1.Ваш диагноз?

2.Каким заболеванием необходимо дифференцировать диагноз?

3.Какие симптомы подтверждают Ваш диагноз?

4.Ваша лечебная тактика?

5.Какую операцию показано выполнить?

1.У больной невправимая пупочная грыжа- состояние, при котором внутренние органы (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через отверстие, локализующееся в области пупка (пупочное кольцо).

2.Диагноз необходимо дифференцировать с липомой средней брюшной стенки.

3.Наличие безболезненного образования, мягко-эластичной консистенции, невправимого в брюшную полость подтверждает диагноз.

4.показано грыжесечение в плановом порядке

5.показано выполнить операцию грыжесечение с пластикой грыжевых ворот по Мейо или по Сапежко.

Задачи операции:выделить грыжевой мешок; вскрыть мешок, грыжевое содержимое переместить в брюшную полость; прошить мешок у шейки, иссечь переф часть мешка; пластика грыжевых ворот.

Билет 38

Задача 1

Больной поступил в хирургическую клинику с направительным диагнозом – карбункул правой половины лица. В процессе пребывания больного в хирургическом отделении обращают внимание высокая температура тела, озноб, потливость, нарастающее истощение, декомпенсация функций органов и систем. В посевах крови – бактеремия.

1. О чем следует думать при данной картине заболевания?

2. Какие клинические проявления позволяют поставить верный диагноз?

3. Какие основные причины возникновения заболевания,

4. Какое осложнение может наблюдаться у больного?

5. Лечебная тактика?

1. У больного с карбункулом правой половины лица имеет место общая гнойная инфекция - хирургический сепсис.

Сепсис представляет собой системную воспалительную реакцию, возникающую в ответ на клинически доказанную инфекцию. Подтверждением наличия системной воспалительной реакции является:

- t тела выше 38°С или ниже 36°С

-тахикардия более 90 уд/мин

- тахипноэ более 20 в/мин

- лейкоцитоз более 12* /л или менее 4* /л, или число незрелых форм более 10%

Сепсис:

•по течению: молниеносный, острый, подострый, хронический, рецидивирующий

•по локализации возбудителя и наличию входных ворот: первичный, вторичный, криптогенный

•по характеру входных ворот: раневой, ожоговый, гнойно-воспаоительный

•по локализации первичного очага: одонтогенный, отогенный, риногенный и т.д.

•по этиологическому признаку: грамнегативный, грампозитивный, грибковый, стрептококковый, стафилококковый и т. д.

Карбункул – разлитое гнойно-некротическое воспаление кожи и подкожной клетчатки, исходящее из волосяных мешочков и сальных желез при одновременном внедрении бактерий во многие из них. Возбудители стафилококки, реже стрептококки. Клинически – быстро увеличивающийся воспалительный инфильтрат багрово-красного цвета с отеком и резкой краснотой в окружности и сильным напряжением тканей вследствие их инфильтрации лейкоцитами и серозно-гнойным экссудатом. Затем боли усиливаются, в центре воспалительного инфильтрата появляется множество гнойных пробок, некротических очагов с гнойно-кровянистым отделяемым. В дальнейшем весь центр карбункула омертвевает, образуется большая полость с гнойно-некротическим содержимым.

2. Высокая температура, озноб, потливость, истощение, декомпенсация функции внутренних органов, бактеремия в посевах крови.

3. Источник инфекции, синдром системной воспалительной реакции и органно- системная недостаточность

4. Тромбоэмболии; септикопиемия с образованием метастазов в легких, почках, сердце, головном мозге; септический шок

5. Хирургическое лечение (санация инфекционных очагов), антибиотикотерапия, симптоматическое лечение, дезинтоксикационная терапия, иммунотерапия.

Задача 2

Больная длительно болеет желчно-каменной болезнью в виде хронического калькулезного холецистита с периодическими обострениями, которые протекают по типу кратковременной, желчной колики с ознобами. В течение последнего года дважды наблюдалась кратковременная желтуха. Больной неоднократно предлагалось оперативное лечение, от которого она отказывалась.

1. О каком осложнении ЖКБ можно думать?

2. Дифференциальный диагноз?

3. Какие методы исследования следует выполнить?

4. Сформулируйте развернутый полный клинический диагноз.

5. Предпочтительное лечение?

1. У больной заболевание осложнилось холедохолитиазом (камни общего желчного протока, возникает при прохождении камня из желчного пузыря в общий желчный проток), с признаками холангита (неспецифическое воспаление желчных протоков, возникающее вследствие нарушения проходимости желчевыводящих путей и инфицирования желчи).

2. Дифференциальный̆ диагноз необходимо проводить с острым гепатитом и острым панкреатитом.

3. Показано выполнение УЗИ органов брюшной полости, желчных путей и РХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией.

4. Полный диагноз: Желчно-каменная болезнь: обострение хронического калъкульёзного холецистита, холедохолитиаз, холангит.

