71.Терминальный илеит. Патогенез. Клиника, диагностика, осложнения. Методы лечения.

Болезнь Крона относят (вместе с неспецифическим язвенным колитом) к группе хронических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта неизвестной этиологии. Синонимы: «региональный», «стенозирующий», «сегментарный» энтерит (колит), «терминальный илеит».

Патогенез

В основе патогенеза болезни Крона лежит грубое повреждение иммунных механизмов. Генетическая предрасположенность (связь с НLА-антигенами) позволяет реализоваться различным повреждающим факторам (бактериальным антигенам, токсинам, аутоантигенам и другим неизвестным пока агентам). Вторичные эффекторные механизмы, возникающие при таком симбиозе генетических и внешних факторов, приводят к развитию неспецифического трансмурального иммунного воспаления в слизистой оболочке стенки кишки. Нарушение иммунного ответа выражается, прежде всего, в селективной активизации Т-клеточного иммунитета и изменении функции макрофагов, что приводит к выделению медиаторов воспаления (провоспалительных цитокинов, прежде всего, ИЛ) и образованию иммунных комплексов в очаге поражения. Повреждение эпителия, вызванное этими факторами, сопровождается образованием новых антигенов, уже эпителиального происхождения. Миграция в очаг воспаления мононуклеарных клеток и нейтрофилов вновь приводит к увеличению выброса ИЛ и фактора роста опухоли (медиаторов воспаления). Таким образом, порочный круг патогенеза замыкается

При этом баланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами сдвигается в сторону преобладания первых (прежде всего, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, интерферонов). Провоспалительные цитокины участвуют в образовании эпителиоидных гранулем, состоящих из Т-клеток, моноцитов и макрофагов. Взаимодействие между ними регулируется цитокинами (ФНО, интерферонами, ИЛ-1). Присутствие ФНО - обязательное условие образования гранулемы. Этот цитокин активирует лимфоциты CD4+ и моноциты, стимулирует синтез эндотелиальными клетками мощного моноцитарного хемотаксического белка-1, обладающего хемотаксической активностью и способствующего миграции моноцитов к очагу гранулематозного воспаления.

При поражении кишки нарушаются ее всасывательная, секреторная, резервуарная и эвакуаторная функции. Интегральное отражение этих процессов - недостаточность пищеварения. Это, в свою очередь, приводит к нарушению баланса электролитов, белкового, жирового, углеводного, витаминного и солевого обмена, снижению массы тела. Избыточный бактериальный рост в кишке и суперинфекция, еще больше изменяя обмен веществ, угнетают репаративные процессы, функцию желез внутренней секреции, костного мозга, лимфоидной ткани, приводят к вовлечению в патологический процесс печени, почек, сердца, нервной системы, появлению артралгии, трофических язв, некротической пиодермии и, как следствие, возникновению циркуляции иммунных комплексов, прогрессирующей кахексии, сепсиса.

Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления болезни Крона зависят от локализации патологического процесса, фазы активности, осложнений и внекишечных проявлений.

У большинства больных, независимо от локализации процесса, обнаруживают четыре основных симптома: лихорадку, диарею, боль в животе, прогрессирующее похудение.

При поражениях пищевода (казуистические наблюдения) больных беспокоит дисфагия, боль за грудиной, возможны регургитация и гиперсаливация. При локализации поражения в стенке желудка и постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки боль локализуется в эпигастрии, связана с приемом пищи, сопровождается тошнотой и рвотой.

У 10-15% больных заболевание впервые манифестирует симптомами острого терминального илеита, для которого характерны интенсивная боль в правом нижнем квадранте живота, тошнота, возможна рвота, лихорадка, выраженная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области, здесь же выявляют симптомы раздражения брюшины. Во время операции по поводу предполагаемого острого аппендицита обнаруживают интактный червеобразный отросток, значительное утолщение воспаленного участка стенки подвздошной кишки, увеличенные тусклые брыжеечные лимфатические узлы.

При хроническом илеите (еюните) больных беспокоят интенсивная схваткообразная боль в околопупочной области или в гипогастрии, возникающая через 2-4 ч после еды, обильный дневной стул (до 3-5 раз), диарея. Суточный объем кала возрастает в большей степени, чем его частота. Кроме того, характерны стойкая лихорадка, анорексия, общая слабость, вялость, повышенная утомляемость, редко - примесь крови в каловых массах. При протяженных поражениях или обширной резекции тонкой кишки возникают мальабсорбция, отставание в развитии, психастения, депрессия, системные внекишечные проявления болезни Крона.

При объективном обследовании обращают внимание на локальную болезненность в правом нижнем квадранте живота, где часто удается пропальпировать плотное, неподвижное болезненное образование с нечеткими контурами (воспалительный инфильтрат).

