Exam / ПСИХ

золпидем). Препараты с сильным холинолитическим действием [хлорпромазин (аминазин*), левомепромазин, клозапин, оланзапин] применять не следует, поскольку они резко снижают АД и нарушают внутрисердечную проводимость. Для лечения преходящих психозов используют рисперидон, кветиапин, производные бензамида (суль-пирид,

амисульприд) или малые дозы галоперидола в сочетании с ва-зотропной терапией. Рекомендуют диету с ограничением потребления углеводов и жиров; это особенно важно при признаках латентного диабета. Отказ от курения обычно способствует улучшению мозгового кровообращения.

При стабильных признаках сосудистой деменции ноотропная и ва-зотропная терапия обычно неэффективны.

Гипертоническая болезнь в большинстве случаев сочетается с атеросклерозом. В связи с этим симптоматика болезни бывает схожей с описанной выше. Особенности имеют лишь расстройства, сопутствующие гипертоническим кризам. В этом периоде на фоне выраженной головной боли и головокружения нередко возникают элементарные зрительные обманы в виде мелькания мушек, тумана. Состояние характеризуется резким нарастанием тревоги, растерянностью, страхом смерти. Возможно возникновение делириозных эпизодов и преходящих бредовых психозов.

При лечении больных с атеросклерозом и гипертонической болезнью следует учитывать психосоматический характер этих заболеваний. Приступам нередко предшествуют психотравмы и состояния эмоционального напряжения, поэтому своевременное назначение транквилизаторов и антидепрессантов служит эффективным способом предупреждения новых приступов болезни.

71. Сифилис мозга, болезнь Бейля. Клинические формы, психосоматические и неврологические симптомы. Методы диагностики, лечения, прогноз.

Сифилис мозга (менинговаскулярный сифилис, lues cerebri) - специфическое воспалительное заболевание с преимущественным поражением сосудов и оболочек головного мозга. Начинается болезнь обычно несколько раньше, чем прогрессивный паралич, - через 5 лет и более после инфицирования. Диффузному характеру поражения мозга соответствует крайне полиморфная симптоматика, напоминающая неспецифические сосудистые заболевания, описанные в предыдущем разделе. Начало заболевания постепенное, с нарастанием признаков астении, таких как быстрая утомляемость, снижение памяти, раздражительность. Однако по сравнению с атеросклерозом характерны начало заболевания в молодом возрасте и быстрое прогрессирование без типичных для сосудистых расстройств «мерцаний» симптоматики.

Характерно раннее возникновение эпизодов нарушения мозгового кровообращения (геморрагических микроинсультов, субарахноидаль-ных кровоизлияний). У многих больных после перенесенной апоплексии отмечают заметное улучшение и восстановление некоторых утраченных функций. Однако вскоре происходят повторные кровоизлияния, и быстро развивается картина лакунарного слабоумия. Органическое поражение мозга у больных может проявляться корсаковским амнестическим синдромом, эпилептиформными припадками, длительно протекающими депрессивными состояниями и психозами с бредовой и галлюцинаторной симптоматикой. Чаще других возникают идеи преследования и ревности, ипохондрический бред. Галлюциноз (чаще слуховой) проявляется угрожающими и обвиняющими высказываниями. На поздней стадии болезни возможны отдельные кататонические симптомы (негативизм, стереотипии, импульсивность).

Почти всегда присутствует диффузная неспецифическая неврологическая симптоматика с асимметричными нарушениями моторики и чувствительности, а также анизокория, неравномерности зрачков, снижение их реакции на свет.

Клинические формы сифилиса мозга

1.Нервно-психические нарушения вследствие поражения оболочек мозга Может проявляться легким раздражением( менингизм) и типичным менингитом, протекающим остро или хронически.

Острый сифилитический менингит -общемозговые явления: головные боли, головокружение, рвота -повышенная температура

-типичные менингеальные симптомы: симптом Кернига, ригидность затылочных мышц....

-поражение черепных нервов( птоз, косоглазие, анизокория, нистагм, снижение слуха,) и отмечаются у больных головные боли, раздражительность, подавленное настроение.

-нередко эпилептиформные судороги и симптомы помрачения сознания по типу оглушения, спутанности или делирия.

-характерные изменения ликвора для сифилиса.

