Глава VIII

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Лечение (терапия) болезней нервной системы основано на трех методических принципах, связанных с пониманием сущности забо­левания. К ним относятся этиологическая, патогенетическая и симптоматическая терапия.

Этиологическая терапия направлена на устранение болезнетвор­ной причины. Это «причинная» терапия. Данный вид терапии имеет наибольшее значение в лечении инфекционных болезней. Уничтожение или резкое ослабление вредоносных свойств микро­организма приводит во многих случаях к выздоровлению. Этио­логическая терапия применяется прежде всего при нейроинфек­циях (менингиты, энцефалиты, невриты и т. д.).

При многих болезнях, в том числе и некоторых инфекцион­ных, возбудитель как первопричина болезни является лишь пусковым фактором в развитии заболевания и впоследствии утрачивает свое значение. Например, острое кислородное голодание плода во время родов может длиться несколько минут. В дальнейшем этот причинный фактор прекращает свое действие, но в организме продолжают развертываться сложные процессы, как защитно­приспособительные, так и патологические.

В других случаях (например, при наследственных заболева­ниях нервной системы) первопричина заключена в дефекте генети­ческой программы. Современная медицина пока что не в состоянии исправлять генетический код человека. Поэтому единственный выход — воздействие на те патологические процессы, которые обу­словлены искаженной генетической программой.

Патогенетическая терапия направлена на механизм развития болезни. Этот вид терапии является важнейшим в современной медицине. Он включает в себя не только блокирование патологи­ческих процессов, но и стимуляцию защитных сил организма, его компенсаторных возможностей, а также коррекцию нарушенного вследствие болезни баланса различных внутренних нормальных процессов и реакций. Например, острое инфекционное заболевание нервной системы требует наряду с этиологической терапией борьбы с развивающейся интоксикацией (т. е. отравлением организма бактериальными ядами и продуктами нарушенного обмена веществ), коррекции водно-солевого обмена, укрепления защитных сил орга­низма и т. п.

Патогенетическая терапия предусматривает также предупрежде­ние возможных осложнений в течении болезни и борьбу с возник­шими осложнениями. К патогенетическим методам лечения относится борьба с отеком мозга, судорожными припадками, воздействие на основные нервные процессы (торможение и возбуждение), обмен веществ в нервной системе и ряд других лечебных воздействий (физиотерапия, массаж, лечебная физкультура и т. д.).

Физиотерапия заключается в воздействии на организм различ­ных физических факторов — естественных (вода, солнце, воздух) и искусственных (электрический ток, магнитное поле и др.). С помощью методов физиотерапии можно воздействовать электричес­ким током и ионами лекарственных веществ непосредственно на патологический очаг, расположенный в головном или спинном мозге (воздействие гальваническим током).

Методы физиотерапии применяются как в стационарах и поликлиниках, так и в санаториях и специализированных школах- интернатах.

Лечебный массаж и лечебная физкультура занимают важное место в системе коррекционно-восстановительных мероприя­тий при различных органических поражениях нервной системы.

Задачами лечебной физкультуры являются улучшение общего фи­зического и психического состояния больных, развитие нарушенной моторики, предупреждение атрофии мышц, ограничения подвижности суставов, развитие и совершенствование жизненно необходимых двигательных навыков.

К основным формам лечебной физкультуры относятся утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, массаж, спортив­ные игры, лечебная хореография. Однако основной формой лечеб­ной физкультуры является лечебная гимнастика. Она может прово­диться в больничных стационарах, в поликлинике, в домашних условиях, в школах. Она проводится преимущественно индиви­дуально или с малыми группами. Является одним из основных методов лечения двигательных нарушений у детей. Физические упражнения улучшают обмен веществ и питание скелетных мышц, стимулируют рост и развитие мышцы. Под их влиянием улуч­шаются функции внешнего и тканевого дыхания, кровообращения, общее физическое развитие, приспособительные возможности организма.

Физические упражнения для детей раннего возраста делятся на пассивные, рефлекторные и активные. Использование того или иного вида лечебной гимнастики зависит от возраста и характера патологии. У детей первых месяцев жизни применяются главным образом пассивные движения. С их гомощью вырабатывается устойчивая взаимосвязь между центральным отделом двигательного анализатора и определенной группой мышц.

Рефлекторные гимнастические упражнения основаны на включе­нии в движение определенных групп мышц при вызывании безусловных рефлексов. Активные упражнения подразумевают вклю­чение ребенка в выполнение произвольных упражнений, что стимули­руется игрушкой или словесной инструкцией.

Для улучшения функции парализованных мышц применяют мас­саж. При периферических параличах применяют стимулирующие методы массажа (разминание, растирание, поколачивание, похлопы­вание). Для расслабления спастических мышц при центральных параличах применяют, наоборот, расслабляющий массаж.