Для толстокишечной локализации болезни Крона характерны частый (до 10-12 раз в сутки) кашицеобразный, полужидкий стул с примесью крови (при поражении левой половины ободочной кишки), императивные позывы на дефекацию ночью и в утренние часы; боль в гипогастрии или боковых отделах, коликообразная или менее интенсивная, давящая, ноющая, постоянная, усиливающаяся при резких движениях, во время дефекации и после клизмы. Часто при гранулематозном колите обнаруживают системные проявления в виде поражения кожи, глаз, суставов. При физикальном обследовании в проекции пораженного сегмента ободочной кишки пальпируют болезненное объемное образование (инфильтрат).

Перианальная локализация болезни Крона чаще всего встречается при первично-сочетанном илеоколите. Больных беспокоят свищи в перианальной области, редко - кровянистые выделения из прямой кишки, при длительном течении возможно появление запоров (из-за стриктуры анального отдела прямой кишки) или недержания жидкого кала и газов. При объективном обследовании на боковых (а не на передней и задней, как при вульгарных трещинах) стенках анального канала обнаруживают широкие, глубокие, линейные, относительно малоболезненные трещины или язвы. В перианальной зоне выявляют наружные отверстия свищей, в параректальной клетчатке - абсцессы и инфильтраты. Свищевые отверстия могут быть обнаружены и при влагалищном исследовании.

Внекишечные проявления при болезни Крона встречаются у 10-20% больных, несколько чаще при гранулематозном колите, чем при энтерите. Появление их чаще всего отражает активность процесса, клиническими признаками которого являются анорексия, снижение массы тела, общая слабость, лихорадка и тахикардия.

От момента появления первых клинических симптомов до установления диагноза «болезнь Крона» в большинстве случаев проходит 2-3 года.

При подозрении на болезнь Крона необходимо доказать существование отличительных клинических признаков и подтвердить их результатами инструментальных и лабораторных исследований.

К обязательным исследованиям относят рентгенологическое и эндоскопическое. При рентгенологическом исследовании пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной кишки обнаруживают сегментарное или мультифокальное поражение, характеризуемое протяженной асимметричной стриктурой с незначительной престенотической дилатацией, выпрямление пораженного участка (симптом «струны»), краевые ниши различных размеров, сливающиеся изъязвления, над которыми выступает слизистая оболочка («брусчатка»), спикулы, ориентированные параллельно кишке (симптом Маршака), укорочение измененных участков, щелевидные выступы контура, напоминающие шляпки гвоздей. При ирригоскопии отмечают также отсутствие гаустр. При рентгенологическом исследовании можно увидеть сброс контраста через внутренний свищ, а при фистулографии - заполнить полость абсцесса, идентифицировать пораженный орган.

При эндоскопическом исследовании (эзофагогастродуоденоскопии, интестиноскопии, ректороманоскопии, колоноскопии) обнаруживают отечность подслизистого слоя, отсутствие сосудистого рисунка, небольшие афты в инфильтративной фазе процесса, глубокие щелевидные трещины, имеющие рельеф слизистой оболочки по типу булыжной мостовой, стриктуры, чередование пораженных сегментов с интактными. Кроме того, при подозрении на внутренние свищи выполняют цистоскопию и кольпоскопию.

Во время эндоскопии обязательно берут биоптат из участков воспаления, а из прямой кишки - даже при отсутствии эндоскопических признаков воспаления.

Диагноз болезни Крона основывают и на результатах гистологического исследования: признаками активного процесса являются гранулемы туберкулоидного и саркоидного типов.

По данным УЗИ косвенный признак болезни Крона - сегментарное утолщение стенки полого органа до 8-10 мм.

Лабораторные признаки активности: лейкоцитоз, анемия (чаще железодефицитная, иногда обусловлена дефицитом и витамина В12, и фолиевой кислоты), гипопротеинемия, гипоальбуминемия, высокая активность С-реактивного белка, увеличение СОЭ и количества тромбоцитов. Кроме того, обнаруживают высокую концентрацию ферритина и трансферрина, низкое содержание В12, фолиевой кислоты, ионов цинка и магния.

Международным обществом колопроктологов приняты критерии достоверного диагноза болезни Крона (по Lennard-Jones).

• 1. Сегментарное гранулематозное поражение желудочно-кишечного тракта на любом участке от полости рта до анального канала.

• 2. Прерывистый характер поражения.

• 3. Трансмуральный характер поражения (язвы, абсцессы, свищи).

• 4. Фиброзные стриктуры.

• 5. При гистологическом исследовании - афтозные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления.

• 6. Нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки (гистологические данные).

• 7. Гранулема.

Диагноз считают достоверным при наличии хотя бы трех критериев (№ 1-6), а при выявлении гранулемы (№ 7) - еще одного относительного критерия из вариантов 1-6.