2.Апоплектиформная форма сифилиса мозга

Встречается наиболее часто. Развивается на фоне специфического поражения церебральных сосудов.

Клиники проявляется частыми инсультами с последующими очаговыми поражениями. Разнообразные симптомы:

-параличи и парезы конечностей -поражения черепных нервов -апраксия, агнозия -псевдобульбарные явления

-ослабление зрачковой реакции на свет( постоянный признак) -головные боли, головокружение, снижение памяти -больные раздражительные, придирчивые, -отмечаются эпизоды сумеречного помрачения сознания. -дисмнестическое слабоумие.

3. эпилептиформная форма Клиника напоминает эпилепсию: судороги, периоды измененного сознания и настроения,

Часто развивается на фоне менингита, менингоэнцефалита, эндартериита мелких соссудов.

4. гуммозная форма Редкая форма.Образуются единичные( солитарные) или множественные малые

гуммы. Симптомы напоминают картину опухоли мозга: повышение внутричерепного давления, рвота, резкие головные боли, адинамия, помрачение сознания, застойные соски зрительных нервов.

Могут возникать судорожные состояния. 5. галлюцинаторно-параноидная форма

Характеризуется появлением обмана чувств и возникновением бредовых идей( чаще бред преследования).

Галлюцинации чаще слуховые, но могут быть зрительные, тактильные, висцеральные... Анизокория и вялая реакция зрачков на свет. Неврозоподобные симптомы: повышенная раздражительность, плохой сон, утомляемость, подавленность. Эти симптомы объясняются 2 причинами -реакцией человека на сам факт заболевания сифилисом -общей интоксикацией организма.

6. врожденный сифилис.

Делят на прогредиентный( сифилис-процесс) и непрогредиентный ( дистрофический или деструктивный). Патология вызвана повреждением зачатка или остаточными явлениями внутриутробного поражения.

Для врожденного сифилиса характерны менингиты, менингоэнцефалиты, сосудистые поражения.

Диагностика сифилиса мозга

-положительные серологические пробы( реакция Вассермана, РИФ, РИБТ)

- Исследование цереброспинальной жидкости при нейросифилисе обнаруживает бледные трепонемы, повышенное содержание белка, воспалительный цитоз свыше 20 мкл. Проведение РИФ с ликвором, как правило, дает положительный результат.

-МРТ головного мозга и КТ головного мозга обнаруживают в основном неспецифические патологические изменения в виде утолщения мозговых оболочек,

гидроцефалии, атрофии вещества мозга, инфарктов. С их помощью можно выявить локализацию гуммы.

Лечение сифилиса мозга -противосифилитическая терапия: пенициллины, цефтриаксоны, препарат висмута и

йода. -общеукрепляющая терапия, витаминотерапия.

Течение менинговаскулярного сифилиса медленное, расстройства психики могут нарастать в течение нескольких лет и даже десятилетий. Иногда смерть наступает внезапно, после очередного инсульта. Своевременно начатое специфическое лечение может не только остановить прогрессирование болезни, но и сопровождаться частичным обратным развитием симптоматики. На поздних этапах возникает стойкий психический дефект в виде лакунарного (позже тотального) слабоумия.

Прогрессивный паралич (болезнь Бейля, paralysis progressiva alieno-rum) -

сифилитический менингоэнцефалит с грубым нарушением интеллектуальномнестических функций и разнообразной неврологической симптоматикой. Отличие данного заболевания - непосредственное поражение вещества мозга, в сочетании с множественными симптомами выпадения психических функций.

Признаки прогрессивного паралича:

•резкое изменение поведения в среднем возрасте (от 30 до 50 лет);

•неспецифические симптомы органического психического расстройства (астения, сонливость, эпизоды помрачения сознания);

•отсутствие критики, полное отрицание болезни;

•нарушения речи (дизартрия, логоклония, гнусавость);

•нарушение понимания ситуации, снижение интеллекта;

•эмоциональные нарушения (эйфория, благодушие, дисфория, депрессия);

•неврологические симптомы (симптом Аргайла Робертсона, асимметрия сухожильных рефлексов);