Большую эффективность имеет проведение занятий лечебной гимнастикой в воде — гидрокинезотерапия. Она проводится в ванне или в бассейне. Под влиянием теплового воздействия ванн происхо­дит лучшее расслабление мышц, а уменьшение веса туловища и конечностей в воде облегчает восполнение движений.

Ортопедические методы и протезирование. Ортопедия (от греч. orto — выпрямление, pedis — ребенок) — коррекция двигательных расстройств, таких, например, как косолапость, врожденное укоро­чение конечностей, ограничение подвижности в суставе. Протези­рование применяется для коррекции двигательных нарушений.

Иглотерапия. Основана на использовании приемов древней восточной медицины. В специальные точки на туловище, конечностях, лице, ушных раковинах вводятся золотые, серебряные или стальные иглы. При их введении в биологически активные точки на по­верхности тела раздражение передается в центральную нервную систему, что приводит к восстановлению или усилению регулирую­щего влияния головного и спинного мозга на больной орган. Модификацией метода является раздражение точек слабым электри­ческим током, а также аурикулотерапия — лечение введением иглы в определенные точки ушной раковины. Иглотерапию и ее варианты применяют для лечения болезней нервной системы, внутренних органов, заболеваний суставов и мышц.

Психотерапия заключается в психологическом воздействии на психику больного с целью его излечения. Психологическое воздей­ствие врача оказывается различными способами: внушение наяву и в гипнозе, проведение специальных групповых занятий, воздействие специально подобранной музыкой. Психотерапия применяется в ос­новном при функциональных нарушениях нервной системы, неврозах.

Для лечения опухолей нервной системы, черепно-мозговых травм и некоторых двигательных расстройств, в частности гиперкинезов, применяется нейрохирургическое лечение — оперативное вмешатель­ство на головном, спинном мозге и нервах. При гиперкинезах производится избирательное воздействие на определенные подкор­ковые ядра (стереотаксическая нейрохирургия).

Симптоматическая терапия направлена на устранение отдельных симптомов заболевания. Она распространена среди широких слоев населения как главный способ лечения (лекарства «от головы», «от кашля», «от простуды» и т. д.). Понятно, что простое устранение симптома без влияния на механизм развития болезни создает картину видимого улучшения; такое устранение симптомов может привести впоследствии к различным осложнениям. Однако среди симптоматических средств существует немало таких, которые не просто приглушают выраженность симптома, но и влияют на наиболее общие механизмы его возникновения. Например, анальгин и цитрамон широко распространены как препараты, снимающие головную боль. Но если анальгин можно назвать чисто симптомати­ческим средством, приглушающим болевые ощущения, то цитрамон оказывает значительное патогенетическое действие. Цитрамон нор­мализует тонус мозговых сосудов за счет содержащегося в нем кофеина. А спазм или расширение мозговых сосудов — одна из наиболее частых причин головной боли.

Перечисленные терапевтические направления обычно сочетают­ся при лечении какого-либо заболевания. При этом чрезвычайно важно соблюдать правило, согласно которому лечение должно быть строго индивидуальным. Речь идет о необходимости учитывать воз­раст больного, особенности течения заболевания, степень чувстви­тельности или невосприимчивости к тем или иным препаратам. В этом состоит одна из главнейших заповедей, пришедших к нам еще из древней медицины: «Лечить больного, а не болезнь».

АБИЛИТАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

Абилитация — это система лечебно-педагогических мероприятий, имеющих целью предупреждение и лечение тех патологических состояний у детей раннего возраста, еще не адаптировавших­ся к социальной среде, которые приводят к стойкой утрате воз­можности трудиться, учиться и быть полезным членом общества. Реабилитация — это система лечебно-педагогических мероприятий, направленных на предупреждение и лечение патологических со­стояний, которые могут привести к временной или стойкой утрате трудоспособности. Реабилитация имеет целью по возможности быстро восстановить способность жить и трудиться в обычной среде. Об абилитации следует говорить в тех случаях, когда инва- лидизирующее больного патологическое состояние возникло в раннем детстве. У ребенка этого возраста еще не сформированы нормаль­ный двигательный стереотип, гностико-праксические и речевые функции. Этот ребенок не владеет навыками самообслуживания и не имеет опыта общественной жизни. О реабилитации следует говорить в тех случаях, когда больной уже имел опыт общественной жизни, общественно полезной деятельности. Абилитация предусмат­ривает лечебно-педагогическую коррекцию двигательной, психичес­кой и речевой сферы детей младшего возраста; реабилитация предусматривает такие мероприятия в отношении детей старшего возраста и взрослых.

Есть ряд патологических факторов, которые инвалидизируют больного и ставят вопрос о необходимости проведения абилита­ции или реабилитации. Среди таких факторов — различные внутри­утробные поражения нервной системы, родовые черепно-мозговые травмы. В раннем детском возрасте к таким факторам относятся воспалительные, травматические и другие поражения нервной системы.

