1. Передняя и задняя камеры глаза, циркуляция внутриглазной жидкости. Исследование передней камеры в фокальном свете. Рецепт на очки при простом астигматизме.

Передняя камера (camera anterior) – пространство, спереди ограни–ченное роговицей, сзади радужкой и в области зрачка хрусталиком. Глубина передней камеры вариабельна, она наибольшая в централь–ной части передней камеры, расположенной против зрачка, и достига–ет 3—3,5 мм. В условиях патологии диагностическое значение приоб–ретает как глубина камеры, так и ее неравномерность. Задняя камера (camera posterior) расположена позади радужки, которая является ее передней стенкой. Наружной стенкой служит цилиарное тело, задней – передняя поверхность стекловидного тела. Внутреннюю стенку образуют экватор хрусталика и предэкваториальные зоны передней и задней поверхностей хрусталика. Все пространс–тво задней камеры пронизано фибриллами цинновой связки, которые поддерживают хрусталик в подвешенном состоянии и соединяют его с ресничным телом. Камеры глаза заполнены водянистой влагой – прозрачной бес–цветной жидкостью плотностью 1,005-1,007 с показателем прелом–ления 1,33. Количество влаги у человека не превышает 0,2-0,5 мл. Вырабатываемая отростками цилиарного тела водянистая влага содержит соли, аскорбиновую кислоту, микроэлементы. Дренажная система – это основной путь оттока внутриглазной жидкости. Внутриглазная жидкость вырабатывается отростками цилиарного тела. Каждый отросток состоит из стромы, широких тонкостенных капилляров и двух слоев эпителия. Эпителиальные клетки отделены от стромы и от задней камеры наружной и внутренней пограничными мембранами. Поверхности клеток, обращенные к мембранам, имеют хорошо развитые оболочки с многочисленными складками и вдавлениями, как у секреторных клеток. Рассмотрим пути оттока внутриглазной жидкости из глаза (гидро–динамику глаза). Переход внутриглазной жидкости из задней камеры, куда она сначала поступает, в переднюю, в норме не встречает сопро–тивления. Особую важность представляет отток влаги через дренажную систему глаза, расположенную в углу передней камеры (место, где роговица пере–ходит в склеру, а радужка – в ресничное тело) и состоящую из трабекулярного аппарата, шлеммова канала, коллекторных каналов, системы интра– и эписклеральных венозных сосудов. Трабекула имеет сложное строение и состоит из увеальной трабекулы, корнеосклеральной трабекулы и юкстаканаликулярного слоя. Первые две части состоят из 10—15 слоев, образованных пластинами из коллагеновых волокон, покрытых с обеих сторон базальной мем–браной и эндотелием, которые можно рассматривать как многоярус–ную систему щелей и отверстий. Самый наружный, юкстаканаликулярный слой значительно отличается от других. Он представляет собой тонкую диафрагму из эпителиальных клеток и рыхлой системы коллагеновых волокон, пропитанных мукополисахаридами. Та часть сопротивления оттоку внутриглазной жидкости, которая приходится на трабекулу, находится именно в этом слое. Далее идет шлеммов канал или склеральный синус, который впер–вые обнаружил в бычьем глазу в 1778 г. Фонтан, а в 1830 г. подробно описал Шлемм у человека. Шлеммов канал представляет собой циркулярную щель, рас–положенную в зоне лимба. На наружной стенке шлеммова канала расположены выходные отверстия коллекторных каналов (20—35), впервые описанные в 1942 г. Ашером. На поверхности склеры они носят название водяных вен, которые впадают в интра– и эписклеральные вены глаза. Функция трабекулы и шлеммова канала состоит в поддержании постоянства внутриглазного давления. Нарушение оттока внутриг–лазной жидкости через трабекулу является одной из основных причин первичной глаукомы. При осмотре передней камеры глаза обращают внимание на ее глубину и содержимое. Глубину камеры лучше всего исследовать, рассматривая глаз сбоку. В норме глубина передней камеры равна 2,75—3,5 мм, к периферии она уменьшается и сходит на нет там, где радужная оболочка подходит к склере. Глубину передних камер обоих глаз следует сравнивать. Передняя камера может быть глубокой, нормальной глубины, мелкой и совсем отсутствовать. Кроме того, она может быть неравномерной Содержимое передней камеры прозрачно. При патологии во влаге передней камеры обнаруживаются тонкая взвесь, экссудат, кровь, гной.

При исследовании радужки следует обращать внимание на ее цвет и рисунок. Цвет может быть светлым или темным (голубой, серый, темно-коричневый). Передняя поверхность радужки делится зубчатой линией на зрачковый и цилиарный пояса Зрачковый пояс обычно светлее и значительно уже цилиарного. Зрачковый край радужки окаймлен пигментной бахромкой На черном фоне зрачка эта каемка обычно видна плохо, но на фоне мутного хрусталика

(например, при катаракте) она отчетливо выделяется. При исследовании радужки виден ее тонкий рисунок, образованный трабекулами и криптами. Преимущественно радиальное расположение трабекул соответствует ходу кровеносных сосудов. Сосуды в толще трабекул не видны и выявляются только при их расширении или при атрофии радужки.

