Exam / ПСИХ
.pdf
Если сомнений в точности диагноза эпилептического статуса нет, медленно (!) внутривенно вводят 1020 мг диазепама (седуксена*, реланиума*) в смеси с 10 мл 40% глюкозы*. При отсутствии эффекта через 30 мин проводят повторное вливание.
Внутримышечные инъекции диазепама неэффективны. При отсутствии возможности ввести препарат в вену можно попытаться ввести противосудорожные средства per rectum (до 15 мг нитразепама, до 3 мг бромдигидро-хлорфенил-бензодиазепина, до 4 мг флунитразепама или 20-30 мл свежего 6% раствора хлоралгидрата* с крахмальным клейстером). Возможно также введение лекарственных средств (вальпроатов, барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов) через назогастральный зонд.
Нельзя вводить средства, провоцирующие судороги [сульфокамфокаин*, камфору, кетамин, бемегрид*, никетамид, неостигмина метилсульфат (прозерин*)].
79. Психогенные заболевания: общие критерии диагностики, систематика, течение, прогноз. Характеристика факторов, являющихся психотравмирующими для человека.
К психогенным заболеваниям относятся такие заболевания, главным этиологическим фактором которых является психическая травма.
Критерии диагностики психогенных расстройств (триада Ясперса К.):
• начало психогенного заболевания происходит непосредственно после воздействия психотравмы;
Первый критерий указывает на то, что нельзя признать причиной психогенного расстройства событие, которое случилось задолго до его возникновения и ко времени начала болезни потеряло свою актуальность. Также вызывают диагностические сомнения случаи, когда неприятная жизненная ситуация существует уже несколько лет, а болезнь появилась только что.
• проявления болезни непосредственно вытекают из содержания эмоциональной травмы, между ними есть психологически понятные связи;
Второй критерий доказывает, что симптомы психогенного расстройства не случайны, а логически связаны с причинным фактором. Так, вполне логично ожидать депрессивную реакцию у человека, у которого обнаружили опасное заболевание, или у того, кто переживает разрыв с любимым.
• течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психологической травмы, разрешение психотравмы приводит к прекращению или значительному ослаблению проявлений болезни.
Третий критерий подтверждает, что причинный фактор влияет на развитие болезни не только в начале, но и на всем ее протяжении. При психогенных заболеваниях разрешение конфликтной ситуации должно приводить к выздоровлению.
Классификация (систематика) психогений относится к дискуссионным вопросам психиатрии. В немецкой и российской психиатрии традиционно принято выделять тяжелые расстройства с выраженным нарушением поведения (реактивные психозы) и мягкие состояния без утраты критики (неврозы).
Другой способ классификации неврозов - синдромологический подход, то есть выделение ключевых симптомов и жалоб. Именно этот принцип положен в основу МКБ-10.
Характеристика факторов, являющихся психотравмирующими для человека.
Психогенные или психотравмирующие факторы — неблагоприятные психологические явления и события, способные оказывать негативное влияние на психику человека, в первую очередь на его эмоциональную сферу. По темпу и силе действия психогенные факторы принято подразделять на психические травмы и психотравмирующие ситуации.
Психические травмы — неожиданные интенсивные психологические воздействия крайне негативного содержания, вызывающие выраженные, а подчас и бурные, отрицательные эмоциональные реакции (страх, растерянность и т.п.). Патогенность психических травм обусловливается их внезапностью и силой воздействия на эмоции, из-за чего не успевают включаться адаптационные механизмы человека, и у него может произойти срыв психической деятельности и развиться болезненное состояние.
Психотравмирующие ситуации характеризуются длительно существующими, иногда тянущимися годами, неблагоприятными психологическими обстоятельствами, способными вызывать негативные эмоции. В результате такого воздействия адаптационные возможности могут истощаться и декомпенсироваться, что выливается в развитие болезненных явлений.
Психические травмы:
●• угроза жизни;
●• пленение, захват в заложники;
●• потеря близкого человека;
●• удар по престижу человека (предательство близких, потеря работы и т.п.);
●• судебная ответственность, ожидание наказания;
●• информация о тяжелом, неизлечимом или осуждаемом в обществе заболевании самого человека;
●• информация о тяжелом заболевании близких людей;
●• имущественные потери;
●• комплекс психических травм.
Психотравмирующие ситуации:
●• тотальные негативные психологические воздействия;
●• неблагоприятные межличностные отношения (конфликтные ситуации в семье, в коллективе);
●• серьезное хроническое заболевание самого человека;
●• серьезное хроническое заболевание близких;
●• изменение привычного жизненного стереотипа или социального статуса;
●• материальное неблагополучие;
●• жилищно-бытовые проблемы;
●• невозможность реализовать жизненные и творческие планы;
●• комплекс психотравмирующих факторов.
80.Реактивные психозы: определение, этиология и патогенез. Клинические формы и их типичные симптомы, течение, прогноз. Дифференциальная диагностика, лечение.
Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) [F43.0] развивается в результате внезапно возникшего, чрезвычайно сильного стрессового события, которое предполагает реальную угрозу для жизни человека и его близких (катастрофы, кораблекрушения, пожара, убийства, актов жестокого насилия и др.). Сила психотравмирующего фактора такова, что она может вызвать расстройство психики практически у любого человека.
