МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ГЛАЗА

Основные задачи занятия. Освоить методы исследова­ ния переднего отдела глаза с помощью бокового освеще­ ния, комбинированного метода, биомикроскопии; изучить прозрачные среды глаза с помощью осмотра в проходящем свете; исследовать глазное дно методом обратной и пря­ мой офтальмоскопии; овладеть методами исследования внутриглазного давления, передней камеры, размеров глаз­ ного яблока.

переходят к более детальному осмотру методом бокового и комбиниро­ ванного освещения. Преломляющие среды глаза осматривают в прохо­ дящем свете. Глазное дно исследуют методом офтальмоскопии. Далее студенты знакомятся с более сложными методами исследования: био­ микроскопией, тонометрией и тонографией, эхобиометрией, экзофтальмометрией.

В отличие от классического метода обследования, приме­ няемого у взрослых, при котором исследованию органа зрения предшествует собирание анамнеза, педиатр осу­ ществляет осмотр ребенка уже в процессе вхождения в контакт с ним. Следует основываться прежде всего на дан­ ных объективного исследования, а уже затем целенаправ­ ленно собирать анамнез (у ребенка и родителей).

Осмотр органа зрения независимо от жадоб и первого впечатления всегда должен проводиться последовательно, по принципу анатомического расположения отдельных его частей. Однако незыблемым должно быть правило: начи­ нать обследование с проверки зрительных функций и преж­ де всего остроты зрения, так как после диагностических вмешательств ребенок уже не даст правильных показаний о состоянии зрения.

Внешний осмотр глаза при естественном освещении

Исследование органа зрения у детей начинают с внеш­ него осмотра придаточного и вспомогательного аппарата глаза. В области орбиты изменения могут быть связаны главным образом с врожденной патологией в виде дермо идных кист, мозговой грыжи или опухолей (ангиомы, сар­ комы и т. д.). Обращают внимание на состояние век. В редких случаях может быть врожденная или приобре­ тенная колобома век, сращение их (ankyloblepharon) врожденное или в результате грубого рубцового процес­ са. Нередко можно видеть врожденное опущение верхнего века (ptosis). Возможны изменения со стороны кожи век (гиперемия, подкожные кровоизлияния, отек, инфильтра­ ция) и краев век (чешуйки и корочки у основания ресниц, изъязвления, кисты и др.).

Обычно веки плотно прилежат к глазному яблоку, но иногда при хронических воспалительных процессах слизи­ стой оболочки может появиться выворот нижнего века, а при рубцовых изменениях слизистой оболочки и хряща — заворот век. Иногда у детей на первом месяце жизни об­ наруживают врожденный заворот нижнего века, ресницы при этом повернуты к роговице. При вывороте нижнего века слезная точка, обычно обращенная в сторону глазного ябло­ ка и погруженная в слезное озеро, несколько отстает, что приводит к слезостоянию и слезотечению.

ный рост ресниц (trichiasis), облысение краев век (madarosis).

О состоянии слезовыводящих путей следует судить по выраженности слезных точек, их положению, наличию от­ деляемого из них при надавливании на область слезных ка­ нальцев (каналикулит) или слезного мешка (дакриоци­ стит) .

Осмотр слезной железы (пальпебральной ее части) осу­ ществляется путем оттягивания верхнего века кверху, при этом обследуемый должен смотреть на кончик своего но­ са. При некоторых острых и хронических воспалительных процессах (дакриоаденит) железа может быть увеличена, иногда сквозь слизистую оболочку можно видеть кистовидное перерождение ее, абсцессы и др.

Обращают внимание на положение глазных яблок в ор­ бите. Возможно смещение глаза кпереди (exophthalmos), чаще наблюдаемое при ретробульбарных кровоизлияниях, опухолях (величина выстояния глаза определяется экзофтальмометром). Смещение глазного яблока назад (епоphthalmus) наблюдается при повреждении костей орбиты, синдроме Горнера. Наиболее часто у детей встречается бо­ ковое отклонение глазного яблока (strabismus). Проверя­ ют объем движений глазного яблока. Для этого обследуе­ мый фиксирует двигающийся во всех направлениях палец врача при неподвижном положении головы. Так выяв­ ляют парез отдельных глазодвигательных мышц, обнару­ живают нистагм при крайних отведениях глазных яблок, преобладание той или иной группы мышц. Кроме того, соз­ дается представление о величине глазных яблок (буфтальм, микрофтальм), размерах роговицы (микро- и макрокорнеа), глубине передней камеры, размерах и реакции на свет зрачка, состоянии области зрачка (мидриаз, колобома) и пр.

Осмотр глаза методом бокового освещения

меры, радужной оболочки и зрачка), а также хрусталика используют метод фокального или бокового, освещения (рис. 33). Исследование призводят в затемненном помеще­ нии, лампу помещают слева и спереди от больного. Врач освещает глазное яблоко пациента, отбрасывая от лампы фокусированный пучок света на отдельные участки его с помощью линзы в 13,0 или 20,0 D. Слизистая оболочка нижнего века становится доступной для осмотра при от­ тягивании края века книзу, ребенок при этом должен смотреть вверх (рис. 34). При осмотре слизистой оболочки следует обращать внимание на все ее части (хрящевую, область переходной складки и нижней половины глазного яблока). При этом определяют цвет, поверхность (фолли­ кулы, сосочки, полипозные разрастания), подвижность, просвечивание протоков мейбомиевых желез, наличие отеч­ ности, инфильтрации, рубцовых изменений, инородных тел, пленок, отделяемого и т. д.

Чтобы тщательно осмотреть конъюнктиву верхнего ве­ ка, необходимо вывернуть его (рис. 35). Для этого просят

Рис. 35. Последовательные этапы вывертывания верх­ него века.

больного посмотреть вниз и большим пальЦем левой ру­ ки оттягивают веко кверху так, чтобы ресничный край ве­ ка отошел от глазного яблока. Большим и указательным пальцами правой руки захватывают его ближе к основа­ нию ресниц и стараются поднять край века кверху, в то время как большим или указательным пальцем левой ру­

ки отдавливают верхний край хряща книзу. Вывер­ нутое веко удерживают большим пальцем левой руки в таком положении до тех пор, пока не будет закончен осмотр.

на инородные тела в этом отделе конъюнктивы, произво­ дят с помощью векоподъемника двойной выворот.

Слизистую оболочку глазного яблока также исследуют при фокальном освещении. Фиксируют внимание на со­ стоянии ее сосудов, прозрачности, наличии участков измене­ ний (воспаление, новообразования, рубцовые изменения, пигментация и др.). Сквозь слизистую оболочку обычно просвечивает белая или голубоватая склера. При пора­ жении роговой, склеральной и сосудистой оболочек воспа­ лительного характера расширяются сосуды, расположен­ ные в склере или в толще склеры вокруг лимба.

Обращают внимание на состояние лимба. Он может быть расширен (глаукома), утолщен (весенний катар), инфиль­ трирован (трахома). На него могут заходить сосуды конъ­ юнктивы глазного яблока (трахома, скрофулез). Особенно тщательно исследуют с помощью фокального освеще-