5. Домашнее задание:

1. Нарисуйте схематично возможные осложнения во время эндодонтического лечения.

2. Перечислите осложнения, возникающие при пломбировании корневого канала.

6. Литература:

1. Баум Л., Филипс Р.В., Лунд М.Р. Руководство по практической стоматологии/ Пер. с англ.- М.: Медицина, 2005.-680 с.

2.Беер Р., Бауман М.А., Киельбаса А.М. Иллюстративный справочник по эндодонтологии/ Пер. с нем.; под ред. Е.А.Волклва.- М.: МЕДпресс-информ. 2006.-240 с.

3. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия.- М.: Стоматология. 1999.-176 с.

4. Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение: пособие для врачей.- М.: Стоматология. 1997.- 64 с.

5. Терапевтическая стоматология: учебник/ Под ред. Ю.М.Максимовского.- М.: Медицина, 2002.- 640 с.

6. Терапевтическая стоматология: учебник для студентов мед. вузов/ Под ред. Е.В.Боровского.- М.: Медицинское информационное агентство, 2003.- 840 с.

7. Терапевтическая стоматология: учебник в 3 ч./ Под ред. Г.М.Барера.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.- ч. 3. – 288 с.

8. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. 9-е издание, переработанное и доп. М.: МЕДпресс-информ. 2010. – С. 566-802.

7. Учебные задачи:

1. У пациента Г. 56 лет, при лечении острого общего пульпита 36 зуба произошел отлом пульпоэкстрактора в щечно-медиальном канале. Дистальный канал хорошо проходим, медиально - язычный удалось пройти на ½ длины.

Ваша тактика.

2. Больному П. 32 лет, проведено лечение хронического простого пульпита 1 стадии 14 зуба девитальным методам (экстирпация). Вскоре после пломбирования зуба у пациента появилась боль при приеме теплой пищи и накусывании на зуб. R- логически: небный канал 14 зуба недопломбирован у верхушки, щечный корневой канал запломбирован на 1/3 длины.

Какая допущена ошибка, в результате которой произошло осложнение?

Какова ваша тактика?

Занятие №5

ТЕМА: Повторное эндодонтическое лечение зубов

Продолжительность занятия мин.

1. Научно-методическое обоснование темы:

Повторное эндодонтическое лечение является достаточно актуальной темой в терапевтической стоматологии, т.к. «некачественное эндодонтическое лечение» приходится на 50% случаев.

2. Цель занятия:

Ознакомить студентов с причинами и методами повторного эндодонтического лечения.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: основание, цель и показания к повторному эндодонтическому лечению.

Уметь: проводить обследование пациентов с ранее проведенным эндодонтическим лечением.

Владеть: методами повторного эндодонтического лечения.

3. Контрольные вопросы:

1. Основания к повторному эндодонтическому лечению

2. Цель повторного эндодонтического лечения

3. Показания к повторному эндодонтическому лечению

4. Удаление фрагментов инструментов из канала.

5. Повторное лечение путем распломбирования

6. Удаление «инородных тел» из корневого канала

4. Аннотация:

1. Основания к повторному эндодонтическому вмешательству: -выявление на рентгенограмме неполной обтурации канала и деструктивных изменений в периапикальных тканях, перфорации корня, резорбции верхушки корня, гиперцементоза; -рентгенологические исследования в динамике, свидетельствующие об отсутствии положительного результата и регенерации в очаге воспаления либо об увеличении периапикального очага; -появление свища, припухлости, боли и чувствительности к перкуссии, а также дискомфорта во время жевания. 2. Цель повторного лечения неадекватно запломбированных каналов — устранение инфекции и предотвращение реинфицирования (Beer, Baumann, 1994). 3. Показания к повторному лечению эндодонтически леченых зубов: -периапикальные очаги деструкции тканей, размер которых не уменьшился за 4 года, или они возникли вновь; -боль при перкуссии и давлении, формирование свища или припухлости, симптомы апикального периодонтита; -неадекватно запломбированный корневой канал перед ортопедическим лечением необходимо перелечить, даже если зуб при этом не беспокоит больного; -сообщение запломбированного канала со средой полости рта

