Exam / ПСИХ
.pdfПатология - временное или постоянное отсутствие психологического благополучия, обусловленное неадаптивными формами поведения, мышления или эмоционального реагирования.
Факторы риска возникновения психических заболеваний:
-биологические: генетическая детерминированность
-социальные: стресс, конфликты, бытовая и семейная неустроенность, потеря близкого человека
-неправильные типы воспитания: потворствующая гиперпротекция “кумир семьи”, доминирующая гиперпротекция (гиперопека), эмоциональное отвержение “положение Золушки”, гипопротекция (безнадзорность)
-критические возрастные периоды
-пол
-психофизиологическая конституция
-социальное благополучия
-культуральные особенности
-географические, метеорологические, климатические факторы
5.Добровольная и недобровольная психиатрическая помощь. Правила психиатрического освидетельствования, госпитализации в психиатрический стационар, помещения на диспансерный учет. Этика в психиатрии.
Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом.Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей в порядке, предусмотренном настоящим Законом.Принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния.Принудительные меры медицинского характера осуществляются в психиатрических учреждениях органов здравоохранения. Они признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие по государственному социальному страхованию или на пенсию на общих основаниях.Психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи. Психиатрическое освидетельствование, а также профилактические осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого; в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя; в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, - по просьбе или с согласия его законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд.
Про этику одна вода и много. Прочитайте в Иванце на 102 странице
6. Методы обследования и диагностики, применяемые в психиатрии. Правила сбора анамнестических сведений, их анализ. Использование лабораторных,
инструментальных и психологических методов, их диагностические возможности.
Методы диагностики в психиатрии:
●клинический (осмотр, беседа, динамическое наблюдение и сбор объективных анамнестических данных)
●экспериментально-психологический:
- психометрические ориентированы на “количественное” изучение личностных свойств и характеристик психического состояния
-проективные направлены на изучение подсознательных психических процессов
-нейропсихологические направлены на оценку психических функций при “очаговых” поражениях мозга
●психофизиологический (изучение показателей умственной и физической работоспособности)
●дополнительные ( электрофизиологические, лабораторные, рентгенологические, эпидемиологические и др.)
Суть клинического метода заключается в выявлении путем опроса и наблюдения любых психических феноменов, имеющих отношение к возникновению, условиям течения, развития и проявлениям психического заболевания.
Клинический метод применяют в форме целенаправленной беседы с пациентом и его близкими, в процессе которой врач пытается выяснить суть психического неблагополучия, присутствующего в настоящее время (психический статус), личностные особенности пациента, жизненные события, предшествовавшие болезни, характер ее течения (анамнез). В процессе такой беседы происходит и наблюдение за мимикой, интонацией, реакциями больного - все это также служит важной диагностической информацией.
Клиническое исследование включает опрос, наблюдение и сбор анамнестических сведений. Цель опроса больного - выявить:
•отношение пациента к его болезни (наличие критики) и цель обращения за помощью;
•мнение больного относительно причин и природы болезни;
•наличие психопатологических симптомов и синдромов;
•индивидуальные личностные особенности пациента;
•особенности течения болезни с момента возникновения до настоящего времени;
•отношение пациента к проводимому лечению, наличие побочных эффектов и осложнений; • то, как больной оценивает свое будущее, какие цели он ставит перед собой.
Важная часть психиатрического обследования - сбор анамнестических сведений. Только изучая анамнез больного, можно установить такие важные для диагноза данные, как время начала
заболевания, характер его течения, наличие изменений в характере пациента за годы болезни. В этом смысле анамнез жизни больного так же важен, как и анамнез заболевания. Иногда события жизни настолько сплетены с патологическими проявлениями, что практически невозможно разделить анамнезы жизни и заболевания, и в этом случае их описывают вместе. Намного важнее разделить в истории болезни субъективный и объективный анамнезы.
•Субъективным называют анамнез, собранный со слов больного. В него необходимо записать все сведения, перечисленные больным, вне зависимости от того, вызывают они доверие у врача или нет. Субъективный характер
информации подчеркивают выражение «со слов больного» и точные его выражения, приведенные в
истории болезни буквально, по правилам прямой речи. • Объективный анамнез может опираться на различные источники (родственники, друзья, сослуживцы, медицинская документация). Всегда следует указать, из какого именно источника получена та или иная информация. Следует учитывать, что и тот и другой анамнез могут содержать недостоверные сведения.
7. Гражданские права психически больных. Ограничения, которые может накладывать психическое заболевание на осуществление прав больных. Понятия правоспособности и дееспособности. Правила осуществления опеки.
Гражданские права псих.больных:
*уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;
*получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;
*психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;
*содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;
*все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям;
*оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
*предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видеоили киносъемки;
*приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом;
*помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.
