Максимовский Терапия (2019)

Источник KingMed.info

•соблюдение особых приемов во время лечебных мероприятий;

•специальные гигиенические мероприятия в лечебном учреждении.

Инструменты, которыми стоматолог работает в полости рта больного, должны быть стерильными. Для их стерилизации используют несколько этапов: дезинфекцию, предстерилизационную очистку и стерилизацию. Стерилизация направлена на уничтожение всех микроорганизмов, в том числе и споровых форм. Ее проводят для предупреждения распространения инфекционных заболеваний, возбудители которых передаются через кровь и биологические жидкости. Стерилизуют все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, белье, медицинские инструменты, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой рта и могут вызывать ее повреждение. Стерилизации подлежат стоматологические наборы в лотках, зеркала, стекла для замешивания, боры для препарирования, наконечники и другие инструменты. Для охраны труда и предупреждения инфицирования персонала стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов сотрудники должны соблюдать требования, предусмотренные правилами техники безопасности.

Контрольные вопросы

•Площадь стоматологического кабинета.

•Требования к стоматологическому кабинету.

•Оборудование стоматологического кабинета.

•Виды бормашин.

•Назначение стоматологического кресла.

•Обеспечение освещения рабочего поля стоматолога.

•Виды стоматологических наконечников.

•Инструменты для препарирования.

•Стоматологические боры.

•Основные стоматологические инструменты.

•Стерилизация стоматологических инструментов.

•Принципы эргономики работы стоматолога-терапевта.

Тестовые задания Выберите один правильный ответ.

1. Стоматологический кабинет для одного врача имеет площадь не менее:

а) 10 м2; б) 12 м2; в) 14 м2; г) 16 м2.

2. Высота кабинета не менее:

11

Источник KingMed.info

а) 2 м;

б) 3 м; в) 4 м.

3.Световой коэффициент (отношение остекленной поверхности окон к площади пола):

а) 1/1-1/2; б) 1/3-1/4; в) 1/4-1/5; г) 1/6-1/7.

4.Уровень освещенности кабинета при использовании люминесцентных ламп:

а) 20 лк; б) 300 лк; в) 400 лк; г) 500 лк.

5.Создаваемая местным источником освещенность не должна превышать уровень общего освещения более чем:

а) в 5 раз; б) 10 раз; в) 15 раз; г) 20 раз.

Укажите правильные ответы.

6.Современная стоматологическая установка включает: а) сухожаровой шкаф; б) кресло автоматического управления;

в) светильник-«рефлектор»; г) письменный стол врача;

д) компрессор и приспособления для проведения необходимых манипуляций в полости рта.

Укажите правильный ответ.

7.Диапазон скорости вращения бора микромотором:

а) 2000-12 000-15 000 об/мин; б) 5000-20000-25 000 об/мин; в) 10000-30000-35 000 об/мин;

г) 300000-450000 об/мин.

12

Источник KingMed.info

8.Диапазон скорости вращения бора турбинным наконечником:

а) 2000-12 000-15 000 об/мин; б) 5000-20000-25 000 об/мин; в) 10000-30000-35 000 об/мин;

г) 300000-450000 об/мин.

9.Рабочее место врача-стоматолога, работающего с помощником, расположено относительно пациента:

а) на 6 часах; б) 9 часах;

в) 12 часах.

10. Рабочее место врача-стоматолога, работающего без помощника, расположено относительно пациента:

а) на 6 часах; б) 9 часах; в) 12 часах.

Укажите последовательность действий.

11. Стоматологические инструменты стерилизуют в последовательности: а) сухожаровая стерилизация;

б) очистка инструментов от механических, белковых, жировых загрязнений (ручная, ультразвуковая);

в) замачивание инструментов в дезинфицирующем растворе.

Укажите правильный ответ.

12. Аппарат Assitina предназначен:

а) для дезинфекции и предстерилизационной очистки наконечника; б) стерилизации боров; в) стерилизации стоматологических наконечников;

г) гамма-облучения наконечников; д) ультразвуковой очистки инструментов.

13. Для холодной стерилизации стоматологических зеркал используют: а) 3% раствор перекиси водорода♠; б) 6% раствор перекиси водорода♠; в) 1% раствор хлоргексидина; г) 1% раствор хлорамина Б♠;

13

Источник KingMed.info

д) 1% раствор резорцина.

