105.Ascaris lumbricoides. Систематика, морфология, цикл развития, патогенное действие, диагностика и профилактика аскаридоза.

● Ascaris lumbricoides (человеческая аскарида) – гельминт из большого семейства Ascarididae. Его представители являются паразитами для многих видов животных, у каждого из которых, как правило, паразитирует только определенный вид аскариды. Аскариды, паразитирующие у человека, чаще поражают детей, но встречаются и у взрослых. Это черви бледно-бело- розового цвета, величина самок 40–44 см, самцов 12–15 см. Ротовое отверстие окружено тремя кутикулярными губами, которыми они изредка могут травмировать слизистую кишечника, хвостовая часть тела самца загнута на брюшную сторону (рис.3). Паразитируют в тонком кишечнике, главным образом в подвздошной кишке, питаясь содержимым кишечника, особенно много поглощая витаминов. Продолжительность жизни – около года (9–12 месяцев). При наличии в кишечнике самок и самцов происходит оплодотворение, самка откладывает до 200 тыс. яиц в сутки, которые с фекалиями покидают кишечник. Самка может откладывать и неоплодотворенные яйца. Яйцекладка прекращается в течение последних двух месяцев паразитирования.

Развитие личинки в яйце, что делает его инвазионным, происходит только во внешней среде (почве). Время формирования личинки зависит от сочетания благоприятных условий (температура +25^оС, наличие О₂, влажность 90%). Формирование завершается в течение 10–12 дней. При колебаниях температуры и уровня влажности (но не менее 8%) сроки развития личинки варьируют от 42 дней при температуре 13,5^о С до 9 дней при 30^о С

В последние годы было установлено, что в определенных условиях инвазионные личинки могут выходить из яйца и активно внедряться в кожу экспериментальных животных.

Оболочка яиц многослойная, что делает их устойчивыми к разнообразным внешним воздействиям. Наружный белковый и прилежащие к нему углеводные слои обеспечивают механическую защиту, внутренний жироподобный слой делает оболочку непроницаемой для многих ядов. Яйца месяцами сохраняют жизнеспособность в 3% формалине, 15% H₂SO₄, насыщенном растворе сулемы. Во внешней среде они могут сохранять жизнеспособность до 7 лет. Вредно воздействуют на них ультрафиолетовые лучи. Губительно действует на формирующуюся личинку температура (при температуре +50^оС она погибает в течение 15 минут, при +70^оС – в течение одной секунды).

Путь заражения аскаридозом пероральный, инвазионная стадия – яйцо. В тонком кишечнике из проглоченного яйца выходит личинка, проникает в кровеносные сосуды стенок кишечника и начинает сложную миграцию (рис.4): сосуды кишечника → печень → нижняя полая вена → правое сердце → легочная артерия → через 4 дня она может оказаться в легких.

В среднем длительность миграционной фазы составляет 10–15 дней. О₂ нужен на эмбриональном этапе развития личинок в яйце и на завершающем этапе перед переходом личинки в половозрелую уже анаэробную стадию, для которой О₂ токсичен. При этом вне кишечника аскариды могут жить в течение нескольких суток.

Личинки очень малы (0,2–0,3 мм). Во время миграции они два раза линяют, увеличиваются до 1,5–2,2 мм, питаясь плазмой крови, а затем эритроцитами. При завершении миграции в легких, они разрушают стенку капилляра и альвеолы, оказываясь в просвете альвеолы, где продолжают развиваться (дважды линяют и достигают величины 1,5–2,1 мм). Затем личинки начинают подниматься по воздухоносным путям. Скорость их передвижения очень мала. Раздражая рецепторы дыхательных путей, они вызывают безусловный кашлевой рефлекс. Благодаря кашлю, они достаточно быстро поднимаются вверх по бронхам, трахее, попадают в гортань, носоглотку и при откашливании мокроты оказываются в ротовой полости, а оттуда вместе со слюной могут быть проглочены, вновь оказываясь в кишечнике и развиваясь теперь в половозрелую стадию. Через 10–11 недель от момента инвазии самка начинает продуцировать яйца, которые с фекалиями выделяются во внешнюю среду.

