72.Неспецифический язвенный колит. Классификация. Клиника, диагностика, осложнения. Методы лечения.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) относят к категории хронических воспалительных заболеваний кишечника наряду с болезнью Крона, коллагеновым, лимфоцитарным и недифференцируемым колитом. НЯК представляет собой диффузный воспалительный процесс в слизистой оболочке прямой и ободочной кишки с развитием язвенно-некротических изменений. Болезнь характеризуется кровавой диареей, которая обостряется и прекращается без видимой причины. Язвенный колит и болезнь Крона с эпидемиологической и этиологической точек зрения имеют много общего. В отличие от болезни Крона, при язвенном колите поражается преимущественно слизистая оболочка.

Классификация

По локализации патологического процесса неспецифический язвенный колит подразделяется на:

• неспецифический язвенный проктит и проктосигмоидит

• неспецифический язвенный левосторонний колит

• неспецифический язвенный субтотальный колит

• неспецифический язвенный тотальный колит

• неспецифический язвенный региональный колит

По течению неспецифический язвенный колит подразделяется на:

• острый неспецифический язвенный колит

• хронический неспецифический язвенный коли

• рецидивирующий неспецифический язвенный колит

• острый молниеносный колит

Классификационные критерии тяжести неспецифического язвенного колита

Классификационные критерии неспецифического язвенного колита по тяжести заболевания

Легкая форма неспецифического язвенного колита:

• удовлетворительное общее состояние

• стул кашицеобразный более 5 раз в сутки

• незначительная примесь крови и слизи в стуле

• отсутствие лихорадки, тахикардии, анемии

Неспецифический язвенный колит средней тяжести:

• удовлетворительное общее состояние

• жидкий стул 5 - 8 раз в сутки

• примесь крови и слизи в кале

• умеренная лихорадка, тахикардия, анемия

Тяжелая форма неспецифического язвенного колита:

• общее состояние тяжелое или очень тяжелое

• тяжелая диарея (более 8 раз в сутки)

• значительная примесь крови, слизи и гноя в каловых массах

• лихорадка более 38^оС

• тахикардия

• анемия (гемоглобин < 90 г/л)

За рубежом наиболее часто характеристика неспецифического язвенного колита по степени тяжести производится по классификационным критериям Truelove и Witts

Легкое обострение неспецифического язвенного колита:

• диарея более 4 раз в день с незначительной примесью крови

• лихорадка отсутствует

• тахикардия отсутствует

• умеренная анемия

• СОЭ < 30 мм/час

Обострение неспецифического язвенного колита средней тяжести:

• Промежуточное положение между легким и тяжелым обострением

Тяжелое обострение неспецифического язвенного колита:

• диарея более 4 раз в сутки, с кровью

• лихорадка: средняя вечерняя температура выше 37,5 ^оС; температура выше 37,8 ^оС каждый 2 - 4-й день

• тахикардия: > 90 в минуту

• анемия: НЬ < 75 г/ л

• СОЭ > 30 мм/ч

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина зависит от распространенности поражения, клинической формы НЯК, наличия или отсутствия осложнений. Различают острую форму (первые 6 мес болезни), хроническую постоянную и хроническую рецидивирующую формы. Разновидность острой формы - молниеносный (фульминантный колит), когда основные проявления субтотального или тотального колита приводят к развитию витальных осложнений в течение первых нескольких дней болезни.

По тяжести клинических проявлений болезни выделяют тяжелую форму, характерную для обширного поражения толстой кишки, средней тяжести и легкую, проявляющуюся преимущественно поражением только прямой кишки. Ведущие симптомы - диарея и выделение крови (кровавая диарея).

Наиболее тяжело протекает острая форма НЯК, при которой толстая кишка поражается почти тотально. Она развивается бурно, сопровождается синдромом токсического мегаколона (резкого расширения пораженной кишки, нарушением перистальтики). Токсическая дилатация толстой кишки обусловлена повреждением нервного сплетения в стенке кишки, дистрофией мышечных волокон, электролитными нарушениями, сопровождается нарушением защитного барьера слизистой оболочки, повышением проницаемости стенки кишки по отношению к токсинам и микроорганизмам, что может привести к сепсису и перитониту даже без перфорации стенки толстой кишки. Смерть может наступить в первые дни заболевания (молниеносная форма) или в ближайшие месяцы. Летальность достигает 20%.