14.Кварцевание кабинета проводят: а) 1 раз в день; б) до и после рабочей смены; в) 1 раз в месяц; г) 1 раз в 2 нед; д) 1 раз в неделю.

15.Коэффициент отражения света с поверхностей стен в стоматологическом кабинете:

а) 40%; б) 50%; в) 60%; г) 80%; д) 90%.

16.Создание комфортных условий труда стоматолога изучает:

а) физика; б) химия; в) биология;

г) эргономика; д) политика.

17.Расстояние между креслами в стоматологическом кабинете не менее:

а) 1 м; б) 1,2 м; в) 1,5 м; г) 2 м; д) 3 м.

18.Стены в стоматологическом кабинете покрывают:

а) обоями; б) кафелем; в) деревом; г) побелкой;

д) металлом.

Выберите все правильные ответы.

14

Источник KingMed.info

19.Дополнительные комплектующие современной базовой стоматологической установки: а) светильник; б) кресло с автоматическим управлением;

в) радиовизиограф для проведения рентгенологического обследования; г) лампа для полимеризации композитов; д) письменный стол.

20.Профилактика попадания микроорганизмов в рану обеспечивается:

а) дезинфекцией; б) антисептикой; в) асептикой;

г) обработкой рук врача;

д) стерилизацией.

ЗАНЯТИЯ 2-3. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО, ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ

Цель - освоение методов клинического обследования стоматологического больного, правильного заполнения истории болезни.

Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения темы

•Анатомия полости рта.

•Анатомия зубов.

•Виды стоматологических инструментов.

•Методы обследования больных.

•Виды медицинских документов, их назначение.

•Деонтология в медицине.

•Эргономика в стоматологии.

Вопросы для проверки исходных знаний

•Ткани, образующие полость рта.

•Отделы полости рта, чем они ограничены?

•Функции полости рта.

•Стоматологические инструменты, необходимые для осмотра полости рта.

•Назначение амбулаторной истории болезни и правила ее хранения.

•Информированное согласие больного на лечение.

15

Источник KingMed.info

Содержание занятия

Цель клинического обследования больного - точная диагностика заболевания, необходимая для успешного лечения. Для подтверждения первоначального диагноза и дифференциальной диагностики проводят общее и системное обследование пациента. Обязательное условие достижения цели - сбор фактического материала. В стоматологии применяют разные методы, которые разделяют на основные:

•расспрос больного (сбор анамнеза);

•расспрос близких родственников больного (при необходимости);

•осмотр;

и дополнительные (вспомогательные):

•температурная диагностика;

•электроодонтодиагностика (ЭОД);

•электрометрическая диагностика;

•рентгенодиагностика;

•лабораторные методы;

•функциональные методы исследования.

Анамнез

Расспрос больного - один из методов непосредственного исследования пациента, играет важную роль в диагностике многих заболеваний. Особое диагностическое значение он приобретает, когда его проводят полно, обстоятельно и методически грамотно. Эффективность расспроса зависит от формирования доверительных отношений между врачом и пациентом.

Расспрос начинают с выяснения жалоб, которые нередко позволяют сразу заподозрить то или иное заболевание. Можно задавать вопросы, но лучше попросить больного рассказать, что его беспокоит в данный момент, каковы первые проявления болезни, причины возникновения и усиления боли. Большое количество популярной медицинской литературы и реклама делают пациентов информированными, и их ответы могут быть наполнены диагнозами различных заболеваний. Здесь важны не диагнозы заболеваний, а субъективные ощущения.

По информативности существуют жалобы основные и второстепенные. Основные жалобы - важные симптомы заболевания, указывают в определенной степени на локализацию процесса. Второстепенные жалобы - ощущения пациента, указывающие лишь на наличие заболевания без определенной специфичности, или жалобы, которые связаны с сопутствующим заболеванием. Жалобы в зависимости от преимущественного поражения органов полости рта:

•жалобы отсутствуют - бессимптомное течение характерно для некоторых стадий кариеса и хронического верхушечного периодонтита в стадии ремиссии;

•изменение положения, величины, формы и цвета зубов характерны для некариозных поражений твердых тканей зубов;

•неприятные ощущения, связанные с жеванием - попадание пищи в межзубные промежутки, с дефектом пломб или искусственных коронок, дистопия зубов при их подвижности;

