Exam / ПСИХ

7. Психомоторные

8. Адверсивные локальные

как и классический эпилептический, начинается с тонической фазы, однако она развертывается медленнее, обычно без ауры. Своеобразен поворот тела вокруг продольной оси: вначале происходит насильственный поворот глазных яблок, затем в ту же сторону поворачивается голова, а далее весь корпус, и больной падает. Затем начинается клоническая фаза, неотличимая от соответствующей фазы большого эпилептического судорожного припадка. Возникновение адверсивного припадка связано с локализацией эпилептического очага в коре лобной или передневисочной области. Отмечено, что при левосторонней локализации падение больного более замедленное, чем при правосторонней.

50. Изменение личности при шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях, алкоголизме. Возможности коррекции и реабилитации.

Изменением личности (личностным дефектом) называют преобразование личности вследствие тяжелого психического заболевания или органического поражения мозга. Тип изменения личности определяется не преморбидными особенностями индивида, а самим болезненным процессом. Таким образом, у больных с одной и той же нозологией выявляются сходные личностные особенности, нарастающие по мере углубления психических расстройств. Описывают варианты личностного дефекта, характерные для шизофрении, органических поражений мозга (в том числе для эпилепсии), алкоголизма. Личностный дефект означает коренное преобразование основных черт личности — утрату способностей, изменение темперамента, появление новых черт характера, смешение ведущих потребностей в иерархии мотивов (изменений мировоззрения, интересов, установок и убеждений). Дефекты личности отличаются стойкостью, мало зависят от изменений ситуации.

Шизофренический дефект

Шизофренический дефект личности проявляется в первую очередь нарастанием замкнутости, пассивности, равнодушия, снижением энергетического потенциала, отсутствием эмоциональной синтонности в общении с окружающими. При том что у больных довольно долго сохраняются имеющиеся способности, может наблюдаться значительное снижение продуктивности, поскольку пациенты становятся ленивыми, не испытывают чувства ответственности. В большинстве случаев резко меняются интересы и склонности, больных все меньше привлекают шумные людные мероприятия, они разрывают отношения с прежними друзьями. Среди увлечений начинают преобладать высокоабстрактные, духовные, уединенные занятия: чтение религиозной и философской литературы, коллекционирование, бессмысленное фантазирование, уединенная работа в саду. Сложный противоречивый эмоциональный склад данных пациентов мешает им найти взаимопонимание с окружающими, в первую очередь нарушаются отношения с близкими родственниками (матерью, супругом, детьми). Резко выраженный шизофренический дефект личности проявляется полным безразличием, отсутствием потребности к какому-либо общению, бездельем, иждивенческим существованием, отказом от выполнения простейших

домашних обязанностей (вплоть до несоблюдения гигиенических норм). Такой грубый дефект обозначается как апатико-абулический синдром (эмоциональная тупость). Темп нарастания описанных изменений личности при шизофрении зависит от степени злокачественности процесса. При более благоприятном течении шизофрении грубого дефекта (эмоциональной тупости) никогда не развивается, хотя и в этом случае можно наблюдать характерное для данного заболевания противоречие между сохранившимися способностями и резким изменением всего стиля поведения человека.

К вариантам мягкого личностного дефектаотносят «чудачество» («фершробен»), дефект по типу «новой жизни» и гебоидный синдром.

Определения «странный», «взбалмошный», «чудаковатый» (нем. Verschroben) довольно точно отражают характер некоторых больных шизофренией. Важно отметить, что при шизофрении «чудачество» является приобретенным качеством в отличие от свойственного пациентам с шизоидной психопатией. Вместе с тем высказывается точка зрения о генетическом родстве этих явлений. Так, среди родственников больных шизофренией значительно чаще, чем в среднем в популяции, встречаются люди с вычурным интровертированным характером и даже с шизоидной психопатией. Формирование данного типа дефекта можно продемонстрировать следующим клиническим примером.

В некоторых случаях при шизофрении столь резко меняется взгляд на мир, что больные решительно отказываются от всего того, что привлекало их в прошлом, — от профессии, карьеры, семьи. Такое изменение личности называют «новой жизнью».