●бред величия

Заболевание возникает на фоне полного здоровья через 10-15 лет после первичного заражения (большая часть заболевших - в возрасте от 30 до 50 лет). Первый признак начинающейся болезни - неспецифическая псевдо неврастеническая симптоматика в виде раздражительности, быстрой утомляемости, слезливости, нарушений сна (сонливости, бессонницы). Тщательное обследование позволяет уже в этой фазе болезни обнаружить симптомы неврологических расстройств (нарушение реакции зрачков на свет, анизокорию) и характерные серологические реакции. Обращает на себя внимание особое поведение больных со снижением критики и неадекватным отношением к имеющимся нарушениям. Уже на ранней стадии болезни возникают расстройства речи (нечеткость, запинки, дизартрия)

Довольно быстро заболевание достигает фазы полного расцвета. Изредка переход к этой фазе сопровождается преходящими психотическими эпизодами с помрачением сознания, дезориентацией или бредом преследования. Главное проявление болезни на этом этапе - грубые изменения личности по органическому типу с утратой критики, нелепостью, недооценкой ситуации. Поведение характеризуется беспорядочностью, на окружающих больной производит впечатление распущенного. Кажется, что человек

действует в состоянии опьянения. Он уходит из дома, бездумно тратит деньги, теряет их, оставляет где попало вещи. Часто больной заводит случайные знакомства, вступает в случайные связи, нередко становится жертвой недобросовестности своих знакомых, поскольку отличается удивительной доверчивостью и внушаемостью. Больные не замечают беспорядка в одежде, могут выйти из дома полуодетыми.

В дальнейшем главным содержанием заболевания становится грубое расстройство интеллекта (тотальное слабоумие), с постоянным нарастанием интеллектуальномнестических расстройств. На первых порах может не быть грубого нарушения запоминания, однако при прицельной оценке абстрактного мышления обнаруживают отсутствие понимания сути заданий, поверхностность в суждениях. При этом больные никогда не замечают сделанных ими ошибок, благодушны, не стесняясь окружающих, стремятся продемонстрировать свои способности, пытаются петь, танцевать. Позже расстройства памяти резко нарастают.

Описанные выше типичные проявления заболевания могут сопровождаться некоторыми факультативными симптомами, определяющими индивидуальные особенности каждого пациента. В прошлом веке чаще других расстройств встречался бред величия с нелепыми идеями материального богатства. В этом случае всегда удивляют грандиозность и очевидная бессмысленность хвастовства больных. Пациент не просто обещает сделать всем окружающим дорогие подарки, а хочет «осыпать их бриллиантами», утверждает, что у него «дома под кроватью стоит 500 ящиков золота». Подобный вариант прогрессивного паралича обозначается как экспансивная форма, в последние годы она встречается существенно реже (около 10% больных). В 70% случаев наблюдают преобладание расстройств интеллекта в клинической картине без сопутствующего расстройства настроения (дементная форма).

Довольно редко встречаются варианты болезни с понижением настроения, идеями самоуничижения и ипохондрическим бредом (депрессивная форма) или отчетливыми идеями преследования и отдельными галлюцинациями (параноидная

форма).

Весьма характерны различные неврологические симптомы. Почти постоянно встречается симптом Аргайла Робертсона (отсутствие реакции зрачков на свет, мидриатические средства и боль при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию). Довольно часто зрачки бывают узкими (по типу булавочного укола), иногда обнаруживают анизокорию или деформацию зрачков, ухудшение зрения. Почти у всех больных развивается дизартрия, нередко можно выявить и другие расстройства речи (гнусавость, логоклонию, скандированную речь). Асимметрия носогуб-ных складок, парез лицевого нерва, маскообразность лица, девиация языка, подергивание мышц лица не являются обязательными симптомами, но могут присутствовать. При письме обнаруживают как нарушение почерка, так и грубые орфографические ошибки (пропуски и повторение букв). Характерны асимметрия сухожильных рефлексов, снижение или отсутствие коленных либо ахилловых рефлексов. На поздних этапах течения болезни довольно часто возникают эпилептиформные припадки. Описывают особые формы болезни с преобладанием очаговой неврологической симптоматики: табопаралич - сочетание слабоумия с признаками спинной сухотки (tabes dorsalis, проявляется нарушением поверхностной и глубокой чувствительности и

исчезновением сухожильных рефлексов в нижних конечностях в сочетании со стреляющей болью), лиссауэровская форма - очаговое выпадение психических функций с

преобладанием афазии и апраксии.