У детей более старшего возраста к инвалидизирующим пора­жениям нервной системы могут приводить травмы головного и спинного мозга, инфекционно-воспалительные заболевания (послед­ствия перенесенных энцефалитов, арахноидитов, менингитов, полиомиелита), дегенеративные заболевания нервной и нервно- мышечной систем. У взрослых наиболее частой причиной инвали- дизирующих состояний являются сосудистые заболевания с нару­шением мозгового кровообращения.

У детей раннего возраста самой частой причиной абилитацион- ных мероприятий являются поражения нервной системы, приво­дящие к формированию синдромов детского церебрального пара­лича. В нашей стране имеется хорошо налаженная система лече­ния и абилитации детей с детскими церебральными параличами. Эта система предусматривает поэтапное лечение в различных учреждениях: родильный дом, специализированное отделение для новорожденных, поликлиника, неврологическое и ортопедическое отделения, специализированные санатории, ясли, детский сад, школа-интернат, детский дом. На всех этапах применяется комп­лексное лечение, предусматривающее восстановление нарушенных функций с помощью лечебной физкультуры, массажа, физиотера­певтических, ортопедических процедур, медикаментозных средств. Важное значение имеет проведение активной коррекционно-воспи­тательной работы и оказание необходимой логопедической помощи. Число адаптированных к трудовой деятельности лиц может возрасти за счет правильно осуществляемых реабилитационных мероприятий. Необходима эффективная организация всего комп­лекса лечебно-педагогических и социальных (в широком смысле) мер. Важно обеспечить преемственность этапов восстановитель­ных мероприятий. Лечение должно быть своевременным и дли­тельным. Следует заметить, что поздно начатая абилитация может оказаться малоэффективной и трудновыполнимой. Так может быть, например, в случае, если дети с церебральными параличами и грубыми задержками речевого развития начинают получать соответствующую помощь лишь в возрасте восьми — одиннадцати лет. Опыт последних лет говорит от том, что комплекс лечебных, педагогических, логопедических и других мероприятий надо на­чинать уже на первом году жизни. Практика опровергает мнение некоторых врачей и педагогов, считающих бесперспективной абилитацию больных с церебральными параличами и врожденными поражениями нервной системы. Такой нигилизм в отношении этих больных обусловлен рядом факторов. Среди них можно назвать недостаточное знакомство с недавно сложившейся эффективной абилитационно-реабилитационной системой, наличие большого числа больных с медико-педагогической запущенностью, наличие лиц, явно бесперспективных в отношении абилитации. Однако про­цент бесперспективных больных, подлежащих, как правило, устрой­ству в учреждения социального обеспечения, относительно невелик. К тому же детальное неврологическое, психолого-педагогическое и логопедическое обследование детей на первом году жизни обычно приводит к выявлению этих больных. Таким образом, нигилизм врачей и педагогов в отношении абилитации и реабилитации детей с тяжелыми поражениями нервной системы должен уступить место настойчивому и кропотливому труду, направленному на восстанов­ление нарушенных функций и частичную или полную адаптацию детей в обществе.

РОЛЬ ПЕДАГОГА-ДЕФЕКТОЛОГА В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ПОРАЖЕНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Работа педагога-дефектолога и логопеда занимает исключи­тельно важное место в лечебно-коррекционной работе по абилита- ции и реабилитации детей с поражениями нервной системы. Тот и другой специалисты развивают интеллект, речь и другие психи­ческие процессы ребенка. Эта работа сочетается с другими звеньями комплексного восстановительного лечения. Врач рекомендует опти­мальную индивидуальную позу, осуществляет медикаментозное лечение, проводит специальные упражнения с целью тренировки артикуляционного аппарата с применением массажа, обучает детей фиксации взора, тренирует подвижность глазных яблок.

Основная цель воспитательной работы — формирование личности ребенка в коллективе. Воспитательная работа должна способ­ствовать проведению лечебной работы и закреплять ее положитель­ные результаты. В процессе специальных занятий педагог-дефекто­лог развивает у детей восприятие и представления, тренирует память и внимание. В процессе специальных занятий развивается праксис и совершенствуются речевые функции.

В результате общих усилий всего персонала лечебного учреж­дения (больница, санаторий, ясли, детский сад, школа-интернат) преодолевается образовавшаяся у ребенка социально-педагогиче­ская запущенность. Комплексное лечение дает наибольший эффект в случае согласованного осуществления лечебных и педагогиче­ских мероприятий. Для этого составляется единый план прове­дения лечебных процедур, занятий и других мероприятий. Все эти мероприятия проводятся в заранее определенной связи и последо­вательности. Контроль за выполнением всех звеньев лечебно­коррекционных мероприятий должен осуществлять врач. Педагог- дефектолог и логопед должны быть хорошо знакомы со всеми разделами лечения.

