VI. Алергологічний і лікарський анамнез

Ретельно збирається і викладається алергологічний анамнез: алергічні реакції на лікарські засоби (вказати ЛЗ), харчові і природні речовини, вказується форма прояву алергічних реакцій (анафілактичний шок, алергічний висип, її характер, набряк Квінке і т.д.), вказується яке лікування проводилось у зв'язку з алергічною реакцією, його ефективність.

З'ясовують і описують алергічні реакції, які мали місце в анамнезі, непереносимості ліків, харчових продуктів, інших речовин.

VII.Дані обє’ктивного дослідження

Об'єктивні дані, отримані лікуючим лікарем і занесені в історію хвороби докладно переносяться провізором-інтерном в протокол. В кінці цього розділу дається детальний опис суті, механізму виникнення, клінічного значення, виявлених лікуючим лікарем фізикальних характеристик і симптомів.

VIII.Дані додаткових методів досліджень з інтерпретацією даних

Наводяться результати лабораторних, інструментальних та інших методів обстеження з обов'язковою їх оцінкою (норма, патологічні зміни, в чому вони полягають).

Особлива увага приділяється оцінці органів, які визначають фармакокінетику: печінки (печінкові проби - білірубін, тимолова проба, АЛТ, ACT, альбумін), нирок (рН сечі, клубочкова фільтрація та канальцева реабсорбція, креатинін, сечовина крові, проба за Зимницьким). При виявленні патологічних змін висловлюється думка про можливий їх вплив на кінетичні процеси і динамічні ефекти ліків.

IX.Клінічний діагноз з описом етіології, патогенез, клінічні прояви, принципи лікування, виявлення лікаремзахворювань.

(Діагноз переноситься з історії хвороби).

Приклад, якщо лікуючим лікарем діагностовано ревматизм, то студенту слід відобразити в протокол:

1. Визначення: ревматизм - це системне запальне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням серцево-судинної системи (з частим розвитком клапанних вад серця).

2. Етіологія: b-гемолітичний стрептокок групи А. Атака ревматизму дуже часто розвивається після гострої носоглоткової стрептококової інфекції. У крові хворих підвищується титр противострептококкових антитіл.

3. Патогенез: в механізмі розвитку захворювання провідну роль відіграють імунні порушення. Для виникнення ревматизму важлива індивідуальна реакція імунної системи хворого на стрептококові антигени. Антигени стрептококів групи А перехресно реагують з антигенами міокарду. Важливу роль відіграють циркулюючі імунні комплекси і аутоімунні реакції до різних компонентів тканини клапанів серця. Результатом дії іммуногістологічних механізмів є розвиток запалення, опосередкованого лімфомонокінінами, факторами хемотаксису.

4. Клінічна картина: після перенесеної стрептококової ангіни (іноді через 2-3 тижня) виникає поліартрит, ознаки міокардиту, ревматична хорея. Далі слід описати клінічні синдроми ревматизму.

Принципи лікування і профілактики. Хворого з підозрою на ревматизм слід госпіталізувати, забезпечити фізичний і психологічний спокій. Лікарська терапія включає в себе антистрептококові антибіотики (бензилпеніцилін, еритроміцин і т.д.)

Нестероїдні протизапальні препарати (ацетилсаліцилова кислота, індометацин, бруфен і т.д.), глюкокортикоїди (при вираженій активності), антиревматичні препарати тривалої дії (делагил, плаквенил).

Первинна профілактика ревматизму: загартовування організму, своєчасне лікування стрептококової інфекції.

Вторинна профілактика рецидивів ревматизму: біцилін-5 по 1500000 ОД. щомісяця протягом 3-5 років.