3. Задержка внутриутробного развития. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение (все с лекции)

Неонатальная смертность – число умерших детей в течение первых 27 суток жизни на 1000 живорожденных

Ранняя неонатальная смертность - количество детей, умерших в первую неделю жизни на 1000 живорожденных

Перинатальная смертность – число мертворожденных детей (дети, родившиеся мертвыми при сроке беременности свыше 22 недель) + число умерших в первую неделю жизни (6 дней, 23 часа и 59 минут)

Живорождение – полное удаление или изъятие из матери продукта зачатия (независимо от течения Б, отделилась или нет плацента, перевязана или нет пуповина), который после отделения дышит или имеет другие признаки жизни – сердцебиение, пульсацию пупочных сосудов или спонтанное движение мышц

Недоношенный ребенок – родившийся при сроке менее 37 полных недель Б

Доношенный ребенок – родившийся при сроке Б от 37 до 42 недель,

Переношенный ребенок – родившийся при сроке Б 42 недели и позже,

Низкая масса при рождении – менее 2500 г

Очень низкая масса при рождении – менее 1500 г

Экстремально низкая масса – менее 1000 г

Большой для гестационного возраста – ребенок, имеющий массу тела выше 90% центиля для его гестационного

Новорожденные с низкой массой

1. Недоношенные с массой, соответствующей сроку гестации.

2. Недоношенные с низкой массой к сроку гестации.

3. Доношенные и переношенные дети с низкой массой тела для данного срока.

Диагноз «ЗВУР» (Задержка внутриутробного развития) ставится после исключения недоношенности

все эти термины были в лекции, но как бы для общего сведения!!!!!!сам ответ на вопрос ниже))))

ЗВУР – вторая по частоте после недоношенности причина перинатальной патологии, неонатальной и младенческой смертности и составляет

около 5% всей акушерской патологии

Фетальные факторы ЗВУР

Семейная «маловесность» при рождении, Генетические и хромосомные заболевания, Врожденные пороки развития, Внутриутробные инфекции, Врожденные дефекты метаболизма

Материнские факторы ЗВУР

Недостаточное питание беременной, Поздние токсикозы, Гипогликемия во время беременности, Хронические заболевания матери, Прием лекарственных препаратов, Низкий социальный уровень матери и семьи, Подростковый возраст матери, Курение, алкоголизм, наркомания

Метаболический импринтинг феномен, при котором воздействие определенных факторов в «критическом периоде» развития организма вызывает стойкие метаболические изменения, сохраняющиеся в дальнейшей жизни. Период внутриутробного развития – критический период для метаболического импринтинга. Нарушение общих принципов питания до и во время беременности несет в себе значительно больший риск для здоровья ребенка, чем даже дефекты питания после рождении. Нарушение внутриутробного питания.Снижает пролиферацию клеток и их количество.Меняет анатомию органов –поджелудочной железы (в первую очередь- дефицит инсулина) Почек (малое число нефронов)Мозга (размер и число нейронов).Уменьшается число рецепторов

Плацентарные факторы ЗВУР Недостаточная масса плаценты (менее 8% от массы плода), Аномалии плаценты, плацентиты , Частичная отслойка и аномалии прикрепления плаценты, Пороки развития плаценты, Инфаркты плаценты

Факторы окружающей среды : Высокогорная местность, Экологически неблагоприятные районы, Профессиональные вредности матери

Патогенез ЗВУР

Патогенные факторы

╬

Снижение плацентарной перфузии

╬

Маточно-плацентарная недостаточность

▼

Задержка внутриутробного развития

Формы ЗВУР

Симметричная, или гипопластическая- 8%(в 1 и 2 триместре беременности)

Причины: многоплодие, мать-подросток, алкоголизм, высокогорье.

гипотрофическая , или Асимметричная - 90%(в 3 триместре беременности)

Причины: недостаточность плаценты, токсикоз второй половины, нарушение питания матери, курение

Диспластический вариант ЗВУР – около 2%

Причины: хромосомные и генные мутации, тератогенные воздействия, ВУИ

Массо-ростовой коэффициент (индекс Тура-Пондерала)

При рождении: М.Т. (г) : длина тела (см) Здоровый доношенный ребенок М/Р коэффициент = 61 - 80

Гипотрофический (асимметричный) вариант - При рождении показатели роста, окружности головы, развитие мозга нормальные

Степени тяжести гипотрофического варианта:

l степень: дефицит м.т. по отношению к длине

более 1,5 сигм (<10 перцентиля);

массо/ростовой коэффициент = 55-59

трофические расстройства отсутствуют

ll степень: дефицит м.т. по отношению к длине

более 2 сигм (<5 перцентиля);