ЗНАЧЕНИЕ РЕЗЕРВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ МОЗГА В АБИЛИТАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПОРАЖЕНИЕМ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

При проведении абилитационных и реабилитационных меро­приятий следует учитывать резервные возможности мозга. Необ­ходимо как можно полнее использовать остаточные возможности нарушенных функций и пораженных анализаторов. Следует пом­нить, что мозг ребенка обладает особенно высокими потенциаль­ными возможностями. Компенсаторные возможности коры выше компенсаторных возможностей ядер подкорковых образований. Это связано с меньшей специализацией клеток коры. В связи с этим функции пораженных клеток могут брать на себя другие нейроны. Отсутствие узкой специализации корковых нейронов яв­ляется условием для возникновения самых разнообразных меж- нейронных цепей, охватывающих различные функции и различные анализаторы. В этом важнейшая основа способности к обуче­нию. И в этом же заключается секрет успеха использования сохранных анализаторов для развития высшей нервной деятель­ности при поражении какого-либо анализатора. Например, при слепоте возможны обучение ребенка, его адаптация в обществе и определенная абилитация на основе широкого и многостороннего использования сохранного слухового анализатора. При слепоглухо­немоте возможно обучение ребенка и его адаптация в обществе на основе использования сохранного кожного и кинестетического анализаторов.

ПРИНЦИПЫ АБИЛИТАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ СЛЕПЫХ

И СЛАБОВИДЯЩИХ ДЕТЕЙ

Обучение и воспитание слепых и слабовидящих детей пред­ставляет собой сложный процесс, требующий от педагога-дефек- толога понимания тех особенностей нервной системы, которые имеют место у людей, полностью или частично лишенных зрения. Слепота может компенсироваться за счет широкого использова­ния функций сохранных анализаторов. Тренировка слуха и кож­ного восприятия в процессе ежедневного жизненного опыта приво­дит к формированию специализированных условных связей; вы­рабатываются такие формы условнорефлекторной деятельности, которые почти не используются при сохранном зрении. Слепых обучают грамоте с помощью специального точечного шрифта сис­темы педагога Луи Брайля. При этом образы букв и слов форми­руются на основе тактильных восприятий выпуклых точек. Каждая буква алфавита изображается различной комбинацией шести вы­пуклых точек. Таким образом, функция зрения компенсируется за счет активного использования рецепторов кожи. Тактильная чув­ствительность используется также и в процессе овладения другим учебным материалом. С помощью осязания больные узнают ок­ружающий мир, составляют представления о форме, величине, качестве предметов. Выполняемые слепыми практические дей­ствия педагог сопровождает соответствующими словесными описа­ниями. Речь окружающих способствует формированию и совер­шенствованию познавательной деятельности слабовидящих и слепых.

Важным средством абилитации и реабилитации слепых явля­ется их трудовое обучение; в процессе такого обучения у них фор­мируются необходимые навыки и умения. В результате они оказы­ваются в состоянии заниматься активной трудовой деятельностью. В процессе обучения слепых и слабовидящих широко используют­ся последние достижения бионики, электроники, что открывает широкие возможности для их социальной адаптации.

При обучении слабовидящих максимально используют имею­щиеся у них остатки зрения.

У слабовидящих следует развивать так называемое оптическое внимание. Для этого надо вводить новые предметы в обстановку класса, спальни, игрового уголка. Детям можно предлагать сосре­доточиться на новых деталях выполняемого рисунка. Можно пред­ложить описать ту или иную многопредметную картину.

Необходимо формировать умение осуществлять оптический контроль за производимым движением. Полезно обозначить такое движение соответствующим ему словом. Важное значение прида­ется выполнению движений в определенной последовательности и их точному воспроизведению по памяти. В результате вырабаты­ваются полезные стереотипы двигательных навыков. Со слабовидя­щими следует проводить занятия по развитию пространственного восприятия. С этой целью детям можно предлагать описывать и вычерчивать маршрут, по которому они шли во время специально организованных прогулок.

Педагог должен учитывать, что в начале обучения слепые и слабовидящие испытывают значительные трудности. В связи с этим педагог должен принять профилактические меры, исключающие возможность перенапряжения нервной системы. Важно иметь в виду, что потеря зрения (особенно в относительно зрелом возрас­те) может сопровождаться нарушениями нервной системы в виде тяжелой депрессии и истерических реакций. В связи с этим неотъ­емлемой частью процесса лечения, обучения и воспитания явля­ются проводимые с детьми психотерапевтические мероприятия.

ПРИНЦИПЫ АБИЛИТАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ГЛУХИХ И СЛАБОСЛЫШАЩИХ ДЕТЕЙ

Глухие и слабослышащие дети не могут обучаться в массовой школе. Абилитация детей с дефектами слуха происходит за счет использования остаточного слуха и сохранных анализаторов. Осо­бое значение приобретает использование в процессе познаватель­ной деятельности зрительных, тактильных и вибрационных ощу­щений. Глухота или снижение слуха препятствует нормальному становлению речи, что, в свою очередь, отрицательно сказывает­ся на развитии мышления. Мышление отстает в своем развитии. Какое-то время оно остается в пределах конкретно-образных форм.