При воспалении вследствие гиперемии и отложения экссудата на поверхности радужки изменяется ее цвет, сглаживается рисунок. Радужки приобретают зеленовато-желтый или грязно-зеленый оттенок, а коричневые - ржавый.

VisOU=0.3 cyl-1.0D

ax90⁰=1.0

Rp.: OUcyl-1.0D ax 90⁰

D.p.=64mm.

2. Бактериальный кератит, гнойная язва роговицы (этиология, клинические формы, диагностика, принципы лечения, рецептура местных медикаментозных средств при бактериальных кератитах). Предрасполагающие факторы

Способностью проникновения через неповрежденный эпителий обладают Neisseriagonorrhoeaeи Н. influenzae. Большинство бактерий способны вызывать кератит только при нарушении целостности эпителия. Использование контактных линз, особенно мягких с длительным сроком ношения, — самый распростра­ненный фактор риска у пациентов с исходно благопо­лучным состоянием переднего отрезка глаза. В профи­лактике осложнений важно тщательное соблюдение гигиены. Дефекты эпителия, часто возникающие при ношении контактных линз, способствуют распростра­нению бактерий, особенно Pseudomonasaeruginosa. Диагноз бактериального кератита необходимо подо­зревать у любого пользователя контактными линзами при острой боли и синдроме «красного» глаза, а также при появлении белых инфильтратов на роговице. Предшествующие заболевания роговицы, такие как травма, буллезная кератопатия, снижение чувствительности роговицы, воздействие на нее факторов окружающей среды (например, ультрафиолета). Другие факторы: хронический блефароконъюнкти-вит, хронический дакриоцистит, дефицит слезной жидкости, инстилляции местных глюкокортикоидов и дефицит витамина А. Клинические особенности Проявляется жалобами на инородное тело, светобо­язнь, ухудшение зрения, боль, отек век и отделяемое. Клиническая картина у пациентов, использующих контактные линзы, может быть выражена неярко. Симптомы (в порядке проявления) Конъюнктивальная и перикорнеальная инъекция. Дефект эпителия, связанный с появлением инфильт­ратов по краю и у основания роговицы Распространение инфильтрата, сочетающегося с отеком стромы   Вторичный асептический передний увеит с гипопионом Прогрессирующее изъязвление может вести к перфорации роговицы и бактериальному эндофтальмиту Дифференциальную диагностику проводят с грибко­вым и акантамебным кератитом; некротизирующим стромальным кератитом, вызванным herpessimplex; краевым кератитом и асептическими воспалительны­ми инфильтратами роговицы. Принципы терапии Начинать лечение целесообразно с назначения местных антибиотиков широкого спектра действия, поскольку большое распространение получили полимикробные ин­фекции, а неубедительная окраска по Граму часто не ис­ключает бактериальную природу заболевания. Двойная терапия: комбинация двух сильнодействую­щих антибиотиков, охватывающих спектр грамположительной и грамотрицательной флоры, например комбинация аминогликозидов и цефалоспоринов.   Монотерапия флюороквинолоном (ципрофлоксацин 0,3% или офлоксацин 0,3%) возможна, однако может вызвать токсическую реакцию со стороны роговицы из-за содержания в препарате консервантов. Гнойная язва роговицы возникает после микротравмы роговицы. В месте травмы возникает уплотнение белого цвета, иногда с зеленым оттенком. В процесс вовлекаются радужка и ресничное тело, результатом чего бывает накопление жидкости в переднем отделе глаза, которое видно через радужку. Инфильтрат постепенно увеличивается в размерах и при неблагоприятных условиях роговица может разрушиться и инфекция проникает внутрь глаза. Но чаще всего процесс постепенно затихает, на месте язвы образуется помутнение (бельмо). Лечение гнойной язвы роговицызаключается в назначении антибиотиков с учетом чувствительности микроорганизмов, вызвавших воспаление. Иногда применяются хирургические методы лечения. Клинические рекомендации Лечение кератитов проводят в стационаре в течение 2—4 нед. Про­мывают слезные пути, берут мазок для определения возбудителя и чувствительности к антибиотику.

Проводят местную и общую (системную) терапию. Местная тера­пия включает в себя инсталляции и субконъюнктивальные инъекции. Общая терапия включает в себя внутривенное, внутримышечное и пероральное введение препаратов. В конъюнктивальную полость 3—4 р/сут закапывают антимикробные препараты, мазевые формы применяют на ночь: сульфацил-натрия 10-20% р-р; левомицетина 0,25% р-р; мирамистина 0,01% р-р;

сульфапиридазин-натрия 10% р-р; ломефлоксацина 0,3% р-р (Окацин); Для уменьшения явлений воспаления применяют противовоспа­лительные препараты (3—4 р/сут): диклофенака натрия 0,1% р-р (Дикло-Ф, Наклоф).

Для профилактики развития задних синехий применяют мидриатики (3 р/сут): атропина 1% р-р;

тропикамида 0,5% р-р (Мидрум); Для улучшения репаративных процессов применяют препараты, улучшающие регенерацию роговицы: эмоксипина 1% р-р по 1 мл 1 р/сут субконъюнктивально или парабульбарно;