5. Домашнее задание:

1. Выписать методы восстановления коронковой части депульпированных зубов.

6. Литература:

1. Ассиф Д., Битенски А., Пило Р. Влияние конструкции штифта на сопротивляемость перелому эндодонтически леченных зубов с полными коронками // Журнал стоматологического протезирования -1993.-С. 56-57.

2. Боровский Е.В., Попова И.А. Внутриканальные штифты при подготовке зубов к реставрации коронковой части // Клиническая стоматология. 2000. - №2. – С.32 - 35.

3. Миара П. Эстетические принципы реставрации вкладками и накладками, изготовленными их непрямых композиционных материалов второго поколения // Стоматолог. – 2001. - №8. – С.16-23.

7. Учебные задачи:

1 Пациент С., 42 года, обратился с жалобами на отлом коронковой части 14 зуба. При проведении рентгенологического исследования выявлено: корневые каналы имеют удовлетворительную обтурацию, изменений в периодонте нет.

Поставьте диагноз. Какая необходима тактика лечения?

2. Пациентка М., 52 года, обратилась с жалобами на отлом коронковой части 11 зуба. Объективно: коронковая часть 11 зуба отсутствует полностью. Твердые ткани корня 11 зуба возвышаются над десной на 1,5 мм. В центре корня прослеживается корневой материал розового цвета.

Поставьте диагноз. Какая необходима тактика лечения?

Занятие №4.

ТЕМА: СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ И УСТРАНЕНИЯ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ В ЭНДОДОНТИИ.

Продолжительность занятия __ мин.

1. Научно-методическое обоснование темы:

Неблагоприятный исход лечения пульпитов и периодонтитов может быть связан с ошибками и осложнениями в ходе лечения пациента. Они могут возникнуть на разных этапах

2. Цель занятия: знать способы профилактики ошибок и осложнений в эндодонтии, при необходимости уметь их устранять.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: способы профилактики и устранения ошибок и осложнений при эндодонтическом лечении.

Уметь: дифференцировать ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении.

Владеть: методами диагностики и профилактики ошибок и осложнений в эндодонтии

3. Контрольные вопросы:

1. Осложнения в ближайшие сроки после лечения пульпита, их устранение.

2. Осложнения в отдаленные сроки после лечения пульпита, их лечение.

3. Профилактика осложнений при лечении пульпита.

4. Осложнения при эндодонтическом лечении периодонтитов.

4. Аннотация:

Наибольшее число осложнений и ошибок при лечении зубов падает на пульпит. Осложнения при эндодонтическом лечении многообразны, а степень тяжести различная.

Разнообразие осложнений обусловлено существованием ряда причин. Главные из них – дефицит времени при работе, несоблюдение технологий, нехватка инструментария, недостаточный контроль за его качеством.

Можно с уверенностью сказать, что спешка в эндодонтическом лечении «программирует» осложнение. Возможно, это и есть главная причина, так как при нехватке времени нарушается строгая последовательность использования инструментария, нерегулярно орошается канал, не используется раствор ЭДТА, производится более интенсивное сверление канала, используются более высокие обороты машины и т.д.

Важное значение имеет обеспеченность эндодонтическим инструментарием, поскольку несоблюдение последовательности применения размеров дрилей и буравов в значительной степени предопределяет их облом. Необходимо учитывать форму рабочей части инструмента, которая определяет его свойство и назначение. При этом следует в обязательном порядке соблюдать правила их применения. Так, например, если при расширении канала буравом Хедстрема будут производиться только вращательные движения, то он обязательно сломается на 5-7 витке.

Рассмотрим основные осложнения, возникающие при эндодонтическом лечении и возможные пути их устранения.

Осложнения в непосредственные и ближайшие сроки после лечения пульпита, их устранение.

«Отсутствие» устья одного или двух каналов в молярах. Чаще «отсутствуют» щечный канал в молярах нижней челюсти и передний щечный в молярах верхней челюсти. Обусловлено это неполным раскрытием полости зуба. По этой причине нередко обрабатывают и пломбируют только небный корень в молярах верхней челюсти и задний в молярах нижней челюсти. Полость зуба должна быть раскрыта так, чтобы над ней не было навесов.

При глубоком расположении полости зуба подступы к каналам действительно затруднены. Кроме снятия навесов со стенок кариозной полости при подготовке зуба под металлокерамические коронки можно снять примерно 1/3 часть коронки, что значительно облегчает доступ к устьям каналов.

Перфорация стенок или дна полости зуба моляров нижней челюсти в области бифуркации возникает вследствие усиленного препарирования в центре дна полости зуба или стенки зуба. Признаками этого служит выраженная кровоточивость со дна полости зуба. Кровоточивость при лечении периодонтита однозначно указывает на перфорацию. При лечении пульпита кровоточивость возможна из пульпы зуба. Необходимо выявить путем осмотра наличие перфорации. Возможно использование рентгенологического контроля с введением в «подозрительный « участок корневой иглы или дриля. Устраняется перфорация пломбированием с использованием стеклоиономерного цемента.