16

Источник KingMed.info

•боль в зубе:

—боль от температурных (холодное, горячее), химических (кислое, сладкое) и механических раздражителей, проходящая после их устранения (характерна для кариеса зубов);

—боль в зубе от любых раздражителей, сохраняющаяся после их устранения, самопроизвольная боль, приступообразная, в определенное время суток, с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва или без нее - воспаление пульпы зуба, невралгия;

—боль в зубе разной интенсивности, возникающая или усиливающаяся при механической нагрузке, - воспаление периодонта, пародонта;

•кровоточивость десен - воспаление пародонта разной степени тяжести;

•подвижность зубов - воспалительные заболевания пародонта, симптом гипо- и авитаминоза, диабета, травмы, заболеваний кроветворных органов;

•боль в полости рта, невозможность приема пищи - заболевания слизистой оболочки рта;

•сухость полости рта - заболевания слюнных желез, синдром Шегрена, Костена;

•повышенное слюноотделение - гиперсаливация истинная (ящур, интоксикация солями меди), гиперсаливация ложная - ощущение избытка слюны при затруднении глотания;

•неприятный запах изо рта - галитоз, появляется при воспалении десенного края, наличии гнойного отделяемого из пародонтальных карманов, при заболеваниях слизистой оболочки полости рта, большом количестве разрушенных зубов, низком уровне гигиены полости рта, при общесоматических заболеваниях и наличии хронического очага инфекции: хронического воспаления миндалин, болезней верхних дыхательных путей (озена, распад злокачественных образований легких), заболеваний желудочно-кишечного тракта, нарушений обмена веществ (сахарный диабет, цинга);

•нарушение вкуса - понижение, отсутствие или извращение вкусовых ощущений (следствие поражения центральной нервной системы или изменение рецепторного аппарата).

История заболевания

Для диагностики важно знать, когда появились симптомы заболевания, первые его проявления, с чем связано начало заболевания, возможные причины его возникновения; как протекало заболевание до момента обследования: усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших или появление новых симптомов заболевания, обращался ли больной ранее к врачу для лечения, его результаты.

При описании истории заболевания не следует использовать фразы, допустимые в обиходной речи людей, не имеющих отношения к медицине: пошел к врачу, попал в больницу, залечил дупло и т.д. Эти фразы вполне можно заменить их эквивалентами: обратился к врачу, находился на лечении, врач запломбировал зуб или поставил пломбу. Иногда для уточнения жалоб больного необходимо буквальное изложение слов пациентов. В таких случаях слова заключают в кавычки, для обозначения, что они принадлежат пациенту.

Перенесенные и сопутствующие заболевания имеют большое значение; некоторые на первый взгляд безобидные перенесенные заболевания могут играть важную роль в возникновении другой, более тяжелой патологии и оказывать влияние на выбор метода лечения.

17

Источник KingMed.info

Выясняют, какие заболевания перенес больной, начиная с детства, и их последствия; ранения, операции, контузии; венерические заболевания, туберкулез, психические заболевания, отравления; контакт с инфекционными больными; злокачественные заболевания, заболевания пародонта, кариес. Хроническое заболевание может быть подтверждено медицинским заключением соответствующего специалиста.

Для выяснения заболеваний, влияющих на проведение планируемого стоматологического лечения, проводят предварительный расспрос пациентов с использованием специальных стандартизованных листов (анкет), которые заполняет пациент. Полноту и правильность сведений пациент удостоверяет подписью. Заполнение анкеты не освобождают врача от общения с пациентом.

Аллергологический анамнез

В связи со значительным увеличением количества заболеваний, в основе которых лежит повышенная чувствительность к лекарственным препаратам, продуктам питания и другим факторам, при сборе анамнеза это уточняют. Выясняют наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, поллиноз, экзема и др.) у больного и его родственников; предшествующее применение антибиотиков (особенно при планировании лечения воспалительных заболеваний пародонта или периодонтита); повышенную чувствительность к лекарствам, непереносимость пищевых продуктов.

Аллергологический (аллергический) анамнез помогает в уточнении диагноза, его следует учитывать и при назначении лекарственных препаратов.

При подозрении на наследственное заболевание (аномалии развития твердых тканей зуба и др.) необходим семейный анамнез. Выясняют наличие у родителей и ближайших родственников заболеваний, которыми страдает больной, таких, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования.