У пациентов отмечают сильные боли по всему животу, тенезмы, рвоту, высокую температуру тела. Живот вздут, болезненный при пальпации по ходу толстой кишки. У 10% больных наблюдают диарею до 40 раз в сутки с выделением крови, слизи, гноя. Состояние характеризуется ССРВ: тахикардией, тахипноэ, высоким лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокой СОЭ, снижением уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Нарушаются водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние, развивается авитаминоз. Быстро наступает значительная потеря массы тела.

Острая форма НЯК нередко сопровождается тяжелыми осложнениями: массивным кровотечением (5-6%), токсической дилатацией (2-6%), реже перфорацией толстой кишки. Кровотечение может быть настолько сильным, что возникают показания к экстренной операции.

У подавляющего большинства больных поражение ограничивается прямой и сигмовидной кишкой. Обычно развивается хроническая рецидивирующая форма НЯК, характеризуемая сменой периодов обострений и ремиссий, причем периоды ремиссий могут продолжаться несколько лет.

Обострение заболевания провоцируют эмоциональный стресс, переутомление, погрешность в диете, применение антибиотиков, слабительных средств и др. В периоды обострения клиническая картина напоминает таковую при острой форме процесса. Затем все проявления болезни стихают, патологические выделения постепенно прекращаются. Исчезает диарея, уменьшается количество крови, гноя и слизи в испражнениях. Наступает ремиссия заболевания, во время которой больные, как правило, никаких жалоб не предъявляют, однако стул обычно остается неоформленным.

При хронической непрерывной форме НЯК, начавшись остро или исподволь, без ремиссий, медленно, но неуклонно прогрессирует.

Для любой формы НЯК характерны кровавая диарея, анемия, боли в животе, повышение температуры тела в период обострения. Среди других внекишечных проявлений заболевания отмечают артриты и артралгии, остеопороз, узловатую эритему, увеит, афтозный стоматит, склерозирующий холангит, замедление роста и полового созревания. Тяжелое течение процесса сопровождается гипоальбуминемией, повышением концентрации βи у-глобулинов. Большие потери жидкости и электролитов вследствие диареи приводят к нарушениям водно-электролитного баланса, обезвоживанию и гипокалиемии.

В номенклатуру заболевания, помимо описания распространенности патологического процесса (проктит, проктосигмоидит, левосторонний, субтотальный и тотальный колит), указания тяжести клинических проявлений (активности болезни), характера клинического течения (острое воспаление - первые 6 мес болезни, хроническое - более полугода), обязательно включают ответ пациента на стероидную терапию. Практическое значение имеет выделение гормонозависимых и гормонорезистентных (высокая скорость метаболизма стероидов и несостоятельность гормоно-рецепторных взаимоотношений) форм НЯК.

Диагностика заболевания основана на оценке данных анамнеза, жалоб больного, результатов ирригографии, колоноскопии, биопсии. Характерными рентгенологическими признаками считают неровность и зернистость слизистой оболочки, псевдополипоз, изъязвления, отсутствие гаустрации, укорочение кишки, сужение ее просвета и отсутствие контрастного вещества в пораженном участке кишечника. Эндоскопическая картина определяется стадией процесса - от гиперемии, отечности и зернистости слизистой оболочки до обширных зон изъязвлений, псевдополипоза, наличия гноя и крови в просвете кишки.

Необходимо подчеркнуть, что во время тяжелой атаки колита не следует проводить панколоноскопию и ирригографию ввиду большой опасности развития перфорации или токсической дилатации толстой кишки. Установление или уточнение диагноза НЯК, определение тяжести воспалительного процесса в толстой кишке возможно на основании данных ректоскопии, выполняемой без специальной подготовки прямой кишки.

НЯК относят к предраковым заболеваниям. Рак чаще всего развивается у больных тотальным или субтотальным колитом, заболевшим на второй или третьей декадах жизни, через 10-15 лет от начала заболевания.

