Глава VI

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. ОСНОВНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

АНАМНЕЗ

Исследование нервной системы — важная часть врачебного об­следования ребенка. Педагог-дефектолог - не врач и проводить врачебное исследование не входит в его обязанности. Однако он должен быть знаком с основными методами исследования нервной системы больного ребенка и ребенка с аномалиями в развитии, тем более что нередко врач невропатолог или психоневролог про­водит исследование совместно с педагогом-дефектологом. Это помо­гает выработать более правильное представление об имеющейся патологии у больного и наметить совместные пути коррекции де­фекта. В связи с этим педагог-дефектолог должен хорошо ориен­тироваться в методах исследования нервной системы. К тому же во время занятий с ребенком могут возникнуть разнообразные изме­нения в его состоянии, которые педагог-дефектолог должен уло­вить и вовремя сообщить о них врачу.

Исследование нервной системы проводится комплексно, на осно­ве детального анализа патологических признаков, сочетания кли­нических приемов обследования с инструментальными, лабораторны­ми и психолого-педагогическими методами. При исследовании учи­тывается возраст обследуемого, степень зрелости организма, состо­яние внутренних органов и других систем.

Исследование нервной системы ребенка имеет свои особенности. Каждому возрастному периоду свойственны различные нормативы и особенности неврологического статуса. Отмечается также зависи­мость основных лабораторных данных от возраста.

Имеют значение условия, в которых выполняется исследова­ние. Дети должны быть спокойны и контактны. Исследование дол­жно проводиться в игровой обстановке с применением ярких игрушек. С детьми школьного возраста важно установить полный психоло­гический контакт. Для этого необходимо соблюдение доверитель­ного отношения между исследуемым и исследующим, так как при патологии нервной системы этот контакт нередко затруднен.

Исследование нервной системы ребенка, так же как и педаго­гическое, начинается со сбора анамнеза.

Слово «анамнез» происходит от греческого — воспоминание. Анамнез состоит из двух частей — анамнеза жизни (anamnesis vi­tae) и анамнеза болезни (anamnesis morbi). Педагог-дефектолог, так же как и врач, начинает свое обследование с анамнеза жиз­ни. Он подробно со слов матери или родных ребенка записы­вает, а в дальнейшем изучает историю развития ребенка с момента рождения до времени исследования. При этом он выясняет, как протекали беременность, роды, не было ли желтухи в первые дни после рождения, какие заболевания перенесены в раннем детском возрасте (инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы и др.) и как эти заболевания отражались на развитии ребенка. Тяже лые, длительные роды, различные оперативные и акушерские вме­шательства во время родов могут явиться причиной поражения нервной системы новорожденного, нарушений процесса его нервно- психического развития.

Очень важно выяснить особенности психомоторного развития ребенка в раннем возрасте: следует выяснить, когда ребенок стал держать головку, сидеть, вставать на ножки, самостоятельно сто­ять, ходить, когда стал произносить отдельные слова и когда поя­вилась фразовая речь. Если раннее развитие ребенка происходило с задержкой, следует также выяснить, обращались ли родители в связи с этим к врачу, какое проводилось лечение и какой эффект наблюдался при лечении. Целесообразно также выяснить, как про­ходило физическое и психическое развитие ребенка в дошколь­ном и школьном возрасте. В анамнез жизни надо включить опи­сание санитарно-гигиенических и социально-бытовых условий, в ко­торых ребенок находился до момента обследования, так как эти факторы могут оказать значительное влияние на его развитие и формирование нервно-психического склада. Одним из тяжелей­ших социально-бытовых условий является алкоголизм родите­лей.

Особое значение при собирании анамнеза имеют сведения о ближайших и отдаленных родственниках, наличие тех или иных заболеваний или аномалий в семье по линии отца, матери. В свя­зи с этим составляются родословные, в которых исследуемый обоз­начается специальным знаком. Составление таких родословных имеет большое значение в связи с возросшим в последние десятилетия удельным весом наследственных заболеваний. По данным ВОЗ, около 4% новорожденных страдают той или иной наследственной патологией. В настоящее время известно около двух тысяч генети­чески обусловленных заболеваний; ежегодно описываются десятки новых наследственных заболеваний.

Родословные помогают выяснить характер заболевания, дают представление о типе наследования болезни, облегчают постанов­ку диагноза. Большое значение имеет использование родословных при медико-генетическом консультировании.

При составлении родословной пользуются общепринятыми ус­ловными обозначениями (рис. 24). Собирают сведения о возрасте, состоянии здоровья родственников, о наличии у них больных де­тей с уродствами, с врожденными заболеваниями, о количестве беременностей, родов, абортов, выкидышей у матери. Составление родословной позволяет выяснить наследование того или иного за­болевания.

Семейный анамнез исключительно важен для педагога-дефек- толога. Многие аномалии зрения, слуха, речи носят выраженный семейный характер. Они прослеживаются по восходящей линии — у родителей больных детей, их дедушек, бабушек и т. д. Это сви­детельствует о доминантном типе наследования аномалии. В слу­чаях, когда патологические признаки, наблюдающиеся у больного ребенка, обнаруживаются в «боковых ответвлениях», а родители здоровы, следует предполагать наличие рецессивного типа насле­дования. Если же у больного мальчика в семье аналогичные приз­наки обнаруживаются исключи­тельно у лиц мужского пола — у братьев, двоюродных братьев, дя­дей по линии матери, следует предположить наследование, сцеп­ленное с Х-хромосомой.

Семейный анамнез в медико­педагогической практике важен также для изучения «фона семьи».

Так, у ребенка, больного эпи­лепсией, часто обнаруживается так называемый эксплозивный ха­рактер. Отмечается также накоп­ление в семье случаев ночного недержания мочи, заикания; сно- хождения, запойного пьянства.

У ребенка же с шизофренией се­мейный фон иной: обнаружи­

ваются изменения так называе­мого шизофренического круга — особенности характера по типу шизоидной психопатии, повышен­ные тревожность, мнительность, признаки психастении.

В семейном анамнезе важно отразить состояние здоровья ма­тери, описать те вредности, кото­рые могли оказать на нее влияние во время беременности. Многие заболевания матери (болезни сердца.

Рис. 24. Условные обозначения при составлении родословной: 1 — женский пол; 2 — мужской пол; 3 — больные; 4 — супруги; 5 — внебрачная связь; 6 — дважды женатый; 7 — дети; 8 — однояйцевые близнецы; 9 — двуяйцевые близнецы; 10 — интерсекс (гемафродит); 11 — пол не выяснен; 12 — ребенок с уродствами; 13 — боль­ной со стертой формой заболевания; 14 — пробанд (человек, от которого начинают составлять родословную); 15 — внешне здоровый носитель рецессивного признака; 16 — предполагаемый носитель рецессивного признака; 17—непроверенные данные об аномалиях; 18 — умер в детстве; 19 — умер до года; 20 — выкидыш, мертво­рожденный; 21 — условные буквенные обозначения болезней (например: Э — эпи­лепсия, П — порок сердца).

легких, эндокринной системы и др.) могут осложнять течение бе­ременности и приводить к поражению плода. При наличии у ма­тери пороков сердца с явлениями нарушения кровообращения у плода могут развиваться аномалии развития мозга. Особо вредным оказалось влияние алкоголя на формирующийся плод.

Анамнез болезни исключительно собирает врач. Он выясняет историю развития заболевания от появления его первых признаков до момента обследования. При этом врачу важно выяснить, как и когда появились первые признаки заболевания, в каком порядке и когда выявлялись последующие признаки, как вел себя ребе­нок, какие изменения обнаруживались в его состоянии. Выясняется наличие общеинфекционных признаков заболевания (повышение температуры, кашель, насморк, воспалительные изменения в ана­лизах крови); в анамнезе фиксируются и эпидемиологические дан­ные (наличие подобного инфекционного заболевания в семье, в шко­ле, в детском саду и т. п.). Анамнестические сведения собираются у детей, родителей, родственников или у воспитателей.

Однако необходимо помнить, что дети не всегда правильно оценивают свое состояние и могут упустить важные данные; кроме того, они легковнушаемы и на настойчивый вопрос могут дать от­вет в зависимости от тона спрашивающего.

После выяснения анамнестических данных надо переходить к непосредственному исследованию неврологического статуса — функ­ционального состояния нервной системы на момент осмотра. При этом исследуется двигательная система, экстрапирамидная систе­ма, чувствительность, черепно-мозговые нервы, вегетативная нер­вная система, высшие корковые функции.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

При исследовании двигательных функций прежде всего уста­навливают объем и силу движений, состояние мышечной системы, наличие похудания мышц или их чрезмерного развития, излиш­них движений или, наоборот, скованности.

Мышечная сила устанавливается при посредстве специальных приемов, а также с помощью динамометров (рис. 25, а, б).

Для выявления слабости конечностей используются специаль­ные пробы. Для выявления слабости верхних конечностей боль­ному предлагают вытянуть руки вперед. При наличии в руке мышечной слабости она опускается быстрее, чем здоровая (верхняя проба Мингацини — Барре) (рис. 26). Для выявления слабости в ногах лежащему на спине или на животе исследуемому сги­бают ноги в коленях под прямым углом. При этом слабая нога опускается быстрее (нижняя проба Мингацини — Барре) (рис.27).

Мышечный тонус — степень непроизвольного напряжения мышц. В норме между мышцами-антагонистами — сгибателями и разги­бателями — существует строго сбалансированная взаимосвязь. Под­держание мышечного тонуса — рефлекторный акт. Это своеобразный рефлекс на растяжение. Исследуют мышечный тонус при пассив­

ных движениях конечностей. При этом мышечный тонус оцени­вается как нормальный, пониженный (гипотония, или атония), по­вышенный (гипертония).

Для характеристики функции движений важное значение имеет также оценка сухожильных и надкостничных рефлексов. Рефлек­сы являются одними из важнейших показателей состояния нерв­ной системы, степени ее зрелости, а также целостности рефле­кторной дуги и центральных механизмов регуляции. По типу ре­цепторов, с которых вызываются рефлексы, различают рефлексы

Рис. 25. Исследование силы мышц при по­мощи динамометров: а — исследование силы мышц кисти ручным динамометром; б — ис­следование силы мышц туловища становым динамометром.

Рис. 26. Верхняя и нижияя пробы Мингацнни — Барре.

Рис. 27. Нижняя проба Мингацини — Барре.

Рис. 28. Направления штриховых раз- Рис. 29. Подошвенный рефлекс,

дражений при исследовании брюшных и кремастериого рефлексов.

поверхностные, вызываемые с рецепторов кожных покровов и слизистых оболочек, и глубокие, вызываемые с рецепторов мышц, сухожилий, надкостницы, суставов.

К рефлексам, вызываемым со слизистых оболочек, относятся корнеальный, конъюнктивальный, глоточный, нёбный.

К рефлексам, вызываемым с рецепторов кожи, относятся брюш­ные рефлексы, кремастерный, подошвенный, анальный рефлекс (рис. 28, 29).

К глубоким рефлексам относятся надбровный, нижнечелюстной, рефлекс сухожилия двуглавой мышцы, сухожилия трехглавой мыш-

Рис. 31. Рефлекс с сухожилия трех­главой мышцы плеча

Рис. 32. Пястно-лучевой рефлекс.

Рис. 30. Рефлекс с сухожилия двугла­вой мышцы плеча.

цы, пястно-лучевой, коленный, рефлекс с ахиллова сухожилия (рис. 30—34).

Исследование рефлексов производят в определенном порядке — сверху вниз. При исследовании рефлексов определяется их нормаль­ное состояние (норморефлексия), их повышение (гиперрефлексия), понижение (гипорефлексия), полное отсутствие (арефлексия) или ассимметрия рефлексов (анизорефлексия), когда с одной стороны они выше, а с другой ниже.

Однако симметричное изменение — повышение или понижение рефлексов — не всегда является признаком повреждения нервной

системы, тогда как анизорефлексия, как правило, указывает на повреждение центрального или периферического отдела рефлектор­ной дуги. Разница в выраженности рефлексов с одной и другой стороны позволяет уловить тонкие односторонние нарушения дви­гательных функций.

При оценке двигательных функций необходимо исследовать также состояние экстрапирамидной системы. Экстрапирамидные нарушения проявляются изменениями мышечного тонуса, коорди-

Рис. 34. Ахиллов рефлекс.

Рис. 35. Неустойчивость больного в позе Ромберга (статическая атаксия).

Рис. 36. След больного с атактической походкой.

нации движений, двигательной активности, равновесия тела в по­кое и ходьбе. В исследование экстрапирамидной системы входит оценка состояния ее паллидарного и стриарного отделов, а так­же мозжечка. При исследовании паллидарного отдела экстрапира­мидной системы обращают внимание на речь, активность движе­ний, позу больного, походку, состояние мышечного тонуса, нали­чие дрожания (тремора) рук, головы.

В процессе исследования стриарного отдела экстрапирамидной системы происходит прежде всего выявление насильственных дви­жений — гиперкинезов. Необходимо учитывать, что гиперкинезы мо­гут распространяться и на речедвигательный аппарат: возникают запинки в речи, непроизвольные вскрикивания, нарушения арти­куляции (четкости произношения).

Важное значение в исследовании движений имеет исследова­ние функций мозжечка. Мозжечок обеспечивает точность целена­правленных движений, согласованность действий мышц сгибате­лей и разгибателей, контролирует равновесие тела, принимает уча­стие в регуляции мышечного тонуса. Поражение мозжечка и нару­шение его связей с другими отделами нервной системы сопровожда­ются расстройствами координации движений, асинергией, от­сутствием содружественных движений, мышечного тонуса и равновесия. Поэтому для оценки функции мозжечка исследуют координацию движений, равновесие и состояние мышечного тонуса.

В патологических случаях можно выявить нарушение равнове­сия при стоянии — статическую атаксию. Эта проба называется пробой Ромберга (рис. 35).

Нарушения равновесия и координации при движении прояв­ляются в виде особого расстройства походки (атактическая по­ходка). Она характеризуется тем, что больной ходит, широко расставляя ноги и пошатываясь (так называемая «пьяная» поход­ка) (рис. 36). Пошатывание особенно заметно при поворотах. Атак­сия конечностей, или интенционное дрожание, выявляется специаль­ными пробами (рис. 37, 38).

Педагог-дефектолог, определяя режим ребенка, его нагрузки, должен обязательно исходить из его возможностей. Двигательные нарушения в значительной степени снижают работоспособность больных детей. При повышении мышечного тонуса у детей с цент­ральными параличами для осуществления элементарных двига­тельных актов требуются огромные энергетические затраты. Дети произносят отдельные звуки и слова лишь благодаря огромному усилию. Это касается также письма и ходьбы. Излишние движения, гиперкинезы также делают двигательные акты энергетически рас­точительными. Часто энергия, затраченная ребенком с мышечными спазмами, намного превосходит энергию, затраченную здоровым ребенком. Это в меньшей степени касается периферических пара­личей.

Вот почему учет двигательных функций необходим при рег­ламентации педагогом-дефектологом обучения, труда и отдыха больных детей.

Рис. 37. Пальце-носовая проба: а) пальце-носовая проба в норме; б) интенционный тремор.

Рис. 38. Коленно-пяточная проба: а, б — в норме; в, г — при поражении мозжечка больной не может попасть пяткой в колено (в) и провести ею по голени (г).

ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Методы исследования чувствительности основываются на пока­заниях больных в ответ на те или иные раздражители. Однако исследование чувствительности у детей представляет большие труд­ности, так как ребенок не всегда может четко отдифференцировать раздражение, правильно проанализировать свои ощущения и адек­ватно их описать. У детей младшего возраста нередко приходится ограничиваться исследованием только болевой чувствительности, так как реакция на болевые раздражители бывает наиболее заметной. При исследовании чувствительности устанавливают характер и гра­ницы нарушения. Вначале исследуют поверхностную чувствитель­ность, затем глубокую.

Исследуются также сложные виды чувствительности: чувство ло­кализации раздражения, двухмерно-пространственное чувство (опре­деление с закрытыми глазами цифры, буквы или фигуры, на­черченных тупым предметом на коже), стереогноз — способность узнавать предметы на ощупь с закрытыми глазами.

Нарушения чувствительности могут быть количественными и качественными. К количественным относятся выпадение всех видов чувствительности (анестезия) или их снижение (гипестезия), по­вышение чувствительности (гиперестезия). Выпадение болевой чув­ствительности называется аналгезией, температурной — терманесте- зией, тактильной — собственно анестезией, суставно-мышечной — батианестезией. К качественным нарушениям чувствительности от­носятся раздвоение болевого ощущения (при уколе иглой исследуе­мый вначале чувствует прикосновение и лишь затем боль); извра­щенное восприятие раздражителя, когда тепло воспринимается как холод, укол — как прикосновение горячего и т. д. (дизестезия), диссоциация чувствительности — изолированное нарушение одних видов чувствительности при сохранности других видов; аллохирия — локализация раздражения не в том месте, где оно наносится, а в симметричном участке на противоположной стороне. Своеобраз­ными нарушениями чувствительности являются парастезии — непри­ятные ощущения в виде ползания мурашек, онемения, покалывания, возникающих спонтанно.

Важное место среди нарушений чувствительности занимают боли. Они могут быть местными (ощущаются в области нанесения раздражения), проекционными (проецируются с места раздражения в области кожи, иннервируемую данным нервсм), иррадиирующими (иррадиируют с одной ветви на другие), отраженными (возникают при заболеваниях внутренних органов и локализуются в определен­ных участках кожи).

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

Исследование функции черепных нервов имеет очень важное значение для оценки неврологического статуса. Начинать исследова­ние следует с оценки состояния первой пары.

Исследование обонятельного нерва проводится при помощи на­бора склянок с ароматическими веществами (духи, камфора и т. п.). Каждый носовой ход исследуется отдельно. Новорожденные дети и дети первых месяцев жизни на резкие запахи реагируют выражени­ем неудовольствия: отворачиваются, плачут, морщат лицо. В патоло­гических случаях можно отметить понижение обоняния (гипос­мия). В некоторых случаях можно отметить, наоборот, обострение обоняния — гиперосмию (во время менструации, беременности). Для человека острота обоняния не имеет существенного значения.

Исследование зрительного нерва имеет очень важное значение в неврологии. Исследуют остроту зрения, цветоощущение, поля зре­ния, глазное дно.

