5. Домашнее задание:

1. Перечислите пломбировочные материалы для восстановления депульпированных зубов, укажите их достоинства и недостатки.

6. Литература:

1. Боровский Е.В. Проблемы эндодонтического лечения // Клиническая стоматология. 1997.-№ 1.- С. 12-14.

2. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. - М.:АО «Стоматология», 1999. – С.161-164.

3. Борисенко А.В. Композиционные пломбировочные материалы. М., 1999.- 172 с.

7. Учебные задачи:

1. Пациент Б., 25 лет, обратился с жалобами на самопроизвольные боли в области 36 зуба. Объективно: зуб 36 не изменен в цвете, на апроксимальных поверхностях пломбы из композита. Перкуссия слабо болезненна. При электроодонтометрии реакция возникает при воздействии электрическим током силой 80 мкА.

Поставьте предварительный диагноз.

Какие необходимо провести методы лечения?

2. Пациенту Д. полгода назад проведено терапевтическое лечение 15 зуба по поводу пульпита. Жалобы на изменение цвета зуба. При осмотре полости рта отмечается: в зубе 15 - пломба из композита МОД-локализации. 15 зуб имеет более темный оттенок по сравнению с рядом стоящими зубами.

Какие методы исследования необходимо провести данному пациенту?

Укажите возможные причины дисколорита 15 зуба.

Занятие №3.

ТЕМА: РЕСТАВРАЦИЯ ЗУБОВ ПОСЛЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ С ИЗМЕНЕННЫМ ЦВЕТОМ.

Продолжительность занятия __ мин.

1. Научно-методическое обоснование темы:

Постэндодонтические реставрации служат для защиты твердых тканей, восстановления эстетики, формы и функции разрушенного зуба. Главная цель постановки эндокоронок - минимальное препарирование с сохранением максимального количества естественных тканей эндодонтически леченных зубов.

2. Цель занятия:

Понять и усвоить методики восстановления депульпированных зубов.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: способы реставрации после эндодонтического лечения.

Уметь: использовать методики реставрации зубов после проведенного эндодонтического лечения.

Владеть: методиками реставрации после проведенного эндодонтического лечения.

3. Контрольные вопросы:

1. Восстановление зубов с помощью эндокоронок.

2. Восстановление зубов с помощью вкладок.

3. Восстановление зубов с культевых штифтовых конструкций и анкерных штифтов.

4. Аннотация:

Восстановление зубов после эндодонтического лечения является неотъемлемой частью успешного лечения зубов по поводу осложнений кариеса и преследует три цели: устранение косметического нарушения, восстановление утраченной функции, создание герметичности ранее запломбированного канала.

Существует множество способов и вариантов реставраций. Выбор зависит от сохранности твердых тканей зуба, а также функциональных и эстетических требований пациента. С этой точки зрения эндокоронки могут рассматриваться как альтернатива полным коронкам при восстановлении депульпированных жевательных зубов (особенно зубов с низкими клиническими коронками).

Технологический прогресс, появление CAD/CAM систем позволили делать реставрации, обладающие высокой биосовместимостью и оптимальными механическими свойствами.

Эндокоронки, как правило, применяются в случаях, когда отсутствует половина высоты клинической коронки эндодонтически леченного зуба.

Использование вкладок типа инлэй, онлэй основано на том же принципе. Обе методики являются достаточно консервативными и дают высокоэстетичные и долговечные результаты.

Цельнокерамические реставрации становятся все более популярны, так как они позволяют получать высокоэстетичные реставрации, полностью восстанавливающие утраченные функции зуба. Следует упомянуть и о CAD/CAM системах. Их использование позволяет получить точные керамические реставрации с прекрасной адаптацией к стенкам полости, и идеально сформированной окклюзионной поверхностью.

Основным преимуществом эндокоронок, изготовленным методом прессования, является возможность их моделировки в артикуляторе и более надежная фиксация (в корневом канале).

Bindl и Mörmann проводили 28-месячное исследование, в котором было исследовано 13 пациентов с эндокоронками (CEREC), зафиксированными на 4-х премолярах и 15-ти молярах. Был только один неудовлетворительный результат использования эндокоронки - из-за постоянных рецидивов кариеса.

Эндокоронки имеют ряд преимуществ перед традиционными коронками:

- более консервативная обработка тканей зуба

- минимальное изменение биологической ширины зуба

- за счет однородности материала, из которого изготавливается эндокоронка, снижается концентрация напряжений в реставрации

- лучший контроль припасовки и фиксации реставрации

К недостаткам эндокоронок можно отнести следующее:

- возможность расцементировки

- риск перелома корня (разность модуля упругости керамики и дентина)

На основании имеющихся данных можно сделать вывод, что эндокоронки, изготовленные по технологии CAD/CAM или методом прессования, могут рассматриваться как вариант реставрации зубов после эндодонтического лечения. Тем не менее, для того чтобы гарантировать долговечность данных конструкций необходима оценка более отдаленных результатов.

