Exam / ПСИХ

На сегодняшний день конверсивный механизм возникновения истерических симптомов понимают более широко — как подавление до бессознательного («вытеснение») неотреагированных аффективных реакций на негативные переживания с их одновременным отделением от содержания и направления из психической в соматическую сферу в виде симптома.

Еще один описываемый механизм истерического симптомообразования — диссоциация. При этом механизме происходит нарушение функции синтеза личности, которое выражается, прежде всего, потерей способности синтезирования психических функций и сознания, что характеризуется главным образом сужением поля сознания, что в свою очередь допускает диссоциацию, отщепление (а не расщепление, как при шизофрении) некоторых психических функций, т.е. выпадение их из под контроля личности, благодаря чему они приобретают автономию и начинают самостоятельно («независимо от воли») управлять поведением человека. Механизм диссоциации приводит в действие только автоматизированные психические функции.

Все вышеописанные концепции нашли отражение в современных взглядах на сущность истерии, которая объединяет обширную группу расстройств под рубрикой «Диссоциативные

(конверсионные) расстройства» (по МКБ-10).

Клиника:

Общие признаки заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролированием движений тела, с другой. При этих расстройствах сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу.

Именно из-за такой многогранности патогенетических механизмов, для клинической картины истерии характерна чрезмерно пестрая, полиморфная и изменчивая симптоматика, что дало основание обозвать ее «великим протеем», «хамелеоном, меняющим свои цвета», «великой симулянткой».

Лечение:

Диссоциативные (конверсионные) расстройства лечатся комплексно.

Курс лечения состоит обычно из психотерапии и лекарственной терапии. Причем их роль в коррекции расстройства одинаковая по важности и значимости. Для лечения диссоциативных (конверсионных) расстройств применяют все виды лекарственных средств, используемых в психиатрии: психостимуляторы, нейролептики, ноотропы, транквилизаторы, антидепрессанты. В основном зависит от типа диссоциативного расстройства и больше направлено на устранение симптомов сопутствующих состояний.

Прогноз: обычно благоприятен

•В большинстве случаев конверсивные симптомы непродолжительны, внезапно начинаются и так же внезапно заканчиваются

•Длительно текущие диссоциативные расстройства, сочетающиеся со вторичной выгодой, плохо поддаются терапии

•Диссоциативная амнезия — внезапное окончание расстройства, немногочисленные рецидивы

•Диссоциативная фуга — обычно кратковременное нарушение, выздоровление наступает спонтанно и быстро, редкие рецидивы

•Диссоциативное расстройство идентификации — наиболее тяжелое из диссоциативных расстройств с наибольшей вероятностью хронического течения. Больные с диссоциативными расстройствами личности на протяжении всей жизни, оставаясь внешне абсолютно здоровым, могут страдать от депрессивных состояний.

84. Обсессивно-компульсивные расстройства (невроз навязчивых состояний): этиология, предрасполагающие факторы, клинические проявления, лечение, прогноз.

Обсессивно-компульсивное расстройство. Основной чертой данного расстройства являются неприятно повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия и их сочетания.

Этиология и предрасполагающие факторы:

На развитие ОКР оказывают влияние как генетические факторы, так и факторы окружающей среды.

Больший вес генетических факторов был отмечен при манифесте ОКР в детском возрасте, чем во взрослом. Конкретные гены и группы генов, влияющие на вероятность развития ОКР, неизвестны, хотя исследования в этой области продолжаются.

На вероятность развития ОКР, по-видимому, влияют несколько факторов окружающей среды. В качестве подобных факторов можно выделить следующие:

-Манифест или обострение ОКР у некоторых детей было связано с аутоиммунным процессом, известным как «ПАНДАС», связанным со стрептококковой инфекцией типа А.

-Предменструальный и послеродовой периоды могут привести к манифесту или обострению ОКР, в связи с чем существует предположение о том, что гормональные колебания могут играть этиологическую роль в развитии ОКР.

-У взрослых пациентов описано развитие ОКР после травматических событий, в связи с чем высказывается предположение, что острая реакция на стресс может служить «пусковым фактором» для данного расстройства.