Остроту зрения исследуют при помощи специальных таблиц с нанесенными на них 10 рядами букв и различных картинок (для детей дошкольного возраста). Об остроте зрения у грудных детей судят по реакции ребенка на свет, по его способности фиксировать взгляд на ярких предметах, игрушках, следить за их перемещением. Цветоощущение исследуют с помощью специальных таблиц, а также цветовых картинок, фигур. Проверяют способность различать цвет и его оттенки. Поля зрения исследуют при помоши специального при­бора — периметра. В норме границы полей зрения на белый цвет составляют кнаружи 90°; кнутри 60°, книзу 70°, кверху 60°. В пато­логических случаях можно обнаружить концентрическое сужение полей зрения, выпадение отдельных его участков (скотомы), выпа­дение половины полей зрения (гемианопсия).

Исключительно важное значение имеет в неврологии исследова­ние глазного дна, так как оно отражает многие болезненные процессы в головном мозге. Глазное дно исследует обычно врач-окулист.

Глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы исследуются одновременно, так как они выполняют общую функцию — осущест­вляют движения глазных яблок. Во время исследования функций этих нервов обращают внимание на подвижность глазных яблок при взгляде в стороны, вверх, вниз и подвижность верхнего века.

Исследуются форма и размеры зрачка, его реакции на свет и аккомодацию; определяется положение глазного яблока в орбите — нет ли выпячивания глазного яблока из орбиты (пучеглазие, или экзофтальм) или, наоборот, западения глазного яблока внутрь орби­ты (энофтальм). Выясняют, нет ли у больного двоения в глазах. Обращают внимание и на положение глазных яблок: срединное, отклоняющееся кнутри (сходящееся косоглазие) или кнаружи (расходящееся косоглазие).

Во время исследования функции тройничного нерва определяются его чувствительная и двигательная функции. Исследуется чувстви­тельность на симметричных участках лица (болевая, температурная и тактильная). Определяется, нет ли болезненности в месте выхода ветвей тройничного нерва путем надавливания пальцем в области верхнеглазничного отверстия (глазная ветвь), нижнеглазничного отверстия на щеке (верхнечелюстная ветвь), подбородочного от­верстия на нижней челюсти (нижнечелюстная ветвь). Во время ис­следования двигательной функции нерва определяются тонус и степень сокращаемости жевательных мышц, исследуются рефлек­сы — надбровный, корнеальный, конъюнктивальный и нижнече­люстной.

При исследовании функции лицевого нерва оценивают симметрич­ность лобных и носо-губных складок и глазных щелей. Выясня­ется, может ли больной вытягивать губы «хоботком», свистеть и производить оскал зубов. Определяются особенности слезо- и слюно­отделения (влажность или сухость слизистых оболочек глаза и ро­товой полости). Определяется вкусовая чувствительность на перед­них 2/3 языка. Отсутствие вкуса называется агейзией.

При исследовании слухового нерва проверяют остроту слуха и способность к локализации источника звуков. Остроту слуха исследуют для каждого уха отдельно. При этом исследуемого про­сят закрыть глаза и шепотом на расстоянии произносят отдель­ные слова или фразы. Устанавливают максимальное расстояние, при котором слова воспринимаются правильно. Слух считается нор­мальным, если шепотная речь воспринимается с расстояния 5 м. Бо­лее детально острота слуха исследуется с помощью аудиографии, что позволяет получить в графическом изображении восприятие отдельных тонов по частоте и громкости.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни о сохранности слуха судят по их реакции на резкий звуковой раздражитель (хлопок в ладони). В ответ на такой звук слышащий ребенок отвечает смыканием век, реакцией испуга, двигательным беспокойст­вом, поворотом головы. По мере роста и развития ребенок на­чинает реагировать на голос матери, а затем и на другие звуки.

Производят также исследование воздушной и костной проводи­мости звука при помощи звучащего камертона. При исследовании локализации звука исследуемый с закрытыми глазами должен опре­делить направление источника звука.

Для оценки функции вестибулярного нерва выясняют, нет ли головокружения, нистагма, нарушений координации движений. Голо­вокружение может возникать приступообразно, усиливаться при взгляде вверх и при резких поворотах головы.

Языкоглоточный и блуждающий нервы исследуются одновремен­но, так как они совместно обеспечивают чувствительную и двигатель­ную иннервацию глотки, гортани, мягкого нёба, вкусовую чувст­вительность задней трети языка, секреторную иннервацию около­ушной слюнной железы. Выявляют чувствительность глотки, гор­тани; определяют вкусовую чувствительность языка, используя сладкие, кислые, горькие вещества; исследуют функцию околоуш­ной слюнной железы (сухость слизистых оболочек или, наоборот, слюнотечение); определяют звучание голоса (нет ли охриплости, гнусавого оттенка, снижения звучности голоса — гипо- или афо­нии) ; определяют функцию мышц глотки (не затруднено ли гло­тание, не затекает ли пища в полость носа); исследуют глоточный и нёбный рефлексы.

Во время исследования функции добавочного нерва больному предлагают повернуть голову в сторону (вправо, влево), пожать плечами, сблизить лопатки. При этом оцениваются функции грудино­ключично-сосковой мышцы, которая обеспечивает наклон головы набок с поворотом лица в противоположную сторону, и трапециевид­ной мышцы, обеспечивающей поднимание плеча и лопатки вверх (пожимание плечами, оттягивание плечевого пояса кзади и приведе­ние лопатки к позвоночнику).

Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка. При анализе функции этого нерва исследуют положение языка в полости рта и при высовывании (язык по средней линии или сдвигается в сто­рону), подвижность языка (вверх, вниз, в стороны), тонус мышц языка.

В повседневной работе педагога-дефектолога огромное значе­ние имеет оценка речедвигательного аппарата, состояние мышц и их иннервация черепными нервами, обеспечивающими произношение звуков и слов. В этой связи методика исследования двигатель­ных и чувствительных нервов, особенно лицевого, тройничного, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного, имеет исключитель­но важное значение. Исследование глазодвигательных нервов — III, IV и VI пар — имеет важное значение при работе со слабови­дящими детьми. Что же касается зрительного, слухового и вестибу­лярного нервов, то их исследование имеет значение при работе с деть­ми с нарушениями органов чувств, особенно с глухими, слепыми.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕГЕТАТИВНЫХ ФУНКЦИЙ

При исследовании вегетативной нервной системы обращают внимание на регуляцию сосудистого тонуса, кожно-вегетативные рефлексы, терморегуляцию, вегетативную иннервацию глаза, слю- но- и слезоотделение. Сосудистая регуляция исследуется при помощи анализа сердечно-сосудистых рефлексов.

Во время исследования кожно-вегетативных рефлексов опре­деляются дермографизм и рефлекс «гусиной кожи».

Дермографизм вызывается штриховым раздражением кожи ту­пым предметом. При этом на месте раздражения в норме обра­зуется покраснение кожи в виде полосы. При повышении тонуса парасимпатического отдела нервной системы полоса покраснения может быть очень широкой и длительно сохраняться, а при повы­шении тонуса симпатического отдела вместо покраснения кожи бывает, наоборот, ее побледнение (белый дермографизм).

Рефлекс «гусиной кожи» вызывается быстрым охлаждением кожи эфиром или щипковым ее раздражением в области надплечья. В ответ на это образуется феномен «гусиной кожи». Этот реф­лекс исчезает при поражении спинного мозга в зоне иннервации пораженных сегментов.

Для оценки состояния вегетативной иннервации исследуют также терморегуляцию (кожную температуру), потоотделение (по­товые рефлексы), регуляцию мочеиспускания и дефекации, сле- зо- и слюноотделение, вегетативную иннервацию глаза (зрачко­вый рефлекс, аккомодацию).

Нарушение вегетативных функций является одним из прояв­лений нервного переутомления. Педагог-дефектолог должен учи­тывать частоту пульса, дыхания при определении нагрузки больных детей. Повышенное пото- или слюноотделение нередко встре­чаются у детей, обучающихся в специальных школах и находя­щихся в дошкольных учреждениях, причем эти симптомы могут быть связаны не только с переутомлением, но и входить в струк­туру самой болезни, как, например, повышенное слюноотделение при паркинсонизме. При повышенном слюноотделении затрудня­ется речь, с трудом произносятся отдельные слова и звуки. По­вышенное потоотделение создает предпосылки к простудным забо­леваниям. Все это необходимо учитывать в повседневной работе с больными детьми.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИЙ

Методы исследования высших корковых функций подробно описываются в соответствующих курсах (психология, психопато­логия детского возраста). При исследовании неврологического статуса исследуются гнозис, праксис, речь, память, мышление.

Нужную информацию о психическом состоянии детей получают во время наблюдения за их мимикой, манерой игры, поведением в новой обстановке и т. п.

Для исследования зрительного гнозиса используют набор предметов. Больному предъявляют предметы и просят их назвать, описать, сравнить по величине и т. д. Кроме того, применяется набор цветных, однотонных и контурных картинок. Оценивается способность узнавать предметы, лица, сюжеты. Попутно прове­ряется и зрительная память: детям предъявляется несколько

картинок, затем они перемешиваются с несколькими новыми. После этого детей просят выбрать знакомые картинки. При этом учиты­ваются время работы, настойчивость, утомляемость.

При исследовании слухового гнозиса больного просят опре­делить знакомые ему звуки: тиканье часов, звон колокольчика, шум льющейся воды. Оценивается и восприятие направления звука.

При определении тактильного гнозиса оценивается стереогноз — узнавание предмета на ощупь с закрытыми глазами.

Во время исследования праксиса больному предлагают ряд заданий — присесть, погрозить пальцем, причесаться и т. п. Кро­ме того, больным даются задания действовать с воображаемыми предметами — их просят показать, как едят суп, как звонят по телефону, как пилят дрова и т. п. Оценивается способность подражать демонстрируемым действиям.

Для исследования гнозиса и праксиса применяются также специальные психологические методики. Среди них важное место занимают доски Сегена, методика Кооса. Во всех этих методиках большое значение имеет оценка того, как ребенок выполняет задание, действует ли он методом проб и ошибок или по опре­деленному плану

Отдельно анализируются особенности чтения, устной и пись­менной речи (методы исследования речи подробно освещаются в курсе «Логопедия»),

Для исследования памяти применяется ряд психологических методик. Одна из них заключается в запоминании десяти слов. Исследуемому зачитывают десять слов и просят их повторить. Затем эти же слова предъявляются еще пять раз. После каждого повторения отмечают количество воспроизведенных слов. Наконец, больного просят воспроизвести эти слова через 50—60 мин (без предварительного предъявления). По полученным данным можно составить кривую запоминания. Обычно после третьего повторения воспроизводится девять или десять слов из десяти, и эта цифра удерживается в четвертой и пятой пробах. Через час в памяти остается от восьми до десяти слов. При плохом запоминании коли­чество воспроизведенных слов держится на низком уровне. Метод предназначен прежде всего для исследования механической памяти.

Для исследования логического, ассоциативного запоминания применяется другая методика. Больного просят запомнить ряд слов. Для лучшего запоминания слов предлагается использовать соответствующую картинку. Например, во время запоминания слова «обед» можно использовать картинку с изображением хле­ба.- После того как больной отберет картинки в ответ на назы­ваемые слова, их откладывают в сторону. Спустя 40—60 мин ему дают картинки и просят вспомнить соответствующие им слова, Важно не только количество воспроизведенных слов, существен­ны также и особенности используемых при этом ассоциаций — примитивные, сложные, вычурные.

Для исследования мышления и его расстройств применяются специальные психологические методики. Часто применяется мето­дика вычисления «коэффициента интеллектуальности».

Для оценки интеллекта применяются разнообразные тесты. Важным моментом является проба на классификацию предметов. Испытуемый должен объединить картинки с изображением живот­ных, растений, инструментов, предметов обихода в группы по прин­ципу «подходящие к подходящему». В процессе выполнения зада­чи можно увидеть, насколько глубоки или поверхностны обосно­вания испытуемого, насколько он способен классифицировать и обобщать понятия.

Другим тестом является проба на «исключение четвертого лишнего». Перед испытуемым кладут четыре картинки. Одну из них он должен отложить (исключить), как не подходящую к ос­тальным. Простейший набор может состоять из изображений елки, березы, дуба и ромашки, более сложный — из изображений ложки, вилки, тарелки и хлеба. В последнем случае испытуемый может сказать, что в наборе нет ничего лишнего, так как все это нужно для еды. На самом же деле понятие «посуда» объединяет три предмета и позволяет исключить изображение хлеба.

При оценке интеллекта у детей, особенно с задержками ре­чевого развития, широко используется различный наглядный ма­териал. В частности, применяется доска Сегена. Ребенок должен вложить в каждое углубление предмет соответствующей конфигу­рации (круг, квадрат, крест и т. д.). При этом обращают внима­ние, действует ли испытуемый методом слепых проб или сразу «на глаз» соотносит форму фигурки и углубления.

На основе анализа гнозиса, праксиса, речи, памяти и мышле­ния делается вывод о психическом складе, личностных особен­ностях и степени возрастной зрелости психики ребенка.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Помимо общеклинического (врачебного) исследования нервной системы большое значение имеют также дополнительные (лабо­раторные и аппаратно-инструментальные) методы исследования. Эти методы имеют вспомогательное значение: они помогают врачу оценить характер поражения нервной системы, его распространен­ность и некоторые другие особенности.

Исследование спинномозговой жидкости в неврологии имеет большое значение, так как многие воспалительные, опухолевые, дегенеративные и другие заболевания изменяют ее характер и свойства. В ликворе содержатся гормоны, витамины, различные биологически активные вещества, ионы калия, натрия, кальция, фосфора, микроэлементы, глюкоза, белок, лейкоциты (лимфоциты). При многих заболеваниях изменяется содержание этих веществ. По их изменению можно судить о характере заболевания.

Ликвор исследуют при менингитах (воспаление мозговых оболочек), энцефалитах (воспаление вещества головного мозга), опухолях головного и спинного мозга, внутричерепных кровоиз­лияниях, судорогах, водянке головного мозга и т. д. Подозрение на менингит является обязательным показанием для поясничного прокола. На основании исследования спинномозговой жидкости делается вывод о характере менингита (гнойный или серозный), что очень важно, так как разные виды менингита лечат по-раз­ному. К тому же неодинаков и прогноз заболевания (рис. 39).

Трансиллюминация черепа — ценный вспомогательный метод исследования, применяющийся для диагностики внутричерепных заболеваний у новорожденных и грудных детей. Принцип метода заключается в распространении лучей света большой интенсивности в заполненном жидкостью пространстве. Это как бы просвечи­вание черепа. Показаниями к трансиллюминации являются уве­личение размеров головы у новорожденных и грудных детей, водянка головного мозга (гидроцефалия), малые размеры мозго­вого черепа (микроцефалия), подозрение на внутричерепные кро­воизлияния (рис. 40).

Рентгеновское исследование в настоящее время применяется очень широко: при внутричерепных заболеваниях, травмах головы, заболеваниях костей черепа, позвоночника, сочленений между позвонками и т. д.

Рентгеновские снимки черепа (краниография) делают, как правило, в двух проекциях — фасной и профильной. На рентге­нограммах черепа обращают внимание на его размеры и контуры, черепные швы, состояние родничков (раннее или позднее их закрытие) и т. д. С помощью рентгенограммы черепа выявляют врожденные дефекты костей черепа, пороки развития мозга, гид­роцефалию, микроцефалию, переломы костей черепа, расхождение или, наоборот, раннее зарастание черепных швов. Большое зна­чение имеет исследование рентгенограммы черепа в диагностике опухолей головного мозга, повышении внутричерепного давления и т. п. На рентгенограммах позвоночника выявляются врожден­ные пороки его развития, изменения позвонков при заболеваниях и травмах позвоночника.

В некоторых случаях применяются рентгеноконтрастные методы исследования. Пневмоэнцефалография (ПЭГ) заключается во введении в субарахноидальное пространство спинного мозга воз­духа. Он заполняет ликворные щели субарахноидального простран­ства, желудочки мозга; в результате они становятся видимыми на рентгенограммах. Некоторые заболевания головного мозга — опухоли, гнойники, кровоизлияния и др. — приводят к смещению мозговой ткани, что вызывает нарушения топографии и формы

Рис. 39. Измерение давления спинномозговой жидкости при поясничном спинно­мозговом проколе.

Рис. 40. Трансиллюминаиия черепа: а — трансиллюминация черепа гдорового ре­бенка; б — трансиллюминацня черепа ребенка при гидроцефалии.

желудочков мозга. Эти изменения хорошо выявляются на ПЭГ.

Вентрикулография — метод, аналогичный ПЭГ. Однако в этом случае воздух вводится непосредственно в желудочки мозга с последующей рентгенографией. На рентгенограммах получается изображение только желудочков мозга.

Ангиография — метод, дающий рентгенографическое изображе­ние сосудов головного мозга после введения в них рентгеноконтраст­ного вещества. Ангиография проводится с целью уточнения лока­лизации патологического очага, выяснения его природы и харак­тера. Ангиография позволяет диагностировать сосудистые пора­жения головного мозга, аневризмы, ангиомы (сосудистые опухоли), опухоли головного мозга. На рентгенограммах, сделанных пос­ле введения в артерию контрастного вещества, получаются изоб­ражения артерий, вен, венозных сосудов. Видны их расположение, просвет, скорость прохождения контрастного вещества. В случае опухоли, абсцесса или другого объемного процесса наблюдаются и смещения сосудов, изменения их хода, новообразованные сосуды (рис. 41).

При заболеваниях спинного мозга производят миелографию — рентгеновское исследование спинного мозга после введения в спинномозговой канал рентгеноконтрастного вещества.

Компьютерная томография — новейший метод исследования, позволяющий получить точные и детальные изображения малейших изменений плотности мозгового вещества. Мозг исследуется скани­рующим устройством, содержащим кристаллические или газовые детекторы, высокочувствительные к рентгеновским лучам. Детек­торы измеряют интенсивность потока рентгеновских лучей после прохождения их через мозговую ткань. На основании регистрации их мельчайших изменений, в плотности мозговой ткани можно опре­делить характер и местоположение разнообразных патологических

образований — опухолей, кровоизлияний, полостей, гнойников, кальцификатов. Компьютерная томография мозга способна выявить большинство врожденных пороков развития, степень расширения желудочков мозга и характер гидроцефалии, общий или локальный отек мозга. Метод дает возможность дифференцировать мозговые сосудистые нарушения, такие, как инфаркты мозговой ткани, крово­излияние в вещество мозга (рис. 42 (1—6)).