из-за плохой реставрации коронки. 4. Удаление фрагментов инструментов из канала. Фрагменты инструментов, сломанных в канале, необходимо удалять во всех случаях, когда это возможно. Стальные фрагменты современных инструментов относительно инертны, в то же время фрагменты серебряных штифтов коррозируют и поэтому подлежат обязательному удалению. Существует несколько методик для устранения обломков эндодонтических инструментов из корневых каналов, но в любом случае врач обязан поставить в известность пациента о возможных осложнениях (перфорации, обострения хронического воспаления и т.д.). Перед тем как приступить к удалению обломка, следует определить тип инструмента и его положение в канале. Обломки гибких каналонаполнителей легче обойти и удалить из канала, чем обломки файлов и пульпоэкстракторов. Чем ближе к коронковой части зуба находится обломок, тем больше вероятность его успешного удаления. Если инструмент был сломан в результате грубых и сильных манипуляций, то вероятность его извлечения невысока из-за высокого сцепления с дентином. Если же перелом произошёл из-за изношенности инструмента, то сила сцепления с дентином невелика и вероятность успешного извлечения повышается. Самый распространённый метод устранения последствий перелома инструментов — попытка пройти вдоль обломка файлом после предварительной обработки проходимой части канала раствором ЭДТА. Для введения ЭДТА канал необходимо расширить с помощью бора «GatesGlidden» до отломка, далее канал высушивают и помещают раствор ЭДТА на 5 мин. Затем файлом № 10 со слегка изогнутым кончиком входят в канал и лёгким усилием в сторону верхушки зуба вращают на четверть оборота, пока кончик инструмента не попадёт между стенкой канала и обломком инструмента. Постепенно расширяя таким образом образовавшиеся пространство, можно пройти вдоль сломанного инструмента. Для дальнейшего расширения канала используют новый файл № 10, но с удалённым острым кончиком для уменьшения опасности перфорации. Если манипуляция прошла успешно, дальнейшее расширение канала проводят файлом следующего размера, и когда канал достигнет необходимой рабочей длины и диаметра, канал пломбируют обычным способом, но обязательно с применением гуттаперчи. Помимо вышеописанного метода прохождения вдоль обломка, существуют методы извлечения фрагмента инструментов. Несмотря на различие методик, все они направлены на безусловное удаление фрагментов сломанных инструментов из канала зуба. Большинство этих методов подразумевают использование различных ультразвуковых инструментов («UT-4», «EMS» с насадками «RT1», «RT2», «RT3»), цель которых состоит в расшатывании и смещении отломков в коронковом направлении. Система «Meitrac» I–III «Meitrac» — современная система для точного захвата, быстрого и контролируемого удаления фрагментов инструментов. Система построена таким образом, что позволяет удалять отломки инструментов различных диаметров и различного назначения. • «Meitrac I» предназначена для удаления обломков инструментов из корневого канала (файлы, пульпоэкстракторы) с диаметром от 0,15 до 0,5 мм. • «Meitrac II» предназначена для удаления серебряных штифтов и штифтовых каналонаполнителей с диаметром от 0,5 до 0,9 мм. • «Meitrac III» разработан для удаления фрагментов корневых штифтов с диаметром от 0,9 до 1,5 мм. Работа данной системы основана на использовании прецизионного зажимного патрона, обеспечивающего простой и надёжный зажим обломка в канале (рис. 6-72). Обломок, который необходимо удалить, открывают с помощью трепана. Трепан имеет форму трубки с вентиляционными отверстиями и за счёт малых размеров легко проникает в канал. После формирования доступа и обнажения трепаном части обломка в канал вводят экстрактор, насаживают на инструмент, захватывают его и осторожно выводят из канала. При выборе экстрактора учитывают диаметр находящегося в канале инструмента (по специальной таблице), что облегчает практическое применение. При работе с трепаном необходимо охлаждение физиологическим раствором. До и после применения системы необходимо контрольное рентгенологическое исследование. Следует обращать внимание на осторожное и минимальное усилие при работе с трепаном, необходимо избегать перекосов и образования стружек. Система обеспечивает оптимальное сохранение тканей зуба, инструменты легки в использовании, позволяют постоянно контролировать ход манипуляции.  