В прошлом веке заболевание протекало крайне злокачественно и в большинстве случаев заканчивалось смертью через 3-8 лет. В терминальной (маразматической) фазе возникали грубые физиологические нарушения (расстройства тазовых функций, глотания и дыхания), эпилептические припадки, нарушения питания тканей (трофические язвы на ногах, выпадение волос, пролежни). В последние годы своевременное лечение заболевания позволяет не только сохранить жизнь больных, но и в некоторых случаях достичь отчетливой положительной динамики состояния.

Диагноз нейросифилиса в наши дни должен быть подтвержден лабораторными методами. В качестве скрининговых тестов, которые должны быть проведены всем поступающим в стационар, часто используют нетрепонемные реакции с кардиолипиновым антигеном: микрореакцию преципитации и реакцию связывания комплемента (реакцию Вассермана). Однако они могут давать ложноположительные результаты. Более точны специфические трепонемные тесты: реакции пассивной гемагглютинации, иммунофлюоресценции и иммобилизации бледных трепонем. Однако эти реакции остаются положительными даже после излечения сифилиса, и в 1-2% случаев отмечают ложноположительный результат. Проведение тестов с сывороткой крови не всегда позволяет выявить болезнь. Резко положительная реакция Вассермана (++++) в крови определяется у 90% больных с прогрессивным параличом и 70% больных сифилисом мозга. Для подтверждения поражения нервной системы проводят анализ СМЖ. На воспалительные явления указывают увеличение количества форменных элементов СМЖ до 100 в 1 мкл, повышение концентрации белка с преобладанием глобулиновой фракции, обесцвечивание коллоидного золота в пробирках с наименьшим разведением (реакция Ланге). На фоне лечения можно наблюдать уменьшение признаков воспаления в СМЖ.

Лечение нейросифилиса проводят с помощью антибиотиков. В последнее время предпочтение отдают препаратам из группы, пенициллинов цефалоспоринов. Эффективность лечения должна быть подтверждена положительной динамикой показателей СМЖ.

При менинговаскулярном сифилисе большое значение имеют восстановление нормального кровообращения и предотвращение последствий инсультов. Для этого назначают вазопротекторы [винпоцетин, ксантинола никотинат, циннаризин, ницерголин, гинкго двулопастно-го листьев экстракт (гинкго билоба*), инстенон*] и ноотропы [семакс*, актовегин*, церебролизин, пирацетам, пиритинол, никотиноил ГАМК (пикамилон*)].

Для коррекции поведения больных применяют мягкие нейролептические средства.

72. Болезнь Крейтца-Якоба, психические нарушения при вич-инфекции

Болезнь Крейтцфельдта-Якоба [F02.1] (Крейтцфельдт Х., 1920; Якоб А., 1921) -

злокачественное, быстропрогрессирующее заболевание, характеризующееся губчатым перерождением коры головного мозга, коры мозжечка и серого вещества подкорковых ядер. Главное проявление заболевания - деменция с грубым нарушением мозговых функций (агнозией, афазией, алексией,

апраксией) и двигательными расстройствами (миоклонией, атаксией, интенционным тремором, глазодвигательными нарушениями, судорожными припадками, пирамидными и экстрапирамидными расстройствами).

В 30% случаев развитию болезни предшествует неспецифическая продромальная симптоматика в виде астении, нарушения сна и аппетита, ухудшения памяти, изменения поведения, снижения массы тела. О непосредственном дебюте болезни свидетельствуют зрительные нарушения, головная боль, головокружение, неустойчивость и парестезии. Обычно болезнь возникает в возрасте 50-65 лет, несколько чаще болеют мужчины. Эффективных методов лечения не найдено, большинство заболевших умирают в течение первого года, но иногда болезнь продолжается более 2 лет.

Своевременная диагностика заболевания представляет значительные трудности. Важные диагностические признаки - быстрое про-грессирование симптомов, отсутствие воспалительных изменений в крови и СМЖ (нет лихорадки, повышения скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоза в крови и плеоцитоза в спинномозговой хидко-сти), специфические изменения на ЭЭГ (повторяющаяся трехфазная и полифазная активность с амплитудой не менее 200 мкВ, возникающая каждые 1-2 с).

