94.Доброкачественные опухоли и дисгормональные заболевания молочной железы. Классификация. Клиника. Диагностика. Консервативное и хирургическое лечение.

Дисгормональные заболевания молочной железы:

·Мастопатия (фиброаденоматоз, болезнь Реклю) — патологический процесс, развивающийся в молочной железе под влиянием нарушенного гормонального баланса и характеризующийся образованием в молочной железе узлов, кист или диффузного уплотнения. В ее патогенезе играет роль нарушение нормального соотношения между фолликулином и гормоном желтого тела. Различают узловые и диффузные мастопатии. По морфологическим признакам диффузные мастопатии бывают: а) с преобладанием железистого компонента (аденоз), б) с преобладанием фиброза, в) с преобладанием кистозного компонента, г) смешанного характера.

· Галакторея — выделение молока вне физиологической лактации (результат выделения в кровь гормона переднего аденогипофиза пролактина и гормона заднего отдела гипофиза окситоцина).

· Галактоцеле — молочная киста, возникающая в периоде лактации у женщин, перенесших острый мастит. В результате рубцовых изменений в молочных ходах происходит облитерация одного из них и отшнурование участка железистой ткани, продолжающей секретировать. При прекращении лактации молочные кисты не всегда подвергаются полному обратному развитию. Иногда кисты могут сообщаться с протоками; в таких случаях надавливание на железу приводит к опорожнению кисты.

· Мастодиния (масталгия, болезнь Купера) — боли в молочной железе в предменструальном периоде. Причина болей — цикличное нагрубание желёз, обусловленное венозным застоем и отечностью стромы (даже у здоровой женщины объём железы в это время увеличивается на 15%).

· Гинекомастия — дисгормональное заболевание молочных желёз у мужчин. В большинстве случаев это доброкачественное состояние. Однако иногда гинекомастия возникает при гормонально-активных феминизирующих опухолях половых желёз. Гинекомастия возможна при аденоме предстательной железы, циррозе печени, нарушениях функции коры надпочечников и гипофиза, приеме лекарств (эстрогенов, резерпина, дигиталиса, изониазида, верошпирона, блокаторов кальциевых каналов, теофиллина, противоопухолевых препаратов).

Доброкачественные опухоли молочной железы:

· Фиброаденома молочной железы — доброкачественная опухоль, состоящая из пролиферирующих эпителиальных элементов и соединительной ткани. У женщин старше 40 лет может злокачественно перерождаться с частотой до 1%.

Выделяют периканаликулярную и интраканаликулярную фиброаденомы.

· Интрадуктальная папиллома («кровоточащий сосок», болезнь Минца) — доброкачественная эпителиальная опухоль ворсинчатой структуры, состоящая из фиброваскулярной стромы, покрытой опухолевыми клетками. Развивается она в протоках, связанных с соском.

Клиника.

Боли в молочной железе различной интенсивности и характера (мастопатия, мастодиния). Пальпируемое одиночное объемное образование (фиброаденома, галактоцеле). Множественные поражения обеих молочных желез (мастопатия). Цикличное увеличение патологических участков или нагрубание молочной железы во время месячных (мастопатия, мастодиния). Выделения из соска: геморрагического характера (интрадуктальная папиллома), молока (галакторея), слизи буроватого цвета (галактоцеле, сообщающееся с протоком железы). Увеличение одной или обеих молочных желез у мужчины (гинекомастия).

Анамнез. Фиброаденомы молочной железы, как правило, развиваются у женщин моложе 35 лет. Мастопатия поражает женщин старшего возраста: пик заболеваемости - 45 лет. Интрадуктальные папилломы встречаются у женщин старше 35 лет. Цикличность заболевания: неполное исчезновение или рецидивы (мастопатия). Перенесенные ранее острый мастит, травмы молочной железы (галактоцеле), заболевания женской половой сферы (мастопатия). Сопутствующие заболевания гипоталамуса и гипофиза, надпочечников, хроническая почечная недостаточность, бронхогенная карцинома (галакторея, гинекомастия), аденома предстательной железы, цирроз печени (гинекомастия), гипотиреоз, тиреотоксикоз, акромегалия (галакторея). Предшествующий прием лекарств: оральных контрацептивов, седативных препаратов (галакторея), эстрогенов, резерпина, дигиталиса, изониазида, верошпирона, блокаторов кальциевых каналов, теофиллина, противоопухолевых препаратов (гинекомастия).

Обследование больного. При осмотре и пальпации определяют асимметричность размеров желёз, втяжение соска, флюктуацию, либо уплотнение железы. Признаки злокачественного процесса могут быть выявлены в положении больной стоя с руками, упертыми в бёдра, или при поднятии ко лбу сложенных ладонями рук. В таком положении напрягаются грудные мышцы, и над опухолью, прорастающей связки молочной железы, можно заметить втяжение кожи. Пальпируются также подмышечные и надключичные лимфоузлы (в положении больной стоя или сидя).

При мастопатии определяется диффузное неравномерное увеличение железы. В ее ткани пальпируются множественные мелкие узлы диаметром около 1 см. Выявляется гиперестезия кожи, реже — сильная болезненность. В большинстве случаев нет четких границ между пораженной и здоровой частью железы. Симптом Кенига — исчезновение четко определяемой опухоли молочной железы при пальпации ее плоской ладонью (характерно для мастопатии); при раке узел сохраняется. Симптом Пайра — опухоль, фиксированную одной рукой, пытаются смещать другой. Возникновение мелкой поперечной складчатости кожи характерно для рака и обычно отсутствует при мастопатии.