Дифференциальная диагностика

НЯК дифференцируют от ишемического, лучевого, химического, недифференцируемого, лимфоцитарного, коллагенового, а также гранулематозного колита (болезни Крона). Кроме того, следует помнить о злокачественных опухолях толстой и тонкой кишки, эндокринных заболеваниях (сахарном диабете, тиреотоксикозе, болезни Аддисона), болезнях нарушенного всасывания - мальабсорбции (целиакии, болезни Уиппла и др.).

Осложнения

Токсическая дилатация толстой кишки

Одно из наиболее тяжелых осложнений НЯК. Токсическая дилатация (растяжение) возникает вследствие спазма нижележащих участков кишечника, что приводит к застою в кишке и повышению давления, под действием которого кишке ничего не остается кроме как растягиваться.

К растяжению присоединяются нарушения в управлении мышечным аппаратом. Пораженная часть кишечника полностью теряет способность активно продвигать пищевой комок и превращается в расширенный неподвижный резервуар, в котором все больше и больше накапливаются каловые массы, развивается гниение и брожение. Возникает кишечная непроходимость, нарастает интоксикация и в 30-40% случаев наступает смерть пациента.

Перфорация и перитонит

Если язва кишки достаточно глубокая, то возможно ее прободение, тогда содержимое кишечника попадает в брюшную полость. В норме брюшная полость стерильна, поэтому попавшие туда миллионы бактерий из инфицированного кишечника вызывают сильнейшее воспаление. В принципе, симптомы, течение и прогноз перитонита при НЯК ничем не отличаются при перитоните при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, хотя содержимое кишечника гораздо богаче бактериями, чем желудок.

Кровотечение

При язвенном колите всегда развиваются кровотечения из образовавшихся язв, порой достаточно обильные до 300 мл в сутки. Такое кровотечение в течение нескольких дней, да еще на фоне обезвоживания, может привести к развитию шока и гибели пациента. Учитывая и так достаточно тяжелое состояние больных, не всегда удается четко определить, где симптомы обезвоживания, а где кровопотери. Бледность, слабость, снижение артериального давления и тахикардия всегда должны настораживать, возможно, под этими симптомами кроется именно кровопотеря.

Стриктура кишечника

Стриктура – это спайки, образовавшиеся между двумя язвами в процессе их заживления. Стриктуры наиболее опасны развитием кишечной непроходимости, которая проявляется в виде нарушения отхождения кала и газов, что обуславливает соответствующую картину и является острой хирургической патологией. Иногда стриктуры могут быть не критичными и существовать годами и только при определенных условиях проявлять себя.

Рак толстой кишки

Считается, что неспецифический язвенный колит является предраковым состоянием и развитие опухоли всего лишь вопрос времени. Наиболее большой риск у пациентов, которые болеют язвенным колитом более 7-15 лет. Именно по этой причине такие пациенты должны раз в год проходить диагностическое обследование.

Лечение

Консервативная терапия НЯК до настоящего времени не имеет этиологического характера, и поэтому ее возможности ограничены. Она включает диету с преобладанием белков, ограничением количества углеводов, исключением молока; назначают десенсибилизирующие средства и антигистаминные препараты; витамины (А, Е, С, К, группы В). Хорошие результаты дает лечение сульфасалазином и его аналогами, обладающими антибактериальными и иммуносупрессивными свойствами. Одновременно назначают глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон): преднизолон внутрь по 20-40 мг в день и в виде микроклизм (по 20 мг 2 раза в день), при тяжелой форме - внутривенно. Назначают парентеральное питание, инфузионную терапию для корригирования потерь воды, электролитов, восстановления кислотноосновного состояния. При снижении концентрации гемоглобина до 100 г/л показано переливание компонентов крови. Иммуносупрессоры (азатиоприн, циклоспорин и др.) применяют в случаях гормональной резистентности для уменьшения доз глюкокортикоидов, а также для снижения вероятности рецидива заболевания. Новые направления патогенетической терапии язвенного колита: нейтрализация провоспалительных цитокинов (инфликсимаб - антитела к ФНО), антивоспалительные цитокины (ИЛ-10, ИЛ-11, факторы роста), подавление путей сигнальной трансдукции и др.