Гебоидный синдром нередко служит ранним проявлением шизофренического процесса у лиц юношеского возраста. Суть синдрома состоит в грубом расстройстве влечений со склонностью к самым различным асоциальным поступкам — бродяжничеству, алкоголизму, приему наркотиков, беспорядочным половым связям, бессмысленному воровству. Характерна полная утрата взаимопонимания с родителями: больные высказываются о родных крайне пренебрежительно, сквернословят, иногда бьют мать, бесстыдно требуют денег, угрожают. Они отказываются от трудоустройства или часто меняют место работы из-за бесконечных нарушений дисциплины. Такая симптоматика напоминает поведение подростков, попавших под влияние плохой компании, однако в случае болезни не удается проследить связи с недостатками воспитания. Вызывает удивление резкая перемена в характере пациента от привязанности и послушания к грубости и аморальности. При шизофрении такой стиль поведения со временем претерпевает изменения: нарастают пассивность, замкнутость, больные теряют связь с прежней асоциальной компанией, становятся более послушны, но и более ленивы, равнодушны, пассивны.

Органический дефект

Органический дефект личности характеризуется тем, что наряду с изменением стиля поведения всегда отмечается утрата способностей (в первую очередь интеллектуально-мнестический дефект). Причиной органического дефекта бывают самые различные заболевания — травмы, интоксикации, инфекции,, асфиксия, сосудистая недостаточность мозга, атрофия, аутоиммунные заболевания, тяжелая эндокринопатия, опухолевый процесс и многие другие. При каждом из названных

заболеваний конкретные проявления дефекта различаются в зависимости от степени выраженности и локализации поражения (локальное или диффузное, лобные, затылочные или теменные доли мозга и др.), однако существует ряд общих черт, образующих понятие психоорганического синдрома.

Психоорганический синдром (органический психосиндром, энцефалопатический синдром) является условным обозначением для различных синдромов, возникающих вследствие органического поражения мозга. Чаше всего данное расстройство описывают характерной триадой симптомом [Вальтер-Бюэль X., 1951]:

1)ослаблением памяти;

2)ухудшением понимания;

3)недержанием аффектов.

Каждый из указанных симптомов может быть выражен в различной степени. Так, резкое ослабление памяти вплоть до фиксационной амнезии наблюдается при корсаковском синдроме и лакунарной деменции. Ухудшение понимания в наибольшей степени выражено при тотальной деменции. Проявлениями недержания аффектов могут быть как приступы дисфории, так и повышенная слезливость (слабодушие). Таким образом, корсаковский синдром, различные варианты слабоумия оказываются частными проявлениями психоорганического синдрома.

Вместе с тем в классических описаниях психоорганического синдрома [Блейлер Э., 1916; Блейлер М., 1943] указывается на чрезвычайное разнообразие проявлений данного расстройства. Ведущими являются изменения личности, проявляющиеся эмоциональной лабильностью, взрывчатостью, гневливостью и одновременно торпидностью мышления. При локализации процесса в стволе мозга и лобных долях на первый план выступают пассивность, адинамия, равнодушие, иногда грубость, эйфория, благодушие, мория. Для многих вариантов психоорганического синдрома характерны снижение критики, мелочность, приземленность интересов, часто эгоцентризм. Эмоциональная лабильность данных больных может напоминать проявления истерической психопатии, однако наряду с эмоциональными расстройствами отмечается стойкий дефект памяти и интеллекта.

Нередко психическим расстройствам при органических заболеваниях сопутствуют очаговая неврологическая симптоматика, эпилептиформные пароксизмы, соматовегетативные расстройства. Весьма характерны головные боли. Сосудистые, травматические и инфекционные процессы в мозге обычно сопровождаются выраженной астений (истощаемостью и раздражительностью). Довольно часто больные отмечают высокую метеочувствительность, особенно плохо переносят жару и духоту.

Эпилептические изменения

личности также можно рассматривать как один из вариантов органического психосиндрома. Максимальной выраженности они достигают при концентрическом слабоумии (см. раздел 7.2). Однако уже на ранних этапах течения заболевания можно заметить нарастающую педантичность, скрупулезность этих больных, неожиданные

вспышки гнева, торпидность мышления, сочетание утрированной вежливости и злопамятности.