Ядерно-магнитно-резонансная томография мозга — также но­вейший метод исследования, в некоторых отношениях превосходящий метод компьютерной томографии. Этот метод основан на построении изображения органов человека, и в частности мозга, с помощью

Рис. 41. Ангиография сосудов голов­ного мозга: а, б — система внутренней сонной артерии в норме; в — система позвоночной артерии в норме; г — сдав­ление сосудов мозга формирующейся субдуральной гематомой.

ядерного магнитного резонанса (ЯМР). Преимуществом ЯМР перед компьютерной томографией является отсутствие ионизи­рующего излучения, возможность многоплоскостного исследования, осуществляемого исключительно электронными средствами, и боль­шая разрешающая способность, чем компьютерной томографии.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) — это метод регистрации биотоков мозга. Анализ ЭЭГ позволяет выявить волны, отлича­ющиеся по частоте колебаний, амплитуде, форме, регулярности и выраженности на внешние раздражители (световые или звуковые) (рис. 43).

На ЭЭГ грудных детей преобладают медленные волны (рис. 44, а, б). Так, у новорожденных преобладают низкоамплитудные дельта-волны и лишь эпизодически — альфа-волны. С возрастом постепенно нарастает удельный вес более быстрых волн.

Электроэнцефалографическое исследование детей проводится при наличии эпилептических припадков, внутричерепных травм, задержек психического развития, очаговых поражений головного мозга. При различных заболеваниях головного мозга нарушается нормальное течение электрических процессов. На ЭЭГ появляются патологические волны. При эпилепсии возникает так называемая пик-волна (сочетание острой и медленной волны), исчезает или дезорганизуется альфа-ритм, выявляются медленные, высоко­амплитудные колебания. Выявлению скрытых патологических-про­цессов помогает проведение функциональных проб с, нагрузкой (звуковые, световые раздражения, гипервентиляция).

Вызванные потенциалы мозга — это электрические потенциалы, возникающие в различных структурах центральной нервной и пе­риферической системы в ответ на зрительную, слуховую или элек­трическую стимуляцию кожи. Методы исследования вызванных потенциалов позволяют раскрыть сущность ряда важнейших механизмов мозга и изучить функциональное состояние корковых, подкорковых и стволовых структур головного мозга. Наиболее информативным способом регистрации вызванных потенциалов считается определение коротколатентных стволовых вызванных по­тенциалов на звуковую стимуляцию. Этот метод дает возможность изучить механизмы слухового восприятия и позволяет оценить па­тологию стволовых структур мозга. Это возможно потому, что раз­личные нейрональные структуры слухового анализатора (ядра слухового нерва, подкорковый центр слуха) представлены почти на всем протяжении мозга (рис. 45) и отражаются в виде пиков при исследовании вызванных потенциалов. По изменению харак­тера пиков можно судить о целостности структур мозга, скорости проведения акустического импульса, сохранности проводящих звуковые импульсы проводников и коркового конца слухового анализатора.

Эхо-энцефалографический (Эхо-ЭГ) метод исследования осно­ван на способности ультразвука, проходя через ткани черепа и моз­га, отражаться от границ сред, обладающих различными акусти­ческими плотностями (рис. 46). Отраженные волны улавливаются

б) изображения на экране илн на рентгеновской пленке, соответствующие 140

и регистрируются. Это позволяет обнаруживать сопровождающиеся смещением структур мозга патологические объемные процессы.

Показанием к Эхо-ЭГ являются патологические состояния, со­провождающиеся смещением срединных структур мозга — опухоль, абсцесс мозга, гематома (кровоизлияние), черепно-мозговая травма, водянка головного мозга и др.

Реоэнцефалография (РЭГ) позволяет судить о физиологическом состоянии кровеносных сосудов мозга (состояние их тонуса, элас­тичности, способность к сужению и расширению). На основании РЭГ можно судить о кровенаполнении сосудов мозга. Показани­ями к РЭГ являются нарушения мозгового кровообращения, со­судистые заболевания, сопровождающиеся нарушениями тонуса сосудов. В сочетании с другими методами РЭГ помогает в диагнос­тике нарушений мозгового кровообращения.

Рис. 43. Альфа-, бета-, дельта- и те- каждому мозговому слою. та-волны на ЭЭГ.

Рис. 44. ЭЭГ грудного (а) и взрослого (б).

Рис. 45. Слуховые вызванные потенциалы мозга:

А—норма; Б — патология, / нейрон в улитке, II — кохлеарное ядро, III — верхняя олива, IV — ядра латеральной петли, V — задние бугры четверохолмия, VI — медиальное коленчатое тело, VII — корковый отдел слухового анализатора, П — правое ухо, Л — левое ухо.

Рис. 46. Эхо-энцефалограмма.

Электромиография (ЭМГ) — метод регистрации биотоков мышц. ЭМГ широко используются для диагностики нервно-мышечных забо­леваний. ЭМГ отражает электроактивность мышечных волокон и является ценным методом исследования, позволяющим дифферен­цировать различные уровни поражения нервной системы. Электро- миограммы имеют разную картину при двигательных нарушениях, обусловленных поражением центральной, периферической нервной системы и мышечного аппарата, и поэтому помогают диагности­ровать центральные, спинномозговые (сегментарные), невральные и мышечные двигателььые нарушения (рис. 47).

Биохимические методы исследования. Многие заболевания со­провождаются нарушениями постоянства внутренней среды орга­низма — сдвигами биохимических процессов, которые можно выя­вить при помощи биохимических методов исследования. Такие исследования оказывают ценную помощь в диагностике многих заболеваний, позволяют контролировать процесс выздоровления, осуществлять более рациональное лечение. Особенно ценное значе­ние имеют биохимические методы исследования в диагностике мно­гих наследственных заболеваний нервной системы.

Биохимические методы исследования в клинике нервных болез­ней в настоящее время широко применяются и имеют чрезвычайно важное значение.

Все эти дополнительные методы исследования осуществляются по рекомендации врача. Однако педагог-дефектолог должен быть ориентирован в возможности проведения этих исследований, уметь оценивать их результаты и использовать в своей работе. При работе со слабовидящими педагог-дефектолог не может работать без данных об остроте зрения, состоянии полей зрения, утомля­емости при чтении и др. Работа с детьми со сниженным слухом невозможна без данных аудиометрии. Чтобы способствовать раз­витию слуха, подобрать адекватный метод работы с детьми, страдающими тугоухостью, необходимо уточнить состояние кост-

Рис. 47. Электромиограмма.

ной и воздушной проводимости. Данные электромиографического исследования необходимы при работе с детьми с двигательными нарушениями. Показатели электроэнцефалографии необходимы при работе с детьми, страдающими эпилепсией, при регламентации их режима. Так, например, хорошо установлено, что световые или звуковые нагрузки или раздражения резко повышают склон­ность к эпилептическим припадкам, и это отчетливо регистрируется на ЭЭГ.

Рентгеноконтрастные методы исследования черепа, особенно ангиография и компьютерная томография мозга, необходимы для обнаружения очагов поражения в головном мозге. Компьютерная томография мозга исключительно важный метод для оценки нервно- психических функций. Сопоставление результатов нейропсихоло- гических исследований и компьютерной томографии обнаруживает связь между функцией и структурой мозга ребенка.

ПОНЯТИЕ О СИМПТОМЕ И СИНДРОМЕ

Нарушения функций нервной системы, которые могут быть следствием каких-то заболеваний, патологических состояний, раз­вившихся после перенесенных заболеваний, травм нервной сис­темы, врожденных нарушений развития, проявляются в виде каких- либо отклонений от нормального функционирования той или другой функциональной системы или того или иного отдела нервной системы. Эти отклонения от нормального функционирования есть признак, или симптом, заболевания или патологического состоя­ния. Например, головная боль может быть признаком (симптомом) повышения внутричерепного давления; невозможность совершить движение рукой или ногой — признаком их паралича, а отсутствие самостоятельной речи у ребенка трех-четырех лет — признаком нарушения речевого развития. Один и тот же симптом может быть следствием различных заболеваний или патологических состо­яний. Так, например, головная боль может быть результатом повышения внутричерепного давления при опухоли мозга. Но она может иметь место и при многих других заболеваниях (грипп, менингит и т. д.). Отсутствие или ограничение движения в конеч­ностях как симптом паралича может быть следствием черепно­мозговой травмы или травматического повреждения непосредствен­но ствола нерва. Но оно может быть и следствием различных заболеваний: опухоли головного или спинного мозга, воспаления головного (энцефалит) или спинного (миелит) мозга, нарушения кровообращения в головном или спинном мозге, дегенеративного процесса и т. д. Отсутствие самостоятельной речи у ребенка как симптом задержки речевого развития может быть следствием различных патологических состояний: моторной алалии, сенсорной алалии, глухоты, глубокой умственной отсталости.

Нередко поражение какого-либо отдела нервной системы проявляется в форме совокупности симптомов. Например, поражение мозжечка проявляется снижением мышечного тонуса, нарушением координации движений, нарушением равновесия и т. д. Такое пато­логическое состояние, характеризующееся стойким сочетанием не­скольких характерных для него симптомов, называется синдромом или симптомокомплексом. Как правило, поражению определенного отдела нервной системы соответствует определенный, характерный синдром. Многим заболеваниям также нередко соответствует опре­деленный комплекс признаков — синдром; причем в этом случае под синдромом понимается не случайный набор различных приз­наков заболевания, а именно устойчивый, характерный для этого заболевания комплекс признаков. Например, для менингита (вос­паление мозговых оболочек) характерен следующий синдром; по­вышенная температура тела, головная боль, рвота, гиперестезия (повышенная чувствительность к тактильным, световым и слуховым раздражениям), специфические симптомы раздражения мозговых оболочек. При менингите могут быть и другие симптомы заболе­вания, но именно перечисленные симптомы являются наиболее устойчивыми, встречающимися чаще других, характерными имен­но для этого заболевания. Комплекс этих симптомов составляет так называемый минингиальный синдром.

ОСНОВНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Для осуществления двигательного акта необходимо, чтобы им­пульс из двигательной области коры беспрепятственно был проведен к мышце. При повреждении двигательного проводящего пути на пи­рамидный путь (двигательные клетки спинного мозга, передний коре­шок, периферический нерв) проведение импульса становится невоз­можным и соответствующая мускулатура окажется парализованной. Таким образом, паралич, или плегия,— это отсутствие движения в мышце или группах мышц в результате перерыва двигательного реф­лекторного пути. Неполная утрата движения (ограничение его объе­ма и силы) называется парезом.

В зависимости от распространенности параличей различают моно- плегии (парализована одна конечность), гемиплегии (паралич одной половины тела), параплегии, или диплегии (паралич обеих рук или ног), тетраплегии (паралич всех четырех конечностей). При поражении пе­риферического двигательного нейрона и его связей с мышцей (пери­ферический нерв) возникает периферический паралич. При повреж­дении центрального двигательного нейрона и его связи с перифери­ческим нейроном развивается центральный паралич. Качественная характеристика этих параличей различна (см. табл. 2).

Периферический паралич

Периферический паралич характеризуется следующими основны­ми симптомами: отсутствием рефлексов или их снижением (арефлек- сия, гипорефлексия), снижением или отсутствием мышечного тонуса (атония, гипотония), атрофией мышц.

Клиническая характеристика центрального и периферического параличей

Симптомы паралича	. Центральный паралич	Периферический паралич
Тонус мышц	Повышен	Понижен
Рефлексы	Сухожильные рефлексы по­	Сухожильные и кожные
	вышены, брюшные рефлек­	рефлексы утрачены
	сы снижены или утрачены
Патологические рефлексы	Имеются	Отсутствуют
Содружественные движе­
ния (синкинезии)	Имеются	Отсутствуют
Атрофия мышц	Отсутствует	Выражена
Реакция перерождения	Отсутству ет	Имеется

Поражение периферического нерва приводит к возникновению периферического паралича иннервируемых данным нервом мышц. При этом наблюдаются также нарушения чувствительности и ве­гетативные расстройства в этой же зоне, так как периферический нерв является смешанным — в нем проходят двигательные и чувстви­тельные волокна.

Поражение передних корешков вызывает периферический пара­лич иннервируемых данным корешком мышц. Поражение перед­них рогов спинного мозга вызывает периферический паралич мышц в зонах иннервации данным сегментом. Так, поражение перед­них рогов спинного мозга в области шейного утолщения приводит к периферическому параличу руки. Поражение передних рогов спинно­го мозга на уровне поясничного утолщения вызывает периферичес­кий паралич ноги. Если же поражается шейное или поясничное утолщение с обеих сторон, то развивается верхняя или нижняя параплегия.

Поражение лицевого нерва. У детей нередко встречаются воспали­тельные поражения лицевого нерва, приводящие к периферическому параличу лицевых мышц. На стороне поражения сглажены складки в области лба, несколько опущена бровь, глазная щель не смыкает­ся (лагофтальм, или «заячий глаз») щека свисает, сглажена носо­губная складка, опущен угол рта. Больной не может вытянуть губы вперед, задуть горящую спичку, надуть щеки (рис. 48). При еде жид­кая пища выливается через опущенный угол рта. Наиболее ярко па­рез мышц лица выявляется при плаче и смехе. Эти нарушения иногда могут сопровождаться слезотечением, повышенной чувстви­тельностью к слуховым раздражителям (гиперакузия), расстройст­вом вкуса на передних 2/3 языка.

Реже периферический паралич мышц лица обусловлен недораз­витием ядер лицевого нерва. В этих случаях поражение обычно дву­стороннее симметричное; симптомы наблюдаются с рождения и часто сочетаются с другими пороками развития.

Поражения глазодвигательных нервов. Поражения глазодвига­тельного и отводящего нервов приводят к параличу иннервируемых

ими мышц и к возникновению косоглазия. При поражении глазодви­гательного нерва возникает расходящееся косоглазие, опущение верхнего века, расширение зрачка, нарушение аккомодации (ухудше­ние зрения на близкие расстояния) (рис. 49, 1 — 3). При пораже­нии отводящего нерва возникает сходящееся косоглазие. (49, 4). При поражении блокового нерва косоглазие, как правило, не воз­никает. Может возникать легкое сходящееся косоглазие при взгля­де вниз (49,5). При поражении глазодвигательных мышц возмож­но выпячивание глазного яблока из орбиты за счет снижения их тонуса (экзофтальм). При взгляде в сторону парализованной мыш­цы возникает двоение (диплопия).

Поражение подъязычного нерва или его ядра в стволе голов­ного мозга вызывает периферический паралич соответствующей по­ловины языка. При этом наблюдаются атрофия мышц языка (истон­чение парализованной половины языка), гипотония (язык при этом тонкий, распластанный, удлиненный), отклонение языка при его высовывании в сторону паралича. Движения языка в поражен­ную сторону ограничены или невозможны. Возможно нарушение звукопроизношения — дизартрия.

Рис. 48. Периферический паралич ми­мических мышц.

Рис. 49. Симптомы поражения глазо- ^ двигательных нервов. Видны птоз ^ (7), расходящееся косоглазие (2); мид- риаз правого зрачка (3); сходящееся косоглазие правого глаза (4); сходя­щееся косоглазие при взгляде вниз (5)\ сужение (миоз) левого зрачка (6).

При поражении добавочного нерва или его ядра в стволе головно­го мозга развивается периферический паралич грудино-ключично-со­сковой и трапециевидной мышц. В результате больной испытывает затруднения при повороте головы в здоровую сторону и необходи­мости поднять плечо. Ограничено поднимание руки выше горизон­тальной линии. На стороне поражения наблюдается опущение плеча. Нижний угол лопатки отходит от позвоночника.

Сочетанное поражение языкоглоточного, блуждающего и подъ­язычного нервов (бульбарный синдром). При поражении языкогло­точного и подъязычного, блуждающего нервов двигательные нару­шения характеризуются периферическим параличом мышц глотки, гортани, мягкого нёба, трахеи, языка. Такое состояние называется бульбарным параличом. Паралич мышц глотки приводит к затруд­ненному глотанию (дисфагия). При глотании больные поперхи- ваются. Паралич мышц надгортанника приводит к попаданию жид­кой пищи в гортань и трахею, а паралич мышц мягкого нёба — к затеканию пищи в полость носа. Паралич мышц гортани при­водит к провисанию связок и к афонии или гипофонии — голос становится беззвучным. Из-за провисания мягкого нёба голос боль­ного может приобретать гнусавый оттенок. Язычок отклоняется в здоровую сторону. Язык отклоняется в пораженную сторону, движения его затруднены. Наблюдаются атрофия и гипотония языка. Имеет место нарушение звукопроизношения: развивается бульбар­ная дизартрия. Нёбный и глоточный рефлексы исчезают.

Центральный паралич

Центральный паралич возникает при поражении центрального двигательного нейрона в любом его участке (двигательная зона ко­ры больших полушарий, ствол головного мозга, спинной мозг). Пе­рерыв пирамидного пути снимает влияние коры головного мозга на сегментарный рефлекторный аппарат спинного мозга, при этом рас­тормаживается его собственный аппарат. В связи с этим все основ­ные признаки центрального паралича так или иначе связаны с уси­лением возбудимости периферического сегментарного аппарата. Ос­новными признаками центрального паралича являются мышечная гипертония, гиперрефлексия, расширение зоны вызывания рефлек­сов, клонусы стоп и коленных чашечек, патологические рефлексы, защитные рефлексы и патологические синкинезии. Отличие цент­рального паралича от периферического представлено в таблице 2 (с. 147).

При мышечной гипертонии мышцы напряжены, плотноваты на ощупь, резко выраженная мышечная гипертония приводит к раз­витию контрактур — резкому ограничению активных и пассивных движений в суставах. Гиперрефлексия сопровождается расширением зоны рефлексов. Клонусы стоп, коленных чашечек и кистей — это ритмичные сокращения мышц в ответ на растяжения сухожилий. Они являются следствием резкого усиления сухожильных рефлек­сов. Основные патологические рефлексы приведены на рис. 50—56.

Защитные рефлексы возникают в ответ на болевое или темпера­турное раздражение парализован­ной конечности. При этом она не­произвольно отдергивается.

Синкинезии — непроизвольно возникающие содружественные движения, сопровождающиеся вы­полнением активных движений (например, размахивание руками при ходьбе). При центральном параличе возникают патологи­ческие синкинезии. Так, при на­пряжении мышц в здоровой ко­нечности на парализованной сто­роне рука сгибается в локте и Рис. 50. Рефлекс Бабинского. приводится к туловищу, а нога

разгибается.

Псевдобульбарный паралич. При двустороннем поражении кор­ково-ядерных путей с ядрами подъязычного, языкоглоточного и блуж­дающего нервов развивается центральный паралич мышц языка, глотки, мягкого нёба и гортани. Этот синдром называется псевдо- бульбарным параличом.

