1. Ваш диагноз?

Острый деструктивный аппендицит атипичной локализации

2. Какое оᴄᴫᴏжнение данного заболевания возникло?

Перитонит – воспаление париетальных и висцеральных листков брюшины, которое сопровождается отравлением организма и сопутствующим нарушением работы многих органов и систем.

3. Какие симптомы подтверждают Ваш диагноз?

наличие болей в животе, сопровождающиеся высокой температурой и положительный симптомом Щеткина-Блюмберга

4. Какое исследование может подтвердить диагноз?

Выполнение лапароскопии.

5. Ваша тактика?

Показано срочное оперативное вмешательство лапаротомия, аппендэктомия из срединного доступа

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Типичная аппендектомия — после перевязки брызжейки червеобразного отростка его

отсекают, затем его культю погружают в купол слепой кишки.

2. Ретроградная аппендектомия (используется в случае невозможности выведения

червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного процесса между

отростком и другими органами брюшной полости). Отросток отсекают от купола

слепой кишки, его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное

выделение отростка и перевязка его брызжейки.

3. Лапараскопическая аппендектомия. 3 прокола: первый :1см над пупком, второй: 4 см

под пупком, третий: зависит от расположения аппендикса.

Задача 3. Вы вызваны на дом к больному 45 лет, у которого вчера появились сильные боли распирающего характера в области левого бедра и голени. Сегодня боли усилились, появился выраженный отек стопы, голени и бедра, повысилась температура до 37,8- Больно наступать на ногу. Подобных болей ранее не было.

1. Ваш диагноз?

Илеофеморальный тромбоз – это тяжелое заболевание венозной системы, которое вызвано перекрытием просвета подвздошных или бедренных сосудов тромботическими массами. Прекращение оттока крови из нижележащих вен ног и тазовых органов приводит к быстрому застою, отечности, сдавлению артерий нижних конечностей. В результате создаются условия для возникновения гангрены стопы.

2. Какие клинические признаки подтверждают диагноз?

Распирающие боли в области левого бедра и голени, отёк стопы, голени и бедра, температура 37.8 градусов.

3. Какой метод исследования подтверждает диагноз?

Выполнение УЗИ, допплерографии подтверждают диагноз.

4. Ваша тактика лечения?

Комплексное лечение с применением антикоагулянᴛᴏʙ, антибиотиков, препараᴛᴏʙ, улучшающих микроциркуляцию крови и хирургическое лечение

5. Какой объем операции показан данной больной?

Показана тромбэктомия, с применением катетера Фогерти позволяющий восстановить кровоток сохранять клапанный аппарат.

Оперативные методы. Оперативное лечение заключается в борьбе с возможной эмболией легочной артерии. Проводятся:

установка кавафильтра в нижнюю полую вену на уровне ниже присоединения почечных вен;

опе

рация пликации (расчленения) нижней полой вены швами, созданием из общего нескольких каналов, если нет возможности установить кавафильтр;

введение фермента Стрептазы через катетер прямо к тромбу называется региональным тромболизисом, проводится в первые трое суток, контролируется с помощью УЗИ;

удаление тромба (тромбэктомия) — способ, применяемый при синей флегмазии и безуспешной консервативной терапии, метод лечения используется ограниченно, поскольку результаты весьма неутешительны: в 80% случаев тромбоз формируется повторно, высока смертность во время операции от тромбоза легочной артерии при удалении тромба из правой подвздошной вены. А тромбэктомия из левой подвздошной вены затруднена из-за близкого расположения одноименной артерии и опасности кровотечения в связи с ее травмированием.

Билет 32

Задача 1. Правая стопа и голень попали в кипящую жидкость и возникла раненая поверхность с вовлечением поверхностных слоев кожи.

1) Какой степени ожог?

II степень (поврежд ороговевший эпителий до росткового слоя, формируются небольшие пузыри с серозный содержимым)

2) Укажите площадь поражения.

18% по Уоллесу (по 9% на каждой ноге)

3) Сформулируйте диагноз.

Термический ожог II степени обеих голеней и стоп.

4) Последовательность оказания первой помощи.