5. Повторное лечение путем распломбирования. Если зуб был восстановлен коронкой с фиксацией на штифте, при необходимости повторного лечения корневых каналов вначале нужно снять коронку и удалить штифт. После снятия коронки лучше видно строение зуба и проще создать доступ к корневым каналам, легче обнаружить вертикальный перелом зуба, определить распространённость кариозного процесса (Стабольз, Фридман, 1988), а также выполнить рентгенографию на предмет наличия перфорации или деструкции в области устьев каналов и правильности установки штифта. Реставрация зуба штифтовокультевой конструкцией ослабляет ткани зуба, поэтому при удалении такой реставрации существует риск перелома зуба. Удаление винтового штифта обычно менее опасно. Риск перелома зуба возрастает пропорционально увеличению площади контакта штифта с тканями зуба. При помощи ультразвука можно ослабить адгезию штифта к стенкам канала, что значительно облегчает его удаление. Цемент, фиксирующий штифт, разрыхляют острым ультразвуковым скалером. Применение алмазных или твердосплавных боров противопоказано. Для эффективного удаления штифтовокультевых конструкций применяют инструменты, специально разработанные для этих целей. После удаления штифтовой конструкции нужно исследовать устья корневых каналов при помощи увеличительных стёкол или операционного микроскопа. Необходимо также тщательно осмотреть дно полости на предмет выявления линии перелома, свидетельствующей о том, что при удалении штифта произошёл вертикальный перелом зуба, что значительно снизит процент успеха предстоящего лечения. При отсутствии перелома зуба проводят эндодонтическое лечение корневых каналов. Успех распломбирования каналов, заполненных гуттаперчей, зависит от качества ранее проведённой конденсации, глубины пломбирования и кривизны канала. Для этого рекомендуют установить файл над входом в канал и начать его вращение. Гуттаперча разогревается, начинает как бы «тянуться» за файлом. Чтобы ускорить процесс распломбирования, можно применить «растворитель» — эвгенол или препарат, его содержащий. Гуттаперчу в коронковой части канала размягчают и удаляют разогретым зондом. Затем часть гуттаперчи на глубине 3 мм высверливают. Если вход в канал затруднён, целесообразно его расширить, используя «IntroFile» — устьевой файл из системы «FlexMaster» — или другим инструментом для расширения устьев корневых каналов. Работая в коронковой трети канала, «IntroFile» экономно раскрывает доступ в канал, позволяет избежать формирование ступенек, а следовательно, в дальнейшем появляется возможность не истончать стенки канала в процессе создания формы. В случае если канал запломбирован фосфат-цементом, целесообразно распломбирование его инструментами системы «FlexMaster». После создания пространства в канал вводят сольвент — вещество, размягчающее гуттаперчу. Гуттаперчу растворяют только в тех случаях, когда она плотно конденсирована и если отсутствует выведение материала за верхушку корня. Размягчённую гуттаперчу удаляют Н-файлами. Эффективный растворитель гуттаперчи — хлороформ. Однако несколько лет назад этот препарат был помещён в группу возможных канцерогенов. Однако, если хранить хлороформ в шприцах, его негативное воздействие на врача значительно снижается, и он относительно безвреден (Аллард, Андерсон, 1992). Галотан и эвкалиптол обладают практически столь же хорошей способностью растворять гуттаперчу, как и хлороформ. Если при пломбировании по технологии единичного штифта канал плохо отпрепарирован и штифт не входит на всю рабочую длину, хотя и плотно прилегает в коронковой части, то силер между штифтом и стенками канала часто рассасывается из-за проникновения бактерий, что приводит к образованию пустот. Такие штифты обычно легко удалить зажимом. В процессе инструментальной обработки канала в технике «сrowndown» штифт удаляют благодаря расширению канала в коронковой части с использованием ротационных систем с острыми режущими краями. В процессе препарирования канала Ni-Ti-инструментами удаляют гуттаперчу и, чтобы удалить штифт, не повредив его, можно осторожно пройти файлом рядом с ним. При попытке вывести инструмент последний потянет за собой штифт. Файл «Endosonic» (размера 15 по ISO) с ирригантом разрушает силер и облегчает удаление штифта. В случаях выведения за верхушку зуба гуттаперчевого штифта при отсутствии клинических признаков патологии вокруг выведенного кончика удаление штифта можно не проводить. Гуттаперчевые штифты могут выходить за верхушку зуба во время обтурации из-за того, что апикальная часть корневого канала чрезмерно разработана или расширена, полости канала не придали адекватную конусную форму во время препарирования, или в случаях отсутствия физического стопа. В подобных случаях между штифтом и окончанием корневого канала часто существует пространство. Перед тем как удалить штифт, силер и опилки из коронковой части извлекают с помощью ирригантов и файлов системы «Endosonic» на низкой