Симптоматика псевдобульбарного паралича такая же, как и при бульбарном параличе, но остаются сохраненными нёбный и глоточ­ный рефлексы и выявляются патологические псевдобульбарные реф­лексы — рефлексы орального автоматизма (рис. 57, а, б, в, г). К ним относятся: ладонно-подбородочный рефлекс — при раздражении ла­дони возникает сокращение мышц подбородка; губной рефлекс — при легком постукивании пальцем или молоточком по верхней губе

Рис. 51. Рефлекс Оппенгейма.

Рис. 52. Рефлекс Г ордона.

Рис. 54. Рефлекс Россолимо.

Рис. 53. Рефлекс Шеффера.

Рис. 55. Рефлекс Бехтерева.

Рис. 57. Рефлексы орального автома­тизма: а — ладонно-подбородочный реф­лекс; б — губной рефлекс; в — носо­губный рефлекс; г—дистанс-оральный рефлекс.

происходит выпячивание губ; сосательный рефлекс — штриховое раздражение губ вызывает сосательное движение; носогубный реф­лекс — легкое постукивание по переносице вызывает вытягивание губ «хоботком»; дистанс-оральный рефлекс — при приближении к лицу молоточка происходит выпячивание губ «хоботком». При псев- добульбарном параличе отмечаются также приступы насильственно­го плача или смеха.

В логопедической практике важное значение имеет дифферен­циальная диагностика бульбарной и псевдобульбарной дизартрии.

Поражения экстрапирамидной системы. Синдром поражения моз­жечка проявляется в виде нарушений равновесия, координации дви­жений и мышечного тонуса.

Нарушения равновесия проявляются в виде статической атаксии. При нарушении статики больной в позе Ромберга отклоняется в сто­рону пораженного полушария мозжечка. В тяжелых случаях нару­шение статики бывает настолько выраженным, что больной не может сидеть и стоять с широко расставленными ногами. Нарушение рав­новесия и координации во время движений называется динамиче­ской атаксией. Она обнаружи­вается при ходьбе (атаксическая походка). Ее можно выявить и с помощью пальце-носовой и колен­но-пяточной проб. При этом выяв­ляется интенционное дрожание. При поражении мозжечка имеет место гиперметрия — несоразмер­ность движений. Г иперметрия выявляется при помощи прона- торной пробы. Больного просят быстро перевести кисти вытянутых рук из положения ладонями вверх (супинация) в положение ладо­нями вниз (пронация). На стороне мозжечковых расстройств движе­ние производится с избыточной ротацией кисти.

Выявляется также адиадохо- кинез — нарушение чередования противоположных движений. Ади- адохокинез обнаруживается при попытке быстро попеременно со­вершать супинацию и пронацию кисти. У больного получаются не­ловкие, неточные движения.

При поражении мозжечка речь становится замедленной, разор- Рис. 58. Характерная поза больного ванной на слоги, скандирован- при синдроме паркинсонизма. ной (мозжечковая дизартрия).

Рис. 59. Последовательные фазы атетондного гиперкинеза в руке (а, б, в) и атетоз

в ноге (г).

При движениях глазных яблок выявляется нистагм — подергива­ние глазных яблок. Расстраивается почерк, он становится неровным. Развивается мышечная гипотония.

Синдром поражения паллидарной системы носит название пар­кинсонизма. Основными симптомами паркинсонизма являются нару­шение двигательной активности и мышечная гипертония. Движения больного становятся бедными, маловыразительными (олигокинезия) и замедленными (брадикинезия). В тяжелых случаях развивается акинезия — отсутствие движений. Поза больного также изменяется: спина согнута, голова наклонена к груди, руки согнуты в локтевых и коленных суставах (рис. 58). Походка больных замедленна. Передви­гаются с трудом, мелкими шажками; при этом отсутствуют физиоло­гические синкинезии (руки при ходьбе неподвижны — ахейрокинез). Мимика бедная, лицо маловыразительное, маскообразное (гипоми- мия). Мышечный тонус повышен. Отмечается тремор в пальцах кисти и иногда в нижней челюсти. Тремор наблюдается в покое; он отли­чается ритмичностью, малой а'мплитудой и малой частотой. Речь ста­новится замедленной (брадилалия). Мыслительные процессы задер­жаны, иногда развивается акайрия — своеобразное приставание, когда больные навязчиво задают один и тот же вопрос.

При поражении стриарного отдела экстрапирамидной системы основными симптомами бывают мышечная гипотония и избыточные непроизвольные движения — гиперкинезы. Гиперкинезы возникают непроизвольно, усиливаются при движениях, исчезают во сне.

Рис. 61. Спастическая кривошея

Рис 60. Торзионный спазм.

Хореические гиперкинезы про­являются в виде быстрых сокра­щений различных групп мышц лица, туловища и конечностей; чаще всего они наблюдаются в проксимальных отделах конечно­стей и на лице. Они носят не­ритмичный, некоординированный характер. Для них специфична быстрая смена локализации: по­дергиваются то мышцы рук, ног, лица, то одновременно мышцы разных групп.

Атетоз наблюдается в нижних отделах конечностей в виде мед ленных, червеобразных, вычурных движений в кистях, пальцах рук и стоп (рис. 59, а, б, в, г). Ате- тоидные движения могут наблю­даться и в мышцах лица — выпя­чивание ty6, перекашивание рта, гримасничанье.

Торзионный спазм проявляется в виде тонического искривления позвоночника в поясничном и шей-

ном отделах. Характеризуется возникающими при ходьбе штопоро­образными движениями туловища (рис. 60).

Спастическая кривошея — судорожные сокращения мышц шеи. Голова при этом поворачивается в сторону и наклоняется к плечу (рис. 61).

Гемибаллизм — производящиеся с большой силой крупные, раз­машистые, бросковые движения конечностей.

Лицевой гемиспазм — периодически повторяющиеся сокращения мышц половины лица (рис. 62).

Миоклонии — короткие быстрые подергивания мышцы ритмиче­ского характера.

Тремор — дрожание вытянутых рук, туловища, головы.

Тики представляют собой насильственные однообразные движе­ния, производящие впечатления нарочитых. Они проявляются быст­рым наморщиванием лба, поднятием бровей, миганием, высовы­ванием языка.

Гиперкинезы сопровождаются, как правило, мышечной гипото­нией.

Двигательные нарушения у детей с различными поражениями нервной системы

У детей с различной патологией нервной системы и олигофренией отмечаются разнообразные двигательные нарушения. Наиболее тя­желые двигательные нарушения наблюдаются у детей с детскими церебральными параличами. Двигательные нарушения имеют ха­рактер параличей по типу тетра-, пара- или гемипарезов. Параличи бывают гипертоническими и гипотоническими. Характерная осо­бенность этих параличей — преобладание нарушений мышечного тонуса за счет поражения экстрапирамидной системы и наруше­ния динамики развития постуральных рефлексов — рефлексов по­зы. Отсутствие тормозящего влияния высших нервных центров на рефлекторные механизмы ствола головного мозга способствуют выс­вобождению примитивных постуральных рефлексов, которые и игра­ют доминирующую роль в нарушении мышечного тонуса. Степень мышечной спастичности (гипертонии) при детских церебральных па­раличах зависит, как правило, от силы позо-тонических рефлексов. Эти же механизмы способствуют не только проявлению и выражен­ности мышечной гипертонии, но и задержке общего двигательного развития.

При детских церебральных параличах, как правило, наблюдаются и двигательные нарушения в артикуляционной мускулатуре. Они зависят от наличия бульбарного, псевдобульбарного, мозжечково­го, стриарного или паллидарного синдрома и определяют развитие соответствующей дизартрии. Нередко эти нарушения носят смешан­ный характер.

Проявляющиеся мышечной гипотонией двигательные нарушения при детских церебральных параличах могут быть следствием пора­жения лобных отделов коры головного мозга, мозжечка, спинного мозга и др. Особенностью этих двигательных нарушений является сохранность сухожильных рефлексов и даже их усиление.

Своеобразные двигательные нарушения — наблюдаются у детей с психофизическим инфантилизмом — задержками психического и двигательного развития. Эти нарушения проявляются в «незрелости моторики»: производимые такими детьми движения обычно имеют быстрый, порывистый, суетливый, многочисленный характер. Наря­ду с этим отмечается медлительность и неуклюжесть, отсутствие чет­кой соразмерности и последовательности в движениях. Точные, мелкие движения, требующие ловкости и точной координации, им, как правило, не удаются. Такое состояние нередко обозначается термином «моторная дебильность» и зависит от общей незрелости мозговых структур в целом. По мере созревания мозга и при со­ответствующей тренировке моторная неловкость у этих детей может проходить. В результате такие дети могут выработать нормальный двигательный стереотип.

У детей с минимальными мозговыми дисфункциями также может наблюдаться двигательная неловкость по типу «моторной дебиль- ности»; однако у таких детей трудно выработать нормальный двига­тельный стереотип (в связи с органическими повреждениями структу­ры мозга). У некоторых из них навсегда могут остаться подобные двигательные нарушения.

У детей с олигофренией также часто имеются двигательные нарушения. В ряде случаев эти нарушения оказываются очень зна­чительными (вплоть до грубых степеней детских церебральных па­раличей). Это связано с тем, что при олигофрении нарушается про­цесс нормального формирования мозга и обмен веществ в нервной ткани. В более легких случаях, когда нет выраженного детского церебрального паралича, характер двигательных нарушений зави­сит в основном от степени олигофрении.

При идиотии обычно отмечается двигательная пассивность. Дви­жения у таких детей нецеленаправленны и хаотичны. Нередко эти дети механически подражают движениям окружающих, при этом они не осмысливают значения совершаемых движений. Характерно нали­чие различных двигательных стереотипий: раскачивания, сгибания и разгибания конечностей, подпрыгивания и др.

При имбецильности уже может иметь место значительное разви­тие моторики. У таких детей можно выработать элементарные навыки самообслуживания. Они могут осуществлять и простейшие трудовые операции. Однако их двигательные возможности очень бедны; их движения, как правило, плохо координированны; манипулятивная пальцевая деятельность таких детей может быть резко ограниченной.

При имбецильности также характерны различные двигательные стереотипии.

nptf дебильности моторика может достигать значительно боль­шего развития. Однако часто и при дебильности затруднено выпол­нение работы, требующей значительной ручной умелости; движе­ния больных грубы и размашисты. Походка часто неуклюжа, со­дружественные движения рук, как правило, отсутствуют.

У детей с речевой патологией также часто отмечается неловкость моторики, характеризующейся в основном недостаточно тонкой коор­динацией речевой мускулатуры и недостаточной манипулятивной пальцевой деятельностью. Это связано с тем, что речь, будучи частью общей моторики, формируется на основании сочетанного созрева­ния речедвигательной функциональной системы. Развитие речи и мо­торики взаимосвязано и зависит во многом от функционирования лобных отделов мозга. Поэтому при поражении этих отделов мозга может наблюдаться нарушение развития речи и моторики.

НАРУШЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И ОРГАНОВ ЧУВСТВ

В зависимости от границ распространения выделяют три основ­ных типа нарушений чувствительности: периферический тип наруше­ния чувствительности — в зоне иннервации нерва (рис. 63а); сегмен­тарный тип — в зоне иннервации сегмента спинного мозга, заднего (чувствительного) корешка или межпозвонкового ганглия (рис. 636); проводниковый тип — ниже уровня поражения проводников чувстви­тельности в спинном или головном мозге (рис. 63в). Множественное поражение нервов (полиневрит) вызывает нарушение чувствитель­ности в руках и ногах по типу перчаток и носков (рис. 63г).

Рис. 63. Типы нарушений чувствительности: а — невритический тип; б — сегмен­тарный тип; в — нарушение чувствительности при поражении зрительного бугра;

г — полиневригический тип.

При проводниковых нарушениях чувствительности из-за потери суставно-мышечного чувства (батианестезия) развивается атаксия (сенситивная, или спинальная). Сенситивная атаксия отличается от мозжечковой тем, что она может компенсироваться контролем зре­ния за положением тела (рис. 64): больной может нормально стоять с открытыми глазами, однако с закрытыми глазами он пошатывается.

Проводниковые нарушения чувствительности возникают при по­ражении задней центральной извилины коры головного мозга (корко­вый центр чувствительного анализатора), внутренней капсулы, зри­тельного бугра и спинно-таламического пути в стволе головного моз­га и в спинном мозге. Нарушения чувствительности в этих случаях бывают по типу гемианестезии.

Рис. 64. Сенситивная атаксия.

На срезе спинного мозга — поражение путей глубокой чувствительности.

Поражение тройничного нерва. При поражении тройничного нер­ва (той или иной его ветви) возникают очень сильные боли, которые иррадиируют во все веточки нерва; боль бывает выражена в области лба, волосистой части головы, глаза, уха, щеки, нижней челюсти, отдает в зубы. Для определения локализации основного поражения выявляют болевую точку в местах выхода ветвей нерва. Поражение гассерова узла и чувствительного корешка тройничного нерва вызы­вает нарушение чувствительности в зоне иннервации всех веточек нерва, а также высыпание пузырьков на лице по ходу отдельных нерв­ных стволов.

Нарушение остроты зрения. Снижение остроты зрения называется амблиопией; отсутствие зрения — амаврозом. У взрослых и детей старшего возраста острота зрения составляет 1,0. Такая острота зрения устанавливается только после 5 лет. У детей первого полу- 'годия она равна 0,02—0,04; к году острота зрения достига­ет 0,1.

Амблиопия может быть следствием поражения глазного яблока, зрительного нерва и других отделов зрительного анализатора. Кроме того, она нередко является следствием неврита зрительного нерва.

Неврит зрительного нерва может входить в симптомокомплекс разных заболеваний (менингиты, арахноидиты, наследственно-деге­неративные заболевания), но он может быть и самостоятельным за­болеванием.

Патология зрительного нерва в период новорожденное™ разви­вается вследствие влияния различных вредных факторов во внутри­утробном периоде и во время родов. Эти нарушения проявляются недоразвитием зрительного нерва и могут сочетаться с аномалиями развития нервной системы и глаза. Дети рождаются со снижением зрения или слепыми. У них снижены или отсутствуют защитный ми­гательный рефлекс на яркий свет, фиксация взора на предмете, не формируется прослеживание за движущимся предметом. Моторное и психическое развитие ребенка при врожденной атрофии зрительно­го нерва чаще всего бывает нарушено.

Нарушения полей зрения проявляются в виде концентрического сужения, выпадения отдельных его участков — скотомы — и выпа­дения половин полей зрения — гемианопсии.

Концентрическое сужение полей зрения чаще бывает результатом поражения зрительного нерва по выходе его из глазницы, в полости черепа.

Скотомы также могут быть при невритах зрительного нерва. Но они могут наблюдаться и при мелких очагах поражения в области затылочной доли мозга.

Гемианопсии возникают при поражении перекреста зрительных нервов, зрительных трактов, зрительного бугра или затылочных долей коры головного мозга. Из-за того, что зрительные тракты несут в себе нервные волокна от половины сетчатки (наружной) глаза своей стороны и от половины сетчатки (внутренней) противо­положного глаза, каждой половине сетчатки соответствует про­тивоположное поле зрения. Поэтому наружные половины сетчат­ки обоих глаз воспринимают свет с внутренних (носовых) полей зрения, а внутренние половины сетчаток обоих глаз воспринимают свет с наружных полей зрения.

Гемианопсии могут быть разноименные (гетеронимные), когда выпадают противоположные поля зрения в обоих глазах (правое и ле­вое поле), и одноименные (гомонимные), когда выпадают одноимен­ные поля зрения. Гетеронимные гемианопсии возникают при пораже­нии перекреста зрительных нервов, гомонимные — при поражении

зрительного тракта, зрительного бугра, затылочных долей коры го­ловного мозга.

При поражении отдельных частей затылочных долей коры голов­ного мозга может наблюдаться выпадение четверти полей зрения глаза на своей стороне и в противоположном глазу (квадрантная, или четвертичная, гемианопсия).

Нарушения слуха

Понижение слуха обозначается термином «гипакузия»; утрата слуха, т. е. глухота, обозначается термином «сурдитас», или «анагу- зия». Одностороннее поражение слуховой зоны коры головного мозга, проводящих путей от ядер слухового нерва и зрительного бугра не приводит к нарушению слуха, так как импульсы из ядер слухового нерва приходят в кору головного мозга со своей и противоположной стороны. В этом случае раздражения от обоих ушей проводятся в одно из полушарий коры по непораженной стороне.

Одностороннее поражение слуха возникает только в случае пора­жения среднего и внутреннего уха, слухового нерва и его ядер. При поражении среднего уха (барабанная перепонка, слуховые косточки) характерным является нарушение слуха на низкие тона и сохранность костной проводимости звука. При исследовании костной проводи­мости звук более усиленно воспринимается больным ухом. При поражении кортиева органа, слухового нерва и его ядер выпадает главным, образом восприятие высоких тонов и утрачивается прово­димость звука по кости.

Частой причиной нарушения слуха является воспалительное пора­жение слухового нерва — неврит. Он может развиваться вследст­вие воздействия различных инфекционных агентов и токсических веществ. Он может возникать при многих инфекционных заболева­ниях, при применении больших доз некоторых лекарств (стрептоми­цин, канамицин, хинин и др.) Неврит может входить в симптомокомп- лекс многих наследственных заболеваний.

Неврит характеризуется прогрессирующим снижением слуха, иногда вплоть до полной глухоты. В первую очередь нарушается вос­приятие высоких тонов. Двустороннее врожденное снижение или отсут­ствие слуха приводит к формированию специфических особенностей психики и нарушению становления речи. При полном отсутствии слу­ха на ранних этапах развития ребенка может создаваться впечат­ление о его умственной неполноценности. У таких детей преобладает наглядно-образное мышление. В процессе познания мира такие дети максимально используют сохранные анализаторы — зрение и так­тильную чувствительность. По мере обучения ребенок овладевает тактильной и устной речью. На этой основе у него развивается и ело весно-логическое, т. е. абстрактное, мышление. Большинство глухих и слабослышащих умственно сохранны. Однако при органических поражениях нервной системы (последствия менингитов, энцефали­тов и т. п.) понижение слуха или глухота может сочетаться с другими неврологическими расстройствами и сопровождаться различными формами интеллектуальной недостаточности.

::::::::::::::

1. Развитие головного мозга: А — головной мозг пятинедельного эмбриона; Б — го­ловной мозг тридцатидвух-тридцатичетырехнедельного плода; В — головной мозг новорожденного: 1 — конечный мозг; 2 — промежуточный мозг; 3 — средний мозг; 4 — задний мозг; 5 — продолговатый мозг; 6 — мост мозга; 7 — мозжечок; 8 — спин­ной мозг.

