44.Многоформная экссудативная эритема

Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) (erythema exudativum multiforme) - заболевание аллергической природы с острым цик- лическим течением, склонное к рецидивам, проявляющееся полиморфизмом высыпаний на коже и СОПР. Единой точки зрения на этиологию и пато- генез МЭЭ еще не сложилось. Ряд авторов счи- тают ее полиэтиологичным заболеванием, другие — заболеванием вирусной природы, но большин- ство придерживается точки зрения об аллергической ее природе. Клинически выделяют две основ- ные формы МЭЭ — инфекционно-аллергичес кую и токсико-аллергическую. При первой форме в большинстве наблюдений удается опреде- лить причинный аллерген микробного проис- хождения. Наиболее реальным источником сен- сибилизации организма являются очаги хрони- ческой инфекции, а провокационным моментом, как правило, служат ОРЗ, переохлаждение, ги- пертермия, обострение хронического тонзилли- та и заболеваний внутренних органов, синуситы, травмы. Токсико-аллергическая форма развивает- ся главным образом после приема лекарствен- ных препаратов (сульфаниламиды, противо- воспалительные средства, антибиотики) или под влиянием бытовых аллергенов (некоторые пищевые продукты, пыльца растений и др.) Клиника. Инфекционно-аллерги - ческа я форма МЭЭ начинается как острое инфекционное заболевание — с повышения тем- пературы до 39 °С, общей слабости, головной боли, боли в горле, ломоты в мышцах, ревмато- идных явлений в суставах. Появляются макуло- папулезные высыпания на коже, губах, отечной и гиперемированной СОПР. На первых этапах развития заболевания на фоне этих изменений возникают пузыри и пузырьки, выполненные серозным или серозно-геморрагическим экссу- датом (рис. 112). Эти элементы могут наблюдать- ся в течение 2—3 суток. Пузыри разрываются и опорожняются. На их месте формируются мно- гочисленные эрозии, которые кое-где сохраня- ют серо-белые обрывки остатков покрышки пу- зыря; эрозии сливаются между собой в значитель- ные болезненные дефекты СО, покрытые желто- серым фибринозным налетом, что напоминает ожог слизистой оболочки. Снятие налета вызы- вает резкую боль и сопровождается кровотечени- ем. Обрывки пузыря при попытке проверить сим- птом Никольського отрываются сразу по краю эрозий (отрицательный симптом) без отслоения здорового эпителия (рис. 113). Как правило, при МЭЭ страдают передние отделы СОПР (губы, щека, язык, мягкое небо, носоглотка). Это затрудняет прием пищи, ухуд- шает общее самочувствие. Невозможность из-за боли гигиенического ухода за зубами, и полное отсутствие самоочищения приводит к накопле- нию на зубах и языке большого количества нале- та, остатков пищи. На поверхности эрозий сохра- няется часть обрывков пузырей, фибринозного налета. Все это подвергается распаду и обуслов- ливает значительную интоксикацию и появление неприятного запаха. Очень страдают губы, особенно красная кайма, на которой образуются мае сивные геморрагические корки. Часть фибриноз ного экссудата высыхает, особенно за ночь, и губь склеиваются. При попытке открыть рот возни кают нестерпимая боль и кровотечение. KpoMi поражения СОПР, глаз, носа, половых органов довольно часто при МЭЭ наблюдается сыпь н; коже (лицо и шея, кожа тыльных поверхностей кистей рук, ладоней, области коленных и локте вых суставов, голени, предплечья; рис. В за висимости от тяжести общего самочувствия i распространения поражения СОПР выделяю-; легкую, среднюю и тяжелую формы МЭЭ. Про- текает заболевание в среднем 2—3 недели и за- канчивается эпителизацией эрозий без рубцов Рецидивы при МЭЭ инфекционно-аллергичес- кой природы возникают в основном сезоннс (осень, весна) на протяжении многих лет подряд и протекают как острая форма заболевания. Токсико-аллергическа я форма МЭЭ возникает