мощности. Тонкий файл «Hedstroem» (размера 15 по ISO) осторожно вводят в канал на глубину 1–2 мм, не доходя до апикального окончания корневого канала, чтобы зацепить штифт. Осторожно потянув файл вверх, штифт удаляют из канала. Очень важно не использовать инструмент слишком большого размера, так как это повлечёт выведение дополнительной порции гуттаперчи за верхушку зуба. Иногда с помощью техники применения двух или трёх файлов «Hedstroem» можно удалить фрагмент гуттаперчевого штифта. При нахождении в канале сконденсированной гуттаперчи материал надо удалить механическим путём перед применением растворителя, иначе растворённая гуттаперча покроет стенки доступа к полости и попадёт в отпрепарированные корневые каналы. Нельзя использовать избыток растворителя. Даже при использовании плохой обтурационной техники материал всё же попадает во второстепенные анатомические образования. НИКЕЛЬ-ТИТАНОВЫЕ ВРАЩАЮЩИЕСЯ ИНСТРУМЕНТЫ Если канал был адекватно обработан во время первичного лечения, то ротационный инструмент подбирают для работы с гуттаперчевой массой. Это позволяет избежать поломки инструмента. Если канал был плохо отпрепарирован, следует выполнить механическую обработку ротационными инструментами обычным способом в технике «crowndown». Вращающиеся Ni-Ti-инструменты, такие, как «ProFile» или финишные файлы «ProTaper», отлично удаляют гуттаперчу; их можно использовать даже апикально в отличие от боров «GatesGlidden». Рекомендуемая скорость вращения 500–600 об/мин, что позволяет гуттаперче термопластифицироваться. Были разработаны специальные Ni-Ti-файлы для повторного лечения «ProTaper Universal». Их выпускают трёх размеров. Инструмент D1 имеет острый кончик, проникающий в гуттаперчу, и конусность 9%; его следует использовать в коронковой части корневого канала. Инструменты D2 и D3 имеют конусность 8 и 7% соответственно, их используют глубже в канале. Рекомендуемая скорость вращения 500 об/мин. Требуется особая осторожность при работе инструментом D1 для предотвращения ятрогенных повреждений канала (образования уступов и транспортации). БОРЫ «GATES GLIDDEN» Боры «GatesGlidden» размера 2 и 3 очень эффективны для прохождения и удаления гуттаперчи из коронковой части корневого канала. Бор, который вращается со скоростью 2000–3000 об/мин, одновременно термопластифицирует и удаляет гуттаперчу. Боры «GatesGlidden» особенно полезны, если коронковую часть корневого канала необходимо дополнительно обработать, чтобы обеспечить прямолинейный доступ. РАЗОГРЕВ Для удаления гуттаперчи из коронковой части корневого канала можно использовать разогрев. Разогретый инструмент или нагревающийся от электричества плаггер в этом помогут. Электрический кончик можно активировать и опустить в гуттаперчевую массу. Термопластифицированная гуттаперча прилипнет к нему и удалится, если кончик вывести. Инструмент «GPX» был разработан специально для удаления гуттаперчи. Этот инструмент используют с понижающим наконечником, его желобки обладают режущим краем, расположенным в обратном винтовом направлении. Под воздействием желобков гуттаперча термопластифицируется и удаляется из канала. Существует риск поломки инструмента при превышении силы давления на него, когда скорость его вращения слишком высока или инструмент находится в местах искривления корневого канала. УДАЛЕНИЕ КУСОЧКОВ ГУТТАПЕРЧИ ВО ВРЕМЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ Остатки кусочков гуттаперчи во время механической обработки хорошо видны под операционным микроскопом с хорошим освещением и увеличением. Их можно удалить файлом «Hedstroem» или «Micro-debrider». Иногда полезно провести инструментом вдоль боковых стенок канала, особенно если имеются неровности, с целью удаления материала, попавшего в латеральные углубления и щелочки. Инструменты «Micro-openers» можно использовать для исследования дна полости зуба с целью обнаружения устьев корневых каналов, а также для удаления остатков гуттаперчи при повторном лечении. РАСТВОРИТЕЛИ Остатки гуттаперчи можно удалить, используя растворители: гутасольв хлороформ ВР (стабилизированный этанолом), эвкалиптовое масло, очищенный скипидар, ксилол, метиловый хлороформ, галотан. Хлороформ традиционный — эффективный растворитель, применяемый в эндодонтии (Венберг, Джерставик, 1989). Однако описан его цитотоксический эффект, поэтому необходима аккуратность при его эндодонтическом применении. Хлороформ по капле вводят одновременно во все каналы с помощью полипропиленового или стеклянного шприца. Обычно на зуб уходит меньше 1 мл. Коффердам (и латексный, и нелатексный) растворяется при контакте с хлороформом. Сначала для удаления растворённого материала можно