-После неврологических повреждений (ОНМК - острое нрушение мозгового кровообращения, ЧМТ), которые затрагивали КСТКС - кортико-стриато-таламо-кортикальная система.

-Существуют предположения о роли серотониновой и (или) дофаминовой систем в патогенезе ОКР.

Результаты фармакологических и нейровизуализационных исследований, направленных на проверку этих гипотез, оказались противоречивыми. Кроме того, в некоторых современных моделях предполагается, что симптомы ОКР прямо или косвенно связаны с нарушениями глутаматергической нейротрансмиссии в кортико-стриарных путях.

Клинические проявления:

Общие диагностические критерии:

●они расцениваются как собственные (а не навязанные окружающими влияниями)

●этим проявлениям больной безуспешно сопротивляется

●мысль о выполнении действия не является сама по себе приятной

●мысли, образы или импульсы должны быть неприятно, стереотипно повторяющимися.

Обсессии в виде «преимущественно навязчивых мыслей или размышлений (умственная жвачка)» представляют собой идеи, психические образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному.

Они очень различны по содержанию, но почти всегда тягостны и неприятны.

Они могут быть:

а) агрессивными (например, у матери может возникнуть навязчивое желание убить ребенка),

б) непристойными или богохульными и чуждыми «Я» повторяющимися образами (навязчивое представление неприличных образов),

в) просто бесполезными (бесконечное квази-философское рассуждение по малосущественным альтернативам) в сочетании с невозможностью сделать тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения.

Во всех этих случаях больной пытается безуспешно им сопротивляться.

«Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы)» чаще всего касаются:

а) соблюдения чистоты (особенно мытье рук),

б) непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации,

в) за порядком и аккуратностью.

В основе поведения лежит страх, а ритуальные действия являются бесплодной или символической попыткой предотвратить опасность. Такие ритуалы могут ежедневно занимать помногу часов и иногда сочетаются с нерешительностью и медлительностью.

Чаще, однако, в клинической картине наблюдается сочетание обсессивных мыслей и компульсивных действий. В равной степени встречаются и у мужчин и у женщин. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно, может стать хроническим.

Лечение:

Всем пациентам с установленным диагнозом ОКР рекомендуется психофармакотерапия и (или) психотерапия (когнитивно-поведенческая терапия, КПТ; экспозиционная терапия, ERT) с целью коррекции обсессивных и компульсивных симптомов.

Лекарственные средства первого выбора включают серотонин-позитивные антидепрессанты, в первую очередь, СИОЗС.(циталопрам, эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин**, флуоксетин**, сертралин**)

Кломипрамин** – трициклический антидепрессант (ТЦА) с выраженным серотонинпозитивным действием, который считается «эталонным» антидепрессантом для лечения ОКР.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) Показано, что непродолжительный курс (12 недель) лечения #венлафаксином сопоставим по эффективности с курсом лечениям кломипрамином**

Прогноз:

-Приблизительно в двух третях случаев улучшение при ОКР наступает в течение года, чаще к концу этого периода.

-Если заболевание продолжается более года, в его течение наблюдаются колебания - периоды обострений перемежаются с периодами улучшения состояния здоровья, длящимися от нескольких месяцев до нескольких лет.

-Прогноз хуже, если речь идет об психастенической личности с тяжелыми симптомами заболевания.

- Прогноз хуже, если в жизни больного присутствуют непрерывные стрессовые события.

85. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (психопатии). Определение, причины возникновения, критерии диагностики, классификация по Ганнушкину, течение и прогноз. Понятие компенсации и декомпенсации.

Причины возникновения:

Психопатии полиэтиологичны и относятся к группе психических и поведенческих расстройств биопсихосоциального происхождения. Это означает, что в их возникновении участвуют несколько факторов, один из которых может иметь решающее значение.

В зависимости от этого О. В. Кербиков выделил 3 группы психопатий.

1-я группа — «ядерные», конституциональные психопатии; здесь главную этиологическую роль играют наследственность, конституция (то есть биологические факторы), однако немалое значение имеют и ситуационные факторы, в частности, семейная дисфункция.

Дополнительные классификации из лекции: