Эталоны ответов

к тестовым заданиям:

1) - 3	2) - 1	3) - 2	4) - 1	5) - 3	6)- 4	7) - 2	8) - 1	9)- 3
10) - 2	11) - 1	12) - 3	13) - 1	14) - 2	15)- 3	16) - 1	17) - 2	18) – 4
19) - 2	20) - 2	21) - 3	22) - 2	23) - 1	24) - 2	25) - 3	26) - 1	27) – 2
28) - 3	29) - 1	30) - 2	31) - 1	32) - 3	33) - 4	34) - 3	35) - 3	36) – 3
37) - 4	38) - 1	39) - 2	40) - 3	41) - 2	42) - 2	43)- 4	44) - 1	45) – 4
46) - 1	47)- 4	48)- 4	49)- 3	50) - 1

на ситуационные задачи [1]:

Ответ на задачу № 1.В передних столбах серого вещества спинного мозга, на уровне 3-4-го шейных сегментов, располагается группа мотонейро- нов, аксоны которых иннервируют диафрагму. Они последовательно достигают мышцы в составе передних ветвей соответствующих шейных спинномозговых нервов, шейного сплетения и диафрагмальных нервов как ветвей правого и ле- вого сплетения. Повреждение этих сегментов спинного мозга ведет, в частно- сти, к параличу диафрагмы, а значит, и к выраженной дыхательной недостаточ- ности.

Ответ на задачу № 2.Приведенные виды чувствительной иннервации связаны со спино-таламическими проводящими путями, из которых боковой следует в составе бокового канатика. По своему составу он в большей мере бо- левой и температурной. Тактильная чувствительность обеспечивается преиму- щественно передним спиноталамическим путем, расположенным значительно вентральнее. Кроме того, центральные отростки первых нейронов этого пути отдают в спинном мозге многочисленные коллатерали, формирующие обход- ные пути. Наконец, волокна, обеспечивающие тонкую (эпикритическую) так- тильную чувствительность, расположены в заднем канатике спинного мозга вместе с проприоцептивными путями. Вместе взятые, эти феномены и объясня- ют описанную клиническую картину.

Ответ на задачу № 3.Задний канатик спинного мозга составляют волок- на путей проприоцептивной чувствительности коркового направления и дис- криминационной (эпикритической) чувствительности, их перекрест осуществ- ляется выше, в продолговатом мозге. В составе бокового канатика следуют во-

локна бокового и переднего спиноталамических путей, связанных с болевой, температурной и тактильной (протопатической, грубой) чувствительностью, их перекрест происходит посегментно в спинном мозге. В результате локальное повреждение какой-то половины спинного мозга приведет к разрыву еще не пе- рекрещенных волокон в заднем канатике и тем самым к потере проприоцептив- ной (мышечно-суставной) и дискриминационной (ощущение вибрации, узнава- ние точной локализации раздражения, узнавание формы касающегося предме- та) чувствительности на той же стороне тела. Вместе с тем будет наблюдаться потеря болевой и температурной чувствительности на противоположной сто- роне тела из-за повреждения уже перекрещенных волокон в составе бокового канатика. Все это будет касаться областей туловища и конечностей, иннервиру- емых из сегментов спинного мозга на один-два ниже уровня повреждения.

Ответ на задачу № 4.Безусловно можно, так как проводящие пути этих видов чувствительности составляют именно задние канатики.

Ответ на задачу № 5.Аксоны, берущие начало из дорсального улитково- го ядра, присоединяются в латеральной петле к волокнам, происходящим из вентрального улиткового ядра, и сопровождают их до нижних холмиков крыши среднего мозга. Часть волокон идет на своей стороне, часть — на противопо- ложной, поэтому перерыв одной латеральной петли не вызывает полной одно- сторонней глухоты.

Ответ на задачу № 6.Вестибулярные ядра связаны с двигательными яд- рами нервов, иннервирующих наружные мышцы глаз (III, IV, VI пары череп- ных нервов), посредством правого и левого медиальных продольных пучков, в формировании которых принимают участие и интерстициальное ядро (Кахаля) с ядром задней спайки (Даркшевича). В обычных условиях эти связи обеспечи- вают ориентацию глазных яблок при различных положениях/движениях голо- вы. При выраженных вестибулярных раздражениях они же могут проявиться в виденистагма.

Ответ на задачу № 7.Скорее всего речь идет о поражении шишковидной железы (эпифиза) — непарного органа, анатомически связанного с этой обла- стью. Полагается, что она оказывает тормозящее влияние на скорость полового созревания. Поражение органа может привести к преждевременной половой зрелости.

Ответ на задачу № 8.Световые пучки от латеральных полей зрения про- ецируются на медиальные половины сетчатки глаз. Исходящие из них аксоны

ганглиозных нейроцитов переходят в зрительном перекресте в зрительные тракты противоположных сторон. В данном случае опухоль передней доли ги- пофиза затронула расположенный кпереди от нее перекрест, что и дало описан- ную клиническую картину выпадения латеральных полей зрения.

Ответ на задачу № 9.Система воздухоносных сообщений: полость носа

— верхний носовой ход — апертура клиновидной пазухи — клиновидная пазу- ха (sinus sphenoidalis). Выше ее верхней костной стенки, в гипофизарной ямке, выстланной твердой оболочкой мозга, и залегает гипофиз.

Ответ на задачу № 10.Способность узнавания предметов на ощупь свя- зана с корковыми анализаторами теменных долей полушарий большого мозга, локализующимися преимущественно в верхней теменной дольке. При пораже- нии этой зоны наблюдается астереогнозия на противоположной стороне тела

Ответ на задачу № 11.В затылочной доле, по «берегам» шпорной бороз- ды, располагается корковый отдел зрительного анализатора, поражение которо- го ведет к сложной картине нарушений зрительного восприятия. Пути же, обеспечивающие зрачковый рефлекс, замыкаются на уровне среднего мозга и в таком случае не затрагиваются, поэтому рефлекс сохраняется.