На первоначальных этапах обучения широко используется ми- мико-жестикуляторная речь. На этой основе ребенок овладевает понятиями о предметах и явлениях окружающей действительности и осуществляет контакт с окружающими его людьми.

Сурдопедагог использует специальные методы и приемы с целью формирования у глухих детей произношения. Постепенно у них складывается артикуляционный образ слов и фраз. В про­цессе специального обучения глухие дети овладевают также и уме­нием считывать речевой материал с губ собеседника.

Овладение навыками произношения и чтении с губ — длительный и сложный процесс. Параллельно с этим у больных детей фор­мируют дактильную (пальцевую) речь. Каждой букве соот­ветствует определенное положение пальцев дактилирующей руки. Дактилология служит одним из вспомогательных средств в про­цессе обучения ребенка произношению и чтению с губ. Дополни­тельный поток импульсов от дактилирующей руки способствует формированию устной речи. Это связано с тем, что дактильные кинестезии и речь составляют одну функциональную систему. Для телефонной связи глухих используется азбука Морзе. Длинные и короткие сигналы азбуки Морзе воздействуют с помощью вибра­торов на пальцы глухого (использование вибрационного чувства).

Сурдопедагог использует и развивает имеющийся у слабослы­шащих остаточный слух. Возможность восприятия речи детьми с дефектами слуха может быть значительно увеличена за счет ис­пользования звукоусиливающей аппаратуры.

Следует помнить о том, что формирование речи должно идти параллельно с развитием других высших корковых функций. За последние годы сурдопедагогика обогатилась теоретическими до­стижениями нейрофизиологии и психологии. Это позволило зна­чительно усовершенствовать методы формирования устной речи.

При обучении глухих детей не следует ограничиваться исполь­зованием какого-либо одного анализатора. Для преодоления дефи­цита информации следует использовать «тотальную многостороннюю коммуникацию». Следует помнить, что глухих детей надо начинать учить возможно раньше, так как глухой ребенок не в состоянии развить все свои способности, если обучение начинается только после трех-четырех лет.

ПРИНЦИПЫ АБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ПАРАЛИЧАМИ

При лечении больных с детскими церебральными параличами огромное значение придается подавлению влияния лабиринтных и шейных тонических рефлексов. Необходимо развивать у детей задержанные рефлексы, способствующие нормальному развитию вертикального положения туловища и двигательных функций (статокинетические рефлексы).

Функционирование у этих детей лабиринтных и шейных тони­ческих рефлексов (в норме они исчезают к трем месяцам) приво­дит к развитию патологических поз и вынужденному положению. Функционирование этих рефлексов лишает ребенка всякой мотор­ной активности и способствует вторичным нарушениям чувстви­тельности. Кроме того, оно лишает ребенка необходимых для раз­вития нервной системы афферентных синтезов и тем самым пре­пятствует формиоованию более высоких уровней двигательной и речевой функциональных систем. Наконец, функционирование на­званных рефлексов грубо нарушает все доречевое и речевое разви­тие ребенка.

С целью устранения патологических тонических рефлексов осуществляются воздействия, направленные на расслабление мышц и подавление патологической рефлекторной активности. Речь идет об использовании специальной лечебной физкультуры, массажа, физиотерапевтических и ортопедических процедур. Вспо­могательное значение имеет применение некоторых лекарств.

Педагог-дефектолог совместно с невропатологом должны подо­брать специальные, наиболее адекватные для каждого ребенка позы и положения, при которых влияние патологических рефлек­сов было бы минимальным. Все логопедические и другие занятия должны проводиться в этих положениях.

Для расслабления тонуса мышц и подавления патологических тонических рефлексов применяются специальные упражнения и укладки.

Придание правильного положения туловищу и другим частям тела имеет огромное значение в коррекции двигательных наруше­ний у детей. Лечение положением применяется довольно широко и выполняется в виде различных укладок. При этом больному придаются соответствующие позы в положении лежа, сидя и стоя; туловище и отдельные конечности фиксируются с помощью спе­циальных приспособлений.

Укладки и фиксации используются для подготовки больного к занятиям лечебной физкультурой, как исходное положение для работы с одной конечностью, мышцами шеи или туловища, для отдыха после занятий и, кроме того, как лечебная процедура с целью сохранения достигнутых результатов, а также как способ предупреждения и устранения контрактур (ограничений подвиж­ности суставов).

Большое распространение получила «эмбриональная поза», в которой максимально подавляется тонус разгибателей. Получил распространение и ряд укладок-упражнений. Сначала такие ук­ладки создаются пассивно. Затем взрослый учит ребенка выпол­нять их произвольно. Эти позы способствуют снятию неправильных установок тела и дают возможность овладеть активными движе­ниями. В таких позах отрабатывают активное удержание головы (при ее поворотах в стороны, вверх, вниз); в этих же позах отра­батывается и удержание всего туловища. В последующем отраба­тывают разгибание рук, ног. Следует отметить, что овладение умением удерживать голову и совершать головой активные дви­жения — главное и обязательное условие развития произвольных движений тела.

Развитие умения удерживать голову осуществляют постепен­но — сначала в максимально облегченных условиях, затем в усло­виях возрастающей сложности. Для коррекции неправильных по­ложений головы применяют также валики, которые подкладывают на сторону большего наклона головы и шеи. Кроме того, произ­водят чередования положения ребенка в кровати по отношению к источнику света. Следует также носить ребенка на руках на боку, противоположном повороту головы. В тяжелых случаях для придания правильного положения голове и туловищу применяют специальные гипсовые кроватки. В таких кроватках голову ре­бенка укладывают с обратным поворотом.

Для стимуляции разгибания мышц шеи проводят адапта­цию ребенка к положению на животе. В этом положении легче вырабатывается активное поднимание и удержание головы. Для выработки рефлексов, устанавливающих нормальное положение головы и туловища, большое значение имеет использование ориен­тировочного рефлекса на звуковые и световые раздражения. В от­вет на звуковые или световые раздражения ребенок пытается совершить поворот глаз и головы в сторону раздражителя. Снача­ла он повертывает в сторону раздражителя глаза, вслед за этим совершается поворот головы. Но для этого необходимо, конечно, устранить асимметричный шейный тонический рефлекс и криво­шею. Включение ориентировочного рефлекса в стимуляцию дви­жений головы может оказать очень большую помощь в развитии целенаправленных движений.

Выработка разгибательных рефлексов туловища, начальным компонентом которых является выпрямление и удержание головы, облегчается с помощью упражнений на специальных колясках, мяче и других приспособлениях.

Ребенок может катить коляску, на которой имеется подгруд- ник, препятствующий опусканию груди и стимулирующий разги­бание плечевого пояса, отталкиваясь с помощью кистей и пальцев рук. Такая деятельность способствует развитию выпрямительных движений в суставах рук и разгибанию кистей.

Развитие опорной функции рук способствует осуществлению разгибательных движений в мышцах спины, так как активная опора на руки в положении лежа на животе облегчает разгиба­ние туловища.

Для выработки способности опираться на руки и поднимать голову применяются упражнения на мяче. Ребенка укладывают животом на мяч со свисающими вниз руками. При перекатывании мяча тело ребенка опускается вниз и руки его достигают пола. Таким образом постепенно возникает рефлекторная установка на разгибание кистей и пальцев, вырабатывается опорная функция кистей.

С помощью упражнений на мяче развивают выпрямительные рефлексы туловища, добиваются разгибания рук в плечевых су­ставах и их отведения назад в плечелопаточных суставах.

Огромное значение имеет отработка движений кистей и паль­цев рук с первых же дней жизни ребенка, так как при детских церебральных параличах имеется тенденция к развитию контрак­тур в лучезапястном суставе. Такая отработка достигается в про­цессе выполнения особых упражнений, начинающихся с расслаб­ления кисти путем ее потряхивания. Разгибание кисти вначале производят пассивно, затем путем активных упражнений. У более старших детей ручную умелость вырабатывают с помощью особых приспособлений и игрушек (типа конструкторов, кубиков). Кроме того, в этих целях используют специальные игры. Ручная уме­лость развивается лучше, если ребенок играет не один, а в обще­стве других детей.

Большое значение имеет коррекция задержек психического и речевого развития у детей с церебральными параличами.

При проведении восстановительного лечения необходимо сти­мулировать развитие зрительно-моторных связей, применяя раз­личные игры, картинки. Занятия, не интересные для ребенка, не затрагивающие его интеллекта, резко снижают их эффективность.

В процессе восстановительного лечения особенное внимание следует уделять развитию предпосылок интеллектуальной деятель­ности. С этой целью необходимо развивать фиксацию взора на предметах в процессе манипулятивной деятельности, особенно если имеются патологические тонические рефлексы, которые огра­ничивают возможность зрительного восприятия и в связи с этим затрудняют познавательную деятельность. Тренировка внимания и наблюдательности — важные условия развития интеллекта. Це­лесообразно организовывать подвижные и настольные игры, основной целью которых должно являться развитие моторики и манипулятивной деятельности с коррекцией нарушенных функций (слабость кистевого схвата, отведения большого пальца, супина­ции и пронации и т. п.). Игровые упражнения способствуют также и развитию навыков самообслуживания.

Однообразная деятельнось быстро утомляет детей, поэтому необходимо возможно чаще вовлекать ребенка в другие виды игровой деятельности. Следует шире использовать музыкально­ритмические занятия, чередуя их с подвижными и настольными играми. Вызванные на музыкально-ритмических занятиях эмоцио­нальные реакции способствуют воспитанию двигательной и рече­вой активности, расширяют активный и пассивный словарь, спо­собствуют нормализации голосообразования и дыхания. Занятия следует проводить в форме игры, так как именно эта деятельность составляет главное содержание жизни ребенка. Кроме того, игра является тем видом деятельности, в который дети включаются быстрее всего.