Перфорация коронки на уровне шейки, возникающая при препарировании резца или клыка. Перфорационное отверстие находится под десной или выше десневого края. Если перфорационное отверстие находится над десной, то вначале следует найти корневой канал и произвести его пломбирование, а затем запломбировать перфорационное отверстие. Можно вначале запломбировать перфорационное отверстие, но при этом в корневой канал следует ввести дриль или бурав, чтобы не нарушить проходимость канала.

Перфорация стенки зуба (чаще всего в пришеечной области) возникает в результате поиска устьев каналов (особенно когда полость зуба облитерирована) без учета наклона или разворота зуба по оси. Бор при работе в кариозной полости по мере углубления надо держать строго по оси зуба. Если перфорация произошла в пришеечной области или недалеко от устья канала, она закрывается стеклоиономерным цементом. Если же перфорируется стенка корневого канала в более глубоких слоях, то после прохождения основного канала пломбируют и канал и перфорацию одним и тем же материалом без выведения его в ткани периодонта.

Перфорация корня на уровне его середины возникает, как правило, при работе машинным вращающимся инструментом на жестком стержне. Каналы корней моляров верхней и нижней челюстей в большинстве случаев отклоняются от первоначального направления, а инструмент на жестком стержне создает дополнительное отверстие (перфорирует канал). В такой ситуации, используя файлы и римеры, следует определить направление естественного канала. Предварительно необходимо правильно раскрыть устье канала, так как часто перфорация происходит из-за неверного направления инструмента при вхождении в канал. В таких случаях и основной канал и перфорацию пломбируют одним и тем же материалом.

Отлом эндодонтического инструмента в канале – часто встречающееся осложнение, происходит оно из-за отсутствия полного комплекта инструментов для прохождения и расширения каналов, в результате несоблюдения технологии: нарушения последовательности применения инструментов для прохождения и расширения каналов, отказа от применения растворов ЭДТА, нарушение технологии пользования инструментом.

Часто отлом инструмента происходит при попытке прохождения узких искривленных каналов с использованием машинных вращающихся конических инструментов. Значительный нажим на инструмент ведет к проникновению его в канал и заклиниванию. Возникает сложная ситуация. Извлечь небольшую часть инструмента из верхушечной части канала нереально. Если это произошло в молярах, то проводится пломбирование канала пастой «Форфенон», «Крезопаста», которые в процессе полимеризации увеличиваются в объеме, и в результате этого можно рассчитывать на уплотнение тканей в области верхушки. Клиническое наблюдение в сроки 3-6 мес. Дает ответ на вопрос о состоянии зуба. При наличии боли и деструктивных изменений в костной ткани зуб подлежит удалению. В подобной ситуации на зубах верхней челюсти возможно провести резекцию верхушки корня.

Чтобы избежать отлома эндодонтического инструмента в канале, необходимо соблюдать правила работы с эндодонтическим инструментарием:

- угол поворота дрильбора – 90 градусов по типу подзаводки часов;

- дрильборы, рашпили и другой инструментарий используют в строгой последовательности по номерам;

- устье канала должно быть расширено;

- В искривленных каналах дрильбор предварительно сгибают;

- работу проводят, обрабатывая канал препаратами, содержащими ЭДТА.

В случае выведения и отлома эндодонтического инструмента за пределами верхушки корня во избежание ожога периодонта внутриканальный электрофорез не проводят, а по показаниям делают одну из операций: резекцию верхушки корня, гемисекцию, ампутацию корня или удаление зуба.

Если кончик инструмента выступает из устья, пытаются извлечь инструмент из канала. Если инструмент обломан в глубине канала, его пытаются обойти другим дрильбором с помощью ЭДТА. Работа ведется пристеночно. Если эти попытки не приводят к успеху, проводят 1-2 процедуры внутриканального электрофореза с 2% раствором иодида калия ( во фронтальных зубах во избежание их окраски) или 5% раствором иода (в области жевательных зубов). Далее канал пломбируется по мере проходимости пастами, содержащими резорцин-формалин для дезинфекции и мумификации остатков корневой пульпы. В этом случае зуб считается вылеченным условно, что должно быть зафиксировано в истории болезни.

Отлом каналонаполнителя в канале может произойти и при глубоком погружении его в канал и заклинивании, или значительном отклонении наконечника от оси корня. В большинстве случаев обломы происходят на месте перехода спирали в хвостовик, что позволяет извлечь каналонаполнитель из канала. Если же обломалась спираль и этот фрагмент находится в канале, то извлечь его практически никогда не удается. Однако, если вместе со спиралью в канале находится паста, то есть основание рассчитывать на благоприятный исход.