5. Необходимо выполнение ЭРХПГ, удаление конкрементов из холедоха, проведение консервативной противоспалительной терапии. В случае невозможности при ЭРПГ удаления конкрементоʙ из холедоха показано лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия и дренирование холедоха.

Задача 3

У больной в течение двух лет периодически появляется выпячивание ниже паховой складки. За 2 часа до поступления в приемное отделение выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре в паховой области определяется выпячивание 3×4 см, резко болезненное при пальпации, напряженное, не вправляется в брюшную полость.

1. Диагноз?

2. Дифференцировать диагноз?

3. Какие симптомы подтверждают диагноз?

4. Какие исследования необходимо выполнить в клинике?

5. Тактика лечения?

1. Ущемлённая бедренная грыжа

Составные части грыжи : грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое, грыжевые оболочки

Грыжи:

а) •наружные - через врожденные и приобретенные отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной полости выходят внутренние органы вместе с париетальным листком брюшины

•внутренние – образуются внутри брюшной полости в брюшных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные щели диафрагмы

б) паховая, бедренная, грыжа белой лини, пупочная

в) •рецидивные – в различных участках брюшной стенки после операций по поводу грыж

•послеоперационны – после лапаротомий

г) -грыжи неущемленные, вправимые, свободные

- грыжи невправимые

- грыжи ущемленные (признаки: боль в области грыжи и по всему животу, невправимость, напряжение грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка)

Виды ущемлений:

а) •эластические - сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи

•каловое - кишечное содержимое, накапливаясь в большом количестве, увеличивает напряжение грыжевого мешка и усиливает давление грыжевого кольца -> кишечная непроходимость

б) •пристеночное (грыжа Рихтера) – ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки

•ретроградное – омертвение кишечных петель начинается выше ущемленного кольца, кишечные петли грыжевого мешка могут быть жизнеспособными или некротизировать позднее, чем кишечные петли в брюшной полости.

2. С паховым лимфаденитом.

3. Увеличение в размерах выпячивания ниже паховой области, болезненность и невправимость в брюшную полость.

4. Выполнение обзорного рентгенологического исследования органов брюшной полости.

Больной показана экстренная операция – грыжесечения ( 3 этапа: послойное анатомическое рассечение тканей в области выпячивания, выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением оболочек, пластическое закрытие грыжевых ворот с возможным сохранением анатомо-топографических взаимоотношений и физиологических функций).

Билет 39

Задача 1

Больной после злоупотребления алкоголя почувствовал нарастающую опоясывающую боль в верхней половине живота, иррадиирущую в спину. Отмечалась многократная рвота, не приносящая облегчения, боль усилилась. Появилась слабость, сердцебиение, живот стал увеличиваться в размерах, появилась одышка при малейшей нагрузке. Вызвана «скорая помощь». При обследовании врач выявил снижение АД – 100/60 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, холодный пот на лбу, иктеричностть склер, живот напряжен в верхней половине, отмечается положительный симптом Керте.

1. Диагноз?

2. Дифференциальный диагноз?

3. Что должен предпринять врач скорой помощи?

4. Какие методы исследования необходимо проводить в клинике?

5. Чем объяснить характер жалоб больного?

1. Острый панкреатит, панкреатогенный шок, механическая желтуха.

Острый панкреатит – асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреатоцитов и ферментной аутоагрессии с последующим некрозом, дегенерацией железы и присоединением вторичной аутоинфекции.

Этиология:

- ЖКБ

- стеноз БДС

- Избыточная пищевая нагрузка, алкоголь,

- Опухоли, травмы

- Прием лекарственных веществ

- Инфекции

- Гиперлипидемиии

- Хирургические операции

- Идиопатические

- Ятрогенные

Классификация:

а) Отечная форма (интерстициальный панкреатит)

б) Стерильный панкреонекроз ( жировой, геморрагический, смешанный)

в) Инфицированнный панкреонекроз

Клиническая картина: сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера; тошнота, рвота, не приносящая облегчения; бледность кожных покровов, акроцианоз, липкий, холодный пот; гемодинамические нарушения (изменения АД, тахикардия, изменения на ЭКГ); выраженная интоксикация; панкреатогенный шок (болевой или ферментативный); желтуха; положительный симптом Керте (напряжение мышц в надчревной области).

Осложнения: панкреатогенный абсцесс, псевдокиста, перитонит, сепсис, перипанкреатический инфильтрат, острые желудочно-кишечные кровотечения, флегмона/абсцесс большого сальника, абсцессы брюшной полости.

2. Диагноз необходимо дифференцировать с острым холециститом, с острой кишечной непроходимости, с почечной коликой, сопровождающейся парезом кишечника, с перитонитом, абдоминальной формой инфаркта миокарда и токсическим гепатитом.

3. Обезболить ненаркотическими анальгетиками, начать в/в инфузионно дезинтоксикационную терапию, доставить больного в стационар.

4. Необходимо выполнить клинико-биохимические исследования крови (увеличение амилазы, протеазы, липазы сыворотки крови, изменения в свертывающей и противосвертывающей системе, повышение уровня прямого билирубина), ЭКГ, УЗИ, органов брюшной полости, KT и лапароскопию.