как повышенная чувствитель- ность к медикаментам при их приеме или кон- такте с ними. Ей не свойственна сезонность. Воз- никновение рецидивов, их частота зависят от контакта с аллергеном. Тяжесть и длительность течения рецидивов определяются характером АГ и состоянием иммунной системы. При токсико-аллергической форме МЭЭ СОПР является почти обязательным местом вы- сыпания элементов поражения, в отличие от инфекционно-аллергической формы, при которой СО поражается приблизительно у 30% больных. Высыпания полностью идентичны таковым при инфекционно-аллергической форме, но более распространены, причем при рецидивах процесс носит фиксированный характер: высыпания по- являются в тех местах, где они были в период пре- дыдущего обострения. Пузыри при рецидивах возникают на внешне неизмененной СОПР. Од- новременно может появляться сыпь на коже воз- ле заднего прохода, на гениталиях. Эрозии на их месте заживают очень медленно. Особо тяжелая форма МЭЭ, при которой кроме СОПР поража- ется СО глаз (конъюнктивит, кератит), половых органов (уретрит, вагинит), носит название син- дрома Стивенса-Джонсона. При диагностике МЭЭ, кроме анамнеза и клинических методов обследования, нужно сде- лать анализ крови, провести цитологическое ис- следование материала с пораженных участков СОПР, а для установления факта микробной или медикаментозной аллергизации провести кож- но-аллергические пробы, реакцию лейкоцитоли- за с разными аллергенами (стафилококк, стреп- тококк, кишечная палочка, протей и др.). Изменения в клиническом анализе крови больных МЭЭ, как правило, соответствуют ос- трому воспалительному процессу (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличенная СОЭ). Час- то наблюдается эозинофилия и моноцитопе- ния, лимфоцитопения. Цитологические изменения соответствуют острому неспецифическому воспалению СОПР с наличием свободных микрофагов, при токси- ко-аллергической форме превалируют эозино- филы и лимфоциты. Патогистологические при МЭЭ в эпите- лии выявляют межклеточный отек; отек и вос- палительную инфильтрацию сосочкового слоя подлежащей соединительной ткани. Сосуды, особенно лимфатические, окружены плотным инфильтратом преимущественно из лимфоци- тов и частично из нейтрофильных и эозино- фильных гранулоцитов. Циркуляторные нару- шения приводят к образованию подэпители- альных полостей (пузырей) с серозным содер- жимым, в котором находится небольшое коли- чество нейтрофильных гранулоцитов и эритро- цитов. Эпителий, образующий покрышку пу- зыря, находится в состоянии некроза. Дифференциальная диагностика. При поста- новке окончательного диагноза МЭЭ следует дифференцировать от герпетического стоматита, пузырчатки, болезни Дюринга, вторичного сифи- лиса. От герпетического стоматита МЭЭ отлича- ют: полиморфность первичных элементов сыпи (папулы, эритема, пузырьки, пузыри), а при гер- песе — только пузырьки и эритема. При МЭЭ нередко поражается кожа (кисти рук, коленных суставов, лица и шеи) с наличием «Кокард»; ци- тологически при МЭЭ выявляют лейкоциты, эозинофилы, лимфоциты, не находят типичных для герпетического стоматита клеток балониру- ющей дистрофии — гигантских клеток герпеса. МЭЭ от пузырчатки отличают молодой воз- раст больных, острое начало, сезонный характер заболевания, длительность течения - 2—4 недели, резкая болезненность эрозий, наличие геморраги- ческих корок на губах, отрицательный симптом Никольского, отсутствие акантолитических кле- ток Тцанка в цитологических препаратах. Гисто- логическое отличие - субэпителиальное образова- ние пузырей. При наличии поражения СОПР и кожи воз- никают трудности в дифференциации от болез- ни Дюринга (герпетиформный дерматит Дюрин- га). Для МЭЭ поражение кожи не обязательно; кроме того на СОПР болезнь Дюринга встреча- ется редко, но