1. Наложить на поврежденную поверхность чистую пленку, ткань

2. Поверх пленки положить пакет со льдом, либо охладить с повязкой в стоячей воде

3. Дать пострадавшему таблетку анальгина (если он в сознании)

4. При длительном ожидании 03 обеспечить пострадавшего обильным теплым питьем обожженную поверхность запрещается смазывать мазями, засыпать порошками.

5) Методы лечения.

В первые часы- борьба с ожоговым шоком (морфин, новокаин п/к, димедрол в/м) и инфекцией (АБ с сульфаниламидами).

2 метода: открытый и закрытый. При закрытом- мазевая повязка (вазелин масло, сульфаниламидная эмульсия и мазь Вишневского). Использовать с р-ром пенициллина и 0.25% р-ром новокаина. Сверху сухая марля, вата и укрепить бинтом. В ЦИТО покрывают быстровысыхающей пластмассой.

Открытый: без применения лекарств/ с исп дубящих и коагулирующих средств.

Задача 2. Больная 56 лет страдает хронич калькулёзным холициститом с периодич обострениями 1-2 раза в год, ожирением. После употребления жирной пищи, через 4 часа появилась боль в левой половине живота с иррадиацией в спину, опоясывающего характера. Тошнота, рвота, не приносящая облегчения. При осмотре врача скорой помощи отмечена гиперемия лица, истеричность склер, тахикардия до 100 уд/мин, АД- 140/80, вздутие живота, вялая перистальтика, газы не отходят, симптомов раздражения брюшины нет, но в эпигастральной обл пальпируется болезненный инфильтрат.

1) Острый холецистопанкреатит.

2) Исследования для подтверждения диагноза.

УЗИ брюшной полости, КТ и лапароскопия.

3) Последовательность проведения исслед.

При наличии по данным УЗИ свободной жидкости в брюшной полости показана лапароскопия; при отсутствии по данным УЗИ жидкости в брюшной полости Показано дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ или РХПГ (ретроградная холангиопанкреатография), выполнение КТ.

4) Чем обусл истеричность склер?

Механической желтухой (на почве восп инфильтр, предпосылкой мб вторичный холангит и холедохолитиаз)

5) Ваша тактика?

Применение консервативной противовоспалительной терапии, а при абсцедировании воспалительного инфильтрата - дренирование брюшной полости и сальниковой сумки.

Задача 3. У больного высокая температура до 39, ознобы, резкая потливость, боли в правой верхней половине груд кл. Положение вынужденное- полусидящее. Кашель с кровянистой зловонной мокротой. Печень выступает на 3 см из-под реберной дуги. Отмечается цианоз губ, акроцианоз. Дыхание до 28 в мин. При аускультации- справа в верх отд разнокалиберные влажные хрипы.

1) Гангрена верхней доли правого легкого (клиника выраженней, чем у абсцесса, осложн- эмпиема плевры)

2) Какие симптомы сопровожд диагноз?

Высок. температура, полусидячее положение, боли в грудной клетке, наличием цианоза и кровеʜᴎϲтой рвотой со зловонным запахом.

3) Методы исследования.

Рентгенологическое обследование (отрицательная динамика)

4) Чем обусл увеличение размеров печени?

Интоксикация.

5) Тактика лечения.

Проведение катетера в правую ветвь легочной артерии/ в дренирующийся бронх для введения антибиотиков и проведенного дезинтоксикационной терапии. Лечебные бронхоскопии (промывание антисептиками).

Билет 33.

Задача 1. В отделении сельской больницы одна перевязочная. Вам необходимо перевязать двух больных. Однако после вскрытия абсцесса ягодичной обл, а второго- после грыжесечения, больные приглашены в перевязочную.

1) Следует ли в первую очередь перевязывать больного после грыжесечения?

Да.

2) Будет ли целесообразным в первую очередь перевязать больного после абсцесса?

Нет.

3) Следует ли перевязать того больного, который к перевязочный подошел первым?

Найн.

4) Нужно ли принимать во внимание характер имеющейся у больных патологии и выполненных им операций перед выполнением перевязки?

При наличии одной перевязочной перевязки больным, имеющим гнойные раны, необходимо назначать процедуры на конец рабочей смены.