Ответ на задачу № 12.Наиболее вероятно, что поражена область коры полушарий конечного мозга, составляющая двигательный анализатор артику- ляции (устной) речи, который относится ко 2-й сигнальной системе. Он локали- зуется в задней части нижней лобной извилины (поле 44, центр Брока). Его по- вреждение разного характера вызывает у правшей описанное расстройство (мо- торная афазия).

Ответ на задачу № 13.Возможность распознавания предметов на ощупь связывается с корковым анализатором стереогнозии, локализующимся в верх- ней части верхней теменной дольки (поля 7, 5). Поражение этой зоны дает опи- санную клиническую картину (тактильная агнозия, астереогнозия).

Ответ на задачу № 14.Описанная клиническая картина свидетельствует об утрате больным зрительной памяти. Корковый центр, включенный в ее ме- ханизмы, занимает область над шпорной бороздой на медиальной поверхности и заднюю часть латеральной поверхности затылочной доли (преимущественно поле 18, частично —19).

Ответ на задачу № 15. Подпаутинное пространство заполнено медленно циркулирующей спинномозговой жидкостью (ликвор). Артерии и вены мозга на своем значительном протяжении, до вхождения/выхождения в/из мяг-

кую(ой) оболочку(и) расположены в нем же. То же относится и к черепным не- рвам. Хотя все эти структуры и не имеют прямого контакта с ликвором, имея на своих стенках барьерную мембрану глиальной природы, переход воспалитель- ного процесса на них вполне возможен.

Ответ на задачу № 16.Через водопровод мозга спинномозговая жидкость оттекаетизтретоего желудочка головного мозгавчетвертый.Врезультате бло-кадыводопровода жидкость будет накапливатьсяв боковых итретьем желудоч-ках, чтоприведеткопасному повышению внутримозговогоивнутричерепного давления.

Ответ на задачу № 17.Эта цистернальная (субокципитальная) пункция позволяет игле проникнуть в заднюю мозжечково-мозговую цистерну подпау- тинного пространства головного мозга (она же — большая цистерна, цистерна Галена) — наиболее широкую часть пространства. Именно в нее через средин- ную апертуру крыши 4-го желудочка мозга (отверстие Маженди) поступает внутрижелудочковый ликвор.

Ответ на задачу № 18.Субдуральное пространство, которое анатомиче- ски разделяло бы паутинную и твердую оболочки, действительно отсутствует. Две оболочки тесно соприкасаются, но не сращены. Оно появится только при разъединении этих оболочек в силу действия какого-то фактора, в качестве ко- торого чаще выступает давление крови, проникающей в эту зону из поврежден- ных сосудов. Таким сосудом может быть средняя менингеальная артерия, по- вреждаемая при переломах черепа. В силу этого субдуральное пространство характеризуется как потенциальное.

Ответ на задачу № 19.Срединная часть дна передней черепной ямки представлена решетчатой пластинкой (lamina cribrosa) одноименной кости. Че- рез ее отверстия из зоны верхнего носового хода в полость черепа проникают обонятельные нити (filae olfactoriae), в целом рассматриваемые как одноимен- ный нерв. Их разрыв при переломе пластинки и ведет к расстройствам обоня- ния. Сопутствующее повреждение оболочек мозга в этой зоне с нарушением герметичности подпаутинного пространства и может привести к истечению в полость носа спинномозговой жидкости (носовая ликворея).

Ответ на задачу № 20.В подпаутинное пространство или в желудочки головного мозга. Именно в этих сообщающихся полостях циркулирует спинно- мозговая жидкость.

Ответ на задачу № 21.В тесной связи с пещеристым синусом в тонких соединительнотканных футлярах проходят глазодвигательный, блоковый и от- водящий черепные нервы. Их вовлечение в патологический процесс приведет к нарушению фиксации и движений глазного яблока (косоглазие).

Ответ на задачу № 22.На всем своем протяжении зрительный нерв со- провождается тремя мозговыми оболочками и щелевидным межоболочечным пространством — продолжением подпаутинного. Оно и является возможным путем распространения воспалительного процесса на подпаутинное простран- ство головного мозга и на нерв и глазное яблоко другой стороны.

Ответ на задачу № 23.При повышении внутричерепного давления быст- рое выведение ликвора при поясничной пункции может привести к вклинива- нию ствола головного мозга в вырезку намета мозжечка и/или большое отвер- стие затылочной кости, что, скорее всего, приведет к быстрому смертельному исходу. Во избежание этого следует перекрывать отверстие пункционной иглы, выпуская ликвор очень малыми порциями.

Ответ на задачу № 24.Как это нередко случается у детей раннего воз- раста, здесь имело место распространение воспалительного процесса по возду- хоносным путям. Воспаление слизистой верхних дыхательных путей перешло по широкой и короткой у детей слуховой (евстахиевой) трубе на барабанную полость среднего уха, а в дальнейшем и на сосцевидные ячейки одноименного отростка. Наибольшая из них (пещера) развивается первой и имеет сообщение с барабанной полостью. Вовлечение в процесс сосцевидных ячеек (мастоидит) грозит дальнейшими тяжелыми осложнениями, поскольку на внутренней по- верхности кости расположен сигмовидный венозный синус твердой оболочки головного мозга. Его патология вызовет нарушения в системе кровоснабжения мозга и скорее всего целый ряд других опасных последствий.