При галакторее патологических изменений тканей молочных желёз обычно нет, изредка может быть мацерация кожи и экзема в области сосков.

При галактоцеле выявляется увеличенная в объеме молочная железа с неизмененными кожными покровами и соском. В толще железы определяется округлой формы с гладкой поверхностью флюктуирующая опухоль различной величины. При сообщении с протоками, надавливание на железу приводит к опорожнению кисты. При облитерации протока киста сохраняет обычные размеры. Пальпация ее, особенно в начале заболевания, может быть болезненной, а также может определяться увеличение регионарных лимфоузлов.

При мастодинии определяется диффузное уплотнение железы, проходящее после месячных.

При гинекомастии выявляется одно- или двустороннее увеличение молочных желез. Пальпаторно определяется диффузное увеличение железы за счет жировой или железистой ткани (либо узловое - в субареолярной зоне). При гипертрофии железистой ткани она плотна наощупь, несколько болезненна, кожа над ней не изменена, выделений из соска нет.

При фиброаденоме молочной железы пальпируется одиночная, иногда больших размеров, плотная опухоль, подвижная по отношению к подлежащим тканям и коже. Поверхность ее ровная, реже бугристая, определяется четкая граница между фиброаденомой и непораженной тканью.

При интрадуктальной папилломе можно заметить проток, из которого наблюдалось кровотечение. Важна последовательная пальпация по часовой стрелке всего околососкового поля при горизонтальном положении больной. Иногда здесь определяется небольшая опухоль плотной консистенции.

Диагностика

1. УЗИ молочной железы позволяет дифференцировать кистозные образования от солидных. В злокачественных опухолях больше плотных структур, чем в доброкачественных. УЗИ облегчает проведение “прицельной” пункционной биопсии.

2. Маммография (рентгеновская). Позволяет увидеть более плотные, чем ткань молочной железы, ткани опухолей (например, содержащие микрокальцинаты); уплотненные лимфоузлы.

3. Контрастная маммография (дуктография) назначается при выделениях из протоков железы. Контраст - верографин 60% 0,3—1,0 мл. Выявляются дефекты заполнения молочных ходов.

4. Термография. Опухолевые узлы выделяют большее количество тепла, что видно на термограмме. Однако исследование дает большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

5. Гистологическое и цитологическое исследование отделяемого из соска.

6. Тонкоигольная пункционная биопсия с цитологическим и гистологическим исследованием (отрицательный ответ не исключает наличие опухоли),

7. Эксцизионная биопсия.

Лечение

Доброкачественные опухоли – хирургическое лечение. Удаленная опухоль подлежит гистологическому исследованию.

Дисгормональные заболевания

Диффузную мастопатию лечат консервативно. Терапия должна быть патогенетической, комплексной, многоплановой и длительной.

Витаминотерапия. А, С, Е, В2 и В6, .

Седативную терапию назначают при нервно-психических расстройствах. Обычно больным рекомендуют одно из следующих медикаментозных средств: микстуру Кватера по 1 столовой ложке 2—3 раза в день, настойку пустырника по 20 капель 2—3 раза в день, отвар успокоительного чая по 100 мл 1—2 раза в день, бромкамфору по 0,25 г 2—3 раза в день. Больным с выраженным эмоциональным возбуждением, особенно при астеническом синдроме, проводят лечение транквилизаторами в течение длительного времени.

Гормонотерапия может быть осуществлена только после изучения гормонального профиля больной.. В зависимости от особенностей клинических проявлений заболевания, анамнеза, уровня эстрогенной насыщенности, состояния щитовидной железы и гинекологического статуса применяют различные схемы гормонотерапии.

1. При повышенной эстрогенной активности используют в основном препараты андрогенного действия (тестостерон, метилтестостерон) в физиологических дозах в фолликулиновой фазе менструального цикла. Если гиперэстрогения сочетается с гипофункцией яичников, добавляют прогестины (прогестерон) в лютеиновую фазу цикла. 2. Больным, имеющим нормальный уровень эстрогенов, но недостаточную функцию жёлтого тела, в лютеиновую фазу цикла назначают только прогестерон.

3. Женщинам до 45 лет с выраженной эстрогенной недостаточностью показаны эстрогенные препараты (в фолликулиновой фазе менструального цикла). Так как в большинстве случаев гипоэстрогения сопровождается понижением активности лютеинизирующего гормона, во второй половине менструального цикла назначают прогестины.

4. У больных с гипофункцией щитовидной железы применяют тиреоидин.

5. При галакторее различного генеза, нарушении функций яичников и бесплодии, синдроме предменструального напряжения, нагрубании молочных желёз, сопровождающихся высоким уровнем пролактина, назначают средства, снижающие его секрецию (бромокриптин). Их применение приводит к регрессии узловых образований в ткани молочной железы, уменьшению болей и выделений из сосков. Используют также тамоксифен. Он способствует снижению концентрации пролактина, а также лютеинизирующего, фолликулостимулируюшего гормонов и гонадолиберина.

Узловая форма мастопатии подлежит хирургическому лечению.