Алкогольной деградацией личности

называют патохарактерологические изменения при алкоголизме. На поздних этапах течения заболевания обнаруживаются отчетливые признаки энцефалопатии (психоорганического синдрома) — нарушения памяти вплоть до корсаковского синдрома, снижение критики, эйфория. Однако уже на ранних этапах течения болезни удается проследить грубые расстройства поведения, связанные с изменением иерархии мотивов больных. Доминирование алкогольной потребности делает существенно менее значимыми все другие мотивы поведения. Это выражается в необязательности, безответственности, бесстыдстве, порой в аморальном поведении. Больные не выполняют обещаний, перестают заботиться о семье, без угрызений совести тратят на алкоголь деньги, заработанные женой или родителями, порой уносят и продают вещи из дому.

Коррекцию смотрим из лечения каждого заболевания в своих вопросах

51. Соматические расстройства как симптомы психических заболеваний . Клиника маскированной депрессии

?????..???

Маскированная депрессия

Широкое использование в общесоматической практике современных антидепрессантов показало, что среди больных, обращающихся к терапевтам, существенную долю составляют пациенты с эндогенной депрессией, у которых гипотимия (тоска) маскируется преобладающими в клинической картине соматическими и вегетативными расстройствами. Иногда в качестве проявления депрессии выступают другие психопатологические феномены недепрессивного регистра - навязчивости, алкоголизация. В отличие от классической, такую депрессию называют маскированной (ларвированной, соматизированной, латентной).

Диагностика скрытой депрессии затруднена, поскольку сами больные могут не замечать или даже отрицать наличие тоски. Предлагаемые опросники позволяют лишь предположить наличие депрессии (см. приложение 3). Преобладают жалобы соматического характера: боль (сердечная, головная, абдоминальная, псевдорадикулярная и суставная), расстройства сна, чувство стеснения в груди, колебания АД, нарушения аппетита (как снижение, так и повышение), запор, снижение или увеличение массы тела. Хотя на прямой вопрос о наличии психологических переживаний больные обычно отвечают отрицательно, однако при прицельном расспросе можно выявить такие признаки депрессии, как неспособность испытывать радость и удовольствие (ангедония), стремление уйти от общения, чувство безнадежности, удрученность тем, что обычные домашние заботы и любимая работа стали тяготить. Довольно характерно обострение симптомов в утренние часы. Нередко отмечают характерные соматические симптомы - сухость во рту, расширение зрачков. Важный признак маскированной депрессии - разрыв между обилием тягостных ощущений и скудостью объективных данных.

Важно учитывать характерную динамику эндогенных депрессивных приступов, склонность к затяжному течению и неожиданному беспричинному разрешению. Иногда больным ошибочно устанавливают диагнозы «гипотиреоз», «остеохондроз», «вегетососудистая дисто-ния», «иммунодефицит», «герпетическая инфекция» и др. Интересно, что присоединение инфекции с высокой температурой тела (гриппа, тонзиллита) может сопровождаться смягчением чувства тоски или даже оборвать приступ депрессии. В анамнезе у подобных больных нередко обнаруживают периоды беспричинной хандры, сопровождавшиеся неумеренным курением, алкоголизацией и проходящие без лечения.

При дифференциальной диагностике не следует пренебрегать данными объективного обследования, поскольку не исключено одновременное существование и соматического, и психического расстройства (в частности, депрессия бывает ранним проявлением злокачественных опухолей).

52. Нарушение физиологических функций( сна, аппетита , сексуальных функций) как проявление психических расстройств. Лечение Расстройства пищи

В подавляющем большинстве случаев расстройства приема пищи выступают не как самостоятельная патология, а как одно из проявлений других синдромов.

Резкое снижение аппетита характерно для депрессии, при этом пациенты отмечают, что они не получают удовольствия от еды, вкус и аромат пищи изменились, все стало безвкусным и неаппетитным. Хотя депрессивные больные не хотят есть , они могут заставить себя, если врач и родные просят их. Похожее поведение наблюдают у больных с АС, несколько дней после прекращения употребления наркотиков или алкоголя они не хотят есть, но могут заставить себя против желания. При кататоническом синдроме больные никак не выражают своего отношения к еде, однако часто совершенно отказываются от еды, более того, их не удается накормить даже после настойчивых уговоров. После назначения лекарственных средств становится понятным, что аппетит у таких больных не снижен, что они хотят есть, но нарушения двигательной сферы мешают им удовлетворить эту потребность. При бреде отравления больные стараются есть только те продукты, в которых они абсолютно уверены, иногда для них важно, кто приготовил пищу или кто положил ее в тарелку.