В последнее время для восстановления зубов используют предварительно изготовленные композитные вкладки, упрочненные стекловолокном коронки, и эндодонтические штифты. Может показаться, что соединение композита с композитом при помощи адгезива будет идеальным. На самом деле это не так. Самой серьезной проблемой в этой области является расцементирование композитной вкладки в результате разрушения связи между самой вкладкой и полимерным цементом.

Широкое применение золотых реставраций ограничено его эстетическими недостатками. Ни кто и не предлагает восстанавливать золотой реставрацией центральные резцы. Но золотая вкладка на молярах (особенно на верхних) не повлияет на самооценку пациента. К тому же методика препарирования под окклюзионную золотую вкладку чрезвычайно проста.

Кажется очевидным, что для того, чтобы выполнять эстетические требования, материал должен быть белым. Но существуют и другие эстетические аспекты. Одним из больших преимуществ золота является то, что оно не изменяет цвет ткани зуба с течением времени. Правильно изготовленная золотая реставрация препятствует разрушению дентина и эмали и является настолько долговечной, что вероятность повторного лечения сводится к минимуму. Таким образом, срок службы золотой реставрации в течение многих лет косвенно оказывает влияние на ее эстетические качества.

Если в дистальном отделе челюсти не доминирует проблема «белого зуба», то конкуренции золотой вкладке на сегодняшний день не существует.

Самой распространенной ошибкой при восстановлении зубов после эндодонтического лечения является мнение, что штифты и культевые вкладки служат для укрепления зубов. Подготовка канала под штифт приводит только к еще большему ослаблению структур зуба и повышению риска перелома. В результате этого может возникнуть ситуация, при которой зуб уже не удастся восстановить известными на сегодняшний день методами. В связи с этим следует помнить, что штифт или культевая вкладка служат только для улучшения ретенции реставрации в коронковой части зуба, но не в коем случае не укрепляет зуб.

Старейшим материалом для фиксации является цинк-фосфатный цемент, который выполняет только одно - заполнение зазора между зубом и протезом, и который напоминает этим строительный цемент.

Прочность фиксации протеза в этих случаях зависит от качества препарирования зуба и точности припасовки реставрации, так как цинк-фосфатный цемент не обладает свойством химического сродства и адгезионными свойствами по отношению к тканям зуба, к металлу или керамике. Обобщая накопленный опыт применения цинк-фосфатного цемента, можно отметить, что этот фиксирующий материал являлся и является одним из широко используемых материалов, демонстрируя превосходные клинические результаты. Однако цинк-фосфатный цемент не обладает антибактериальными свойствами, это означает, что в сочетании с незначительной усадкой при твердении, он не обеспечит идеального барьера для проникновения бактерий.

Известно, что депульпированный зуб, в отличие от интактного, очень хрупкий и часто изменен в цвете, что обусловлено в известной мере потерей основной структурой зуба - дентином - внутренней влаги. Эмаль, лишенная дентина, также очень хрупкая и, в результате жевательной нагрузки, часто откалывается. При этом возникает опасность глубокого перелома коронки, который обычно проходит от медиальной к дистальной стенке и заканчивается глубоко под десной. При таких переломах неизбежно хирургическое лечение (удаление зуба или гемисекция).

С целью профилактики глубокого перелома коронковой части, восстановление зуба после эндодонтического лечения, когда полностью разрушена, одона или две апроксимальные стенки, необходимо проводить с введением в корневой канал дополнительной опоры, штифта и сошлифовывания жевательных бугров или, лучше, всей жевательной поверхности зуба. Сошлифованную жевательную поверхность восстанавливают композитными материалами светового отверждения или вкладками онлай или оверлай.

Известные в стоматологии анкерные штифты, обладают большой прочностью и стабильностью, но имеют недостаточную ретенцию, как к тканям зуба, так и к реставрационному материалу, оказывают повышенное давление при постановке, а также обладают повышенным функциональным давлением. В результате перераспределения жевательного давления с коронки на корень через штифт возникает опасность возникновения трещины и раскола корня. Этому способствуют следующие моменты; ввинчивание штифта, диаметр штифта больше диаметра канала, агрессивность резьбовой нарезки и верхушки штифта и т.д. Лечение трещины и/или раскола корня - хирургическое удаление зуба.

Все известные в стоматологии анкерные штифты имеют круглую форму, а большинство корней овальную, что может привести к чрезмерному расширению канала, истончению стенок корня, либо за счет малого диаметра штифта к недостаточной стабильности и ретенции. Анализ полученных результатов по определению параметров корневого канала и его стенок у зубов верхней и нижней челюстей показал, что у подавляющего большинства из них, за исключением передних резцов верхней челюсти, передне-задний диаметр превалирует над мезио-дистальным.

В подобных ситуациях часто прибегают к изготовлению индивидуальной культовой вкладки. Подготовка канала под вкладку требует удаления всех поднутрений в структуре зуба, что может привести к необоснованному истончению стенок корня. Необходимы дополнительные посещения, желательно изготовление коронки, требуется участие зубного техника (отливка в лаборатории), а также дополнительный расход материалов (снятие слепка канала), что делает конструкцию значительно дороже.