если и развивается, то элементы поражения мономорфные (пузыри, пузырьки), которые чаще всего локализуются на неизменной или слегка гиперемированной СО неба, щек, язы- ка, реже на губах, в то время как при МЭЭ поли- морфные элементы высыпают на отечной и ги- перемированной СОПР, а проба Ядассона — от- рицательная. Лечение МЭЭ Обязательна санация очагов хронической инфекции в пищеваритель- ном тракте, носоглотке, пародонте, периодонте и др. Непосредственно повлиять на состояние сенсибилизированного организма и СОПР воз- можно проведением специфической или неспе- цифической десенсибилизации. Для лечения инфекционно-аллергической формы МЭЭ специфическую десенсибилиза- цию проводят микробными аллергенами, к ко- торым выявлена гиперчувствительность. Начи- нают с подпороговых доз (1:64000- 1:32000), по- степенно увеличивая их до нормальных титров. Введение проводят при нормальной переноси- мости через 3 суток. В результате в организме вырабатываются блокирующие AT к аллергену, образуется антиаллергический иммунитет. С этой целью проводят специфическую терапию стафилококковым анатоксином по схеме: 0,1; 0,3; 0,5; 0,7; 1,0; 1,0; 1,2; 1,5; 1,7; 2,0 мл с интер- валом 3—4 суток. Вводят анатоксин в область внутренней поверхности плеча на расстоянии 10—15 см от локтевого сустава. В случае невозможности определения аллер- Рис. 115. Патогистологическая картина при много- формной экссудативной эритеме. Х40. 1 — межклеточный отек эпителия; 2 — отек и периваскулярная инфильтрация собственной пластинки. гена проводят неспецифическую десенсибилизи- рующую терапию, которую следует начинать с так называемой деспургационной очистительной диеты. В зависимости от состояния больного це- лесообразно назначать препараты кальция (каль- ция хлорид — 10 мл 10% раствора внутривенно кальция глюконат — по 0,5 г 3-4 раза в день), ан- тигистаминные препараты аллергодил, клемас- тин, кларитин, тинсет, учитывая хронобиологию их действия, ударная доза приема приходится на 20—21 час (фенкарол, тавегил, пипольфен, ди- медрол и др.), гистаглобулин (по схеме) и тиосуль- фат натрия 30 % раствор по 40 мл через день, 10— 12 введений на курс лечения. Тяжелое течение болезни является прямым показанием к назначению кортикостероидов (преднизолон по 20—30 мг в сутки в течение 5— 7 дней или же триамцинолон или дексаметазон). Полезно провести курс лизоцима (по 100—150 мг 2 раза в сутки, 15—20 инъекций). Достаточ- но быстро нормализуется тяжелое состояние и снижаются количество и степень рецидивов при приеме декариса (по 150 мг в течение 3 суток подряд) или другого иммуностимулирующего средства (тималин, вилозен, поллен, иммунал, гропринозин и др.). При высокой температуре, с целью угнете- ния вторичной микрофлоры целесообразно вво- дить антибиотики широкого спектра действия собязательным назначением витаминов С, Вр В2 , Р в терапевтических дозах. Местное лечение проводят, придерживаясь принципов терапии язвенно-некротических про- цессов СОПР — орошение растворами антисеп- тиков (этоний, эктерицид), растворами, повыша- ющими иммунобиологическую сопротивляе- мость СОПР (лизоцим, интерферон, искусствен- ный лизоцим), препараты, расщепляющие не- кротические ткани и фибринозный налет (фер- менты трипсин, химотрипсин, териллитин, про- наза, ДНК-аза). Эти средства назначают как са- мостоятельно, так и в комбинациях с антибиоти- ками в форме растворов, эмульсий, ротовых ван- ночек, повязок и др. На разных этапах развития воспалительных явлений используют противо- воспалительные препараты и средства, стимули- рующие процесс эпителизации. Особенностью лечения МЭЭ является ис- пользование препаратов, оказывающих местное противоаллергическое действие (димедрол, тима- лин, кортикостероидные средства), в виде апп- ликаций, или же аэрозоля.