Проявляется в виде:
-реактивный ступор (невозможность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпринять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, реакция мнимой смерти),
-реактивное возбуждение (хаотичная активность, крик, метание, паника, реакция бегства).
И в том и в другом случае психоз сопровождается помрачением сознания с последующей частичной или полной амнезией.
-весьма кратковременны (от нескольких минут до нескольких часов).
Специального лечения, как правило, не требуется.
Беспорядочная активность или неадекватная бездеятельность в этом случае нередко становятся причиной гибели людей: так, возбужденный больной может во время пожара выпрыгнуть из окна. Именно аффективно-шоковые реакции становятся причиной опасной паники в людных местах во время катастроф.
Истерические психозы наблюдают у людей, оказавшихся в ситуации, реально угрожающей их социальному статусу (судебное разбирательство, мобилизация в действующую армию, развод и др.). Пациенты видят, что могут лишиться свободы, средств к существованию, уважения общества, поддержки семьи. Как и другие истерические расстройства,
Эти психозы представляют собой функциональные обратимые нарушения психической деятельности, возникающие вследствие самовнушения и конверсии внутренней тревоги в яркие демонстративные формы поведения. При этом степень выраженности симптомов достигает психотического уровня, критика резко нарушена.
Органические поражения головного мозга в анамнезе, демонстративные черты личности повышают риск возникновения истерических психозов.
Клинические их проявления крайне многообразны: амнезия, психомоторное возбуждение или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышления.
Довольно часто в картине заболевания отчетливо проступают черты психического регресса: - детскость,
-дурашливость,
-беспомощность,
-дикость.
Истерические психозы обычно непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмирующей ситуации, всегда завершаются полным выздоровлением, могут проходить без специального лечения.
Реактивный параноид [F23.31] - бредовый психоз, возникающий как реакция на эмоциональный стресс. В типичных случаях возникновению психоза способствует ситуация неопределенности, когда несчастье еще не разразилось, но может настичь человека в любой момент. Примерами таких ситуаций бывают пребывание в зоне военных действий, переезд в незнакомое место (например, в статусе беженца).
Возникающий бред соответствует имеющейся опасности, пациенты убеждены, что им грозит преследование и наказание, рассматривают случайные замечания окружающих как признак того, что
они попали под подозрение, непонятные им иностранные слова незнакомцев понимают как намерение расправиться с ними. Особенно часто реактивные параноиды развивались в военное время, в мирной обстановке они возникают очень редко.
Бред при реактивном параноиде обычно не систематизирован, эмоционально насыщен (сопровождается тревогой, страхом), изредка сочетается со слуховыми обманами. Идеи воздействия и психический автоматизм нехарактерны.
Прогноз благоприятный, бред хорошо поддается лечению психотропными средствами (нейролептиками и транквилизаторами), иногда исчезает без лечения, если психотравмирующая ситуация разрешается.
Реактивная депрессия проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями. В отличие от эндогенной депрессии, все переживания тесно связаны с перенесенной психологической травмой. Обычно причинами
реактивной депрессии бывают ситуации эмоциональной утраты: смерть близкого человека, развод, увольнение или выход на пенсию, переезд из родных мест, финансовый крах, ошибка или проступок, которые могут отразиться на всей последующей жизни.
Подобные состояния могут быть продолжительными, повышен риск суицида. При этом своевременная помощь врача приводит к полному выздоровлению. Повторных приступов депрессии у таких больных обычно не возникает.
Дифференциальная диагностика реактивных психозов
Проводится с:
эндогенные заболевания (эндогенные депрессии и мании, шизоаффективные психозы, шизофрения)
органические заболевания ЦНС
атрофические заболевания головного мозга
алкоголизм
-по анамнестическим данным (например, при судебно-психиатри-ческой экспертизе). -основное значение для дифференциальной диагностики имеет триада Ясперса.
При реактивных психозах присутствует не только временная связь с психологической травмой, но и явное соответствие между сущностью травмирующего события и симптомами болезни, в то время как симптомы эндогенного заболевания не отражают психотравмирующего события, часто вступают с ним в противоречие (например, мания на фоне усталости, религиозный бред на фоне семейного конфликта, ощущение воздействия на фоне финансового краха).
Следует учитывать, что реактивные психозы относятся к благоприятно протекающим функциональным расстройствам, поэтому появление и нарастание любой негативной симптоматики (изменения личности, интеллектуально-мнестический дефект) следует рассматривать как явление, несовместимое с диагнозом реактивного психоза.
Лечение реактивных психозов
В остром состоянии в / м транквилизаторы – диазепам до 20мг, лоразепам 2мг, алпразолам до 2 мг, при неэффективности нейролептики – амиазин до 150 мг, хлорпротиксен до 100мг, тизерцин до 75 мг Истерические психозы –небольшие дозы нейролептиков – тиоридазин, хлорпротиксен, рисперидон, сульпирид
Реактивный параноид – нейролептики с седативным и антипсихотическим эффектом –
галоперидол, трифтазин, рисперидон
Реактивная депрессия – начать с седативных антидепрессантов и транквилизаторов
Во всех случаях психотерапия!
81. Невротические и соматоформные расстройства: классификация, условия возникновения, закономерности течения, прогноз.
Невротические расстройства = неврозы