Синдром нервной анорексии (anorexia nervosa) развивается чаще у девушек в пубертатном и юношеском возрасте и выражается в сознательном отказе от еды в целях похудения. Для пациенток характерно недовольство своей внешностью (дисморфомания-дисморфофобия), около трети из них до возникновения заболевания имели небольшое превышение массы тела. Недовольство воображаемой тучностью больные тщательно скрывают, не обсуждают его ни с кем из посторонних. Снижение

массы тела достигается ограничением количества пищи, исключением из рациона высококалорийных и жирных продуктов, комплексом тяжелых физических упражнений, приемом больших доз слабительных и мочегонных средств. Периоды резкого ограничения в еде перемежаются с приступами булимии, когда сильное чувство голода не проходит даже после приема большого количества пищи. В этом случае больные искусственно вызывают рвоту.

Резкое снижение массы тела, нарушения в электролитном обмене и недостаток витаминов приводят к серьезным соматическим осложнениям: аменорее, бледности и сухости кожных покровов, зябкости, ломкости ногтей, выпадению волос, разрушению зубов, атонии кишечника, брадикардии, снижению АД и др. Наличие всех перечисленных симптомов свидетельствует о формировании кахектической стадии процесса, сопровождаемой адинамией, потерей трудоспособности. При возникновении данного синдрома в пубертатном периоде возможна задержка полового созревания.

Кахектическая стадия при нервной анорексии свидетельствует о необходимости немедленной (в том числе недобровольной) госпитализации.

Булимия - неконтролируемое и быстрое поглощение большого количества пищи. Может сочетаться как с нервной анорексией, так и с ожирением. Чаще страдают женщины. Каждый булимический эпизод сопровождается чувством вины, ненависти к самому себе. Пациент стремится освободить желудок, вызывая рвоту, принимает слабительные средства и диуретики.

Нервная анорексия и булимия в некоторых случаях бывают инициальным проявлением прогредиентного психического заболевания (шизофрении). В этом случае на первый план выступают аутизм, нарушение контактов с близкими родственниками, вычурная (иногда бредовая) трактовка целей голодания. Другая частая причина нервной анорексии - психопатические черты характера. Таким пациенткам свойственны

стеничность, упрямство и упорство. Они настойчиво стремятся к достижению идеала во всем (обычно прилежно учатся).

Пикацизм1 (пика) - стремление к поеданию несъедобного: земли, бумаги, волос, кала (копрофагия). У взрослых данный симптом часто указывает на тяжелое психическое заболевание: шизофрению, олигофрению, деменцию. У маленьких детей такое поведение (пробовать все на зуб) можно отнести к проявлениям здоровой поисковой активности. Длительное сохранение и настойчивое повторное возникновение такого поведения наблюдают при раннем детском аутизме (см. раздел 27.1). От истинного пикацизма следует отличать поведение больных с бредовыми и сверхценными идеями, убежденных в том, что съедая какие-то вещества, они могут улучшить свое здоровье (например, сторонники уринотерапии).

Лечение больных с расстройствами приема пищи необходимо проводить с учетом основного диагноза, однако при любом из вариантов нарушения питания следует соблюдать несколько общих правил. Стационарное лечение в подобных случаях обычно более эффективно, чем амбулаторное, поскольку в домашних условиях не удается достаточно хорошо контролировать прием пищи. Обязательными условиями успешности терапии считают восполнение дефектов диеты, нормализацию массы тела (например, путем организации дробного питания), налаживание деятельности желудочно-кишечного тракта, общеукрепляющую терапию.

Для подавления сверхценного отношения к приему пищи применяют нейролептики. Психотропные средства используют также для регулирования аппетита. Многие нейролептики [оланзапин, рисперидон, перфеназин (этаперазин*), хлорпромазин (аминазин*)] и другие средства, блокирующие гистаминовые рецепторы [прометазин (пипольфен*), ципрогептадин], а также ТЦА (амитриптилин) повышают аппетит и вызывают прибавку массы тела.

Для уменьшения аппетита раньше применяли психостимуляторы, однако они вызывают зависимость и сердечнососудистые расстройства. Мягким анорексогенным действием обладают некоторые противосудорожные средства (топира-мат) и антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), таких как флуоксетин, сертралин.