5) Может ли перевязочная медсестра спросить у врача о последовательности перевязок?

Перевязочная сестра получает список всех перевязок на день, устанавливает их очередность. Все манипуляции проводятся под присмотром/ с врачом.

Задача 2. Ночью в клинику доставлен больной 30 лет с жалобам на общ слабость, головокружение, ощущения "шума в ушах" и "мелькания мушек" перед глазами. Больной бледен, вял, адинамичен. Раннее подобных явлений не было. Но в посл время больной отмечает некоторый желудочный дискомфорт, иногда изжогу и боли в обл желудка натощак. После приема пищи эти явления исчезают. Был жидкий стул черного цвета.

1) Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки

2) С какими заб необх дифференцировать?

С синдромом Маллори - Вейс (продольный разрыв слизистой пищевода при сильных позывах к рвоте/ во время рвоты) и циррозом печени, оᴄᴫᴏжненым кровотечением из варикозно-расширенных пищевода.

3) О чем свидетельствует черный цвет стула?

О кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

4) Метод исследования для подтверждения диагноза? ЭГДС

5) Особенности комплексного лечения?

Применение консервативной (ингибиторы проточной помпы- нексиум) гемостатической (аминокапроновая к-та) терпии и проведение оперативного лечения (резекцию желудка либо прошивание кровоточащего сосуда в язве)

Задача 3. Больная 28 лет доставлена в больницу с жалобами на боль в нижней половине живота. Боли возникли внезапно по всему животу, имели постоянный характер. Нарушений стула не было. Задержки месячных нет. Сост удовл. Темп 37,8. Живот мягкий, при пальпации болезненный в нижн отд, больше справа, симптом Щёткина слабо положит. Тахикардии нет. АД 120/70. Диурез в норме, анализ крови- лейкоцитоз 13000.

1) Дифференциальный диагноз необходимо провести между острым аппендицитом и острым воспалением придатков матки, первый диагноз более вероятен, учитывая, что боли возникли по всему животу.

2) О каком осложн свидетельствует с. Щёткина- Блюмберга?

Перитонит.

3) Что делать для верификации диагноза?

Вагинальное и ректальное исследование

4) Ваша тактика?

В сомнительных случаях показана лапароскопия.

5) Объем операции?

При ᴨᴏдверждении диагноза остр аппендицит, оᴄᴫᴏжн перитонитом, больной показаны лапаротомия, аппендэктомия (косым разрезом Волковича- Дьяконова в прав подвдошн обл), санация (антисептиками- гипохлорит натрия) и дренирование брюшной полости.

№36

Задача 1

Больной с карбункулом задней поверхности шеи находится в отделении члх. Сопутств заб: сахарный диабет 2типа, хр пиелонефрит с почечной недост и сниж слуха.

1.какие антибиотики назначить нельзя?

2.необходимые лаб обследования перед операцией?

3. предоперационная подготовка?

4.каким разрезом вскрывают карбункул почему?

5. оптимальный вид обезболивания?

1.Группу аминогликозидов (ототоксическое действие)

2.Анализ крови на гемоглобин, лейкоциты, глюкозу в крови и моче, свертываемость, мочу на сахар.

3. Для снижения операционного риска при сахарном диабете (декомпенсация вследствие хирургического вмешательства, плохое заживление ран, инфекционные осложнения, гипогликемия во время наркоза с тяжелыми последствиями и др.) необходим учет особенностей сахарного диабета, коррекция сахаропонижающей терапии в периоперационном периоде и тесное сотрудничество анестезиолога, эндокринолога и хирурга. Антибиотики.

4. крестообразный или вертикальный разрез, проникающий до здоровой ткани, с отсепаровыванием краев кожных лоскутов, удаление омертвевших тканей, вскрытие затеков, широкое дрениро¬вание полости и повязка, желательно с гипертоническим раствором поваренной соли.

5. Общее обезболивание.

Задача2

Вы вызваны на дом к больному 45 лет, у которого Вчера появились сильные боли распирающего характера в области левого бедра и голени. Сегодня боли усилились, появился выраженный отек стопы, голени и бедра, повысилась температура до 37,8- Больно наступать на ногу. Подобных болей ᴘанее не было.