2. Пропорции черепа новорожденного и взрослого. А — соотношение пропорций черепа у эмбриона пяти месяцев (1), новорожденного (2), ребенка от одного года (3) и взрослого (4); Б — соотношение лицевого черепа новорожденного и взрос­лого.

1. Доли больших полушарий: А — наружная поверхность; Б — внутренняя поверх­ность; I — лобная доля; 2 — теменная доля; 3 — затылочная доля; 4 — височная доля.

5. 

   IV. Схема восходящего активирующего влияния ретикулярной формации.

   

   Схема обонятельного анализатора: 1—клетка обонятельного узла; 2—обо­нятельная луковица; 3 — первичные обонятельные центры; 4 — мозолистое тело; 5 — зрительный бугор; 6 — гиппокампова извилина.

3. Схема лицевого нерва: 1 — корковый путь к ядру лицевого нерва; 2 — ядро лицевого нерва; 3 — схема хода лицевого нерва в пирамиде височной кости; 4 — ве­гетативный (парасимпатический) нерв, идущий к слезной железе; 5 — стремечко- вый нерв; 6 — вкусовые волокна промежуточного нерва; 7 — слюноотделитель­ные волокна промежуточного иерва; 8 — собствеиио лицевой иерв.

7. Аиатомо-функциональная схема слухового анализатора: I — улитка; 2 — схе­ма восприятия звуковой тональности рецепторами улитки; 3 — спиральный узел; 4 — ядра слухового иерва; 5 — боковая петля; 6 — корковая область слухового анализатора (височная доля).

7. Сегментарный характер иннервации: А — метамерный характер сегментарной иннервации: 1 — интерорецептор; 2 — экстерорецептор; 3 — проприорецепторы; 4 — межпозвонковый узел; 5 — задний корешок; 6 — передний корешок; 7,9 — спинно­мозговой нерв; 8— пограничный симпатический отдел; 10 — задний рог, 11 — перед­ний рог; 12 — симпатическая клетка бокового рога; 13 — мотоиейрои переднего рога; 14 — чувствительный путь поверхностной чувствительности; 15 — путь глубокой чувствительности. Б — сегментарный характер иннервации туловища и конечностей

8. 

   [RMH [ния.^г m ШНКК' '

   Связь сегментов спинного мозга с миотомами (А) и дерматомами (Б): I — пе­риферический нерв; 2 — корешок; 3 — сплетение; 4 — сегментарные участки кожи.

10. Схема вегетативной иннервации: А — парасимпатическая система; Б — симпати­ческая система; В — подбугровая область; 1,2 — вегетативные ядра глазодвига­тельного иерва; 3 — слезоотделительное ядро; 4 — слюноотделительное ядро; 5 — вегетативное ядро блуждающего нерва; 6 — нервный узел слезоотделительного парасимпатического иерва; 7, 8, 9 — иервиые вегетативные узлы для слюноот­делительных иервов; 10 — нервные узлы для вегетативной регуляции внутренних ор­ганов; И — верхний шейный симпатический узел; 12 — звездчатый узел; 13 — сол­нечное сплетение; 14 — нижиий брыжеечный узел.

7. Схема кортико-спинальиого двигательного пути: 1 — поперечный срез головно­го мозга через двигательную область; II — средний мозг; III — мост мозга; IV — про­долговатый мозг; V— шейное утолщение спинного мозга; VI— поясничное утолщение спиииого мозга; 1 — глазодвигательные мышцы; 2 — мимические мышцы; 3— мыш­цы языка; 4 — мышцы руки; 5 — мышцы ноги.

7. Схема путей поверхностной (синий цвет) и глубокой чувствительности (фио­летовый цвет): 1 — поясничный отдел спнииого мозга; II — шейный отдел спинного мозга; III — продолговатый мозг (нижиий отдел); IV — продолговатый мозг (верх­ний отдел); V—мост мозга; VI — поперечный срез больших полушарий голов­ного мозга через проекцию корковой чувствительной зоны.

7. Схема кровоснабжения головного мозга. А — схема артерий виллизиева круга: / — внутренняя сонная артерия; 2 — средняя мозговая артерия; 3 — передняя мозговая артерия; 4 — передняя соединительная артерия; 5 — задняя мозговая артерия; 6 — задняя соединительная артерия; 7 — основная артерия; 8 — позво­ночная артерия; 9 — передняя спинальная артерия; 10 — аорта. Б — корковые области кровоснабжения основными артериями головного мозга: а — область крово­снабжения передней мозговой артерией; б — область кровоснабжения средней мозговой артерией; в — область кровоснабжения задней мозговой артерией.

Если глухота или понижение слуха наступают в более позднем возрасте, могут развиваться такие особенности, как замкнутость, раздражительность, недоверчивость и др.

НАРУШЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

В зависимости от уровня поражения вегетативной нервной систе­мы могут быть выражены различные синдромы.

При поражении гипоталамуса наблюдаются гипоталамические, или диэнцефальные, синдромы. Важнейшими из них являются синдром вегетативно-сосудистой дистонии, нейроэндокринный синдром, нару­шение сна и бодрствования.

Вегетативно-сосудистый синдром характеризу­ется приступами тревоги, страха, подавленного настроения в сочета­нии с покраснением или побледнением лица, повышением или паде­нием артериального давления, головокружением, сердцебиениями, акроцианозом.

Нейроэндокринный синдром характеризуется на­рушениями обмена веществ, дисфункцией половых желез, несахар­ным мочеизнурением с явлениями полидипсии (усиленной жажды) и употреблением большого количества воды, нарушениями роста (чрезмерный рост — гигантизм, задержка роста — нанизм), акро­мегалией (непропорциональным, чрезмерным ростом отдельных частей тела ).

Нарушения сна и бодрствования проявляются в виде приступов непреодолимой сонливости, извращения формулы сна — сонливости днем и бодрствования ночью, бессонницы (агрип- нии).

Поражение узлов пограничного симпатического ствола приво­дит к расстройствам потоотделения, выпадению дермографизма и рефлекса «гусиной кожи», истончению и сухости кожи. Локали­зация этих изменений зависит от уровня поражения.

Поражение боковых рогов спинного мозга приводит к наруше­нию сосудистых рефлексов и потоотделению в зоне сегментарной иннервации.

НАРУШЕНИЯ ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИЙ

Агнозия. В соответствии с видами органов чувств человека раз­личают зрительные, слуховые, тактильные (соматосенсорные), обоня­тельные, вкусовые агнозии. Самостоятельную область составляют речевые агнозии.

Зрительные агнозии (или душевная слепота) возникают при поражении затылочной доли мозга; такое поражение приводит к выраженной «корковой слепоте», при которой зрение, как таковое, остается сохранным, но полностью утрачивается зрительная ориентировка (рис. 65). Вся окружающая обстановка кажется боль­ному чуждой и непонятной, в связи с чем он становится совершенно беспомощным. Например, больной может описать словами, как вы-

Рис. 65. Рисунки, предъявляемые больным для распознавания агнозий.

глядела его рубашка, но не может ее узнать, вообще не понимает, что это такое.

В некоторых случаях больной способен узнавать и отличать от­дельные характеристики предметов: Егличину, форму, характер по­верхности. Однако при этом не знает предмета в целом. Например, при предъявлении расчески больной может сказать, что это продолго­ватый, плоский предмет «с зубчиками», но что это такое — он не знает.

При поражении затылочной доли правого полушария больной не узнает лиц родственников, знакомых, известных писателей и т. д. Так, например, с целью запомнить а затем узнать лечащего вра­ча больной вынужден запоминать, что его врач блондин и в кармане у него находится платок голубого цвета. Своеобразным признаком является также игнорирование левой половины поля зрения. На­пример, рисуя по заданию домик, больной не дорисовывает его левую часть и не замечает этого дефекта (рис. 66). При правополу- тарных зрительных агнозиях иногда наблюдается неузнавание своих собственных вещей. Больной понимает, что перед ним шапка, но не узнает в ней свою собственную.

Слуховые агнозии (или душевная глухота) возникают при поражении височной доли мозга. Во время иссле­дования слухового гнозиса предъявляют различные знакомые звуки: шелест бумаги, звон колокольчика, звяканье монет и т. д. При слу­ховой агнозии большой слышит звуки, даже может отличить один от другого, но не узнает их источника.

При правополушарной слуховой агнозии нарушается узнавание знакомых мелодий — амузия. Кроме того, плохо различаются муж­ские и женские голоса, голоса знакомых, речевые интонации.

Тактильная (или соматосенсорная) агнозия возникает при пораженйи теменной доли мозга. Различают несколь­ко вариантов тактильной агнозии.

Астереогноз — неспособность узнавать предметы на ощупь при сохранном узнавании их при помощи зрения.

Расстройство схемы тела — неспособность показать части своего тела (нос, глаза, уши, правую руку и т. д.). Ха­рактерно, что при нанесении болевого раздражения на данную область больной легко ее обнаруживает и даже может назвать.

Анозогнозия — неузнавание своего дефекта. Обычно наб­людается при поражении правого полушария. Например, больной с грубым параличом руки и ноги отрицает наличие у него двига­тельных расстройств. Важно учесть, что при поражении лобных долей больные нередко пребывают в благодушном или апатичном состоянии и просто-напросто игнорируют свой дефект, хотя осо­знают его наличие. При слабоумии имеет место недооценка или полное непонимание своего дефекта. Эти состояния следует отли­чать от агнозии в строгом неврологическом понимании.

Рис. 66. Рисунок больного со зрительно-пространственной агнозией. Игнорирова­ние левой стороны.

Обонятельная и вкусовая агнозия заключается соответственно в неузнавании запахов и вкусовых раздражителей. Эти виды аг­нозий не имеют существенного практического значения.

Рис. 67. Конструктивная ' апраксия. Больной не может сложить из палочек домик.

Апраксия. Праксис (от греч. pragma — действие) — сложный комплекс аналитико-синтетических процессов, направленных на орга­низацию целостного двигатель­ного акта. Праксис — это автома­тизированное выполнение заучен­ных движений. Для выполнения таких движений «на едином дыха­нии» необходимы достаточная зри­тельно-пространственная ориен­тировка и постоянное поступле­ние информации о ходе выполня­емых действий.

Рис. 68. Рисунки больного с конструк­тивной апраксией.

Расстройства праксиса назы­ваются апраксиями. Апраксин — своеобразные нарушения движе­ний, при которых не наблюдается параличей. Различают три основ­ных типа апраксий: моторную, или эфферентную, зрительно-прост­ранственную и кинестетическую, или афферентную. Нарушения ре­чевого праксиса рассматриваются отдельно.

При моторной (эффе­рентной) апраксии боль­ной утрачивает способность со­вершать привычные, ставшие ав­томатизированными действия. К таким действиям относятся при­чесывание, застегивание пуговиц, завязывание шнурков, еда с по­мощью ложки, чистка зубов и множество других. Характерно, что у больного с моторной ап- раксией отсутствуют параличи, сохранены произвольные движе­ния. Но он словно забыл, как на­до причесываться, пользоваться ложкой, надевать рубашку и т. д.

Моторная апраксия наблю­дается при поражении нижнете­менных отделов коры мозга. При нарушении своевременности сме­ны одних действий другими на­блюдается своеобразное застрева­ние на одних и тех же дейст­

виях: больной не способен завершить начатый двигательный акт. Например, получив задание показать, как размешивают сахар в стакане с чаем и потом пьют чай с ложечки, больной правильно демонстрирует первую операцию (размешивание), но не может переключиться на выполнение второй части задания. Более простая проба — чередование движений: постукивание по столу сначала ребром ладони, потом ладонной поверхностью, потом кулаком. Оказывается, что больной не в состоянии чередовать даже два действия. Аналогичные пробы существуют и для лицевой мускула­туры, например попеременное причмокивание губами и пощелки­вание языком. Такого рода пробы важны для выявления ораль­ной (ротовой) апраксии при речевых нарушениях.

Нарушение своевременности переключения двигательных команд наблюдается при поражении лобной доли.

Зрительн о-п ространственная, или конструк­тивная, апраксия заключается в нарушении целенаправлен­ных действий вследствие дефекта зрительно-пространственной ориен­тировки. Больной с такой формой апраксии не различает правую и левую сторону; он плохо понимает смысл предлогов над, под, за. Поэтому он не может, например, нарисовать лицо человека, изобра­зить циферблат часов с определенным положением стрелок, сло­жить из спичек квадрат или треугольник (рис. 67, 68). Конструктив­ная апраксия наблюдается при поражении теменно-височно-заты­лочной области.

Кинестетическая (афферентная) апраксия заключается в неспособности управлять движениями вследствие утраты контроля за положением исполнительных органов. Главный дефект — неумение придать произвольно определенную позу кисти, руке, языку, губам. Поэтому кинестетическая апраксия носит назва­ние «апраксии позы». Больному могут удаваться простейшие авто­матические позы, например высовывание языка, открывание рта, сжимание кисти в кулак. Однако он оказывается не в состоянии выполнить более сложные действия (вытягивание губ «трубочкой», оттопыривание мизинца и т. п.):

«Апраксия позы» нередко приводит к нарушению привычной жестикуляции. Так, например, больного просят погрозить пальцем, а он машет рукой из стороны в сторону. Больной не может пра­вильно держать руку при рукопожатии. Нарушения жестикуля­ции могут наблюдаться и при моторной апраксии. В этих случаях больной способен придать руке исходную позу; однако он не знает, что ему следует делать дальше.

Кинестетическая апраксия наблюдается при поражении темен­ной доли мозга.

Расстройства памяти. В памяти различают такие основные про­цессы: запоминание, сохранение, ьоспроизведение и забывание.

Различают память произвольную и непроизвольную. Произволь­ная память может быть механической и осмысленной. Непроизволь­ная память, как правило, механическая. Наибольшее практическое значение имеет произвольная память, главным образом осмыслен­ная, поскольку на нее ложится основная нагрузка в процессе обучения.

В структурно-функциональной организации памяти следует вы­делить несколько моментов, которые являются опорными пункта­ми при исследовании. Во-первых, существует специфическая и не­специфическая память. К специфическим относятся блоки памя­ти, расположенные в пределах каждого анализатора — зрительно­го, слухового, двигательного и т. д. Соответственно имеется слу- хо-речевая, зрительно-речевая память.

В зависимости от поражения корковых зон того или иного анализатора могут избирательно страдать определенные формы спе­цифической памяти (рис. 69).

Неспецифическая память включает в себя общие характерис­тики. запоминания и припоминания: скорость, объем, стойкость оставленных следов (прочность фиксации материала). Скорость усвоения, необходимое количество повторений, объем усвоенного в значительной степени зависят от деятельности глубинных отде­лов мозга, в частности структур, находящихся в поясной изви­лине.

Снижение памяти — гипомнезия — может наблю­даться как при нарушении запоминания, так и воспоминания. Пол­ная потеря памяти называется амнезией. Различают амнезию фик­сации — резкое нарушение способности запоминания; антероград-

Рис. 69. Кривая запоминания. В норме запоминание увеличивается в зависимости от числа повторений. При органических заболеваниях нервной системы усвоение резко снижается. N —норма; 1—неврастения; 2—поражение левого или правого полушария; 3 — поражение лобной доли.

ную амнезию — утрату воспоминаний о событиях, имевших место у больного после потери сознания или черепно-мозговой травмы; ретроградную амнезию — выпадение воспоминаний о событиях и переживаниях, имевших место до травмы или заболевания; амнести- ческую афазию — выпадение из памяти названий предметов при сохранности представлений об их назначении.

Г ипермнезия — необычайно высокий уровень развития па­мяти — встречается редко. Обладающие такой памятью лица воспро­изводят во всех деталях воспринятые ими прежде события и предме­ты. Так, например, человек с эйдетической памятью запоминает и воспроизводит во всех деталях однажды прочитанный текст. Эйдетическая память характеризуется фотографичностью. Нередко она наблюдается у художников. Эйдетическая память является своеобразной особенностью здорового человека.

Расстройства мышления. Мышление — это социально обуслов­ленный процесс поисков и открытия существенно нового, процесс опосредствованного и обобщенного отражения действительности в ходе ее анализа и синтеза.

Мышление можно также определить как совокупность внутрен­них операций, предвосхищающих или полностью заменяющих реаль­ные действия с объектами. Различают несколько видов мышления: наглядно-действенное (практический анализ и синтез), наглядно­образное (оперирование наглядными образами), отвлеченное (в форме абстрактных понятий).

Деятельность мышления всегда определенным образом мотиви­рована. Любой вид мышления связан с решением задач. Каждый раз необходимо проанализировать условия задачи, выбрать и апро­бировать пути ее решения. Начатое решение должно быть дове­дено до логического завершения. Важной операцией мышления является его обратимость — способность вернуться к начальной ста­дии и тем самым проверить правильность результата.

Такие характеристики мышления, как постановка задачи, вы­бор способов ее решения, доведение решения до конца при сохра­нении достаточной целеустремленности и плана действий, проверка результатов, во многом зависят от особенностей функционирова­ния лобных долей. При поражении лобных долей человек спосо­бен осознать задачу, но ему трудно выработать план действия. Такой больной нередко использует слепой метод проб и ошибок и не в состоянии правильно оценить полученные результаты. Кро­ме того, намеченный им с большим трудом план действий нередко забывается. Наблюдаются многочисленные отклонения от первона­чальных намерений.

При поражении теменно-височно-затылочных отделов может страдать общая ориентировка в условиях задачи.

В дефектологии чаще всего практикуется оценка уровня ин­теллекта. Интеллект — качественный показатель работы мышления. Этот показатель характеризуется способностью решать задачи на основе осмысленного сопоставления новой ситуации с приобре­тенными в прошлом опыте данными.

Оценка коэффициента интеллектуальности заключается в ко­личественном выражении в процентах уровня интеллекта данного человека по отношению к средневозрастным показателям. Условной нижней границей нормы принято считать показатель коэффициента интеллектуальности, равный 70. Показатели ниже 70 расцени­ваются как умственная отсталость, выше 100 — как интеллектуаль­ная одаренность. Такая количественная оценка допустима при мас­совых обследованиях. Главным ее дефектом является то, что она фактически не дает никаких прогностических сведений, а лишь фиксирует уровень интеллекта на момент обследования. Между тем важнейшей задачей врача и педагога-дефектолога является оценка возможностей испытуемого в плане его дальнейшего интеллекту­ального развития (рис. 70.).