1. Расстройство сна

Нарушения сна - одна из наиболее частых жалоб при самых различных психических и соматических заболеваниях. Во многих случаях субъективные ощущения больных не сопровождаются какими-либо изменениями физиологических показателей. Бессонница [F51.0] - одна из наиболее частых жалоб соматических и психически больных. Бессонница связана не столько с уменьшением продолжительности сна, сколько с ухудшением его качества, чувством неудовлетворенности сном.

Возможные причины жалоб на ухудшение сна:

•особые жизненные ситуации - приятные и неприятные ожидания, обида, интересная работа, тревога за будущее, смена часовых поясов, непривычная обстановка и др.;

•естественное уменьшение потребности во сне у пожилых;

•острые психозы - депрессия, мания, острый приступ шизофрении, делирий; • астенический синдром при неврозах и сосудистых заболеваниях;

•ночное апноэ;

•зависимость от алкоголя, наркотиков и снотворных средств;

•боль.

При возникновении нарушений сна в первую очередь важно исключить острые психозы: депрессию, манию, острый приступ шизофрении, начинающийся делирий. Во всех этих случаях нарушения сна никак не связаны с ситуацией, они отличаются упорством, плохо поддаются лечению обычными дозами снотворных средств. При депрессии больные плохо засыпают и рано просыпаются, жалуются на то, что всю ночь не сомкнули глаз, чувствуют подавленность и безнадежность в утренние часы. При мании больные деятельны, суетливы, никак не хотят ложиться спать, рано просыпаются и тут же включаются в работу, заявляют, что не нуждаются в сне. При делирии больному мешает заснуть тревога, при любой попытке закрыть глаза возникают пугающие кошмары, видения, образы. Острый приступ шизофрении также может сопровождаться тревогой, возбуждением, галлюцинациями или, наоборот, бессмысленным упрямством, ступором, отказом лечь в постель. Во всех этих случаях нужна срочная госпитализация.

Причиной настойчивых просьб дать снотворное может быть зависимость от алкоголя, наркотиков или снотворных средств. Бессонница бывает весьма характерным проявлением синдрома отмены (АС). Обращает на себя внимание тот факт, что больному для засыпания необходима доза, существенно превышающая среднюю. В борьбе с лекарственной зависимостью стремятся к полному отказу от приема опасного вещества, но во многих случаях этого нельзя сделать одномоментно, так как полная отмена может привести к возникновению опасных для жизни состояний (делирия,

эпилептического статуса и др.). По этой причине при лечении зависимости от барбитуратов и транквилизаторов дозу снотворных средств уменьшают постепенно и сочетают их с лекарственным средствам, не вызывающими зависимости, например, седативными нейролептиками (левомепромазином, хлорпротиксеном, кветиапином) или антидепрессантами (миансерином, миртазапином).

Нарушения сна у больных с неврозом обусловлены тяжелой психо-травмирующей ситуацией. Пациенты могут, лежа в постели, подолгу обдумывать беспокоящие их факты, искать выход из конфликта. Основной проблемой в этом случае становится процесс засыпания. При посттравматическом стрессовом расстройстве трагическое событие каждую ночь вновь проигрывается в кошмарных сновидениях (см. в разделе 24.2 «Клинические варианты реактивных психозов»). При астеническом синдроме вследствие неврастении и сосудистых заболеваний мозга (атеросклероза) на фоне раздражительности и гиперестезии больные особенно чувствительны к любым посторонним звукам: тиканью будильника, звукам капающей воды, шуму транспорта - все эти не

дает им уснуть. Ночью они спят чутко, часто просыпаются, а утром чувствуют себя совершенно разбитыми и не отдохнувшими.