5. Характер жалоб больного обусловлен острым панкреатитом, панкреатогенным шоком и интоксикацией.

Задача 2

Больной обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на ощущение тяжести, полноты в ногах, быструю утомляемость при длительном стоянии или ходьбе. Вышеописанные жалобы проходят после того, как больная принимает горизонтальное положение. Болеет в течение двенадцати лет. При осмотре выявлено резкое расширение поверхностных вен левой голени бедра с выраженной пигментацией и трофическими нарушениями кожных покровов в дистальных отделах конечности. Там же отмечается пастозность и небольшой отек.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие функциональные пробы следует выполнить?

3. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз?

4. Ваш лечебный алгоритм?

5. Показана ли больному эластическая компрессия?

1. Варикозное расширение поверхностных вен левой голени.

Клинический класс 4.

Всего 6 клинических классов (CEAP)

0- нет видимых симптомов болезни вен при осмотре и пальпации, но есть характерные жалобы

1- телеангиэктазии и ретикулярные вены

2- варикозно-расширенные вены

3- отек, боли, тяжесть и быстрая утомляемость в икроножных мышцах

4- трофические расстройства (пигментация кожи, липодерматосклероз)

5- кожные изменения, указанные выше, плюс зажившая трофическая язва

6- кожные изменения, указанные выше, плюс открытая язва

Осложнения варикозной болезни: тромбофлебит, кровотечение из варикозных узлов, трофические язвы.

2.• Проба Троянова-Тренделенбурга – в горизонтальном положении больной поднимает нижнюю конечность вверх. Врач прижимает большую подкожную вену бедра сразу ниже места ее впадения в бедренную вену. Не отпуская руки, просит больного встать на ноги. При отпускании руки кровь заполняет вену сверху вниз обратным током, что свидетельствует о несостоятельности клапанов поверхностных вен.

•Проба Вальсальва - при таком методе исследования щуп доплеровского детектора находится на ноге пациента. Врач просит пациента глубоко вдохнуть, задержать дыхание и напрячься, не выдыхая воздуха. При этом давление в венах ног повышается. При выдохе давление снижается, и объем кровотока через вены увеличивается. Все эти изменения тут же отражаются на мониторе. У человека со здоровыми венами при проведении такого исследования кровоток прекращается сразу же, как только испытуемый напряжет мышцы. Это происходит потому, что давление в брюшной полости резко возрастает и передавливает проходящие там вены. Доплеровский аппарат не издает при этом ни звука.

Когда же «пробу Вальсальва» проводят у больного с варикозно расширенными венами, аппарат в момент нахождения над неисправным клапаном издает характерное шипение, свидетельствующее о движении крови в обратном направлении.

•Маршевая проба Дельбе-Пертеса – на бедро, в вертикальном положении больного, накладывают жгут, сдавливающий поверхностные вены (пульс на артериях стопы должен оставаться неизменным). Просят больного активно походить 3-5 минут. При проходимости глубоких вен подкожные вены спадаются, при непроходимости у больного появляются боли в икроножных мышцах, вены не спадаются.

3. Флебография, доплерография, узи сосудов.

4. Консервативное:

-устранение факторов риска варикозной болезни (коррекция образа жизни, питания, рациональное трудоустройство)

-улучшение флебогемодинамики (эластическая компрессия, лечебная физкультура)

- нормализация функций венозной сетки

-коррекция нарушений микроциркуляции, гемореологии, лимфооттока

- купирование воспалительных реакций

-флеботоники (детралекс, флебодиа 600)

- гели (Лиотон-гель)

Склеротерапия – введение в просвет сосуда склерозирующих препаратов, которые вызывают необратимые повреждения ее стенки и последующий склероз.

Хирургическое лечение – удаление варикозно трансформированных вен с последующей ликвидацией патологического вертикального и горизонтального вено-венозного рефлюкса.

5. Да

Задача 3

У больной после интрамедуллярного металлоостеосинтеза правой бедренной кости через три дня развилась эмфизематозная форма анаэробной клостридиальной инфекции.

1. Какой вид возбудителя инфекции?

2. Ранние симптомы анаэробной инфекции?

3. Рентгенологические признаки анаэробной инфекции?

4. Дайте определение симптому «шпателя»?

5. Ваши действия?

1.Cl. Perfriges (возбудитель газовой гангрены)

3 фазы действия микробов: отек, газообразование, некроз.

2.Неадекватное поведение больного, повышение температуры тела, частый пульс, распирающие боли в ране, болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка.

3.Газообразование в тканях в виде пчелиных сот.

4.Металлический звук при поколачивании инструментом по коже.

5.Больная взята в операционную, под общим обезболиванием сняты швы, края раны разведены на всем протяжении, выполнены дополнительные «лампасные» разрезы , иссечены некротизированные, дряблые грязно-коричневого цвета задняя группа мышц бедра, произведена санация ран раствором перекиси водорода и рыхлая тампонада с применением перманганата калия, наложена асептическая повязка.