Вопрос 2

Эндокардит — воспаление эндокарда — чаще всего развива­ется в клапанном аппарате сердца (клапанный эндокардит). В про­цесс могут быть вовлечены хордальные нити — хордальный эндокар­дит, а также пристеночный эндокард предсердий или желудочков — пристеночный (париетальный эндокардит).

Наиболее часто поражаются створки митрального клапана (70% ревмокардитов). Выделяют четыре вида свя­занных между собой морфологических изменений клапанов сердца: диффузный эндокардит (вальвулит), острый бородавчатый, фибропластический и возвратно-бородавчатый эндокардиты.

Диффузный эндокардитхарактеризуется мукоидным набуханием и умеренными фибриноидными изменениями соединительной ткани створок клапана без повреждения эндотелия, что обусловливает отсутствие на них наложений тромботических масс. Нередко в глу­бине створок появляются ревматические гранулемы. Исходом вальвулита является склероз створок клапана, иногда при рано начатом и адекватном лечении процесс обратим. Сходные изменения, закан­чивающиеся склерозом, могут развиваться в сухожильных хордах.

В основе острого бородавчатого эндокардита лежат те же измене­ния, что и при вальвулите, но с более выраженным фибриноидом, клеточной реакцией и вовлечением в процесс эндотелия клапанов. Происходит образование мелких (2 мм) тромбов, которые распола­гаются на замыкающем крае створок в виде бородавок серого цвета.

Фибропластический эндокардит развивается из двух предыдущих форм эндокардита и характеризуется усиленными процессами скле­роза створок клапанов.

Возвратно-бородавчатый эндокардит возникает при повторных атаках ревматизма на фоне склероза, гиалиноза и деформации ство­рок клапанов. При этом дезорганизация соединительной ткани про­исходит как в пресуществующей строме, так и в уже склерозированных тромботических бородавках, эндотелий которых вовлекается в воспалительный процесс. В результате на уже организованных тромботических массах откладываются новые массы фибрина, кото­рые при затихании процесса также будут склерозироваться. Острый бородавчатый и возвратно-бородавчатый эндокардиты могут ослож­няться тромбоэмболией сосудов большого или малого кругов крово­обращения. Следствием таких тромбоэмболий являются инфаркты селезенки, почек, головного мозга, миокарда, сетчатки глаза, иногда легких, изредка гангрена кишки или нижних конечностей.

В исходе эндокардита развиваются склероз, гиалиноз и дефор­мация клапанных заслонок. Часто они срастаются друг с другом, нередко развиваются склероз и петрификация фиброзного кольца. Хорды клапанов утолщены, укорочены и спаяны друг с другом. Таким образом, формируется сочетанный порок сердца.

Вопрос 3

Танатология (от греч. thanatos — смерть, logos — учение) наука, изучающая смерть как явление, причины ее наступления, процесс умирания, а также изменения тела после наступления смерти. Танатологию подразделяют на общую и частную. Общая танатология изучает вопросы диагностики наступления и динамики развития смерти, трупные изменения и особенности исследования трупа для определения причины смерти. Частная танатология рассматривает эти вопросы при различных заболеваниях, механических повреждениях и других причинах. Судебно-медицинская танатология изучает проблемы, связанные с насильственной и скоропостижной смертью. Основной задачей судебно-медицинской танатологии является помощь судебно-следственным органам в выяснении ряда специальных вопросов (давность, причины смерти и др.).

Смерть — это полное прекращение всех жизненных функций организма.

Терминальные состояния — это конечная стадия жизни, пограничное состояние между жизнью и смертью. В понятие терминальные состояния входят: предагональное состояние, терминальная пауза, агония и клиническая смерть.

Предагональное состояние характеризуется глубокими нарушениями деятельности центральной нервной системы, проявляется заторможенностью пострадавшего, низким артериальным давлением, бледностью или «мраморностью» кожных покровов. Такое состояние может длиться достаточно долго.

Затем наступает так называемая терминальная пауза. Она характеризуется отсутствием рефлексов, кратковременным прекращением дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. В таком состоянии больной может иметь вид трупа. Ее длительность может колебаться от 3—4 до 5—10 минут.

Вслед за ней начинается агония — последняя вспышка борьбы организма за жизнь, длящаяся от нескольких минут до получаса и более. В период агонии вновь появляется дыхание судорожного типа, нередко восстанавливается слабая сердечно-сосудистая деятельность, определяются рефлексы, иногда на короткое время может появиться сознание.

Следующий этап умирания — клиническая смерть. На этом этапе функции организма в целом уже прекратились, именно с этого момента принято считать человека мертвым. Однако в тканях сохраняются минимальные обменные процессы, поддерживающие их жизнеспособность. Этап клинической смерти характеризуется тем, что человека еще можно вернуть к жизни, вновь запустив механизмы дыхания и кровообращения. При обычных комнатных условиях продолжительность этого периода составляет 6—8 минут, что определяется временем, в течение которого можно полноценно восстановить функции коры головного мозга.

Биологическая смерть — это конечный этап умирания организма в целом, сменяющий клиническую смерть. Характеризуется необратимостью изменений в центральной нервной системе, постепенно распространяющейся на остальные ткани.

Длительность умирания различается в зависимости от причины смерти и протекает по двум типам. При первом типе наступлению смерти предшествует более или менее длительная агония (от нескольких часов до нескольких дней), которая заканчивается редким и поверхностным терминальным дыханием, его остановкой, за этим наступает прекращение сердечной деятельности по типу асистолии (отсутствие сокращений сердечной мышцы). Другой тип умирания характеризуется быстрым наступлением смерти — в течение секунд или минут при полном отсутствии агонального периода. Такой тип умирания называют еще острой смертью. При этом сердце останавливается по типу фибрилляции желудочков (трепетания), чем и объясняется быстрота наступления смерти. Явление фибрилляции сердца связано с нарушением способности сердечной мышцы совершать координированные сокращения.

В судебной медицине принято классифицировать смерть на категории, роды и виды. Различают две категории смерти: насильственную и ненасильственную. Насильственной принято считать смерть, наступившую в результате действия на организм человека внешнего фактора: механического, химического, физического и др. Ненасильственная смерть вызывается заболеваниями и реже глубокими возрастными изменениями.

Необходимость установить факт смерти встречается сравнительно редко и, главным образом, при осмотре трупа в первые 1—2 часа в случае отсутствия обширных повреждений, несовместимых с жизнью. В этот период наступление смерти констатирует врач, вызванный для оказания помощи. Для диагноза смерти используют обычные приемы: определение пульса, сердцебиения, дыхания, зрачковых и роговичных рефлексов.

Существует ряд других медицинских и так называемых народных способов определения наступления смерти:

1. К народным (бытовым) способам определения смерти относятся: а) приставление к отверстиям рта и носа зеркала — у живых зеркало «потеет»; б) приставление к отверстиям рта и носа пушинки — у живых она колеблется;

Однако все эти способы ненадежны и не должны применяться в практике. В судебной медицине методы определения давности наступления смерти построены на том, что время переживаемости отдельных органов и тканей тела различно. После смерти человека его некоторые органы и ткани еще способны себя проявлять. Для установления времени наступления смерти используют способность этих, тканей реагировать на то или иное раздражение. В частности, мышцы сокращаются в ответ на электрическое или механическое раздражение, некоторые ткани реагируют на химические вещества. Такие реакции тканей называют суправитальными.

Реакция потовых желез. Как известно, потовые железы находятся почти на всей поверхности кожи человека. Их способность реагировать выделением пота на введение химических веществ в течение некоторого периода времени после смерти используется для определения давности наступления смерти. Суть метода заключается в следующем. На поверхность участка кожи накладываются химические вещества, дающие цветное окрашивание при реагировании с потом. Под место наложения этих реагентов вводится адреналин — вещество, вызывающее сокращение потовых желез и выделение ими пота. Реакция потовых желез отчетливо выражена через 1—1,5 ч. и сохраняется в той или иной степени до 30 ч. после наступления смерти. Эта методика может быть использована при обнаружении отдельных частей трупа.