2. Форма медицинской отчетности для моряков

Заполняется судовым врачом или капитаном, врачом стационара или амбулатории на берегу при заболеваниях и травмах у моряков.

Примечание. Копия заполненной формы вклеивается в медицинскую карту моряка, другая остается у капитана судна (или его представителей), третья - у врача на берегу.

Заполняется капитаном судна: Дата____________________________

Фамилия пациента_______________________________________________

Дата рождения___________ Название судна__________________________

Национальность__________ Судовладелец ___________________________

Регистрационный номер _______ Фамилия представителя судна/судового агента на берегу______________________________________________________

Должность на судне___________________ Адрес и телефон представителя судна на берегу _______________________________________________________

Подробные сведения о болезни или травме. Лечение, полученное на борту судна (при необходимости приложить этикетки лекарств) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата начала болезни ___________ Дата получения травмы______________

Дата освобождения от работы на судне

Заполняется врачом стационара или другим врачом на берегу:

Диагноз _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата первого обследования пациента________________________________

Подробные сведения о специальных исследованиях___________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проведенное лечение (родовые названия лекарств, дозировки, пути введения)____________________________________________________________________________________________________________________________________

Дальнейшее лечение, которое нужно проводить на судне __________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендуемые меры предосторожности на судне __________________________________________________________________________________________________________________________________________

Другие замечания врача _________________________________________

Следует ли направить пациента да, нет Когда?

Заразна ли данная болезнь? да, нет Предполагаемая продолжительность болезни

Трудоспособен в настоящее время да нет

Полностью трудоспособен с ____________________________(указать дату)

Ограниченно трудоспособен Уточнить_________________________

Нетрудоспособен В течение скольких дней?__________________

Необходим постельный режим На сколько дней?_________________________

Рекомендуется репатриировать да нет

Может ли лететь самолетом?

госпитализировать Нуждается ли в сопровождающем?

Фамилия и имя врача (заглавными буквами, желательно печатными), его должность, адрес и телефон_____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Место и дата_______________________

Подпись врача _____________________