В детской практике педагогу-дефектологу приходится встречать­ся с основным видом нарушения интеллекта — слабоумием. Слабо­умие — стойкое, трудно обратимое, грубое снижение интеллекта. Различают две основные формы слабоумия: олигофрению (мало­умие) и деменцию (приобретенное слабоумие).

Олигофрения — психическое недоразвитие, сопровождающееся той или иной степенью отставания в развитии абстрактно-логи­ческих и конкретно-образных форм мышления, недостаточностью развития навыков, умений, речи.

Деменция — слабоумие, приобретенное в том возрасте, когда уже имелся запас накопленных сведений, навыков и знаний. Де-

Рис. 70. Шкала умственного развития.

менция развивается в результате распада, деградации сложивше­гося интеллекта под влиянием патологического процесса в мозгу. Олигофрения развивается в результате поражения мозга на ранней стадии развития мозга.

В зависимости от выраженности психического недоразвития раз­личают три степени олигофрении: дебильность — самая легкая сте­пень слабоумия, имбецильност^ — средняя степень слабоумия и идиотия — самая тяжелая степень слабоумия.

Олигофрения в степени дебильности характеризуется сни­жением умственных способностей. Иногда дети со снижением интел­лекта в степени дебильности могут заниматься в массовой школе, но учатся они, как правило, с большим трудом. Их несостоятель­ность особенно выявляется, когда от них требуются находчивость, сообразительность. Больным свойственна замедленность, своеобраз­ная тугоподвижность мышления. Они медленно осмысливают задан­ный вопрос, отвечают на него с задержкой. Однако неполноцен­ность абстрактного мышления на ранних этапах обучения может компенсироваться за счет механической памяти. В результате таким детям с помощью упорного труда и усидчивости удается приобрести определенный круг знаний, который дает им возможность в после­дующем освоить специальность, не требующую творческого подхода. У больных имеются определенные трудности при быстром переклю­чении с одной психической операции на другую. У них отмечается выраженная тенденция пользоваться проторенными путями. Отсюда вытекает некоторая стандартность их поведения. При олигофрении в степени дебильности больным труднодоступен анализ взаимо­отношений людей; они не всегда улавливают существенное и глав­ное в окружающих их явлениях, не могут установить причинно- следственных отношений. Мышление лиц с олигофренией в степени дебильности не выходит за рамки конкретных понятий, представле­ний, поэтому их высказывания часто бывают неуместными. Отно­шение к себе этих больных, как правило, малокритично. Они склон­ны переоценивать свои возможности, вследствие чего часто возни­кают конфликты с окружающими. Повышенная внушаемость боль­ных с дебильностью, неспособность оценить свою роль в тех или иных ситуациях часто делают их невольными участниками асоциальных поступков. На фоне общего психического недоразвития, слабости абстрактного мышления у некоторых больных могут обнаружи­ваться избирательные способности к музыке, танцам, рисованию и др. Речь при олигофрении в степени дебильности формально не нару­шена, но отражает недостаточность абстрактного мышления.

Олигофрения в степени имбецильности характеризуется резко конкретным типом мышления. Больных редко удается обу­чить чтению, элементарному счету. Такие простые арифметические действия, как деление и умножение, освоить не удается. Мышление примитивно, конкретно; словарный запас состоит, как правило, из существительных и глаголов; число употребляемых слов невелико (часто в пределах нескольких десятков). Абстрактное мышление отсутствует. Поведение больных, как правило, определяется ин­стинктами (пищевым и половым). У них удается выработать эле­ментарные навыки самообслуживания, иногда и простейшие трудо­вые операции. К элементарной самостоятельной работе они способны. Однако малейшие изменения в условиях протекания работы приво­дят к ее прекращению. Больные пассивны при решении неслож­ных жизненных задач. Самостоятельную жизнь они вести не могут; нуждаются в' постоянном надзоре и уходе.

Олигофрения в степени идиотии — глубокая степень слабо­умия. При идиотии собственная речь отсутствует, обращенную речь больные не понимают. Часто отсутствуют инстинкты (пищевой, оборонительный). Больные не могут самостоятельно утолить голод и без посторонней помощи нежизнеспособны. Они безучастны к окру­жающему, пассивны; изменения обстановки не привлекают их вни­мания. Типично моторное возбуждение, проявляющееся в стереотип­ных движениях (раскачивание, подпрыгивание и т. п.).

От олигофрении следует отличать задержку психического раз­вития, которая является качественно иным состоянием. При за­держке развития ребенок способен к обучению. Потенциальная воз­можность развития интеллекта может быть высокой. Задержка раз­вития бывает обусловлена разными причинами (длительные сома­тические заболевания, неблагоприятные условия в семье и т. п.). Ребенок может достичь своего возрастного уровня после устранения причин задержки психического развития и осуществления необ­ходимых медико-педагогических мероприятий.

Синдром преходящего слабоумия — состояние быстрой утраты ребенком приобретенных навыков праксиса, речи, опрятности, ходь­бы, возникающий на высоте острых соматических заболеваний. Такое состояние может продолжаться от нескольких дней до месяца. После излечения от основного заболевания все утраченные навыки восстанавливаются.

Нарушение речи. В осуществлении речи принимают участие различные отделы коры головного мозга (рис. 71). К таким отде­лам относятся прежде всего корковые речевые зоны, расположенные в доминантном полушарии (у правшей — в левом, у левшей — в правом). Это слуховые, двигательные и зрительные области. В височной доле левого полушария происходят восприятие и диффе- ренцировка слуховых раздражений, в ней же осуществляется слож­ный процесс понимания речи; двигательная область (нижние лоб­ные извилины левого полушария) осуществляет программу рече­вого высказывания, т. е. собственно моторную речь; в зрительной области (затылочная доля) происходит восприятие и распознавание необходимых для письменной речи (чтение, письмо) графических изображений.

Важное значение в речевой деятельности имеют теменные до­ли мозга, которые осуществляют восприятие и анализ двигатель­ных импульсов, поступающих в центральную нервную систему от речевого аппарата в процессе его функционирования. Эти импуль­сы называются речевыми кинестезиями. Они обеспечивают обрат­ную афферентацию (связь). На этой основе происходит сличение

Рис. 71. Речевые центры: л—левое полушарие; п — правое полушарие.

выполненного действия с первоначально заданной программой. Без этой обратной связи невозможно развитие речи, поскольку отсутст­вует возможность накопления опыта для управления движения­ми речевых мышц, не развивается речевой праксис. При поражении этого отдела коры больших полушарий головного мозга и в отсутст­вии параличей, нарушений тонуса в мышцах речевого аппарата произвольные артикуляционные движения оказываются нарушенны­ми. Возникают патологические состояния — оральная апраксия; при этом особенно выражена апраксия языка. Наибольшие тяжелые проявления оральной апраксии возникают при поражении (или избирательном недоразвитии) теменно-височно-затылочных отделов доминантного полушария.

В осуществлении речевой функции принимают участие слухо­вой, зрительный, двигательный и кинестетический анализаторы. Важ­ное значение имеет сохранность иннервации мышц языка, гортани, мягкого нёба, состояние придаточных пазух носа и полости рта, играющих роль резонаторных полостей. Кроме того, необходима координация дыхания, голосообразования и произношения звуков.

В осуществлении двигательных механизмов речи принимает участие также экстрапирамидная система. Стрио-паллидарная сис­тема участвует в подготовке двигательного и речевого акта и коррекции его в процессе выполнения, регулирует тонус речевой мускулатуры, обеспечивает эмоциональную выразительность речи; мозжечок участвует в координации ритма, темпа речи и тонуса речевой мускулатуры. При поражении этих систем возникают на­рушения звукопроизносительной стороны речи (дизартрия).

Таким образом, для нормальной речевой деятельности необхо­димо согласованное функционирование всего головного мозга. При поражении различных отделов нервной системы могут возникать разнообразные речевые расстройства; характер этих расстройств за­висит от локализации и времени поражения.

Все имеющие место в детском возрасте речевые расстройства в зависимости от причин их возникновения можно разделить на следующие группы:

1. Речевые расстройства, связанные с органическим пораже­нием центральной нервной системы. В зависимости от уровня по­ражения речевой системы они делятся на:

1. афазии — распад всех компонентов речи в результате пора­жения корковых речевых зон;

2. алалии — системное недоразвитие речи в результате пора­жений корковых речевых зон в доречевом периоде;

3. дизартрии — нарушение звукопроизносительной стороны речи в результате нарушения иннервации речевой мускулатуры. В за­висимости от локализации поражения выделяют несколько форм дизартрий.

2. Речевые нарушения, связанные с функциональными измене­ниями центральной нервной системы:

1. заикание; 2) мутизм и сурдомутизм.

3. Речевые нарушения, связанные с дефектами строения арти­куляционного аппарата (механические дислалии, ринолалия).

4. Задержка речевого развития различного происхождения (при тяжелых заболеваниях внутренних органов, педагогической за­пущенности и т. д.).

Афазии — расстройства речи, обусловленные поражением корко­вых речевых зон (нижнелобной извилины или теменно-височно-за­тылочного отдела) в доминантном полушарии. У детей они разви­ваются в возрасте после трех лет и выражаются в полной или частич­ной утрате имевшейся собственной речи. Афазии у взрослых возни­кают чаще вследствие нарушений мозгового кровообращения в корковых речевых зонах. Афазии в детском возрасте могут возникать вследствие различных причин: черепно-мозговых травм, приводя­щих к повреждению корковых речевых зон, кровоизлияний в них, воспалительных заболеваний. Нередко афазия сочетается с наруше­нием интеллекта.

Механизм афазий сложен. В его основе лежит распад рече­вого стереотипа. В результате этого больной утрачивает навыки произношения или возможность понимания чужой речи. В зави­симости от преобладания тех или других расстройств (навыков произношения или понимания обращенной речи) различают мотор­ную (экспрессивную) и сенсорную (импрессивную) афазию.

Моторная афазия развивается вследствие поражения коры левого полушария в области третьей лобной извилины (центр Брока). При этом утрачивается навык произношения. Его утрата не связана с параличами мышц артикуляционного аппарата: дви­жения речевых органов у больного сохранены, но он утратил на­выки произвольных движений. Эта утрата навыков произвольных движений речевого аппарата при отсутствии параличей называется речевой апраксией.

Моторная афазия проявляется 'полной или частичной утратой собственной речи. В тяжелых случаях сохраняются только отдель­ные восклицания и больной объясняется с помощью выразитель­ной мимики и жестов; иногда остаются отдельные слова или звуко­сочетания. В более легких случаях у больного сохраняются неко­торые слова, из которых он строит простые предложения. Предло­жения эти очень однообразны. В них преобладают имена существи­тельные и инфинитивные формы глаголов. Это своеобразный «те­леграфный стиль» речи. Характерной особенностью моторной афазии является искажение слов в результате перестановки или пропуска отдельных звуков (букв). Это нарушение называется литеральной парафазией (от лат. litera — буква). Слова могут искажаться и за счет замены одного слова другим, сходным по артикуляции, но различным по значению. Эти искажения слов называются вербаль­ными парафазиями.

Следующей характерной особенностью устной речи больных мо­торной афазией являются нарушения грамматического строя ре­чи (неправильные окончания вне зависимости от грамматических правил, пропуски предлогов и т. дЭ. Эти нарушения называются аграмматизмами. В меньшей степени при моторной афазии страдает повторение. Больной обычно говорит медленно, с большим трудом подбирая слова, неохотно и мало.

Больные моторной афазией более или менее хорошо понимают обращенную к ним обиходную речь. При необходимости понять более сложные грамматические конструкции они, как правило, испы­тывают затруднения. Это же имеет место и в их письменной речи. Некоторые из них безошибочно пишут простые, привычные фразы. Во фразах более сложных грамматических конструкций встречаются характерные ошибки. Эти ошибки сходны с теми, которые наблю­даются в их устной речи. Здесь речь прежде всего идет об аграмма- тизмах, пропусках и перестановках букв в словах. Такое явление носит название литеральной параграфии. Отмечаются замены слов совершенно другими по смыслу. Это явление называется вербаль­ной параграфией. Некоторые больные вообще не в состоянии читать. В случаях хотя бы частичной сохранности способности читать наблюдаются те же ошибки, которые больные допускают в своей устной и письменной речи. Здесь речь идет прежде всего о переста­новках букв в словах. Такое явление называется паралексией. Чте­ние приобретает угадывающий характер. Нарушается понимание смысла прочитанного.

Встречаются особые формы моторной афазии, когда нарушена только устная речь (чистая моторная афазия) при полной сохран­ности письменной речи. Отмечаются также формы моторной афазии, при которых нарушены произвольная речь и письмо, а повторение и списывание сохранены.

Процессы мышления при моторной афазии могут нарушаться по-разному. В одних случаях мышление нарушено незначительно. Больной полностью осознает и переживает свои ошибки. В других случаях более отчетливо нарушаются абстрактные формы мышле­ния. Тогда снижается критическое отношение к своему состоянию. Выраженность нарушений мышления зависит как от тяжести са­мого болезненного процесса, вызвавшего афазию, так и от состоя­ния интеллекта больного до болезни, его общего культурного и профессионального уровня.

Сенсорная афазия возникает при поражении области верхней височной извилины левого полушария. При сенсорной афа­зии больной слышит, но не понимает обращенную речь. При этой форме афазии поражается гностический центр речи (центр Верни­ке). Поэтому сенсорная афазия по своему механизму является ре­чевой агнозией, при которой больной имеет нормальный слух, но не узнает звуков речи, не понимает смысла слов.

Главным проявлением сенсорной афазии является полная или частичная утрата понимания обращенной речи. Элементарный слух остается сохранным. Однако больной воспринимает речевые звуки как нечленораздельные шумы. Выделяют акустико-гностическую и акустико-мнестическую формы сенсорной афазии.

Основу дефекта акустико-гностической афазии составляет на­рушение слухового гнозиса. Больной не дифференцирует на слух сходные по звучанию фонемы (расстраивается фонематический ана­лиз). В результате этого искажается и нарушается понимание смысла отдельных слов и предложений. Выраженность этих нару­шений может быть различной. В наиболее тяжелых случаях обра­щенная речь вообще не воспринимается и кажется речью на иност­ранном языке. Эта форма возникает при поражении задней части верхней височной извилины левого полушария. Тесные связи между сенсорными и моторными центрами обусловливают некоторые на­рушения при сенсорной афазии и моторной речи. Устная (мотор­ная, экспрессивная) речь больных характеризуется нарушениями структуры слов, их смысловой значимости, повторениями отдельных слов. Наиболее характерной особенностью устной речи больных является наличие, как и при моторной афазии, парафазий, что приво­дит к нарушению, искажению, различным изменениям структуры слов и их понимания. Наряду с этим характерна повышенная ре­чевая активность, иногда в виде неудержимого бессмысленного словарного потока (логоррея).

Контроль над собственной речью нарушен. При сенсорной афазии всегда нарушаются чтение и письмо. В отдельных редких случа­ях больной может читать вслух, не понимая смысла прочитанного и не сознавая своих ошибок. Во время чтения и письма больной допускает пропуски букв, перестановки слов и слогов, грубые ис­кажения смысла слов. Иногда наблюдается слитное написание двух слов (контаминации) при письме под диктовку. В тяжелых слу­чаях письмо распадается полностью; в более легких нарушается звуковой состав слов. Особенностью афазии в детском возрасте является частое сочетание моторных и сенсорных нарушений. Кроме того, у больных афазией детей наблюдаются более выраженные расстройства мышления и (иногда) поведения. Однако у детей афазии наблюдаются относительно редко.

Это связано с большими компенсаторными возможностями дет­ского мозга.

При акустик о-мнестической афазии поражается кора средних отделов левой височной области. Основу дефекта составляют нарушения памяти. Больной забывает названия пред­метов. Поэтому основные нарушения речи выражаются в большом числе вербальных парафазий и затруднениях при необходимости назвать предметы. Причем подсказка в виде произнесения первых слогов обычно не помогает. Понимание речи при этой форме афазии более сохранно. Не наблюдается также и грубого распада звуко­вой и смысловой структуры слов. Поэтому письмо остается более сохранным.

Семантическая афазия обусловлена поражением ви­сочно-теменно-затылочной области левого полушария. Основной признак семантической афазии — затруднения при необходимости понимать сложные логико-грамматические конструкции. В наиболь­шей мере это относится к тем из них, которые выражают простран­ственные отношения. В связи с этим больные затрудняются в по­нимании инструкций типа: «Нарисуй круг над крестом», «Нарисуй крест под кругом» и т. д. Кроме того, имеются затруднения в понимании грамматических структур, отражающих сравнительные (больше — меньше, старше — младше, выше — ниже и т. д.), а так­же временно-пространственные (перед, после и т. д.) отношения.

При семантической афазии отмечается также и забывание слов. Однако подсказка в виде произнесения первого звука или слога при этом варианте афазии помогает больным воспроизвести все слово.

Между сенсорным и моторным центрами речи существует тес­ная связь. Поэтому симптомы афазии, особенно в детском возрас­те, в большинстве случаев носят смешанный, сенсомоторный ха­рактер. Кроме того, при сенсорной афазии всегда несколько искажа­ется моторная речь, а при моторной афазии имеют место и неко­торые сенсорные нарушения. Афазия получает название моторной или сенсорной в зависимости от преобладающего при этом нару­шения.

Диагностика афазии представляет определенную сложность. Это прежде всего связано с клинической неоднородностью одних и тех же симптомов на разных этапах ее развития.

Алалия — системное недоразвитие речи, возникающее в резуль­тате поражения корковых речевых зон в доречевом периоде. Та­ким образом, алалия отмечается только в детском возрасте. Воз­никает она при раннем поражении мозга в возрасте до двух с по­ловиной — трех лет, т. е. когда ребенок еще не овладел речью как средством общения. Алалии, так же как и афазии, делятся на моторые и сенсорные.

Моторная алалия характеризуется недоразвитием мо­торной речи. Отмечается недоразвитие как лексико-грамматической, так и фонетической стороны речи. Ребенок испытывает специфи­ческие затруднения в построении фраз, искажает слоговую струк­туру слов (переставляет и пропускает звуки и слоги). У него отмечается недоразвитие активного словаря, нарушение звукопро износительной стороны речи. Последние, как и при моторной афазии, в первую очередь связаны с проявлениями оральной апраксии. Понимание обращенной речи относительно сохранно. Однако при специальном обследовании выявляется недостаточность и сенсорной речи, особенно ее семантической стороны (обычно затруднено по­нимание различных логико-грамматических конструкций). При мо­торной алалии наблюдаются также нарушения письменной речи.