Диагноз болезни Крона иногда может быть установлен окончательно только после дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. При поражении верхних отделов пищеварительной трубки необходимо исключить рак, туберкулез, саркоидоз, при локализации процесса в тонкой кишке - лимфому, аденокарциному, стриктуры, обусловленные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. При толстокишечной локализации необходимо провести дифференциальную диагностику с язвенным, ишемическим, радиационным, инфекционным, лекарственно-индуцированным колитом, раком и синдромом раздраженной кишки; при аноректальном поражении - с раком, лимфогранулематозом, туберкулезом, венерическими заболеваниями.

Осложнения

Рубцовые стриктуры, наружные и внутренние свищи, внутрибрюшинные и тазовые абсцессы, имеющие характерную клиническую картину, - осложнения, типичные для болезни Крона.

Значительно реже встречается массивное кишечное кровотечение, при котором наблюдаются тахикардия, бледность, гипотония, выделение малоизмененной крови из прямой кишки.

Болезнь Крона является факультативным предраком, увеличивая вероятность образования злокачественной опухоли в 20 раз по сравнению с популяцией. Чаще всего рак на фоне болезни Крона возникает через 10 лет и более после начала фонового заболевания.

Лечение

Из рациона исключают продукты, способствующие обострению болезни (сахарозу, лактозу), грубые пищевые волокна (при тонкокишечной локализации), восполняя дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина В12, жирорастворимых витаминов, цинка, кальция.

Медикаментозное лечение включает:

• симптоматическую терапию боли, диареи, анемии;

• противовоспалительную терапию салицилатами (сульфасалазином в дозе 2-4 г/сут при поражении толстой кишки, месалазином 1,2-3,2 г/сут при тонкокишечной локализации), метронидозолом в дозе 1,5 г/сут, ципрофлоксацином в дозе 0,5-1,0 г/сут;

• иммунодепрессанты: преднизолон в дозе 160-240 мг/сут, гидрокортизон в дозе 300-450 мг/сут, азатиоприн в дозе до 200 мг/сут, циклоспорин в дозе 4 мг/кг массы тела в сутки и др.;

• иммуномодуляцию с применением антицитокиновой стратегии, направленной на блокаду отдельных медиаторов воспаления, и использованием противовоспалительных регуляторных цитокинов (моноклональных антител к ФНО, CD4+, препаратов рекомбинантного ИЛ-10, антагонистов рецепторов ИЛ-1, ингибиторов интерферона, (противовоспалительного медиатора ИЛ-11).

• курс гипербарической оксигенации период ремиссии заболевания.

Несмотря на широкие возможности современной медикаментозной терапии, у значительной части больных уже в течение первых десяти лет после установления диагноза возникают показания к хирургическому лечению (у 30% больных с поражением тонкой кишки и у 2/3 - с поражением толстой кишки).

Чаще всего показаниями к операции служат неэффективность медикаментозной терапии (25% колитов и 10% илеоколитов), появление внекишечных проявлений заболевания (30% больных), полная или частичная кишечная непроходимость (у 70% больных за 20 лет), другие осложнения (рак, кишечное кровотечение, фистулы, токсическая дилатация толстой кишки), а также перианальные проявления.

При ошибочной операции по поводу предполагаемого острого аппендицита на стадии острого воспаления аппендэктомию выполнять не следует, т.к. существует риск образования наружного свища. Операцию ограничивают диагностической лапаротомией или удалением регионарного лимфатического узла для гистологической верификации диагноза.

При операции на фоне хронического воспаления целесообразна радикальная резекция участка тонкой (или толстой) кишки, несущей область поражения, отступя 30-50 см от ее видимой границы с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов и интраоперационным гистологическим исследованием краев макропрепарата (наличие гранулематозной инфильтрации в краях анастомозируемых отделов кишки предопределяет рецидив заболевания и/или формирование кожно-кишечного свища). При распространенном процессе в толстой кишке выполняют колэктомию и даже проктоколэктомию с созданием «мешка» - резервуара из подвздошной кишки. Резекцию кишки можно выполнять лапароскопическим доступом.

У больных с тяжелыми перианальными поражениями или симптомами абдоминанального сепсиса выполняют операцию, исключающую пассаж кишечного содержимого через толстую кишку, - илеостомию.

При фиброзных стриктурах кишечника показана стриктуропластика (двенадцатиперстной, тощей, подвздошной или толстой кишки). Поскольку у 5% больных обнаруживают три и более участка поражения тонкой кишки, расширенные резекции приводят у них к формированию синдрома короткой кишки. Именно поэтому для предупреждения некорригируемой мальабсорбции и ликвидации обтурационной непроходимости этим пациентам выполняют пластику (типа пилоропластики по Гейнеке-Микуличу) стриктуры при ее протяженности до 10 см. Если стриктура имеет длину более 10 см, показана пластика типа операции Финнея.

В послеоперационном периоде назначают внутривенно гидрокортизон (по 100 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней), в дальнейшем - преднизолон по 20 мг в день с постепенным снижением дозы (по 5 мг в неделю). Для профилактики обострений болезни Крона в послеоперационном периоде оправдан курс лечения метронидазолом (3 мес из расчета 20 мг/кг массы тела в сутки).