Несмотря на успехи консервативной терапии, до 30% больных НЯК приходится оперировать. Хирургическое лечение показано при развитии осложнений, угрожающих жизни больного (профузном кровотечении, перфорации кишки, токсической дилатации). При тяжелой форме болезни операция показана, если интенсивное лечение в течение 5 дней не принесло успеха.

Показания к хирургическому лечению возникают также при непрерывном или часто обостряющемся течении заболевания, не купирующемся консервативными мероприятиями. Прежде всего, речь идет о больных с гормональной резистентностью и гормональной зависимостью. При гормонорезистентной форме операцию назначают, если в течение 3 нед отсутствует эффект от адекватной консервативной терапии, когда нарастает тяжесть кишечной симптоматики, интоксикации и метаболических нарушений. Гормонотерапия более 6 мес, угроза развития осложнений (остеопороза, стероидного диабета, артериальной гипертензии, инфекционных осложнений) у больных гормонозависимой формой также вынуждают предложить больному хирургическое лечение.

Через 10-15 лет течения хронического колита у больных может развиться колоректальный рак, что является абсолютным показанием к хирургическому лечению.

Неотложная операция при кишечном кровотечении показана, если частота дефекаций у больного более 12 раз в сутки, объем каловых масс с интенсивной примесью крови - более 1000 мл/сут, а суточный объем кровопотери - более 150 мл/сут.

Критерии диагноза «токсическая дилатация» - расширение диаметра одного или нескольких отделов толстой кишки более 9 см с одномоментным уменьшением частоты дефекаций более чем в 2 раза.

Перфорацию толстой кишки можно заподозрить при появлении симптомов ССРВ, абсолютный признак - появление свободного газа в брюшной полости при рентгенологическом исследовании.

Основная цель оперативного лечения - удаление пораженной части толстой кишки. При тотальном поражении наиболее радикальная операция - колопроктэктомия.

Если позволяет общее состояние пациента, применяют одномоментную резекцию пораженной толстой кишки с сохранением части прямой кишки и формированием илеоректоанастомоза. Однако операция недостаточно радикальна - сохраняется пораженная слизистая оболочка в культе прямой кишки, где изъязвления наблюдают наиболее часто. После операции для ликвидации воспаления необходимо продолжать лечение медикаментозными средствами.

Проктоколэктомию выполняют одномоментно, если позволяет состояние пациента, или в 2-3 этапа. В этом случае сначала накладывают илеостому и проводят интенсивное медикаментозное лечение. После улучшения состояния пациента, спустя 3-6 мес, проводят проктоколэктомию с применением одного из вариантов формирования илеостомы (по Brooke или с резервуаром по Kock).

В последние годы применяют субтотальную резекцию пораженной кишки с выведением илеостомы и сигмостомы, что позволяет резко уменьшить интоксикацию. Сохраненную часть сигмовидной и прямой кишки подвергают интенсивному системному и местному лечению. После стихания воспаления в слизистой оболочке сохраненной части сигмовидной и прямой кишки проводят восстановительную операцию с наложением илеосигмоанастомоза или илеоректоанастомоза. Этот тип операции позволяет сохранить резервуарную функцию и анальный сфинктер. Однако при операции недостаточно радикально иссекаются воспаленные отделы кишечника, в которых часто бывают наиболее выраженные изменения слизистой оболочки (прямая и сигмовидная кишка), поэтому сохраняется опасность рецидива болезни.

Международный опыт лечения язвенного колита показал преимущество колопроктэктомии с формированием одного из вариантов илеоанального анастомоза. Более 90% оперированных довольны результатами этой операции. Качество жизни удовлетворяет пациентов, т.к. они испытывают лишь незначительные ограничения в повседневной жизни.

Высокая вероятность развития мультицентрического метахронного рака на фоне НЯК диктует необходимость применения агрессивной хирургической тактики - вне зависимости от локализации выявленной опухоли следует всегда выполнять колопроктэктомию. Показанием к этой операции служит и выявление фокусов облигатного предрака - дисплазии эпителия при плановом обследовании больного хроническим колитом в сроки более 10 лет от начала заболевания.