В гражданском судебном процессе часто необходимо бывает установить, способен ли человек в связи с наличием у него психического расстройства пользоваться в полной мере гражданскими правами и выполнять гражданские обязанности. Наличие у человека прав, гарантируемых Конституцией РФ и законодательством России, выражается в понятии правоспособность (статьи 17 и 18 ГК РФ). Правоспособность граждан возникает с момента их рождения и сохраняется до конца жизни, она не может быть каким-либо образом ограничена или отменена. Это означает, что все граждане имеют право владеть имуществом, пользоваться жилыми помещениями, наследовать и передавать по наследству имущество, выбирать род занятий и место жительства, иметь права автора произведений искусства, литературы, науки и другие имущественные и неимущественные права. Однако в случае тяжелого психического заболевания некоторые больные не могут осознавать своих поступков и их последствий, поэтому государство заботится о том, чтобы они не нанесли вред своему имуществу и не ущемили прав других людей. В таких случаях лицо может быть признано недееспособным. Недееспособность определяется судом в связи с наличием психического расстройства, которое не позволяет больному понимать значение своих действий и руководить ими. Таким образом, учитывают два критерия: медицинский (наличие психического расстройства) и юридический (выраженность болезни в такой степени, что это не позволяет человеку понимать значение своих действий и руководить ими). Для установления недееспособности необходимо наличие обоих критериев. Присутствие признаков какоголибо психического расстройства само по себе не означает, что есть основания для установления недееспособности. Любой гражданин является дееспособным до тех пор, пока его недееспособность не определена судом. Лица, признанные недееспособными, не утрачиваю своих прав на обладание имуществом, его наследование по закону и завещанию и др., но дарить, продавать, совершать другие сделки от имени недееспособного должен его опекун. Опекун не может тратить имущество
недееспособного на свои нужды, распоряжение имуществом подопечного допускается только в его интересах с предварительного согласия органов опеки и попечительства (статья 37 ГК РФ). Если недееспособный поступает в стационар, то врач и медицинский персонал фиксируют примерную стоимость продуктов, которые были куплены опекуном для больного, и оформляют соответствующую справку для опекунского совета. В случае выздоровления или значительного улучшения психического состояния лица, ранее признанного недееспособным, суд признает его дееспособным и отменяет установленную над ним опеку.
Сделки, совершенные недееспособным, признают недействительными (статья 171 ГК РФ). Однако законодательство допускает и признание недействительной сделки, совершенной дееспособным гражданином, в том случае, если в момент ее совершения он находился в таком состоянии, что не был способен понимать значение своих действий или руководить ими (статья 177 ГК РФ). Так, больной в состоянии острого психоза (мания, острый приступ шизофрении) может делать покупки, дарить свои вещи малознакомым людям. Судом все эти сделки могут быть отменены, если будет доказано, что человек находился в состоянии психоза и не понимал значения своих действий. При этом нет необходимости в признании такого больного недееспособным, так как во время ремиссии он полностью осознает смысл своих поступков.
Для лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами, алкоголем и ставящих семью в тяжелое материальное положение, судом может быть применено ограничение дееспособности с установлением попечительства (в этом случае заработная плата больного поступает не к нему самому, а к его попечителю).
Большинство людей, проходящих лечение у психиатра, имеют семью. Закон не ограничивает права психически больных на вступление в брак, если они до этого не были признаны недееспособными. Брак, заключенный с гражданином, ранее признанным недееспособным, определяется судом как недействительный.
ПРАВОСПОСОБНОСТЬ — связанная с возрастом и здоровьем, возникающая с момента рождения человека способность лица, гражданина иметь и использовать имущественные и неимущественные права, соблюдать обязанности и отвечать по ним.
ДЕЕСПОСОБНОСТЬ — способность лица осуществлять действия, дающая возможность наделять его правами и возлагать на него ответственность, обязанности. Обычно приобретается после достижения лицом совершеннолетия.
ОПЕКА - форма устройства малолетних граждан (не достигших возраста четырнадцати лет несовершеннолетних граждан) и признанных судом недееспособными граждан, при которой назначенные органом опеки и попечительства граждане (опекуны) являются законными представителями подопечных и совершают от их имени и в их интересах все юридически значимые действия.
Для установления опеки над лицом, имеющим проблемы с психикой (в том числе над пожилым человеком), необходимо сначала признать его недееспособным. Дело о признании его недееспособным рассматривает городской (районный) суд.
8. Организация психиатрической помощи в России, амбулаторная и стационарная помощь. Основные положения Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
См вопрос 2,3
9. Психические расстройства, являющиеся причиной социально опасного поведения больных. Судебно-психиатрическая экспертиза, понятие вменяемости и невменяемости.