использовать файл «Hedstroem». Перед каждым последующим введением в канал файл следует очищать. Затем снова используют растворитель, а растворённый материал удаляют бумажными штифтами из боковых канальцев и щёлочек. Когда на бумажных штифтах не остаётся следов, это означает, что каналы очищены от гуттаперчи. УДАЛЕНИЕ ГУТТАПЕРЧИ НА ПЛАСТИКОВЫХ НОСИТЕЛЯХ. На эндодонтическом рынке существует несколько обтурационных систем на носителях гуттаперчи. Большинство состоит из металлического или пластикового носителя, покрытого гуттаперчей α-фазы. Большинство носителей пластиковые, с V-образным поперечным сечением. Их удаление не составит особой проблемы при повторном лечении (Бертранд и др., 1997; Фрадлих и др., 1998; Уолкотт, Химель, Хикс, 1999; Ибаролла, Ноулес, Лудлоу, 1993), но удаление носителя важно для ускорения процесса и даёт возможность беспрепятственно удалить гуттаперчу. В V-образную выемку носителя можно ввести инструмент, что поможет его удалить. Сформировать пространство рядом с носителем можно Ni-Ti-инструментом, таким, как финишный файл «ProTaper», файл для повторного лечения «ProTaper Universal» или бор «GatesGlidden». Иногда пластиковый носитель можно удалить вращающимся Ni-Ti-инструментом со скоростью вращения 500–600 об/мин. Файл следует вращать в выемке носителя и слегка нажимать на него. Тепло от вращений расплавит гуттаперчу, позволяя инструменту продвигаться апикально и создавать пилотный канал. Ощутив сопротивление, используют инструмент с большей конусностью при скорости вращения 300–500 об/мин, чтобы зажать носитель и удалить его. При ощущении сопротивления (застревании носителя) можно воспользоваться файлом «Hedstroem», чтобы удалить его. Используя увеличение и освещение, файл «Hedstroem» вводят рядом с носителем лёгкими вращательными движениями по часовой стрелке. Иногда носитель удаляют при выведении файла рукой. Если требуется больше силы, файл можно зажать парой кровоостанавливающих зажимов и удалить, опираясь на соседний зуб, подложив ватный валик. Оставшуюся гуттаперчу можно удалить как в случае с конденсированной гуттаперчей. Если «Thermafil» пробыл несколько лет, гуттаперча становится твёрдой. Следует создать дорожку в устье канала бором «GatesGlidden» размера 2 или 4 или бором «LN», ввести каплю растворителя, например хлороформа. Гуттаперча размягчится, что позволит ввести файл «Hedstroem» рядом с носителем. Если в канале и остался носитель без гуттаперчи, то для его удаления используют файл «Endosonic» модифицированного размера 15. Можно создать маленькую дорожку в дентине у самой толстой стенки. Очень важно не повредить носитель. Затем в созданное пространство вводят файл «Hedstroem» и делают попытку удалить носитель. При повторном лечении зуба с корневой пломбой системой «GuttaFlow» — пломбировочной системой холодной гуттаперчи с использованием силиконовой матрицы и частиц гуттаперчи — её можно удалить, используя ту же технику, как в случае со сконденсированной гуттаперчей. Resilon — термопластифицированный синтетический полимеризационный пломбировочный материал для корневых каналов. Материал содержит биоактивное стекло и рентгеноконтрастные наполнители. Он ведёт себя как гуттаперча и обладает подобными свойствами в использовании. При удалении из канала его размягчают нагреванием или растворяют в хлороформе. При удалении композитных силеров из корневого канала гибридный слой во время обтурации можно частично удалить путём механической обработки. Инструменты «Mtwo» идеальны для работы в каналах, ранее обработанных резорцинол-формалиновым методом, применяя методику «stepback». Процесс дезобтурации проводят под постоянным контролем рабочей длины зуба. УДАЛЕНИЕ ПАСТ Удаление паст проводят с помощью механических Ni-Ti-инструментов. Рекомендуют использовать технику «crowndown». Для удаления материала из коронковой полости и устьев корневых каналов можно использовать ультразвуковой скейлер. После этого проводят препарирование канала на рабочую длину ручными файлами. Вращающиеся Ni-Ti-инструменты можно применить для быстрого расширения канала до необходимой конусности, используя этот, уже предварительно обработанный, путь. Удалить пасту из коронковой и средней трети корневого канала можно механически и файлами, а очистку апикальной части и удаление пасты из окончаний, дельт, перешейков и латеральных каналов сложно провести. Активация ирригационного раствора пассивным ультразвуком может вызвать акустические микропотоки, которые помогут удалить частички пасты и вымыть их наружу. Обильная ирригация — основное условие для успешного выполнения процедуры, а в некоторых случаях необходимо даже воспользоваться растворителем.

