Exam / ПСИХ

Алкогольные энцефалопатии следует дифференцировать от других органических заболеваний. Так, корсаковский амнестический синдром может быть проявлением внутричерепной опухоли или гематомы, последствием травмы или другой интоксикации.

Эпилептические припадки могут быть проявлением генуинной эпилепсии, спровоцированной пьянством, или внутричерепной опухоли. Эпилептические припадки у больных алкоголизмом появляются только на фоне синдрома отмены и не повторяются, если отмечается длительный перерыв в пьянстве. Ночная распирающая головная боль и рвота указывают скорее на повышение внутричерепного давления, характерное для опухолей и других объемных внутри-мозговых процессов. Нарушения речи и дизартрия для алкоголизма не типичны, они чаще возникают при прогрессивном параличе и атрофических заболеваниях.

105. Основные принципы терапии алкоголизма. Задачи лечения на различных этапах. Конкретные терапевтические методы.

Главной задачей лечения алкоголизма является устранение психической и физической зависимости от алкоголя.

Устранение физической зависимости осуществляется довольно эффективно в процессе купирования абстинентного синдрома. Подавление психической зависимости, представляет гораздо более трудную задачу. Подавление влечения основывается на аверсионной (от англ. aversion — отвращение) терапии — выработке условного рвотного рефлекса на вид, вкус и запах алкоголя или страха перед его употреблением вследствие необычно тягостного действия. Условнорефлекторная терапия впервые была испробована в 1929 г.: вид спиртных напитков, их запах, надписи, с ними связанные, сочетались с ударом электрического тока в руку. Эффект оказался очень нестойким. Более совершенный метод разработали в 1934 г. Небольшие дозы алкоголя дают на фоне действия рвотных средств (инъекции апоморфина и др.). После нескольких сочетаний образуется условный рвотный рефлекс на вид, запах и вкус алкоголя. Однако, как и все постоянно не подкрепляемые условные рефлексы, в дальнейшем он угасает, и поэтому эффект лечения оказывается нестойким.

Сенсибилизирующая терапия была осуществлена в 1948 г. в виде регулярного приема антабуса (тетурам, эспераль, дисульфирам). Под его действием в организме угнетается фермент ацетальдегидрооксидаза. При поступлении в организм алкоголя его окисление задерживается на стадии ацетальдегида, накопление которого в крови дает преходящий токсический эффект в виде чувства нехватки воздуха, страха смерти, резкого сердцебиения, тошноты, покраснения лица. Для усиления и упрочения действия под наблюдением врача в процедурном кабинете намеренно вызывают у больного одну

— две тетурам-алкогольные реакции (после приема очередной дозы тетурама ему дают небольшую дозу алкоголя). Когда возникают тягостные нарушения и появляется страх смерти, применяют обычные симптоматические средства (например, вливание глюкозы

с кофеином), тем самым укрепляя у пациента представление об опасности для него приема алкоголя. Однако больные могут самовольно прекращать прием тетурама и вновь начать злоупотреблять алкоголем. Во избежание подобного соблазна был предложен препарат пролонгированного действия — эспераль (радотер). Больному производят внутримышечную имплантацию стерильных таблеток тетурама. При этом от него берут расписку, что он предупрежден, что прием алкоголя чреват тяжкими осложнениями, не исключающими смертельного исхода.

Другие методы подавления патологического влечения к алкоголю включают применение малых доз апоморфина и психотропных средств, но после прекращения их приема патологическое влечение обычно возобновляется.

Суггестивные приемы (внушение в гипнозе или в бодрствующем состоянии, эмоциональнострессовая терапия) основываются главным образом на выработке отвращения к алкоголю. Этим методам более поддаются люди с истерическими или эмоционально-лабильными чертами характера. По мере развития алкоголизма внушаемость нередко возрастает. Опытные психотерапевты умело отбирают для лечения легковнушаемых больных, поэтому эффект терапии у них бывает поразительно высоким.