Яйца серо-коричневого цвета, покрытые наружной бугристой оболочкой, форма овальная, величина 50–70 мкм. Они обнаруживаются в мазке фекалий при лабораторной диагностике аскаридоза (рис. 5).

При отсутствии в кишечнике самцов самка выделяет неоплодотворенные яйца, которые при использовании метода флотации обнаруживают в поверхностной пленке (они легче, чем оплодотворенные яйца). При наличии симптомов аскаридоза, но при отсутствии самок в кишечнике, яиц в фекалиях, конечно, не будет.

В период миграции в мокроте могут быть обнаружены личинки аскариды, которые можно идентифицировать по наличию трех кутикулярных губ вокруг ротового отверстия (рис. 6).

В течение аскаридоза отчетливо выделяются два этапа: первый связан с миграцией личинок, второй – с паразитированием половозрелых особей.

Патогенное действие личинок обусловлено интоксикацией, аллергизацией. Организм сенсибилизируется чужеродными белками, источником которых являются продукты обмена личинок и сами погибающие личинки. При слабых инвазиях симптомы заболеваний могут отсутствовать, в случае сильного заражения отчетливо проявляются признаки аллергии. Мигрирующие личинки травмируют стенки кишечника, печень и особенно легкие, наблюдаются признаки острой аскаридозной пневмонии, экссудативного плеврита, явления бронхиальной астмы (рис.7).

Обитание половозрелых червей в кишечнике сопровождается общей интоксикацией и аллергическими явлениями. Тяжелые осложнения связаны с нарушением проходимости кишечника при паразитировании нескольких особей, образующих клубок в просвете кишечника (рис.8).

Непроходимость может возникать при рефлекторном спазме кишечника, когда одна особь располагается поперёк кишечника, упираясь концами тела в его стенки. Также опасна извращенная миграция аскарид. Находясь в кишечнике во взвешенном состоянии, они противостоят движению пищи и могут подниматься вверх по кишечнику до двенадцатиперстной кишки, оттуда в желчные протоки печени, протоки поджелудочной железы, желудок

Из желудка по пищеводу вверх и через глотку, ротовую полость могут проникать в носовые ходы, лобные пазухи, через решетчатую кость в головной мозг. Из носоглотки через евстахиеву трубу попадают в среднее ухо и далее через барабанную перепонку в наружный слуховой проход.

Миграционные способности её неисчерпаемы (рис.9, 10). Она может проникать через стенку кишечника в брюшную полость, а оттуда в печень, яичник и даже через диафрагму в легкие. Описаны казуистические случаи обнаружения яиц, взрослых аскарид в фекалиях месячного ребенка, что объясняется случайным проникновением паразита через матку. В процессе подобных миграций повреждаются ткани, органы, возникают абсцессы. Повышенная миграционная активность аскарид может быть вызвана неблагоприятными условиями в кишечнике.

Симптомы и течение. Клинические проявления аскаридоза зависят от локализации паразитов и интенсивности инвазии. В клиническом течении аскаридоза выделяют две фазы – раннюю (миграционную) и позднюю (кишечную). Первая фаза совпадает с периодом миграции личинок, тогда как вторая обусловлена паразитированием гельминтов в кишечнике и возможными осложнениями.

В ранней фазе аскаридоза клинические проявления порой мало выражены, заболевание протекает незаметно. Иногда начало болезни проявляется выраженным недомоганием, появляется сухой кашель или с незначительным количеством слизистой мокроты, реже слизисто-гнойной. Мокрота иногда приобретает оранжевую окраску и имеет небольшую примесь крови. Температура тела обычно нормальная и субфебрильная, редко поднимается до 38°С. Весьма характерны для этой стадии аллергические реакции на коже, которые часто проявляются в виде крапивницы и мелких пузырьков с прозрачным содержимым на кистях и стопах. При рентгенологическом исследовании легких отмечается наличие инфильтратов. Инфильтраты могут быть как одиночными, так и множественными, обнаруживаются в одной доле или по всему легкому.