Сенсорная алалия характеризуется нарушением пони­мания обращенной речи при сохранном элементарном слухе. При сенсорной алалии отмечается недостаточность более высокого уровня слухового восприятия (нарушения слухового гнозиса), поэтому ре­бенок не понимает обращенной речи. При сенсорной алалии всегда имеет место недоразвитие и моторной речи. Это связано с тем, что развитие понимания речи, накопление сенсорного словаря всегда предшествуют формированию собственной речи ребенка. Деление алалии на моторную и сенсорную еще более условно, чем это имело место при афазии.

Дизартрия — нарушение звукопроизносительной стороны речи, обусловленное нарушением иннервации речевой мускулатуры. Из этого определения следует, что при дизартрии ведущим дефектом является нарушение звукопроизносительной стороны речи, связан­ное с органическим поражением центральной нервной системы. При дизартрии страдает произношение отдельных звуков в изо­лированном виде и особенно в слитной речи. Кроме того, страда­ют темп, выразительность, модуляция. Нарушения звукопроизно- шения при дизартрии зависят от тяжести и характера поражения. При тяжелых поражениях центральной нервной системы речь стано­вится совсем непонятной или невозможной за счет полного парали­ча речедвигательных мышц. Такое нарушение называется анартрией.

При дизартрии наряду с нарушениями звукопроизносительной стороны речи часто может отмечаться задержка развития или недоразвития других компонентов речевой системы (лексико-грам­матической стороны речи, фонематического слуха и др.), а также об­щей моторики. Общими клиническими признаками дизартрии яв­ляются: 1) нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мус­кулатуре, которые имеют различный характер в зависимости от локализации поражения мозга; 2) ограничения подвижности арти­куляционных мышц в результате параличей и парезов. Ограни­чение подвижности артикуляционной мускулатуры приводит к на­рушениям звукопроизношения. При этом в первую очередь нару­шаются наиболее тонкие и дифференцированные движения. Это прежде всего поднимание языка вверх. В результате этого расстраи­вается в первую очередь произношение переднеязычных звуков ([р]. 1^ЛЬ М)- При дизартрии нарушаются согласованные дви­жения мышц речевого аппарата, поэтому нарушается произношение многих звуков, требующих этих согласованных движений. Причем нарушения звукопроизношения особенно выражены в речевом по­токе, когда очень важны согласованные движения артикуляцион­ного аппарата. При парезе круговой мышцы рта отмечается огра­ниченная подвижность губ. Ребенок не может вытянуть губы вперед «трубочкой» или растянуть углы рта в улыбке. В связи с этим на­рушается произношение губных звуков ([б], [и], [м], [в], [п]). За счет уменьшения резонаторной полости грубо искажается звуко- произношение. Парезы и параличи губных мышц обычно сочетаются с нарушением функции других мимических мышц нижней части лица.

При дизартрии обычно отмечается малая подвижность мягкого нёба в результате нарушения иннервации нёбных мышц. Мышцы мягкого нёба иннервируются двигательными веточками языкогло­точного и блуждающего нервов. В зависимости от уровня поражения указанных нервов, их ядер или ядерных связей различают пери­ферический и центральный парез мышц мягкого нёба. При пора­жении мышц мягкого нёба голос приобретает носовой оттенок (открытая гнусавость). При поражении блуждающего нерва откры­тая гнусавость и артикуляционные расстройства нередко сочетаются с хрипотой и нарушением голоса (афонией) вследствие частичного или полного нарушения функции внутренних мышц гортани.

Характерной особенностью дизартрии является нарушение голо- сообразования за счет нарушений иннервации мышц гортани. Го­лос при дизартрии обычно слабый, с нарушением модуляции. Для возникновения голоса большое значение имеет вибрация голосовых связок. При парезах мышц голосового аппарата нарушается вибра­ция голосовых связок, поэтому сила голоса становится минималь­ной. При этом могут иметь место нарушения произношения звон­ких согласных и их замена глухими, артикуляция которых осу­ществляется при несомкнутых и неколеблющихся голосовых свя­зках. Все движения гортани связаны с движениями языка, нёба и нижней части, поэтому нарушения голоса и артикуляционные рас­стройства чаще всего наблюдаются вместе.

При дизартриях наблюдаются также и нарушения дыхания. Эти нарушения могут быть связаны с парезом дыхательных мышц, с нарушением центральной регуляции дыхания, с расстройством координации между дыханием и артикуляцией. Нарушения дыха­ния проявляются в виде укороченного вытоха, нарушений ритма дыхания, особенно в момент речи. Многие дети, несмотря на постоян­но полуоткрытый рот, выдыхают через нос; произвольное же ды­хание через рот часто оказывается невозможным.

При некоторых дизартриях наблюдается усиленное слюнотечение (гиперсаливация). Гиперсаливация особенно характерна для псевдо- бульбарной дизартрии. Усиленное слюнотечение связано с ограниче­нием движений мышц языка, нарушением произвольного глотания, парезом губных мышц; оно часто утяжеляется за счет слабости ощущений в артикуляционном аппарате (ребенок не чувствует вытекания слюны) и снижения самоконтроля. У детей особенно часто встречается псевдобульбарная дизартрия. Эта форма дизартрии наблюдается при псевдобульбарном параличе. При псевдобульбарной дизартрии отмечается повышение мышечно­го тонуса в артикуляционной мускулатуре, ограничение движений губ, языка, мягкого нёба, слюнотечение, нарушение дыхания, жевания, иногда глотания. Речь смазанная, малопонятная, голос глухой, немодулированный. Бульбарная дизартрия на­блюдается при бульбарном параличе, она отличается от псевдо- бульбарной дизартрии тем, что, помимо нарушения глотания, попер- хивания при еде, попадания пищевых масс в нос, нарушения голосо- образования (голос глухой, с носовым оттенком), нарушения звуко- произношения (речь смазанная, малопонятная), ограничения под­вижности мягкого нёба, неподвижности голосовых связок, отсутст­вуют глоточный и нёбный рефлексы, выражена атрофия мышц языка и глотки.

При поражении подкорковых отделов мозга наблюдается под­корковая, или экстрапирамидная, дизартрия. Ха­рактерными чертами этой формы дизартрии являются непроиз­вольно меняющийся мышечный тонус в артикуляционной мускула­туре (язык, голосовые связки, губы то резко напряжены, то рас­слаблены), выраженные нарушения модуляции, выразительности, темпа речи. Иногда наблюдаются гиперкинезы в мышцах лица и артикуляционного аппарата, грубое нарушение дыхания и голосо­образования.

При поражении мозжечковой системы наблюдается мозжеч­ковая дизартрия, которая характеризуется выраженной асин- хронностью артикуляции, голосообразования и дыхания, нарушением темпа и плавности речи. Речь носит замедленный, толчкообразный характер. Нарушены модуляции. Отсутствует правильная расста­новка ударений. Наблюдается затухание голоса к концу произ­несения фразы. При поражении корковых зон в области передней центральной извилины, где осуществляется анализ импульсов из мышц артикуляционного аппарата, возникает корковая дизартрия. Она характеризуется более изолированными нарушениями произно­шения отдельных звуков, отсутствием слюнотечения и нарушений голосообразования.

Расстройства чтения и письма — дислексия и дисграфия — час­то сочетаются с афазией и алалией, но иногда могут отмечаться и изолированно. Чтение и письмо являются наиболее поздними в филоонтогенезе высшими корковыми функциями, которые форми­руются в процессе специального обучения. В осуществлении этих функций наибольшее значение имеют наиболее поздно формирую­щиеся отделы коры головного мозга, в основном теменно-височно- затылочная область левого полушария. Кроме того, эти функции становятся возможными при тесном взаимодействии зрительного, слухового и двигательного анализаторов, а также при определенном уровне развития произвольных действий. Для чтения и письма не­обходимы также свободные произвольные движения глаз за строкой текста, а также координированные движения руки и глаза (для письма).

При различных поражениях центральной нервной системы могут отмечаться расстройства чтения и письма вплоть до алексии и аграфии. Поскольку письменная речь тесно связана с устной речью и мышлением, при их нарушении может расстраиваться, недораз­виваться письменная речь. Поэтому одним из важных направлений в предупреждении нарушений письменной речи является своевремен­ное преодоление в дошкольном возрасте дефектов устной речи и развитие фонематического слуха.

Своеобразным нарушением является акалькулия — нарушение способности счета при сохранении узнавания цифр и написания их под диктовку.

Заикание и расстройства темпа речи. Заикание — это нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте. При заикании нарушается преиму­щественно коммуникативная функция речи. Возникает заикание чаще всего в возрасте от двух до пяти лет, т. е. в период наиболее интенсивного развития коммуникативной функции речи. У детей с общим недоразвитием речи, моторной алалией заикание преиму­щественно возникает в возрасте шести-семи лет, когда начинает формироваться фразовая речь как средство общения. Существует несколько форм заикания, среди которых наиболее часто встречаются невротическая и неврозоподобная формы. Кроме того, выделяют еще органические формы заикания.

Механизм заикания изучен недостаточно. Предполагается, что определенную роль в его развитии играет врожденная или рано приобретенная недостаточность систем, осуществляющих моторные механизмы речевой деятельности. На фоне недостаточности опре­деленное значение имеет нарушение корковой нейродинамики с образованием «изолированного больного пункта» (по И. П. Павло­ву) в коре головного мозга.

Заикание чаще начинается с тонических судорог в дыхательной и голосовой (фонаторной) мускулатуре; затем происходит их по­степенное распространение и на мышцы артикуляционного аппарата. При заикании всегда нарушено речевое дыхание, наблюдается усиление мышечного тонуса в фонаторной и артикуляционной мускулатуре. При попытках к речи в мышцах речевой мускула­туры возникает судорога. В зависимости от характера этой судо­роги различают тоническое и клоническое заикание.

При тоническом заикании ребенок не может разжать рот и начать речь. Застревает на первом звуке. Поэтому, например, слово мама он произносит как м-а-ма. При клоническом заикании в начале речи возникает клоническая судорога в ре­чевой мускулатуре. Поэтому слово мама ребенок произносит как м-а-а-ма. Чаще отмечается смешанная форма заикания: тонико клоническая (с преобладанием тонического спазма) или клонико- тоническая (с преобладанием клонических судорог).

При заикании наблюдаются различные сопутствующие речи до­полнительные движения: главным образом это касается мышц ли­ца (раздувание ноздрей, подергивание глаз, щек и т. д.). Иногда сопутствующие движения наблюдаются и в конечностях. Характерны также различные вегетативно-сосудистые нарушения (покраснение лица, расстройства пульса, дыхания, усиление потоотделения и т. д.).

Все проявления заикания резко усиливаются при необходимости общения, особенно с незнакомыми людьми.

Органические формы заикания возникают после очаговых по­ражений центральной нервной системы (энцефалитов, менингитов, менингоэнцефалитов) в области подкорковых узлов мозга. Органи­ческое заикание обусловлено гиперкинезами мышц артикуляцион­ного аппарата, дыхательной и фонаторной мускулатуры. При этом часто отмечаются также насильственные движения в мышцах лица, шеи, конечностей. Органическое заикание всегда сочетается с дизарт­рией, обычно подкоркового или мозжечкового типа. Прч органи­ческом заикании более выражены неврологическая симптомика, нарушения психической деятельности, эмоционально-волевой сферы и поведения. Заикание как сопутствующий синдром может также встречаться при разных нервно-психических заболеваниях (шизоф­рения, эпилепсия, олигофрения).

Заикание необходимо отличать от расстройств темпа речи (та- хилалия и брадилалия) .Тахилалия — это ускоренная, захлебы­вающаяся, неравномерная по ритму речь. Брадилалия — это замедленная, растянутая речь. Тахилалия и брадилалия могут быть обусловлены врожденными особенностями нервной системы, эмо­циональным состоянием (тахилалия — при эмоциональном возбуж­дении; брадилалия — при эмоциональном угнетении). Иногда они обусловливаются дисфункцией подкорковых отделов мозга. Но в отличие от заикания при тахи- и брадилалии отсутствуют судороги мышц речевого аппарата.

Тахилалия в сочетании с нарушениями артикуляции голоса может вызвать своеобразные заминки в речи, которые называются спотыканиями. Такие заминки возникают, например, в момент поис­ка нужного слова. При тахилалии не наблюдается судорог в му­скулатуре речевого аппарата (в отличие от заикания).

ВОЗРАСТНЫЕ НОРМАТИВЫ ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ

ПЕРВЫЙ год жизни От одного до трех месяцев

Сенсорные реакции. На первом месяце жизни у детей формируется первоначальное слуховое и зрительное сосредоточение. Ребенок поворачивает голову в ответ на сильные звуковые и зритель­ные раздражения. На втором месяце хорошо фиксирует взор на не­подвижном предмете. К трем месяцам фиксирует взор на движу­щемся в горизонтальной плоскости предмете. Поворачивает голову и глаза к источнику звука. В этот период развивается зрительно- моторная координация. Ребенок следит за игрой собственных рук. Хорошо различает сладкое, горькое и нейтральное. Появляются диф­ференцированные реакции на различные болевые раздражители. Воз­никает восприятие контура (лицо матери).

Двигательные функции. Постепенно уменьшается ха­рактерная для детей первого месяца жизни сгибательная мышечная гипертония. Нарастает объем движений, увеличивается тонус мышц- разгибателей. Ребенок все чаще разгибает руки, отводит их в стороны, поднимает до горизонтального уровня и выше. Удерживает вложенную в руку игрушку, тянет ее в рот.

Яркая игрушка вызывает у ребенка зрительное сосредоточение. Ребенок протягивает к ней руки, задевает ее, толкает, но еще не захватывает. Таким образом, появляется компонент будущего акта хватания — движение руки к объекту и зрительно-моторная координация. В положении на спине ребенок сгибает голову и тянется вперед. В первые полтора два месяца у ребенка выражены реф­лексы опоры и автоматической ходьбы, которые затем исчезают, развиваются физиологические астазия и абазия, т. е. невозможность ходить и стоять.

Речь. Ребенок начинает гулить. Произносит единичные гласные звуки. В момент гуления общие движения притормаживаются.

Психика. Появляются положительные эмоциональные реак­ции. Ребенок начинает улыбаться и смеяться во время общения со взрослыми.

От трех до шести месяцев

Сенсорные реакции. Ребенок длительно удерживает предмет в поле зрения. Прослеживает взглядом за движущимся в разных направлениях предметом. К концу этого периода хорошо определяет направление звука в пространстве. Развивается зри­тельная и слуховая дифференцировка. Различает близких и незна­комых людей. Хорошо дифференцирует некоторые голосовые инто­нации. Совершенствуется зрительно-моторная координация и появ­ляется первоначальное манипулирование предметами. Быстро и точно захватывает видимую игрушку. Появляется более тонкая вкусовая дифференцировка (отличает слегка подслащенную воду от простой). Локализует тактильный раздражитель (поворачивает голову в сторону прикосновения).

Двигательные функции. Нормализуется мышечный тонус. Развиваются активные движения рук. Повертывается со спины на бок. К концу этого периода повертывается на живот. Хорошо держит голову. Сидит с поддержкой.

В три месяца в положении на животе опирается на предплечье и поднимает верхнюю часть туловища. В вертикальном положении выпрямляет туловище, иногда опирается на пальцы стоп. В четыре месяца начинает ощупывать пеленку, подолгу удерживйет руки у края одеяла и перебирает его пальчиками. Иначе говоря, происходит становление механизма ощупывания. На третьем месяце появляется реакция рассматривания рук. Эта реакция удерживает­ся в течение четырех-пяти месяцев, а затем исчезает. В четыре месяца угасает реакция непроизвольного захватывания. Постепенно развивается произвольное захватывание. Вначале при захватывании производится много лишних движений: двигаются руки, ноги, откры­вается рот. В дальнейшем реакция захватывания совершенствуется. В пять-шесть месяцев она легко возникает, когда предмет оказы­вается на расстоянии вытянутых рук (и ближе). Позднее ребенок начинает захватывать предмет одной рукой, при этом противопостав­ляет большой палец остальным. Совершенствуется и закрепляется зрительно-моторная координация. В развитии движений рук пре­обладающее значение начинает приобретать зрительный анализатор. В возрасте шести месяцев лежащий на спине ребенок быстро и точно протягивает руки к попавшей в поле зрения игрушке.

Речь. Гуление становится активным и протяжным. Появляет­ся лепет, повторение раз воспроизведенных (ребенком) звуков. Ребенок варьирует тон голоса. Появляется звук [м]. Увеличивается число произносимых гласных звуков.

Психика. Интенсивно развивается комплекс оживления. В че- тыре-пять месяцев во время общения со взрослыми почти однов­ременно начинает улыбаться, оживленно двигаться и издавать зву­ки. Мощным стимулом психического развития является развитие зрительно-моторной координации.

Эмоциональные реакции приобретают дифференци­рованный характер. Появляется избирательная улыбка, развивается общение с помощью жестов. Игры становятся более длительными и постоянными (ребенок манипулирует игрушками, ищет упавшую игрушку и т. д.).

От шести до девяти месяцев

Сенсорные реакции. Зрительные и звуковые реакции имеют дифференцированный характер. Ребенок узнает лица и голоса знакомых. Более четко локализует слуховые и тактильные раздра­жители.

Двигательные функции. Появляется реакция равно­весия. Развивается способность полностью выпрямлять туловище. Ребенок повертывается со спины на живот и с живота на спину. Движения рук контролируются зрением.

В положении на животе хорошо опирается на вытянутые ру­ки и полностью разгибает бедра и голени. Характерно развитие функции сидения. В положении на спине приподнимает и пово­рачивает голову в стороны. Садится из положения лежа на боку. При этом опирается на руку. Вначале сидит неустойчиво. По мере развития реакции равновесия начинает сидеть все более устойчиво. С семи месяцев начинает сидеть прямо с согнутыми в бедрах ногами. Садится тем раньше, чем быстрее овладевает умением повертываться со спины на живот.

Умение повертываться со спины на живот, опираться на пред­плечье, удерживать голову в нужном положении, смотреть вперед — предпосылки для выполнения ползающих движений. Вначале в пол­зании принимают участие только руки. С их помощью ребенок под­тягивается вперед. Ноги остаются вытянутыми и в движении учас­тия не принимают. Ползание на животе появляется в возрасте семи-восьми месяцев. Позднее возникает ползание на четвереньках.

