Нарушение выделения последа
Клиническая картина нарушения
выделения последа такая же, как при
нарушении отделения плаценты от
стенки матки - кровотечение, положительные
признаки отделения плаценты.
ДИАГНОСТИКА
УЗИ и ручном отделении плаценты:
При УЗИ для врастания плаценты характерно следующее:
·расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см;
·наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений или кист;
Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трёхмерного ДЦК.
При ручном отделении плаценты при плотном её прикреплении (placenta adhaerens), как правило, можно рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворсин хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения её целостности.
Нередко истинное врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удалённой в связи с предполагаемой гипотонией и массивным кровотечением в послеродовом периоде.
Гипотония матки
последовые схватки слабые или отсутствуют длительное время после рождения плода. Происходит нарушение отделения плаценты от стенки матки и выделения последа, затяжное течение последового периода.
Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки:
При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacea), незначительная толщина последа препятствует физиологическому отделению от стенок матки.
Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.
Место прикрепления плаценты:
в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика патологического
прикрепления плаценты состоит в
снижении частоты абортов, воспалительных заболеваний, приводящих к дистрофическим изменениям слизистой матки.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебные мероприятия при осложнениях третьего периода родов:
· отделение плаценты и выделение последа;
· ушивание разрывов мягких тканей родовых путей;
· нормализация дефектов гемостаза 
Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов.
Катетеризация мочевого пузыря (нередко вызывает усиление сокращений матки и отделение плаценты).
Пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной коррекции возможной кровопотери.
Введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или по 0,5 мл внутримышечно через 15 мин 2 раза) для усиления сокращений матки.
При появлении признаков отделения плаценты — выделение последа одним из принятых способов (Абуладзе, Гентера, Креде–Лазаревича).
При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 20–30 мин на фоне введения сокращающих средств производят ручное отделение плаценты и выделение последа.
Кровотечение вследствие нарушения отделения плаценты и выделения последа
Определить признаки отделения плаценты;
При положительных признаках – выделить послед по Креде-Лазаревичу;
При отрицательных - прием Креде- Лазаревича, при неэффективности – ручное отделение плаценты и выделение последа;
При неэффективности ручного отделения плаценты(подозрение на истинное приращение) – хирургический этап лечения. 
Лечение
Лапаротомия, перевязка внутренних подвздошных артерий.
При наличии ангиографической установки производят эмболизацию сосудов матки (наиболее приемлемый метод при диагностике приращения плаценты во время беременности).
При перевязке внутренних подвздошных артерий и эмболизации сосудов возникают условия для иссечения участка матки вместе с
вросшим участком плаценты и ушивания
дефекта. При неэффективности производят ампутацию или экстирпацию матки. 
Акушерская тактика при травме мягких тканей
Кровотечение вследствие разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливают путём немедленного зашивания и восстановления целостности тканей.
На разрывы мягких родовых путей швы накладывают после выделения последа.
Исключение составляют разрывы клитора, восстановление целостности которого возможно сразу после рождения ребенка. Видимое кровотечение из сосудов раны промежности после эпизиотомии останавливают наложением зажимов, а после удаления последа из матки — ушиванием.
Проводят нормализацию гемостаза (при дефектах гемостаза).
КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Задержка частей последа в полости матки;
гипотония и атония матки;
разрыв матки и мягких тканей родовых путей;
наследственные или приобретённые дефекты гемостаза.
За рубежом для определения этиологии кровотечения предлагают схему «4 Т»:
«Тонус» — снижение тонуса матки;
«Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;
«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;
«Тромбы» — нарушение гемостаза