При методе витальной ампутации и экстирпации после удаления пульпы следует тщательно остановить кровотечение, иначе после пломбирования возникнут сильные боли и зуб придется перелечивать. Кровотечение из канала возникает при неполной экстирпации пульпы, травме периодонта эндодонтическим инструментом, у больных с гипертонической болезнью, а также после анестезии, так как вазоконстриктор вначале вызывает резкое сужение капилляров, а затем их расширение. В этих случаях необходимо еще раз провести ревизию каналов и если кровотечение не остановилось, подвести к верхушке корня турунду с капрофером, 3% раствором перекиси водорода, тромбином, е-аминокапроновой кислотой на несколько минут.

Можно туго тампонировать канал сухой стерильной турундой или бумажным штифтом. Лучше всего кровотечение остановить методами диатермокоагуляции, а затем пломбировать. Не меньше осложнений возникает при неправильной методике проведения экстирпации пульпы, когда происходит механический отрыв корневой пульпы в области апикального отверстия. Боль, возникающая при этом проходит в течение 2-3 суток, а чаще приходится дополнительно назначать физиотерапевтические процедуры (флюктуирующие токи, токи д,Арсонваля).

Профилактика заключается в удалении корневой пульпы в пределах 2/3 длины канала и последующем пломбировании.

Осложнения в отдаленные сроки после лечения пульпита, их лечение, профилактик.

При пломбировании корневого канала пломбировочный материал может быть значительно недоведен до верхушечного отверстия и в отдаленные сроки могут наблюдаться осложнения в виде периодонтита. Каналы при лечении пульпита должны пломбироваться под контролем рентгенографии до физиологической верхушки.

Очень часто некачественное пломбирование корневых каналов связано с топографическими особенностями строения зуба, в частности, с количеством корневых каналов. Недопломбирование дополнительных каналов приводит к возникновению остаточного пульпита, а в дальнейшем – периодонтита.

Широкое раскрытие полости зуба, удаление всех навесов над устьями каналов, знание и готовность встретиться с индивидуальным строением и расположением каналов помогают избежать осложнений и сделать эндодонтические манипуляции успешными.

Тщательная механическая и медикаментозная обработка корневых каналов, пломбирование до физиологического апекса позволяет сохранить зуб как полноценный функционирующий орган.

Выведение пломбировочного материала за верхушку корня вызывает длительные постпломбировочные боли. В случае незначительной перепломбировки канала назначают физиолечение: флюктуирующие токи, лазер, дарсонвализацию.

При осложнении периоститом делают разрез по переходной складке, через который удаляют пломбировочный материал. Назначают общее лечение.

Возможно, также при лечении зуба под анестезией выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал и в верхнечелюстную пазуху. Если количество выведенного в нижнечелюстной канал пломбировочного материала минимально, удается купировать воспалительный процесс терапевтическими методами, либо решается вопрос с хирургом-стоматологом.

Вследствие неправильного выбора пломбировочного материала и неправильных действий врача, который должен знать, что резорцин - формалиновая паста и смесь окрашивают зуб, последний может сильно измениться в цвете от розового до вишневого.

Профилактика осложнений при лечении пульпита.

С профилактикой целью перед лечением хронического пульпита следует проводить тщательную подготовку полости рта, освободив зубы от зубных отложений, добиться прекращения гноетечения из пародонтальных карманов при пародонтите.

Для профилактики осложнений лечения пульпита врач стоматолог должен хорошо знать топографию полости зуба, на котором производится вмешательство. Он должен хорошо владеть эндодонтическим инструментарием, знать методики лечения пульпита с учетом показаний и противопоказаний к тому или иному методу лечения, правильно диагностировать воспалительный процесс в пульпе, используя основные и дополнительные методы обследования. Он не должен ограничиваться этим, а надо учитывать также общее состояние больного, его резистентность, аллергологический фон и др.

Все перечисленные факторы, а также своевременное лечение кариеса, отказ от применения сильнодействующих антисептиков, соблюдение тщательной асептики при лечении пульпита и будет способствовать профилактике осложнений при лечении пульпита.

Самым распространенным осложнением при лечении периодонтитов является некачественное пломбирование корневого канала, что рентгенологически проявляется неполным заполнением канала или выведением пломбировочного материала в значительном количестве за верхушку корня, что сопровождается болевыми ощущениями. Боли после избыточного выведения материала снимаются применением анальгетиков и назначением физиолечения (лазер, флюктуирующие токи, фонофорез с гидрокортизоном).

Значительно более серьезное осложнение – неполное заполнение канала. Боли могут возникнуть сразу после пломбирования или спустя несколько дней. Иногда может наступить обострение. В таких случаях необходимо вновь пройти корневой канал и запломбировать его до верхушки. Если сделать это не представляется возможным, то применяется хирургический метод лечения.