Рациональная психотерапия (разъяснение, убеждение) может проводиться как индивидуально с каждым пациентом, так и с группой. Групповая психотерапия подразумевает активное участие членов группы в дискуссиях, взаимную эмоциональную поддержку друг друга, выработку установки на трезвость. Чаще групповая психотерапия используется в процессе поддерживающего (противорецидивного)лечения.

В настоящее время широко и нередко с положительными результатами применяется так называемое «кодирование» больных. Сущность метода в краткосрочной опосредованной суггестии с целью формирования стойкой установки на полный отказ от употребления спиртных напитков. От повторных алкоголизации больных, в значительной мере, удерживает страх возможных тяжелых последствий, вплоть до летального исхода.

Поддерживающая (противорецидивная) терапия обусловлена тем, что патологическое влечение к алкоголю обычно не устраняется полностью, а лишь подавляется. При неблагоприятных обстоятельствах, например при семейных и служебных конфликтах, возникает желание забыться, уйти от неприятностей, влечение может вспыхнуть с новой силой. Противорецидивное лечение проводится в виде курсов, сочетающих условно-рефлекторную или сенсибилизирующую терапию с применением методов психотерапии, особенно групповой и семейной.

Наиболее показанной можно считать продолжительную постоянную групповую психотерапию в клубах бывших пациентов, в обществах анонимных алкоголиков, которые весьма популярны в США и начинают возникать в нашей стране.

С прерывания абстиненции начинается лечение II стадии алкоголизма. Используются средства, направленные на дезинтоксикацию и устранение тягостных симптомов. Дезинтоксикация осуществляется с помощью:

-капельных внутривенных вливании гемодеза, реополиглюкина, 5% глюкозы.

-инъекции тиоловых препаратов (унитиол, тиосульфат натрия),

-большие дозы витаминов — тиамина, пиридоксина, аскорбиновой кислоты.

-осмотические диуретики (мочевина, маннитол, уроглюк).

Все это предназначено для ускорения окисления и выведения из организма продуктов нарушенного обмена, в частности накопившегося ацетальдегида.

-При тревоге и беспокойстве применяются реланиум, сонапакс

-если тревога сочетается с депрессией — амитриптилин или коаксил

-при бессоннице хорошее действие оказывает реладорм или сочетание эуноктина (радедорма) с феназепамом

-При выраженных вегетативных расстройствах (пот, ознобы, сердцебиения) - грандаксин или пирроксан.

-При ярких красочных сновидениях и особенно при гипнагогических (в момент засыпания или пробуждения) галлюцинациях (угроза развития алкогольного делирия) необходимо использовать тизерцин.

-Если абстиненция проявляется дисфорией с гневливостью, то наиболее эффективен неулептил.

-Необходимо длительное общеукрепляющее лечение, особенно большие дозы витаминов группы В и аскорбиновой кислоты.

-При нарушениях памяти и заметном интеллектуальном снижении проводят курсы лечения ноотропилом (пирацетам).

При II и III стадии алкоголизма лечение лучше начинать в стационаре, при I стадии алкоголизма при желании лечение сразу можно начинать амбулаторно.

III этап терапии - Реабилитация осуществляется методами психотерапии и социотерапии (трудотерапия,и др.). Используются клубы бывших пациентов, общества анонимных алкоголиков и сходные с ними организации.

106. Алкогольная деградация личности. Сходство и отличие алкогольной деградации личности от психической деградации при других психических расстройствах.

Основными признаками деградации являются эмоциональное огрубение, исчезновение семейных привязанностей и общественного долга, снижение этических норм, утрата критики, упадок инициативы и трудоспособности, снижение интеллектуальномнестических характеристик.

Наиболее часто встречаются следующие варианты алкогольной деградации:

1)психопатоподобный,

2)деградация с преобладанием эйфории,

3)деградация с аспонтанностью.

Психопатоподобная деградация характеризуется изменениями поведения, проявляющимися грубым цинизмом, агресси­ей, бестактными замечаниями, назойливой откровенностью, стремлением очер­нить окружающих. Иногда возникают аффективные расстройства в форме дисфории.