Опасность психически больного - такое психическое состояние, при котором психопатологические проявления обусловливают неправильное, неадекватное существующей ситуации поведение, в результате чего может быть нанесен физический или имущественный ущерб окружающим или самому больному. В случаях, если этот ущерб уже нанесен, речь идет уже об общественно опасном действии (если его содержание соответствует той или иной статье УК).
С какими же болезненными расстройствами психики чаще всего бывают связаны опасные действия? В качестве примеров могут быть названы состояния речевого и двигательного возбуждения больных, их болезненные ложные представления о якобы грозящей им опасности или о вредоносном воздействии на их организм (бредовые идеи преследования и физического воздействия). Иногда опасные действия больные совершают под действием повелительных, слуховых галлюцинаций, когда "голоса" "приказывают" им выполнить то или иное действие, которое может быть опасным. В некоторых, редких случаях психически больные внезапно совершают опасные поступки, не вызываемые никакими внешними причинами, например, нападение или поджоги, которые они сами не могут объяснить (так называемые импульсивные действия). Общественно опасное поведение может быть связано со слабоумием больных, вследствие которого они не могут осознавать опасность совершаемых ими действий. Так больной, с глубоким врожденным слабоумием совершил поджег стога сена потому, что ему хотелось посмотреть "как он будет гореть". Нужно указать на синдромы помрачения сознания. В тех случаях, когда они сопровождаются двигательным возбуждением, аффектом страха, агрессивными действиями, больные могут совершать тяжкие нападения на окружающих. Среди обстоятельств, способствующих совершению больными опасных действий, имеет место алкогольное опьянение. У больных в состоянии опьянения усиливаются бредовые идеи, галлюцинации и другие болезненные явления, возникает двигательное возбуждение и агрессия в отношении окружающих. Определенное значение имеют преморбидные особенности личности больного со свойственными ей социальнопсихологическими установками. Антисоциальные формы поведения, отмечавшиеся до заболевания, часто появляются и в период ремиссии, что приводит к совершению повторных опасных деяний. В ряде случаев опасные действия могут совершаться по реально бытовым мотивам. Это объясняется антисоциальными влияниями на больных их близкого окружения.
Судебно-психиатрическая экспертиза – это специальное исследование, проводимое одним или группой судебно-психиатрических экспертов с целью дать заключение о психическом состоянии субъекта в уголовном и гражданском судопроизводстве.
В уголовном законодательстве большинства стран предусмотрено освобождение от наказания лиц, которые совершили общественно-опасное деяние в состоянии психического расстройства. Поскольку они не понимали последствий совершаемых ими действий (бездействия) и не могли предотвратить опасный поступок, общество не может вменить им в вину содеянное преступление вне зависимости от его тяжести. В УК РФ критерии невменяемости сформулированы в статье 21.
Невменяемость - состояние, при котором лицо не может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики.
При определении невменяемости следует обратить внимание на обязательное присутствие медицинского и юридического критериев этого состояния.
• Медицинский (биологический) критерий опирается на наличие у больного хронического психического расстройства (шизофрении, МДП, хронического галлюцинаторного или бредового психоза, психических расстройств вследствие эпилепсии и других органических заболеваний), временного психического расстройства (делирия, сумеречного помрачения сознания, других пароксизмов, патологического опьянения и патологического аффекта), слабоумия (олигофрении или
деменции) или иного болезненного состояния психики (тяжелых форм психопатии, расстройств вследствие тяжелого соматического заболевания и др.). • Юридический (психологический) критерий состоит в том, что человек не может осознавать
фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. Наличие психического расстройства (медицинский критерий) само по себе не может быть достаточным для установления факта невменяемости без юридического критерия. Вопрос о вменяемости рассматривают и решают всегда ретроспективно, в отношении уже совершенного конкретного деяния. Признание лица невменяемым в отношении одного деяния не исключает возможности признания вменяемым в отношении другого. По этой причине в случае повторного привлечения лица к уголовной ответственности необходимо каждый раз проведение судебнопсихиатрической экспертизы для решения вопроса о вменяемости в отношении нового деяния. Так, человек, совершивший убийство в состоянии алкогольного делирия, вероятнее всего, будет признан невменяемым, хотя к моменту суда острый психоз будет уже купирован. Однако если в дальнейшем он совершит преступление в состоянии алкогольного опьянения, суд вынужден будет признать его вменяемым, поскольку опьянение (алкогольное или наркотическое) само по себе не может быть основанием для установления невменяемости (статья 23 УК РФ).
Установление невменяемости означает, что лицо не подлежит уголовной ответственности за совершенное преступление, а заболевший психической болезнью после совершения преступления должен быть освобожден от наказания. В этом случае по решению суда могут быть назначены принудительные меры медицинского характера (принудительное лечение амбулаторно, в стационаре общего или специализированного типа, иногда с интенсивным наблюдением). Длительность применения принудительных мер зависит от того, сохраняется или нет расстройство, определившее их необходимость. Для этого не реже чем 1 раз в 6 мес проводят повторное освидетельствование пациента врачебной комиссией, которая затем обращается в суд для прекращения или продления принудительных мер. В случае совершения преступления несколькими действиями вменяемость устанавливают в отношении каждого отдельно.
Понятие ограниченной вменяемости означает, что лицо, имеющее психическое расстройство, осознает характер своих действий и руководит ими в такой степени, что должно нести ответственность за содеянное. При назначении наказания судья в этом случае учитывает наличие психического расстройства и может назначить принудительные меры медицинского характера.
10. Суицидальное поведение при психических заболеваниях. Тактика врача, методы профилактики.
К суицидальному поведению причисляют любые наружные и скрытые признаки личностных проявлений, подталкиваемые идеями о своем самоубийстве. Суицидальные тенденции являются почти обязательным компонентом тяжелых депрессивных состояний. Особенно легко реализуют суицид больные без выраженной заторможенности (тревожная или ажитированная депрессия). Наличие суицидальных попыток в анамнезе является очень тревожным знаком, поскольку в большинстве случаев такие попытки повторяются. Больной с депрессией должен находиться под наблюдением весь период, пока у него отмечается тоскливое настроение, особенно тщательным должен быть надзор в утренние часы, когда депрессия наиболее тяжела. При шизофрении суицидальное поведение может быть обусловлено императивными галлюцинациями, ипохондрическим бредом. При истерии и истерической психопатии нередко отмечаются демонстративные суицидальные попытки, когда больные на фоне конфликтной ситуации заявляют, что покончат с собой, не имея в действительности желания умереть. Не следует игнорировать подобное поведение, поскольку в запальчивости больные могут допускать опасные шаги и не учитывают возможных последствий. Требуются решительные действия, предотвращающие необдуманные поступки больных. Целесообразна госпитализация.
Тактика врача: при возникновении подозрения врач должен прямо спросить больного о наличии суицидальных мыслей: большинство пациентов их не скрывают. Если человек, признавшийся ранее в
стремлении к суициду, избегает общения и как бы затаивается, это должно настораживать врача. Если у больного выработан конкретный план суицидальных действий, надзор должен быть наиболее жестким. Лечение: назначают антидепрессанты, однако они не оказывают быстрого эффекта на депрессивную симптоматику. Поэтому в первые дни лечения (особенно при ажитированной депрессии) дополнительно назначают нейролептики или транквилизаторы 25—75 мг тизерцина, 15—30 мг реланиума, 30— 75 мг сонапакса в сутки). Иногда назначают соли лития.
На высокий риск завершенного суицида указывают (по Каплану Г.И. и Сэдоку Б.Дж., 1994): • возраст 45 лет и старше;
•алкоголизм;
•возбудимость, агрессивность, склонность к насилию;
•суицидальное поведение в прошлом; • мужской пол;
•нежелание принимать помощь;
•депрессия в настоящее время или депрессивный приступ в анамнезе; • госпитализация и лечение в психиатрической больнице;
•соматическое заболевание, предстоящая операция;
•потеря работы или выход на пенсию;
•одиночество, потеря партнера, проживание в разводе;
•суициды у близких родственников.
11. Тактика врача в случае двигательного возбуждения и агрессивного поведения. Заболевания, при которых наблюдается возбуждение и агрессивное поведение.
Двигательное возбуждение - характерное проявление острейших психозов, проявляющихся тревогой, растерянностью, яркой, быстро разворачивающейся галлюцинаторной, бредовой или кататонической симптоматикой, помрачением сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние, острый чувственный бред и др.). Больные действуют хаотично: спасаясь от воображаемых преследователей, пытаются выпрыгнуть в окно, выбегают на проезжую часть, нападают на посторонних людей.
Двигательное возбуждение возникает при следующих состояниях:
•кататоническом и гебефреническом синдромах;
•маниакальном синдроме;
•ажитированной депрессии;
•остром чувственном бреде и остром галлюцинозе;
•синдромах помрачения сознания (делирии, аменции, онейроиде, сумеречном расстройстве); • дисфории;
•истерических расстройствах.
Тактика врача: Необходимо как можно быстрее купировать возбуждение и госпитализировать больного. Многие пациенты не оказывают выраженного сопротивления. Часто после спокойной, но настойчивой беседы удается уговорить больного принять лекарственное средство и проследовать за врачом. Важно продемонстрировать больному ваше самообладание, а также сочувствие и стремление помочь ему.