Музыкально-ритмические игры должны быть направлены на формирование и развитие движений. Они содержат в себе упраж­нения, в процессе выполнения которых формируются координиро­ванные и точные движения, вырабатывается ритмическое дыхание и устойчивое равновесие.

Музыкально-ритмические занятия способствуют развитию речи. При этом развиваются слуховое внимание и дифференцированный слух. То и другое служит подготовительным этапом к развитию речевого слуха. В процессе занятий дети учатся определять ха­рактер музыки (медленный — быстрый, громкий — тихий и т. п.) и различать звуки музыкальных инструментов (пианино, барабан, баян и т. п.).

' ОЙ 1

В определнном музыкальном ритме и темпе проводится арти­куляционная гимнастика, целью которой является формирование умения совершать точные координированные движения мимической и артикуляционной мускулатуры, более точно переключаться с одних артикуляционных движений на другие, и длительно фиксировать каждое из артикуляционных положений.

Детям с грубой асинхронностью голоса, дыхания и артикуля­ции, слабым диафрагменным дыханием, слабым голосом и с ма­ловыразительной модуляцией важно петь гласные звуки, гласные в сочетании с согласными, песенки на выдохе, выполнять под музыку двигательные упражнения. При этом необходимо учить детей регулировать силу и высоту голоса: петь высокие и низкие звуки, постепенно увеличивать силу звука.

Обучение детей игре, особенно в сочетании с музыкально-рит­мическими занятиями, способствует развитию моторики, ручной умелости, познавательной деятельности и отвлеченного мышления, увеличивает запас сведений и представлений, улучшает речевую активность, помогает усвоению сложных логико-грамматических конструкций, корригирует нарушенные высшие корковые функции.

ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ЗАДЕРЖКОЙ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ

Чрезвычайно важно осуществлять лечебно-коррекционную работу в отношении детей с той или иной речевой патологией. Как правило, речевая патология сопровождается различными невроло­гическими нарушениями. Особенно часто речевая патология отме­чается при детских церебральных параличах. Следует помнить, что вся психолого-педагогическая работа с детьми, имеющими речевую патологию, должна проводиться на фоне положительного настроения больных. Необходимо, чтобы больные были макси­мально активны и заинтересованы в устранении речевых дефек­тов. Следует использовать зрительный контроль с помощью зерка­ла, особенно при работе над артикуляционной моторикой.

Восстановительная речевая терапия должна проводиться в тесном единстве с общими лечебно-восстановительными мероприятиями.

Развитие манипулятивной деятельности рук и формирование речи идут параллельно друг другу. Это следует учитывать во время проведения лечебно-педагогической работы с детьми. При выра­женности у детей с двигательными нарушениями дизартрий в игровые занятия по развитию речи следует включать упражне­ния, направленные на регуляцию голосообразования и дыхания, на тренировку в произнесении губных звуков и дифференцировку часто смешиваемых звуков (свистящих и шипящих). Важное зна­чение имеет осмысление детьми сложных логико-грамматических конструкций; в связи с этим детям можно предлагать воспроизво­дить доступный им речевой материал. Необходимо воспитывать слуховое внимание, умение осмысленно воспринимать произносимый речевой материал. Важное значение имеет развитие фонемати­ческого слуха.

При выраженных двигательных нарушениях (особенно при церебральных параличах) важное значение в процессе развития речи должно придаваться подавлению патологической рефлектор­ной активности. В целях подавления патологической активности речевой мускулатуры нужно осуществлять поэтапное (как в нор­ме) формирование доречевой и речевой деятельности. Необходи­мость соблюдать это требование становится особенно настоятель­ной, когда речь идет о проведении логопедической работы с детьми первых двух лет жизни. Так, например, при проведении логопедических занятий со страдающим псевдобульбарным пара­личом ребенком одного года необходимо позаботиться о форми­ровании функции кусания и жевания. Кроме того, надо обеспе­чить обособление дыхательных движений и голосовых реакций от общей мышечной активности. Вместе с тем следует последова­тельно стимулировать и развивать звуковую коммуникацию. Важ­но вызвать у ребенка те или иные звуки гуления и на основе врожденных подражательных реакций придать этим звукам мно­гообразную интонационную выразительность.

Стимуляция коммуникативной голосовой и речевой активности является одной из важнейших задач на всех этапах развития боль­ного ребенка.

Одним из важных факторов, задерживающих речевое и интел­лектуальное развитие детей с врожденными и приобретенными в раннем возрасте поражениями нервной системы, сочетающимися с двигательными нарушениями, является сравнительно позднее становление выпрямляющих рефлексов. В связи с этим больной ребенок оказывается лишенным возможности удерживать голову, сидеть, стоять и ходить. Это, в свою очередь, еще более препят­ствует нормальному дыханию, голосообразованию, движениям речевой мускулатуры, искажает и замедляет развитие высших корковых функций (гнозиса, праксиса), имеющих непосредствен­ное отношение к формированию речи.

