1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Проведите беседу с пациентом и его родственником о современных принципах профилактики пролежней.

3. Наложите повязку «варежка».

Эталон ответа 1.Настоящие проблемы пациента:- отсутствие движений и чувствительности нижних конечностей;- дренированный мочевой пузырь;- нарушение целостности кожи правой кисти. Потенциальные проблемы пациента:- риск возникновения недержания кала и мочи;- риск развития пролежней;- высокий риск инфицирования дренированного мочевого пузыря;- риск развития атрофии мышц и порочного положения стоп;- риск развития пневмонии Приоритетная проблема: дренированный мочевой пузырь, высокий риск его инфицирования. Цель: у пациента не произойдет инфицирования мочевыделительной системы за время пребывания в стационаре. 

План	Мотивация
1. М/с ежедневно будет проводить промывание мочевого пузыря теплым р-ром фурацилина 1:5000 или 0,1% р-ром перманганата калия в количестве 50-100 мл.	Для профилактики воспаления мочевого пузыря
2. М/с обеспечит отток мочи в мочеприемник.	Для предупреждения попадания инфекции восходящим путем
3. М/с визуально контролирует цвет и количество выделяемой за сутки мочи.	Для выявления изменения мочи (хлопья, муть)
4. В течение суток не реже 6 раз обеспечит опорожнение мочеприемника с последующей дезинфекцией его 0,5% р-ром хлорамина.	Для предупреждения попадания инфекции в мочевыделительные пути
5. М/с не реже 1 раза в 5 суток обеспечит исследование мочи в лаборатории.	Ранней диагностики воспалительного процесса в мочевыделительной системе

 

2. принципы профилактики пролежней. 3. Наложите повязку «варежка».

Задача 6

В нейрохирургическое отделение поступила пациентка с жалобами на сильную головную боль, головокружение, тошноту, наличие раны в области лба. Ненадолго теряла сознание. При обследовании м/с выявила: общее состояние средней тяжести, пациент заторможен. Пульс – 88 в мин., ЧДД – 22 в мин., АД – 110/80 мм.рт.ст., температура тела 37,7̊ , в области лба рана 2х0,5 см, умеренное кровотечение.

Задания.

1. Определите и обоснуйте вид повреждений.

2. Выделите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.

3. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

4. Объясните пациенту необходимость строгого постельного режима.

5. Продемонстрируйте технику наложения повязки «чепец».

ЭТАЛОН ОТВЕТА. 1. У пациента открытая черепно – мозговая травма, сотрясение головного мозга. Ушибленная рана в области лба. Информация, позволяющая медсестре думать об ОЧМТ:- наличие раны в области лба, - наличие у пациента общемозговых симптомов: головная боль, головокружение, заторможенность, в анамнезе потеря сознания.

 2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать состояние, спать, отдыхать, есть, быть здоровым. Проблемы пациента:1. Головная боль2. Головокружение, тошнота.3. Наличие раны в области лба. 4. Кровотечение. Приоритетная проблема: наличие раны в области лба, кровотечение. 3. Краткосрочная цель – остановить кровотечение. Долгосрочная цель – уменьшить интенсивность головной боли к концу 1 недели. 

4. Планирование	Мотивация
1. Медсестра обработает кожу вокруг раны.	- для предотвращения инфицирования
2. Медсестра наложит давящую повязку « чепец»	- для остановки кровотечения
3. Медсестра. Наложит на место повреждения пузырь со льдом ( к голове)	- для уменьшения кровопотери
4. Медсестра обеспечит консультацию врача – нейрохирурга	- для получения назначений и рекомендаций по уходу за больным
5. Медсестра обеспечит наблюдение за цветом кожных покровов, пульсом, АД	- для своевременного обнаружения кровопотери и отека головного мозга

4. разъяснить пациенту необходимость соблюдения строгого постельного режима. В случае несоблюдения строгого постельного режима наблюдаются различные последствия сотрясения головного мозга. Нарушение охранительного режима в остром и ближайшем периодах ЧМТ, психотравмирующие ситуации могут способствовать прогрессивному течению травматического процесса, с развитием посттравматического невроза или других, более серьезных осложнений. У больных могут возникнуть жалобы на головные боли, головокружение, шаткость при ходьбе, беспокойный сон, повышенную утомляемость, раздражительность, снижение внимания, памяти, успеваемости, работоспособности и т.д. После перенесенного сотрясения головного мозга могут наблюдаться эпилептические припадки, вегетативные пароксизмы, стойкое повышение артериального давления, вегетативно-сосудистая дистония и д.р. 5. технику наложения повязки "чепец".