Более выраженной становится реакция стояния. Предваритель­но возникает реакция опоры на ноги. В восемь месяцев стоит при поддержке за обе руки на выпрямленных ногах. В семь-девять месяцев уже может стоять у барьера. Совершенствуются движе­ния кисти и пальцев. Ребенок овладевает умением разжимать кисть и класть предмет. Кроме того, он оказывается в состоянии захва­тывать двумя пальцами мелкие предметы.

Речь. В это время происходит активное развитие лепета. Ребенок начинает ясно произносить звуки ба, ма, да и пр. В лепете появляются интонации удовольствия и неудовольствия. Начинает повторять произносимые окружающими звуки, при этом копирует их интонацию. Лепет и жесты становятся средством общения. На­чинает понимать жесты окружающих.

-Психика. Развиваются подражание и начальное ситуационное восприятие обращенной речи (подражание жестам, взмахивание ру­кой, качание головой). Находит глазами называемых членов семьи. Требует к себе внимания. Отчетливо реагирует на чужих людей. Развивается активное манипулирование предметами.

От девяти до двенадцати месяцев

Сенсорные реакции. У ребенка развито бинокулярное зрение. Различает пищу по внешнему виду. Начинает распознавать все большее число предметов и геометрических фигур. Различает отдельные шумы, звуки, интонацию, слушает музыку, тиканье часов, начинает понимать обращенную речь. Хорошо дифференцирует лица. Отрицательно реагирует на неприятные запахи. Проявляет неприязнь к тому или иному виду пищи.

Двигательные функции. В этом возрастном периоде происходит совершенствование ползания на четвереньках. При пол­зании туловище удерживается в горизонтальном положении, голова поднята высоко. Из такого положения ребенок стремится достать тот или иной предмет. К концу первого года жизни ребенок овладевает умением самостоятельно принимать вертикальную позу. Он повора­чивается на живот, опираясь на руку, садится и, наконец, сильно оттолкнувшись руками от пола, встает.

Постепенно начинает ходить без посторонней поддержки. Вна­чале широко расставляет ноги. От первых попыток ходить без под­держки до хорошей ходьбы проходит один-два месяца.

Речь. Повторяет произносимые окружающими слоги, копирует их интонацию, воспроизводит мелодическую схему знакомых фраз. Воспроизводит различные тона. Голосом выражает свои потребности и эмоции (удовольствие или неудовольствие). Отвечает действиями на словесные просьбы. Говорит ма-ма, да-да, ба-ба. Произносит пять-шесть лепетных слов.

Психика. Ребенок хорошо различает окружающих. Начинает понимать обращенную к нему речь. Развиваются речевое общение, игровая и манипулятивная деятельность и предметная деятельность. Любит играть со звучащими предметами. Пьет из чашки. Пытается манипулировать ложкой. Продолжается интенсивное развитие подра­жания. Формируются представления.

В таблице 3 представлено развитие детей от рождения до года.

Таблица 3

Развитие ребенка на первом году жизни

Возрастные навыки	Возраст (в мес.)
Держит голову в положении на животе	1—2
Держит голову в вертикальном положении	2—3
Следит за игрушкой	1,5—2
Улыбается	1,5—2
Гулит	2—3
Берет игрушку и тянет в рот	3,5—4,5
Поворачивается со спины на живот	5—6
Узнает своих и чужих	5 -6
Лепечет	5—7
Поворачивается с живота на спину	6—7
Сидит (усаженный взрослым) без поддержки	7—8
Ползает на животе	7—8
Встает на четвереньки	7—8
Садится из положения на спине	8—9
Ползает на четвереньках	9—10
Понимает обращенную речь	8—10
Стоит с поддержкой	8—11
Произносит папа, мама	10—12
Стоит	10—12
Ходит	10—12

Педагог-дефектолог должен знать возрастное развитие нервно- психических функций ребенка в норме, чтобы правильно ориенти­роваться в оценке его интеллекта, речи, различных анализаторов. Определенные коррективы в указанную схему развития могут вно­сить такие факторы, как национальность, регионы проживания ребенка (например, южные и северные районы страны), микросо- циальные условия (питание, бытовые условия жизни, культурный уровень семьи и т. п ).

Некоторые из этих факторов играют важную роль в акселера­ции, т. е. в ускоренном развитии ребенка.

Все это необходимо учитывать при оценке нервно-психического развития ребенка.

ВТОРОЙ год жизни

Сенсорные реакции. Сенсорные реакции носят диффе­ренцированный и избирательный характер. Происходит дальнейшее развитие восприятия формы и пространства.

Двигательные функции. Развивается равновесие. По­ходка приобретает устойчивый характер. Ребенок становится все более подвижным. К концу этого периода ходит вниз и вверх по лестнице. Сначала с поддержкой, а затем и самостоятельно. Зале­зает на большой стул. Ударяет по мячу ногой и рукой. Точно захватывает и бросает предметы. Переворачивает страницы в книге. Строит башню из кубиков. Хорошо ест ложкой.

Речь. Узнает имена и названия предметов. Понимает слова здесь, сейчас. Говорит 50—70 слов; более половины употребляемых слов — существительные. В речи преобладают восклицания. Начи­нает произносить двух- и трехсловные предложения. Появляются личные местоимения.

Психика. Понимает обобщающую речь. Активно играет с иг­рушками. Дифференцированно относится к окружающим. Начинает проявлять интерес к детям. Развивается игра по подражанию. Начинает формироваться представление о схеме тела.

ТРЕТИЙ год жизни

Сенсорные реакции. Сенсорные реакции носят дифферен­цированный и избирательный характер. В зрительном восприятии начинает доминировать один глаз (обычно правый). Ребенок диф­ференцирует предметы по массе, форме, цвету, величине. Начинает складывать разрезную картинку из двух частей.

Двигательные функции. Совершенствуются реакции равновесия при ходьбе и стоянии. Ребенок может ходить с предметом в одной руке. Поднимается по лестнице (делает шаги то правой, то левой ногой). Бросает и ловит мяч. При этом сохраняет равновесие. Совершенствуется манипулирование кистью и пальцами. Начинает самостоятельно есть. Использует ложку и вилку. Развивается пред­ставление о схеме тела.

Речь. Ребенок оперирует развернутыми фразами. Понимает обиходную речь и содержание сказок. Активно общается с окру­жающими при помощи речи.

Психика. Это время можно охарактеризовать как период активных форм общения. Речь становится важнейшим средством общения и формирования мышления. Благодаря речи сенсорный опыт ребенка превращается в акт познания. Развивается функция обобщения на наглядно-конкретном уровне. Ребенок начинает уста­навливать причинно-следственные связи. Развивается самосознание. К концу периода ребенок начинает говорить о себе в первом лице и задавать много вопросов. Он стремится вступать в контакт с окру­жающими его детьми. Эмоциональные реакции носят избиратель­ный и дифференцированный характер.

Двигательные функции. В этот период происходит совершенствование двигательных функций. Движения становятся более координированными. Этому в существенной мере способ­ствует игровая деятельность. Однако координация движений у до­школьников носит менее совершенный характер, чем у более старших детей и взрослых. Только к семи годам дети начинают уверенно выполнять координаторные пробы (пальце-носовая, колено-пяточ- ная, проба на диадохокинез и др.).

Речь. В этот период происходит развитие речи. Младшие дошкольники располагают относительно ограниченным словарным запасом. Довольно часто наблюдается неправильное произнесение отдельных звуков. Участие в игровой деятельности, общение со взрослыми и сверстниками способствует увеличению словарного за­паса. Словарный запас ребенка в возрасте шести лет равен трем с половиной тысячам слов. Чем больше ребенок общается с правильно говорящими окружающими его людьми, тем быстрее и лучше разви­вается его речь. В этот период речь занимает все большее место в процессе общения и во все возрастающей степени становится сред­ством регулирования поведения.

Психика. Постепенно формируются навыки самообслужи­вания. Ребенок привыкает выполнять элементарные обязанности (убирать на место свои игрушки, складывать одежду и т. д.). Ве­дущей деятельностью дошкольника является игра. В игре нахо­дит отражение окружающая действительность. В процессе игры усваиваются принятые в обществе правила и нормы поведения.

В дошкольном возрасте восприятие постепенно начинает при­обретать характер самостоятельного процесса. У детей раннего возраста оно слито с практической деятельностью, с непосредствен­ным оперированием предметами. Дошкольник еще не умеет осущест­влять систематическое наблюдение. Часто он замечает в предмете лишь какую-нибудь яркую, бросающуюся в глаза деталь, упуская его существенные особенности. Но постепенно, особенно в связи с занятиями в детском саду, наблюдательность ребенка все более растет. Дети оказываются в состоянии замечать не только отдельные детали. Им уже оказывается доступным восприятие сравнительно несложных ситуаций.

У младших дошкольников яркая, образная память. Обычно они особенно хорошо запоминают то, что вызвало у них интерес. Дети 'легко запоминают стихи, сказки. Однако это запоминание носит непроизвольный характер. Постепенно, преимущественно в процессе игры, развивается также и произвольное запоминание. Оно тесно связано с развитием речи. Чем лучше развита речь, тем выше уровень произвольного запоминания.

Постепенно расширяется круг представлений. Формируются пред­ставления о причинно-следственных связях. Это обстоятельство явля­ется важным этапом в развитии мышления ребенка. В этом возрасте дети задают взрослым очень много вопросов, что свидетельствует

об их стремлении к познанию окружающих явлений. К концу до­школьного возраста возникают простейшие виды логических опера­ций. С их помощью осуществляются систематизация и обобщение фактов. У младших дошкольников обобщения касаются главным образом назначения предметов и способов их употребления. К концу рассматриваемого периода обобщения поднимаются на более вы­сокий уровень. Дети усваивают такие понятия, как «мебель», «по­суда», «дикие животные», «домашние животные». У старших до­школьников возникает стремление учиться в школе. Формируется, складывается готовность к школьному обучению.

Дошкольники часто бывают шаловливы. Шалость дошкольни­ка — это непременный атрибут его поведения. Проказничая, ребенок познает жизнь. Так Он проигрывает свои социальные роли, изучает реакцию окружающих. Шалость — своеобразное проявление фено­мена проб и ошибок. Ребенок таким образом осваивает, «что такое хорошо и что такое плохо». При этом следует также учитывать естественную расторможенность дошкольника. Заставлять малыша подолгу сидеть или стоять, думая при этом, что воспитывается дисциплина и воля, не совсем правильно. Сидеть и стоять ребенку труднее, чем двигаться. Детский организм, его костная и мышечная система еще не созрели для длительных статических нагрузок. Сидя или стоя ребенок быстро утомляется. Стояние в углу часто практиковалось как вид наказания детей. Неустойчивость нервно- психических процессов, незрелость коры больших полушарий, боль­шая подвижность процессов возбуждения и торможения являются физиологическими предпосылками таких особенностей этого возраста.

МЛАДШИЙ ШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ (ОТ СЕМИ ДО ОДИННАДЦАТИ ЛЕТ)

Двигательные функции. Эти функции получают весьма значительное развитие. Совершенствуется координация движений. Часто в этом возрасте дети начинают заниматься различными видами спорта (плавание, гимнастика, легкая атлетика и др.).

Речь. В' процессе систематического обучения получает значи­тельное развитие устная и письменная речь. Дети овладевают все более совершенным употреблением слов и предложений. Возрастает словарный запас. Дети начинают употреблять значительное коли­чество слов не только в устной, но и в письменной речи. Качествен­ное изменение обоих видов речи оказывает большое положительное влияние на интеллектуальное развитие школьников.

Психика. В процессе обучения развивается зрительное и слуховое внимание. Дети оказываются в состоянии запоминать срав­нительно большее количество словесного и другого материала. Запо­минание приобретает все более осмысленный характер. Переход к школьному обучению знаменует переход к новому типу познания. Школьники овладевают значительным объемом знаний на основе словесных объяснений, а также путем чтения учебной и внеучебной литературы.

Во время обучения в школе дети овладевают системой понятий. Каждое из понятий определенным образом связано с другими по­нятиями. Постепенно у учащихся возникает первоначальное понима­ние таких категорий, как объем понятий, соотношение между более общими и менее общими понятиями. С третьего класса учащиеся начинают обнаруживать дифференцированное отношение к изучае­мым предметам (чтение, письмо, математика и др.). Со временем обычно усиливается интерес к какому-нибудь предмету. Большую положительную роль в психическом развитии учащихся младших классов играют занятия по труду. Ведущую роль теперь играет учебная деятельность. Однако игра (во внеучебное время) продол­жает выполнять весьма важную роль. В это время у детей возникает интерес к новым для них играм (шашки, шахматы и др.).

Развитие личности младшего школьника происходит преиму­щественно в коллективе сверстников. Дети начинают относиться к учебе не только как к сугубо личному, но и как к общественному делу. У школьников формируются такие нравственные качества, как чувство долга, товарищества. Важное значение в формировании личности ребенка имеет выполнение им общественной работы.

Младший школьный возраст характеризуется большими переме­нами в социальной жизни ребенка — он становится школьником и начинается формирование его социальной роли. Это очень важный момент в жизни ребенка, оказывающий огромное влияние на раз­витие его личности. С одной стороны, отмечается ломка его жизнен­ного стереотипа, увеличиваются физические и психологические нагрузки, изменяется ритм и темп жизни, с другой стороны, его нервная система не всегда выдерживает эти изменения. Большое значение имеет ограничение двигательной активности, требование соблюдать школьную дисциплину. Нередко это приводит к повышен­ной утомляемости, отвлекаемости, рассеянности внимания.

К тому же с началом обучения в школе могут проявиться скрытые дефекты, связанные с перенесенными в раннем детстве оча­говыми поражениями мозга,— нарушения чтения, письма, счета, а также дефекты зрения и слуха. Результатом всего этого может явиться низкая успеваемость в школе. Кроме того, от природы за­стенчивые, робкие, дети хотя и с хорошим умственным развитием, могут показаться на первый взгляд умственно отсталыми, плохо усваивающим школьную программу. Характерная для детей до­школьного возраста шаловливость может продолжаться и в шко­ле, быть неправильно понятой, отсюда — особое отношение к таким детям как к злостным хулиганам, нарушителям дисциплины.

Это также может сказаться на школьной успеваемости. Строгий подход к первым неудачам школьника как со стороны родителей, так и со стороны педагогов и сверстников может подавлять актив­ность ребенка, приводить его к замкнутости, к внутренним противо­речиям и к еще большим неудачам в учебе.

Таким образом, низкая успеваемость еще не есть показатель низкого умственного развития. Педагогу-дефектологу необходимо знать особенности детской психики и помнить об этом при оценке iK ихического развития и психологического состояния ребенка млад­шего школьного возраста.

ПОДРОСТКОВЫЙ ВОЗРАСТ (ОТ ДВЕНАДЦАТИ ДО ШЕСТНАДЦАТИ ЛЕТ)

Подростковый возраст называют переходным. В этот период происходят существенные изменения в организме ребенка. Они связаны с тем, что в это время начинается период полового созрева­ния, происходит интенсивное физическое развитие ребенка.

Осуществляется существенное развитие психики. Значительно развивается память. Ребенок овладевает умением целенаправленно и произвольно запоминать изучаемый в школе учебный материал. Происходит дальнейшее развитие устной и письменной речи. Увели­чивается словарный запас. Ребенок оперирует более сложными грамматическими конструкциями. В непосредственной связи с раз­витием речи происходит совершенствование мыслительной деятель­ности. Школьники усваивают все более отвлеченные понятия. На более высоком уровне выполняются умственные действия. Ответы детей становятся все более содержательными и доказательными. Учащиеся оказываются в состоянии устанавливать сложные причин­но-следственные связи. Существенные изменения происходят в эмо­циональной сфере. Чувства подростка становятся все более глубоки­ми и дифференцированными. Расширяется сфера интересов. Это, в свою очередь, связано с увеличением знаний. Важным стимулом к развитию интересов служит участие детей во внешкольной работе. Многие подростки занимаются в разнообразных кружках.

Расширяется круг общения подростков. Их отношения с окружаю­щими становятся все более содержательными и разнообразными. Меняется положение подростка в семье. Взрослые предоставляют детям этого возраста все большую самостоятельность. Подростки начинают принимать возрастающее участие в жизни семьи, обсужда­ют общие проблемы, участвуют в хозяйственной деятельности и т. д. Продолжается формирование таких качеств личности, как идейная убежденность, коллективизм, коммунистическое отношение к труду, любовь к Родине.

Подростковый возраст называют трудным. Для этого имеется немало оснований. Становление личности, переход в юношеский возраст сопровождаются значительными изменениями в нервной и эндокринной системах. По генетической программе развития имен­но в этот период включаются половые гормоны. Начинают формиро­ваться вторичные половые признаки: появляется оволосение на лобке, формируются груди у девушек, у мальчиков увеличиваются в размерах наружные половые органы. Наступает половая дифферен­циация, идет перестройка не только физического строения, но и нервно-психической сферы. Подростки становятся впечатлительны­ми. Эмоции становятся неустойчивыми, отмечается большая реак­тивность, повышенная эффективность и в то же время быстрая истощаемость, склонность к нервно-психическим срывам. В это время отмечается своеобразный психологический абсолютизм. Подростки жизнь воспринимают в крайних тонах. Для них не существует вариа­ций из хорошего и плохого. Они остро воспринимают обиды, дейст­вительные и мнимые, у них болезненное самолюбие, им хочется быть взрослыми. Подростков оскорбляет отношение к ним как к детям.

Подростки очень внушаемы, быстро попадают под чужое влия­ние, как хорошее, так и плохое. Их можно увлечь интересным занятием, но они также могут легко попасть под дурное влияние. Однако не стоит торопиться причислять такого подростка к раз­ряду трудных. Термин «трудный подросток», как и «трудный ребе­нок», неправилен и в своей основе антипедагогичен. Жесткость, суровость, безапелляционность взрослых может только усугубить отрицательные черты в характере подростка. Нередко подросток начинает поступать плохо назло старшим и окружающим.

В этом возрасте некоторые дети начинают пробовать курить, пить алкогольные напитки, в чем проявляется стремление казаться взрослыми или рано повзрослеть. В этой связи исключительно важное значение имеет широко развернутая борьба против алкоголизма, запрет продажи алкогольных напитков лицам, не достигшим 21-лет­него возраста, введение уголовного наказания за приобщение под­ростков к употреблению алкоголя. Следует помнить, что на неустой­чивую нервную и гормональную системы подростка алкоголь оказы­вает разрушающее действие: искажается формирование нервных процессов, возможны отклонения в половом развитии и т. п. Не­благоприятное влияние оказывает также курение, так как никотин пагубно влияет на нервную, эндокринную, дыхательную и сердечно­сосудистую системы.