массо/ростовой коэффициент = 50-54

трофические расстройства выражены

lll степень дефицит м.т. по отношению к длине

более 3 сигм (<1 перцентиля)

массо/ростовой коэффициент < 50

Гипотрофический (асимметричный) вариант ЗВУР в раннем неонатальном периоде

Большая потеря м.т. после рождения (10% и более), Медленное восстановление м.т., Медленное заживление пупочной ранки, Отсутствие гормонального криза, Обменные нарушения – гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, ↓ белково-синтетической функции печени, Синдром гипервозбудимости , Развитие мозга ~ соответствует гестационному возрасту

Гипопластический (симметричный)вариант ЗВУР

Пропорциональное снижение всех параметров физического развития ниже 10 перцентиля для срока гестации .Часты стигмы дисэмбриогенеза

Степень тяжести – по дефициту длины тела и окружности головы к сроку гестации

l дефицит 1,5 – 2 сигмы

ll дефицит 2 – 3 сигмы

lll дефицит более 3 сигм

Гипопластический (симметричный)вариант ЗВУР в раннем неонатальном периоде

Резкое нарушение терморегуляции, Полицитемия, Обменные нарушения, Выраженные нарушения иммунной системы; легкое присоединение бактериальной инфекции, Поражение ЦНС

Диспластический вариант ЗВУР =симметричный вариант + пороки развития

Нарушения телосложения,Врожденные пороки развития, Тяжелые неврологические расстройства за счет грубого поражения мозга, Анемия, Внутриутробные инфекции, Выраженные обменные нарушения, Тяжесть поражения определяется пороками развития и ЦНС

Классификация ЗВУР

1.Клинический вариант (форма)

• гипопластическая (симметричная)

• гипотрофическая (асимметричная)

• диспластическая

2.Этиология

• фетальные; материнские; плацентарные; сочетанные

• факторы

3.Степень тяжести:(масса тела по отношению к длине)

1. Дефицит 1,5 – 2 сигмы

2. 2 – 3 сигмы

3. более 3 сигм

Диагностика ЗВУР

• Масса тела;

• Пропорциональность развития (индекс Тура-Пондерала);

• Рост, окружность головы и груди;

• Развитие и распределение подкожно-жирового слоя;

• Развитие мышечной массы;

• Зрелость по внешним и неврологическим признакам;

• Оценка нарушений нервной системы;

• Выявление аномалий и стигм дисэмбриогенеза;

• Выявление гипогликемии, гипокальциемии, гипотермии, полицитемии, асфиксия в родах.

Обследование детей с ЗВУР

• Невропатолог, окулист, ортопед

• УЗИ головы и позвоночника

• ЭЭГ

• Клинический анализ крови и мочи

• В крови: сахар, билирубин и его фракции, Са, Мg, протеинограмма, мочевина, креатинин, АЛТ, тимоловая проба

• Сиаловые кислоты, СРБ, КОС

• Исключение ВУИ

Лечение ЗВУР – 1

Средства метаболической терапии:

• 1.Комплекс витаминов

• 2.Фосфаден 0,05 мг 2 раза в день внутрь

• 3.Липамид, липоевая кислота 0,012 2-3 раза в день внутрь

• 4.Карнитин-хлорид 20% 4-5 капель в 5% растворе глюкозы внутрь

• 5.Кобамид 0,5 мг в 5% растворе глюкозы внутрь

• 6.Кокарбоксилаза 25 мг в/м или в/в

• 7.Калия оротат 10-20 мг на 1 кг массы в 2-3 приема внутрь

• 8.Эссенциале – ½ капсулы 2 раза в день внутрь

• 9.АТФ 0,5 мл в/м

Стимуляторы иммунной системы

• 1. Апилак 2,5-5 мг 2 раза в день в свечах

• 2.Дибазол 1 мг 2 раза в день внутрь

• 3.Метацил по 0,05-0,1 мг 2-3 раза в день внутрь

• 4.Виферон в свечах по 150 000 ед. 2 раза в день

• 5.Тималин 1 мг в/м

• 6.Деринат 0,25% р-р 4-6 раз в день в нос или 1,5% раствор в/м

• 7.Эхинацея

Нормализация функции ЖКТ

• Курсы эубиотиков по 3-4 недели не менее 4 курсов в год

• Ферменты – короткими курсами (10-14 дней).

Попытки внутриутробного лечения плода:

• Витамин С, метионин, трентал, фолиевая кислота – внутрь.

• 10% р-р глюкозы с эуфиллином, курантилом, кокарбоксилазой, актовегином

Билет 8