6. Удаление «инородных тел» из корневого канала

ТЕХНИКА «ОБВОДКИ» Техника «обводки» предназначена для удаления небольших фрагментов. Два или три файла «Hedstroem» вводят вдоль объекта и вместе поворачивают. Вращающиеся инструменты захватят объект, и он удаляется при выведении инструментов. Ультразвуковые насадки «ProUltra» предназначены для удаления материала из полости доступа и коронковой части корневых каналов. После удаления пломбировочного материала доступ полости тщательно промывают раствором гипохлорита натрия. Цемент вокруг штифтов из устьев каналов можно осторожно удалить насадкой «Endosonics» (файлом 15 по ISO) на низкой мощности с использованием ирриганта. Если штифт подвижный, его можно удалить щипцами «Steiglitz». Можно осторожно ввести файл «Hedstroem» вдоль штифта, вращая его по часовой стрелке, и когда файл зацепится за штифт, его можно удалить вместе со штифтом. Облегчают работу миниатюрные артериальные щипцы и щит «Steiglitz» для удаления штифтов. Хорошо зарекомендовали себя некоторые более сложные системы реобтурации. СИСТЕМА «MEITRAC» Система «Meitrac 2» предназначена для удаления серебряных штифтов диаметром 0,5–0,9 мм. Дриль-трепан используют для измельчения цемента или дентина вокруг штифта на уровне устья. Экстрактор состоит из двух полых трубочек, которые вставляют друг в друга. У внутренней трубочки есть тонкие зажимы, которые обхватывают штифт, если сжать рукоятку. Систему «Meitrac» можно использовать для удаления серебряных штифтов из коронковой части корневого канала. Однако дриль-трепан и экстракторы слишком широки, их нельзя использовать ниже уровня устьев. Система «Meitrac» состоит из полого дриля, стержневого экстрактора и трубочки. Очень легко поломать мягкий серебряный штифт дрилем. В задних зубах использование данных инструментов затруднительно. УДАЛЕНИЕ ЗАЦЕМЕНТИРОВАННЫХ СЕРЕБРЯНЫХ ШТИФТОВ Удаление зацементированных серебряных штифтов проводят с использованием ультразвуковых насадок, таких, как «СТ4», «CPR» 2 или 3, «BUC» 1 или 3, «ProUltraEndotip» 2, или насадкой ультразвукового скейлера с ирригационным спреем или без него. Можно также использовать ультразвуковые насадки «Satellec».