Приемы, способствующие улучшению сна:

•комфорт в спальне - тишина, свежий прохладный воздух, ровная жесткая постель;

•не следует дремать днем;

•не следует ложиться в постель, пока не появилась потребность в сне;

•не наедаться перед сном, но и не ложиться с пустым желудком;

•активные физические упражнения днем и умиротворяющая прогулка перед сном;

•встать, если не спится, и занять себя приятным, но не захватывающим делом

(прослушивание спокойной музыки, спокойное чтение);

•успокаивающее тепло - теплая ванна, теплое питье;

•ложиться в одно и то же время, но не слишком рано;

•вставать всегда в одно и то же время (независимо от того, выспался или нет!). Подбор снотворного средства следует проводить с учетом основного расстройства. Так, при остром психозе предпочтение отдают седативным нейролептикам, при депрессии - антидепрессантам с выраженным седативным эффектом. Транквилизаторы рассматривают как относительно универсальные средства, однако при их применении следует опасаться формирования зависимости, поэтому назначение транквилизаторов на длительный срок (более 2 нед) недопустимо. Кроме того, они не влияют на причину бессонницы, а значит, следует их комбинировать с другими видами лечения (психотерапией, назначением антидепрессантов, лечением патологического влечения к алкоголю и др.). Неэффективность транквилизаторов указывает на необходимость пересмотра диагноза.

2. Расстройство сексуальных функций

Выделяют следующие варианты расстройств:

●снижение и чрезвычайное повышение сексуального влечения,

●возбуждение (импотенция - у мужчин, фригидность - у женщин),

●расстройства оргазма (аноргазмия, преждевременная или задержанная эякуляция),

●болевые ощущения во время половых сношений (диспаре-уния, вагинизм, посткоитальная головная боль) и некоторые другие.

Довольно часто причиной сексуальной дисфункции становятся психологические факторы: предрасположенность к тревоге и беспокойству, вынужденные длительные перерывы в сексуальных отношениях, отсутствие постоянного партнера, ощущение собственной непривлекательности, чувство неприязни к партнеру, расхождения между партнерами в ожидаемом стереотипе сексуального поведения, воспитание, осуждающее сексуальные отношения, и др. Нередко расстройства связаны со страхом перед началом половой жизни или, наоборот, после 40 лет в связи с приближающейся инволюцией и страхом потерять сексуальную привлекательность.

Значительно реже причиной сексуальной дисфункции бывает тяжелое психическое расстройство (депрессия, эндокринные и сосудистые заболевания, паркинсонизм, эпилепсия). Еще реже сексуальные нарушения обусловлены общими соматическими заболеваниями и локальной патологией половых органов. Возможно расстройство сексуальной функции при назначении некоторых лекарственных средств [ТЦА и серотонинер-гических антидепрессантов, нейролептиков, препаратов лития, гипотензивных средства (клонидина и др.), мочегонных (спиронолактона, гидрохлоротиазида), антипаркинсонических средств, сердечных глико-зидов, р- адреноблокаторов), индометацина и др.]. Довольно часто причиной сексуальной дисфункции становится

злоупотребление ПАВ (такими как алкоголь, барбитураты, опиаты, гашиш, кокаин, амфетамин*9 и др.).

Консультации по вопросам сексологии проводят врачи многих специальностей (психиатры, гинекологи, урологи, дерматовенерологи) и медицинские психологи. Однако больным с сексуальными расстройствами бывает трудно получить необходимую им помощь из-за естественной стеснительности. Врачи также не всегда готовы обсуждать с пациентами их сексуальные проблемы, поскольку последние чувствуют себя скованными и некомпетентными. В первую очередь необходимо выслушать пациента, нередко простое обсуждение беспокоящих человека вопросов (страх перед беременностью, правила контрацепции, особенности сексуальности в пожилом возрасте и при соматических заболеваниях) приводит к выздоровлению. Большое значение для сексуальной гармонии в паре имеет знание различий в мужской и женской сексуальности. Следует объяснить, что, в отличие от возбуждения у мужчин, которое нарастает очень быстро и резко спадает после

оргазма, половое возбуждение у женщин нарастает медленно, дольше сохраняется и медленно снижается после оргазма (иногда неоднократного). Это определяет необходимость предварительных и заключительных ласк для взаимного удовлетворения. Пожилым пациентам и женщинам, перенесшим гинекологические операции, следует объяснить, что сексуальность лишь отчасти связана с текущим уровнем половых гормонов. Семейные отношения, основанные на взаимопонимании и любви, позволяют сохранять полноценную сексуальность в любом возрасте.

Лекарственные средства и биологические методы используют в большинстве случаев лишь как дополнительные факторы, например,

●транквилизаторы и антидепрессанты - для уменьшения тревоги и страха;

●охлаждение крестца хлорэтилом,

●прием серотонинергических антидепрессантов и мягких нейролептиков - при преждевременно наступающей эякуляции;