Алкогольную деградацию с преобладанием эйфории отличает беспеч­ное благодушное настроение с резким снижением критики к собственному положению и окружающему. Больные одинаково легко говорят о пустяках и важных сторонах жизни, включая интимную сферу. Им присущ так называе­мый алкогольный юмор, речь изобилует примитивными штампами и шаблон­ными шутками.

Для алкогольной деградации с аспонтанностью типичны вя­лость, пассивность, снижение побуждений, утрата интересов и инициативы. В компании они пассивны, активность проявляют только при приобретении спиртного. Склонны к ведению паразитического образа жизни.

1. Астенический вариант – раздражительная слабость, обидчивость, невозможность противостоять трудностям, вплоть до паразитирования за счет близких.

2.Эксплозивный вариант – раздражительность, склонность к импульсивности и агрессии, проблемы с законом.

3.Синтонный вариант – постоянный оптимизм и жизнерадостность, склонность к «балагурству», но вместе с тем поверхностность, бесцеремонность и назойливость.

4.Дистимический вариант – склонность в депрессии, угрюмости, неуживчивости с близкими.

5.Истерический вариант – эгоцентризм, склонность к привлечению внимания и манипулированию.

6. Шизоидный вариант – нарастает стремление к уединению, сложности в поддержании контактов.

Общим для всех видов психической деградации, независимо от их нозологической принадлежности, является интеллектуальное снижение. Но при разных заболеваниях оно имеет некоторые особенности в виде акцентов — на снижении критики, памяти, психической подвижности и др. Отличительной особенностью алкогольной деградации является акцент на нравственно-этическом снижении: беспечность, ослабление чувства совести и долга, утрата разносторонних интересов, эгоизм, паразитические тенденции, эмоциональное огрубление, поверхностность, лживость и др. Эти свойства возникают у больных алкоголизмом очень рано, едва ли не с самого начала болезни и относительно изменчивы. Во время ремиссий алкоголизма они могут претерпевать обратное развитие, хотя и не полное.

107. Алкогольная зависимость у женщин. Особенности течения, прогноз.

У женщин алкоголизм развивается в более позднем возрасте (25—35 лет), чем у мужчин. Большое значение для формирования болезни приобретают психологические и конституциональные факторы. В последние годы доля женского алкоголизма в структуре за­болеваемости населения неуклонно возрастает. Этому способствуют тяготы жизни, одиночество, психотравмирующие ситуации, особенности эмоциональ­ного реагирования, профессия, социальная микросреда.

Картина опьянения у женщин довольно типична. Лицо краснеет, глаза блестят, волосы взлохмаченные, одежда неопрятна, вид неряшливый. Она жестикулирует, говорит громко, голос становится хриплым. Скромная, сдержанная женщина становится развязной, циничной Женщины легко теряют контроль над количеством выпитого, после вытрезвления либо сты­дятся себя, либо, наоборот, бравируют своим поведением.

Начальная, первая, стадия алкоголизма формируется при систематическом приеме алкоголя. Появляется патологическое влечение к спиртным напиткам. Возрастает количество выпиваемого. Толерантность растет.

Во второй стадии на фоне повышения толерантности, усиления патологи­ческого влечения к этанолу, изменения формы потребления спиртных напит­ков формируется абстинентный синдром. Вначале он проявляется в форме вегетативно-соматических нарушений. У больных — общее плохое самочув­ствие, чувство жара, озноб, головная боль, тошнота, расстройство сна с кош­марными сновидениями, жажда, дрожь во всем теле. Часто к вегетосоматическим проявлениям присоединяется психический компонент. Больных мучает раскаяние, они осуждают свое поведение, укоряют себя за погубленную жизнь, потерянную семью, дурной пример для детей. Настроение меняется от деп­рессии (подавленность, грусть, плаксивость) до эйфории (веселость, оптимизм).

Женщины обычно долго скрывают пьянство. Предпочитают употреблять спиртное по вечерам, в одиночку, стараются появляться на работе в трезвом состоянии. Отличительной особенностью является отсутствие критики к сво­ему состоянию (алкогольная анозогнозия). У больных меняется характер: из жизнерадостной,

трудолюбивой, спокойной она превращается в замкнутую, раздражительную. Повышенная утомляемость, раздражительность, слабость, частые головные боли, пониженное настроение приводят к формированию безразли­чия и эгоцентризма. Формируются или заостряются психопатоподобные чер­ты личности и характера по эксплозивному, истерическому, астеническому или апатическому типу.

108. Особенности течения алкогольной зависимости в подростково-юношеском возрасте. Роль наследственности, преморбидных особенностей, микросоциального окружения.

Алкоголизм, формирующийся в подростковом и юношеском возрасте (от 13 до 18 лет), обычно называют ранним алкоголизмом. Считается, что в этом возрасте клинические проявления алкоголизма развиваются быстрее, чем у взрослых, а болезнь протекает более злокачественно.

Анатомо-физиологические особенности организма в период возрастных кризов, пубертатный период являются своеобразной благоприятной почвой, на которой алкоголь может обусловить быстрое развитие болезни. Большое значение имеет степень алкоголизации и формы употребления спиртных напитков, в частности, частота, дозы, концентрация алкоголя, реакция организма на его прием.

В организме подростка алкоголь, прежде всего, проникает в кровь, печень, мозг. В связи с незрелостью центральной нервной системы она наиболее уязвима для действия этанола. Результатом такого действия является нарушение дифференцирования и созревания нейронов, вследствие чего страдает личность подростка, нарушается логическое абстрактное мышление, интеллект, память, эмоциональное реагирование. При воздействии алкоголя поражаются практически все системы организма подростка. Согласно статистике, 5-7% отравлений у подростков приходится на долю алкогольных интоксикаций. Явления опьянения у молодежи развиваются быстро и могут завершиться оглушенностью и даже комой. Артериальное давление и температура тела повышаются, уровень глюкозы в крови, количество лейкоцитов падает. Кратковременное возбуждение, вызванное приемом алкоголя, быстро переходит в глубокий интоксикационный сон, нередки судороги, даже летальный исход. Иногда регистрируют психические нарушения с бредом и галлюцинациями.

Основными психологическими механизмами употребления алкоголя в подростковом и юношеском возрасте считают психологическое подражательство, уменьшение или снятие астенических проявлений (состояний) и деформацию личности со склонностью к употреблению спиртных напитков.

Выделяют несколько этапов в развитии алкоголизма в этих возрастных группах.

На первом, начальном, этапе происходит своеобразная адаптация (привыкание) к алкоголю. Большое значение при этом имеет микросоциальная среда, особенно

семья, школа, сверстники. Продолжительность этого периода составляет до 3-6 мес.

Второй этап характеризуется относительно регулярным приемом спиртных напитков. Растут доза, кратность приема алкоголя. Меняется поведение подростка. Данный период продолжается до 1 года. Считается, что прекращение употребления алкоголя в этот период может дать хороший терапевтический результат.

На третьем этапе развивается психическая зависимость, которая может длиться в течение нескольких месяцев или лет. Подросток сам является активным пропагандистом приема алкогольных напитков в любое время, в любых количествах и любого качества. Теряется количественный и ситуационный контроль. Толерантность к этанолу возрастает в 3-4 раза. Появляются многодневные, недельные, иногда постоянные употребления спиртных напитков, это начальная стадия хронического алкоголизма.

Четвертый этап определяется как хроническая стадия болезни. Сформирован абстинентный синдром, преимущественно с преобладанием психического компонента. Иногда абстинентный синдром выражен слабо в форме вегетативносоматических нарушений. Абстиненция менее продолжительна, чем у взрослых, наступает после приема больших доз алкоголя.

Далее, на пятом этапе, развитие алкоголизма соответствует закономерностям, описанным для взрослых. Существенным отличием является быстрое формирование слабоумия (деменции). Подростки и юноши, страдающие алкоголизмом, быстро опускаются, становятся асоциальными, грубыми, дисфоричными, сексуально расторможенными, интеллектуально деградированными, с грубыми нарушениями памяти и эмоций

Алкоголизм у подростков формируется в среднем 3-4 лет. Абстинентный синдром появляется спустя 1-3 года после начала систематического употребления алкоголя.

Алкоголизм чаще развивается у подростков, юношей после травмы мозга, органического поражения центральной нервной системы, нейроинфекций, вызывающих изменения личности. В этих случаях болезнь формируется интенсивнее, протекает злокачественнее, быстро приводит к потере количественного контроля, появлению патологического влечения к алкоголю, выработке абстинентного синдрома. Утяжеляются патологические черты характера подростка. Особо неблагоприятным фоном для развития раннего алкоголизма являются психопатии, чему способствуют такие психотравмирующие факторы, как ранняя утрата матери, алкоголизм родителей, безнадзорность, конфликты в семье, педагогическая и социальная запущенность.

Клинически алкоголизм отличается состояниями тяжелой интоксикации с амнезией, значительным снижением толерантности, быстрым формированием абстинентного синдрома, изменением картины опьянения, ранним появлением истинных запоев.

Значение наследственности к алкоголизму не вызывает сомнений. В частности, показано, что у однояйцевых близнецов конкордантность по алкоголизму в 2 раза выше, чем у разнояйцевых. Среди родственников первой линии родства частота алкоголизма в несколько раз выше, чем в популяции.

К микросоциальным факторам автор относит деятельность различных социальных групп, в которые включен подросток (семьи, дружеской компании, школьного класса).

Преморбидный биологический фон также играет роль в формировании болезней патологической зависимости. Формированию и развитию алкогольной зависимости способствуют психические заболевания (шизофрения, эпилепсия, биполярное аффективное расстройство).Отличительная особенность раннего алкоголизма - его большая зависимость от типа акцентуации характера. Акцентуированные личности – это лица с определенными выраженными, либо нивелированными чертами характера, не доходящими до уровня патологических отклонений.

109. Возрастные аспекты алкогольной зависимости. Особенности течения алкогольной зависимости у пожилых. Варианты течения, характер ремиссий. Прогноз.

Свои особенности имеет алкоголизм, развивающийся в зрелом возрасте - после 45-50 лет. К этому времени анамнез больного, как правило, отягощен рядом соматических заболеваний. Больные обычно делятся на две группы. В большинстве случаев заболевание начинается значительно раньше и лишь выявляется в пожилом возрасте. Течение и прогноз не отличаются от закономерностей, характерных для обычных больных алкоголизмом. В случае истинного позднего алкоголизма заболевание отличается относительно благоприятным течением и социальностью больных. Существует мнение, что алкоголизм у пожилых лиц протекает более злокачественно, с быстрым темпом развития и неблагоприятным прогнозом. У таких больных чаще встречаются судорожные припадки, психозы. Стадия алкоголизма формируется быстро. Абстинентный синдром развивается за 3-4 года, понижается толерантность, изменяется личность больного.

Ремиссии различной длительности можно наблюдать почти у каждого больного алкоголизмом. Рано или поздно обстоятельства или внутренние мотивы заставляют человека попробовать отказаться от спиртного. Чаще это происходит под давлением семьи и начальства, однако нередко отмечают и спонтанные ремиссии. Поводом к прекращению пьянства могут стать перенесенный острый психоз, резкая декомпенсация соматического заболевания, гибель друга в состоянии алкогольного опьянения и др. Формирование ремиссии происходит поэтапно. В первые 6-10 мес воздержания больные часто испытывают дискомфорт, депрессию, скуку. Все это время сохраняется довольно высокий риск рецидива. Только по прошествии полугода больной начинает чувствовать все преимущества трезвого образа жизни. Избавление от зависимости и депрессии выражается в чувстве свободы, хорошей перспективы в жизни, взаимопонимания в семье. Гордость за достигнутое часто заставляет больных хвалиться своей трезвостью.