Лечение

Этиотропной терапии нет Неспецифическая противовоспалительная терапия включает использование

нестероидных средств или глюкокор-тикоидов и АКТГ [тетракозактид (синактен депо*)]. Антибиотики используют, чтобы предотвратить присоединение вторичной инфекции. В случае выраженной общей интоксикации (например, при пневмониях) большое значение имеют дезинтоксикационные мероприятия в виде инфузий полиионных и коллоидных растворов [гемодез*, декстран (реополиглюкин*)]. Для борьбы с отеком мозга используют

мочегонные средства, глюкокортикоиды и кислород, иногда спинномозговую пункцию. При острых психозах назначают нейролептики и транквилизаторы (обычно в уменьшенных дозах). Для более полного восстановления функций мозга в период реконвалесценции назначают ноотропы [пирацетам, пиритинол, церебролизин, актовегин*, этилметилгидрок-сипиридина сукцинат (мексидол*), семакс*] и мягкие стимуляторыадаптогены [элеутерококка колючего корневища и корни, женьшень, пантов благородного оленя экстракт (пантокрин*), лимонника китайского семена]. Лечение антидепрессантами назначают в случае стойкого снижения настроения по миновании острой фазы болезни (в острой фазе болезни ТЦА и другие холинолитические средства могут спровоцировать возникновение делирия).

Психические нарушения при ВИЧ-инфекции.

Вирус иммунодефицита человека обладает выраженной тропностью как к лимфатической системе, так и к нервной ткани.

Психические расстройства при СПИДе в основном соответствуют реакциям экзогенного типа. В инициальном периоде нередко наблюдаются явления стойкой астении с постоянным чувством усталости, повышенной потливости, нарушениями сна, снижением аппетита. Подавленность, тоска, депрессия могут возникнуть до того, как установлен диагноз. Изменения личности проявляются нарастанием раздражительности, вспыльчивости, капризности или расторможенности влечений. Уже на раннем этапе течения болезни нередко развиваются острые психозы в виде делирия, сумеречного помрачения сознания, галлюциноза, реже острые параноидные психозы, состояние возбуждения с маниакальным аффектом. Довольно часто возникают эпилептиформные припадки В последующем быстро (в течение нескольких недель или месяцев) нарастает

негативная симптоматика в виде слабоумия. В 25 % случаев признаки слабоумия обнаруживаются уже в инициальной фазе заболевания.

Проявления деменции неспецифичны и зависят от характера мозгового процесса. При очаговых процессах (церебральной лимфоме, геморрагии) могут наблюдаться очаговые выпадения отдельных функций (нарушения речи, лобная симптоматика, судорожные припадки, парезы и параличи), диффузное поражение (диффузный подострый энцефалит, менингит, церебральный артериит) проявляется общим нарастанием пассивности, безынициативности, сонливости, нарушением внимания, снижением памяти.

На поздних этапах заболевания слабоумие достигает степени тотального. Присоединяются нарушения функции тазовых органов, расстройства дыхания и сердечной деятельности. Причиной смерти больных обычно бывают интеркуррентные инфекции и злокачественные новообразования.

У больных понятные переживания, депрессивная симптоматика. Важной проблемой, связанной с ВИЧ-инфекцией, является опасность

гипердиагностики СПИДа как врачами, так и ВИЧ-носителями. Так, инфицированные пациенты могут принимать любые неприятные ощущения в теле за признаки манифестации болезни и тяжело реагировать на обследование, считая это доказательством ее возникновения. В этих случаях возможно стремление покончить с собой.

Лечение

Эффективного метода лечения СПИДа нет.

В случаях острых психозов применяются нейролептики (гало-перидол, аминазин, дроперидол) и транквилизаторы в дозах, уменьшенных в соответствии со степенью выраженности органического дефекта.

При наличии признаков депрессии назначают антидепрессанты с учетом их побочных эффектов.

Коррекция личностных расстройств проводится с помощью транквилизаторов и мягких нейролептиков (типа тиоридазина и не-улептила).

Важнейшим фактором поддержания психологического равновесия является правильно организованная психотерапия.

73.Психические расстройства при внутричерепных опухолях.Ранние признаки,методы диагностики.Дифференциальный диагноз с атрофическими заболеваниями и др.объемными процессами головного мозга.

В большинстве случаев первыми проявлениями внутричерепных опухолей служат различные неврологические симптомы, поэтому больные обращаются в первую