1.3. Нарушение исполнительных функций.

Известным фактом является то, что когнитивные способности в группе взрослых здоровых лиц могут быть крайне вариабельными. Из этого вытекает сложность в определении нарушений когнитивных функций, так как при сравнении уровня когнитивного функционирования различных лиц могут наблюдаться серьезные расхождения, вызванные не только разницей врожденных способностей, но и демографическими отличиями (возраст, образование, сфера деятельности и пр.). Поэтому говорить о когнитивных нарушениях уместно в случае их ухудшения по сравнению с индивидуальной нормой.

Когнитивные нарушения могут возникать в результате травм, атрофических и сосудистых процессов, а также при различных неврологических и психических заболеваниях. При этом могут нарушаться следующие процессы: гнозис, праксис, внимание, память, речь или исполнительные функции. Для уточнения локализации нарушений обратимся к уже упомянутой теории системной динамической локализации высших мозговых функций А.Р.Лурия (Лурия, 1973).

Поражение любого из трех функциональных блоков будет приводить к нарушению нескольких когнитивных функций, но стоит отметить принципиально разные качественные особенности когнитивных нарушений в случае поражения каждого из блоков:

• в случае поражения структур первого функционального блока возникает замедленность всех когнитивных процессов из-за увеличения времени реакции на внешние стимулы. Возникают сложности в поддержании необходимого уровня концентрации внимания на протяжении длительного периода времени. В следствии данных нарушений пациенты с патологией первого функционального блока быстро утомляются при умственных нагрузках и часто допускают ошибки из-за сложностей с концентрацией внимания;

• патология структур второго функционального блока приводит к нарушениям восприятия информации. В зависимости от локализации поражения могут возникать слуховые, соматические и зрительные агнозии при поражениях височной, теменной и затылочной долей соответственно. Вместе с нарушениями гнозиса проявляются снижение памяти при запоминании и воспроизведении информации. А также, пространственные и соматические агнозии могут сочетаться с апраксией, вызванной нарушением схемы тела,

• при поражении третьего функционального блока возникают нарушения дизрегуляторного характера: нарушается формирование замыслов и целей психической деятельности, регуляция и контроль отдельных действий и поведения в целом; появляется снижение мотивации из-за трудностей в постановке целей; могут возникать персеверации как результат застревания на каком-либо из этапов выполнения действия; высокая импульсивность и легкая отвлекаемость демонстрируют недостаточность контроля.

Остановимся подробнее на когнитивных нарушениях дизрегуляторного характера. Сразу стоит отметить, что дизрегуляторный когнитивный дефект из-за вовлечения подкорковых и корковых отделов мозга, сосудистого или атрофического процесса также может сопровождаться нарушениями операциональных функций (гнозиса, праксиса, речи).

Проявления дизрегуляторных нарушений могут быть крайне вариабельными, в зависимости от локализации поражения, его интенсивности, исходных характеристик организма, уровня функционирования и других показателей. Отметим наиболее часто встречающиеся проявления нарушений дизрегуляторного характера.

Из-за нарушений процесса планирования возникают сложности при выполнении многоэтапных заданий, в которых необходимо удерживать внимание на длительный период времени, принимать решения, прогнозировать результат, переключаться на разные этапы деятельности. В результате вышеперечисленных нарушений возникают персеверации, снижение избирательности мышления, ригидность, склонность к импульсивным ответам, снижение речевой активности. Обычно память остается относительно сохранной, в случае ее нарушений чаще страдают процессы воспроизведения информации, при том, что ее запоминание и прочность хранения обычно существенно не нарушаются. Если учесть тот факт, что запоминание и воспроизведение информации можно улучшить при помощи семантической категоризации, можно предположить, что нарушения памяти в первую очередь связаны с дефицитом внутреннего контроля, с неспособностью проводить активную переработку информации для лучшего запоминания и целенаправленный поиск в процессе воспроизведения.

Нарушение зрительно-пространственных функций, которое проявляется при конструировании объектов из отдельных деталей и копировании сложных рисунков возможно объясняется сложностью в создании и поддержании образа цели, который играет организующую роль при выполнении подобных заданий. Из-за отсутствия итогового образа, к которому стремится пациент в процессе выполнения задания, страдает планирование этапов решения, последовательность действий, а также непосредственно результат, который из-за невозможности сверения с ожидаемым итогом, может сильно отличаться от изначального задания.

Таким образом, наиболее характерным нарушением дизрегуляторного вида является сложность при решении задач, в которых требуется удержание инструкции, выделение необходимых этапов деятельности, построение их очередности, актуализация информации в памяти, генерация гипотез и их проверка. На данный момент есть предположение, что частично компенсировать вышеуказанные нарушения возможно с помощью внешней организации когнитивных процессов в виде подсказок, о чем говорили в своей работе Robbins T.W. и его коллеги (Robbins, James, Owen, 1994)

Данная гипотеза вызывает значительный интерес, так как дает возможность разработать структуру коррекционного воздействия, с помощью которого можно повысить поведенческую регуляцию пациентов с дизрегуляторными нарушениями и повысить их социальную адаптацию.

Говоря о данной гипотезе, стоит особенно выделить вопрос о произвольном внимании, которое во многих моделях представлено как один из важнейших компонентов исполнительных функций, который участвует почти во всех процессах регуляции. Действительно, сложно представить управление целенаправленным поведением без регулирующего действия произвольного внимания. На данный момент описаны нарушения внимания в рамках исполнительного функционирования при различных заболеваниях. При возникновении сложностей в работе произвольного внимания нарушаются процессы планирования, контроля импульсов, коррекции ошибок и особенно поддержали деятельности, торможения нерелевантных стимулов и подавления влияния интерферирующих воздействий. Из-за невозможности адекватного протекания перечисленных процессов страдает регуляция поведения, а, следовательно, и социальная адаптация, что значительно сказывается на качестве жизни пациентов с нарушениями исполнительных функций. Возможным путем для коррекции поведения является тренировка регуляции произвольного внимания.

В данной работе проверялась эффективность выполнения заданий на когнитивные функции с и без помощи в коррекции произвольного внимания. Помощь в коррекции осуществлялась по средствам искусственного привлечения внимания испытуемого к выполняемой деятельности, производимой несколькими способами:

• комментарии экспериментатора, информирующие испытуемого о успешности выполнения задания. Возможно использование произвольных комментариев, которые будут привлекать внимание пациента к определенной части/этапу выполняемой задачи, либо изначально установленные фиксированные высказывания, например, «правильно/неправильно»;

• другим вариантом внешней помощи является включение этапа обратной связи непосредственно в выполняемое задание. Особенно когда речь идет про задания, которые пациент выполняет на компьютере, можно добавить в стандартную последовательность задачи этап, на котором испытуемый будет получать, например, графическую обратную связь в виде знаков «+» и «-» или символов разных цветов (зеленый/красный);

• последним вариантом поддержания внимания пациента является его собственный речевой контроль. В случае выполнения многоэтапного и/или монотонного задания, в котором особенно сложно удерживать внимание на длительный период времени, фактором, помогающем концентрироваться, может стать проговаривание вслух самим пациентом своих действий/этапов задания, что предотвратит частое отвлечение от выполняемой деятельности.

В данной работе мы попробуем оценить значимость и эффективность внешней помощи пациенту с когнитивными нарушениями дизрегуляторного характера при выполнении заданий на когнитивные функции.