2. Цель занятия:

Понять и усвоить методики восстановления депульпированных зубов.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: способы реставрации после эндодонтического лечения.

Уметь: использовать методики реставрации зубов после проведенного эндодонтического лечения.

3. Контрольные вопросы:

1. Цели эндодонтического лечения.

2. Показания к методу восстановления после эндодонтического лечения.

3. Восстановление зубов с помощью пломбировочных материалов.

4. Аннотация:

Восстановление зубов после эндодонтического лечения преследует 3 цели:

• Устранение косметических нарушений.

• Восстановление утраченной функции.

• Обеспечение герметичности эндодонтической обтурации.

Основной целью эндодонтического лечения является устранение бактерий из корневого канала. С точки зрения эндодонтии - цель реставрации зуба после эндодонтического лечения является предотвращение реинфецирования системы корневых каналов. Таким образом, эндодонтическое лечение не может считаться законченным, пока зуб не отреставрирован полностью, так, чтобы предотвратить повторное бактериальное загрязнение.

Первое, во что трудно поверить и врачу-эндодонтисту, и реставратору – это то, что качественная реставрация влияет на прогноз эндодонтического лечения гораздо больше, чем всё предшествующее эндодонтическое лечение. Для того, чтобы не быть голословными, обратимся к мировой статистике (Ray и Trope 1995). Успешный прогноз составляет:

• Хорошая эндодонтия + качественная реставрация >90%

• Плохая эндодонтия + качественная реставрация ~ 70%

• Хорошая эндодонтия + плохая реставрация ~ 45%

• Плохая эндодонтия + плохая реставрация ~15%

Корональное микроподтекание является общепризнанной причиной неудач эндодонтического лечения. Это подтверждается многочисленными исследованиями.

На основании вышеприведенных данных можно сделать вывод, что качество окончательных реставраций будет соответствовать качеству предшествующего эндодонтического лечения и не может его превышать. Но плохая корональная герметизация сильно может ухудшить прогноз идеального эндодонтического лечения.

При реставрации зубов, так же необходимо учитывать изменения, произошедшие в них, связанные с эндодонтическим лечением.

Первое, на что необходимо обращать внимание – это уменьшение прочности зубов. По данным Reeh E.S., Messer H.H., Douglas W.H., изучавшим влияние эндодонтического лечения и реставраций на прочность зубов – эндодонтические процедуры уменьшают прочность зуба только на 5%. Но нам не стоит забывать, о создании эндодонтического доступа, при котором нарушается структурная целостность, обусловленная коронковым дентином крыши полости. Препарирование мезиально-окклюзионно-дистальной полости приводит к снижению прочности зуба более чем на 60%. При чрезмерном удалении тканей зуба, при создании эндодонтического доступа, обычная функциональная нагрузка может привести к отколу бугров или перелому зуба в месте наибольшего истончения, чаще всего на уровне цементо-эмалевого соединения.

При восстановлении эндодонтически леченых зубов, также нельзя забывать о необратимом изменении их физических свойств. Жесткость и прочность моляров после эндодонтического лечения уменьшается на 15%. Это связано с нарушением коллагеновых связей и обезвоживанием дентина.

На выбор материалов и способов реставрации влияют все изменения, сопутствующие эндодонтическому лечению. При выборе способа реставрации необходимо учитывать: количество оставшихся тканей зуба, анатомическое положение зуба, функциональную нагрузку на зуб и учитывать эстетические требования пациента. Конечно, все зубы нельзя четко разделить на категории. Ни одна из реставрационных систем не может использоваться во всех случаях. Но приведенные выше факторы имеют существенное значение при выборе реставрационного материала, культевой конструкции и коронки.

Наиболее часто реставрация депульпированных зубов производится с помощью адгезивной реставрации композитными материалами. По мнению Leif Tronstad (2006), адгезивная реставрация композитными материалами является методом выбора при восстановлении всех зубов после эндодонтического лечения.

Не смотря на все прелести адгезивного соединения композитов с эмалью и дентином, у этих материалов существуют недостатки не совместимые с жизнью в современной стоматологии. Все стоматологические композитные материалы по своим физико-химическим свойствам являются практически обычной пластмассой. Современные исследования показали, что для роста и размножения микроорганизмов – современные композиты, используемые в стоматологии, являются идеальной средой.

Для доказательства правоты этого утверждения, цвет полости после удаления фотополимерной композитной пломбы поставленной около 5 лет назад будет черного цвета в отличии от восстановлений из амальгамы или цементов. Все объясняется очень просто: композит – замечательная среда для размножения микроорганизмов, даже если вы на 100% все сделали без нарушения технологии. О применении композитов стоит задуматься не только при реставрациях депульпированных, но и витальных зубов. Еще один интересный факт не в пользу композитов: ни один адгезив не способен полностью устранить микропроницаемость.

При постановке фотополимерной пломбы с послойным нанесением материала, соединению слоев способствует то, что после отверждения светом на поверхности каждого слоя остается очень тонкий монослой толщиной около 10-50 мкм, который не отвердился из-за ингибирующего влияния кислорода. При использовании заготовок из композитов типа вкладки и штифтов такого неотвержденного слоя не существует. Следовательно, полимерный цемент соединяется непосредственно с полностью отвержденным полимерным композитным материалом или пластмассой.

Стеклоиономерные цементы можно применять для небольших реставраций, когда прочность культи не имеет принципиального значения. Стеклоиономерные цементы растворимы (гидрофильны) и чувствительны к влаге. Низкая прочность и хрупкость является противопоказаниям для восстановления фронтальных зубов или бугров. Стеклоиономеры можно применять в боковых зубах, когда можно разместить материал «одной порцией», имеется значительная часть оставшегося здорового дентина, возможно создание дополнительных ретенционных пунктов и можно контролировать доступ влаги.