В связи со сказанным развитие речи и интеллекта ребенка следует осуществлять в тесном единстве с занятиями по лечебной физкультуре, направленными на развитие выпрямляющих рефлек­сов, а также опорной, хватательной и манипулятивной деятель­ности рук.

Педагог-дефектолог и логопед должны постоянно сопоставлять темпы моторного и речевого развития ребенка и следить, чтобы моторная нагрузка в речевой деятельности была адекватной.

Анатомическая близость корковых зон иннервации речевых мышц и мышц рук (особенно кисти и большого пальца) и боль­шая роль ручной доминантности в формировании полушарной доминантности вызывают необходимость развивать функциональные возможности правой руки. Это будет способствовать функциональ­ному и анатомическому созреванию корковых отделов двигательного анализатора и речи.

ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ЗАИКАНИЕМ

Характер лечебно-коррекционных мероприятий при заикании зависит от его формы и возраста больного ребенка. Но во всех случаях оно должно начинаться вслед за появлением дефекта речи. Лечебно-коррекционные мероприятия при заикании всегда должны носить комплексный характер. Одновременно необходимо проводить логопедические занятия, осуществлять психотерапевти­ческие воздействия, медикаментозное и физиотерапевтическое ле­чение, кроме того, надо вести педагогическую работу с родителями и другими членами семьи больного ребенка. Большое значение в преодолении заикания имеют занятия логоритмикой и лечебной физкультурой.

При невротическом заикании во время логопедических занятий не следует привлекать внимание ребенка к его речевому дефекту, так как это может ускорить появление логофобии и утяжелить заикание. В острый период невротического заикания в течение семи-десяти дней должен соблюдаться режим молчания.

Логопедическая работа при заикании проводится поэтапно. Во время этой работы происходит развитие ситуативной и кон­текстной речи. Переход от ситуативной речи к контекстной дол­жен происходить постепенно. Ситуативная речь осуществляется в условиях наглядной ситуации. Ее содержание понятно только собеседнику, учитывающему ситуацию, жесты, движения, мимику, интонацию и т. д. Контекстная речь' понятна при знании контек­ста. Эта речь представляет собой развернутые, связные высказы­вания вне конкретной ситуации.

У ребенка с заиканием важно воспитывать навыки самостоя­тельного построения фразы, умение давать полные ответы на заданные вопросы и самому задавать подобные вопросы. Эта работа осуществляется строго поэтапно.

ЗНАЧЕНИЕ ТРУДОТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

Большое значение в системе реабилитационных мероприятий имеет трудотерапия школьников, т. е. их лечение трудом. Целена­правленный труд способствует восстановлению нарушенных функ­ций, дает возможность почувствовать радость творчества, создает общий благоприятный эмоциональный фон. В процессе восстано­вительного лечения используются три вида трудотерапии.

Общеукрепляющая трудотерапия направлена на отвлечение мыслей ребенка от болезни, на улучшение его моторики, развитие ручной умелости, повышение жизнедеятельности организма. В це­лях переключения внимания детям дают выполнять легкие зада­ния. Это могут быть лепка из пластилина, картонажные работы, нанизывание бус и т. п. Задания даются с учетом возраста ребен­ка и особенностей, возможностей его моторики. Постепенно детям начинают предлагать более сложные задания. Среди этих заданий можно назвать помощь в уборке палаты, помощь при раздаче пищи.

Восстановительная трудотерапия имеет целью восстановление нарушенных при парезах и параличах функций. В процессе тру­дотерапии осуществляется тренировка пострадавших мышц и происходит выработка заместительной функции других мышц. При подборе работ учитываются характер двигательных наруше­ний, перспектива развития нарушенных функций, возможность использовать другие мышцы в качестве заместителей больных мышц. Кроме того, учитываются интересы и склонности ребенка.

Дети должны видеть результаты своего труда. Они должны чувствовать, что их труд нужен окружающим их людям. Для этого целесообразно дарить выполненные детьми поделки родителям, родственникам, товарищам. Большое значение имеет организация выставок детских работ. Около каждой работы нужно указать фамилию, имя и возраст ребенка.

Восстановительная трудовая терапия отличается от трудового обучения тем, что ее основной целью является не воспитание конкретных трудовых навыков, а развитие обобщенных двигательных умений, которые создают предпосылки для будущих профессиональ­ных целей.

Важное значение приобретает ориентировочная трудотерапия, основным конечным результатом которой является трудовая ори­ентация. Педагог-дефектолог и врач должны выявлять склонности и возможности ребенка на основе детального анализа его двига­тельного дефекта и общего состояния организма. Целесообразно привлекать ребенка к работе в различных кружках — фотолюби­телей, машинописи, вязальном, швейном и т. д.