Характерна эозинофилия, достигающая у некоторых больных 60-80%; она появляется, как правило, одновременно с инфильтратами в легких, реже – позднее и еще реже – раньше их.

Поздняя (кишечная) фаза аскаридоза связана с пребыванием гельминтов в кишечнике. Иногда она протекает субклинически. Значительно чаще больные отмечают повышенную утомляемость, изменение аппетита, обычно его понижение, тошноту, иногда рвоту, боли в животе. У некоторых больных бывают поносы, у других запоры или чередование поносов с запорами. Описаны дизентериеподобные, холероподобные и напоминающие брюшной тиф симптомы, но при этом следует учесть возможность сочетания аскаридоза с инфекционными заболеваниями.

Со стороны нервной системы при аскаридозе обычны головная боль, головокружение, повышенная умственная утомляемость. Наблюдаются беспокойный сон, ночные страхи, истерические припадки, эпилептиформные судороги, и др.

Осложнения. Частое осложнение аскаридоза – непроходимость кишечника, которая обусловлена закрытием просвета кишечника клубком из аскарид или вследствие нарушения нервно-мышечной регуляции тонуса кишки.

Тяжелым осложнением аскаридоза является проникновение гельминтов в желчные протоки и желчный пузырь. В этих случаях возникают сильные боли, не снимаемые даже наркотическими анальгетиками. На фоне этих приступов часто возникает рвота и с рвотными массами иногда выделяются гельминты. В случаях возникновения механической закупорки аскаридами общего желчного протока возникает желтуха.

Проникновение аскарид в протоки поджелудочной железы вызывает острый панкреатит. Попадание их в червеобразный отросток становится причиной аппендицита или аппендикулярных колик. В некоторых случаях аскариды, поднимаясь по пищеварительному тракту, достигают глотки и уже отсюда заползают в дыхательные пути, что становится причиной смерти от асфиксии. В редких случаях аскариды обнаруживают в мочеполовых органах, слезно-носовом канале, евстахиевой трубе, среднем ухе, наружном слуховом проходе, околопочечной клетчатке. Инвазия аскаридами отягощает течение различных инфекционных и неинфекционных заболеваний, нарушает иммуногенез при инфекционных заболеваниях.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Достоверное установление аскаридоза в первой фазе основано на обнаружении личинок аскарид в мокроте и постановке иммунологических реакций, обнаруживающих в крови больных специфические антитела. В кишечной стадии заболевания основным методом является исследование кала на яйца аскарид. Если яйца обнаруживаются в дуоденальном содержимом, то это может свидетельствовать о наличии паразитов в желчных и панкреатических протоках. Однако иногда в кишечнике находятся паразиты одного пола, тогда обнаружить их можно рентгенологически.

Прогноз при неосложненном аскаридозе благоприятный, при развитии осложнений – серьезный.

Аскаридоз – антропоноз. Основным источником инвазирования окружающей среды является больной человек, поэтому основной путь общественной профилактики – активное выявление и лечение больных, основной категорией среди которых являются дети.

Профилактика. В профилактике аскаридоза большое значение имеет санитарное благоустройство населенных мест. Удобрение почвы допустимо только компостированными фекалиями. При обнаружении аскаридоза в интенсивных очагах хотя бы у одного человека проводится лечение всех проживающих на данной усадьбе. Когда пораженность достигает 40% и выше, плановое лечение проводят 2 раза в год всем проживающим на данной местности. При единичных случаях гельминтоза лечат только тех лиц, в кале которых обнаружены яйца аскарид. Гельминтов, выделившихся у больного после лечения, кипятят или сжигают, испражнения заливают кипятком и выдерживают в закрытом сосуде 40 мин.

Недопустимо фекальное загрязнение территории, необходима борьба с мухами – механическими переносчиками яиц аскариды. Столь же недопустимо удобрение почвы огородов свежими фекалиями. Использование подобных источников удобрения, возможно только после компостирования. В центре «компостной кучи» t^о повышается до 80^оС, что губительно для личинок аскариды в яйце.

Личная профилактика – соблюдение всех правил личной гигиены (чистые руки, фрукты, овощи, посуда, защита помещения от мух).