Бытовой анамнез - условия жизни больного, питание, регулярность приема пищи и ее характер.

Трудовой анамнез - начало трудовой деятельности, условия труда; профессиональные вредности.

Вредные привычки - курение, употребление алкоголя, наркотиков. Если пациент курит, то указывают, с какого возраста начал курить и сколько сигарет (папирос) выкуривает в день. При употреблении пациентом алкоголя следует указать, какие именно напитки он употребляет и в каком количестве. Это в полной мере относится к употреблению наркотических средств.

Гигиена полости рта - частота чистки зубов и межзубных промежутков, вид зубной щетки, зубные нити, зубная паста.

Во время беседы с пациентом следует принимать во внимание его психическое состояние и отношение к предполагаемым стоматологическим мероприятиям. Результат собеседования зависит в равной мере как от способности врача вызвать к себе доверие пациента, благодаря правильной постановке вопросов, так и от отношения пациента, уровня его интеллектуального развития и готовности к сотрудничеству с лечащим врачом. В результате собеседования между врачом и пациентом должна быть создана атмосфера доверия, значение которой для успешного лечения не следует недооценивать.

Объективное обследование

Обследование включает осмотр, перкуссию, пальпацию и ряд дополнительных исследований.

18

Источник KingMed.info

Цель осмотра - выявить изменения челюстно-лицевой области при обращении за помощью или в процессе профилактического осмотра. Объективное обследование состоит из внешнего осмотра и осмотра полости рта при хорошем дневном или искусственном освещении.

В зависимости от вида и характера жалоб пациента внешний осмотр проводят с большей или меньшей обстоятельностью. Обращают внимание на общий вид больного: конституцию, рост, массу тела, при необходимости измеряют температуру тела, степень развития подкожной жировой клетчатки.

При осмотре челюстно-лицевой области обращают внимание:

•на цвет кожи лица;

•изменение конфигурации лица: наличие отека, его локализация и размеры, рубцы;

•состояние красной каймы губ - сухость, трещины, эрозии, корки, новообразования;

•состояние углов рта - язвы, повышенная влажность, заеды;

•запах изо рта.

Изменение конфигурации лица возможно при травме, воспалении, новообразовании, эндокринных заболеваниях. Отек мягких тканей лица наблюдают при нарушении функции почек, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, аллергических состояниях (отек Квинке). Ограниченная гиперемия кожных покровов характерна для абсцесса, флегмоны, рожистого воспаления. Обращают внимание на состояние носа и глаз, при некоторых заболеваниях слизистой оболочки полости рта (пузырчатка, многоформная экссудативная эритема) возможно сочетанное поражение слизистых оболочек носа и глаз. При жалобах на болезненные ощущения в слизистой оболочке носа и глаз обязателен тщательный их осмотр.

При жалобах больного на изменение слизистой оболочки полости рта или появлении патологических элементов необходим тщательный осмотр кожных покровов. Цвет, отек слизистой оболочки и кожных покровов, пигментация, состояние волосяного покрова нередко помогают врачу при дифференциальной диагностике. Так, цвет кожи зависит не только от содержания гемоглобина в крови, но и от индивидуально различной просвечиваемости наружных слоев кожи. Часто степень окраски слизистых оболочек глаз и полости рта служит лучшим показателем степени анемии, чем цвет кожи. Бледность кожи при болезнях почек обусловлена не только почечной анемией, но и отеком кожи и особенно ее плохим кровоснабжением. Кожа при этом теплая, в отличие от бледной, отечной и холодной кожи больных с заболеваниями сердца.

У больных микседемой кожа бледная, морщинистая, с утолщенным эпидермисом, в отличие от кожи больных с заболеваниями сердца.

Выраженная гиперемия кожи и слизистых оболочек при полицитемии (увеличение числа эритроцитов) сопровождается расширением сосудов. При алкоголизме покраснение лица - следствие умеренной полицитемии и частичного расширения сосудов (некомпенсированный цирроз печени).

Цианоз кожи лица, губ, слизистых оболочек разделяют на истинный и ложный. Истинный цианоз появляется при высоком содержании восстановленного гемоглобина вследствие длительного приема больших доз определенных лекарственных препаратов - сульфаниламиды, фенацетин, антифибрин, нитриты, производные анилина, анальгетики. Истинный цианоз - симптом полиглобулии при врожденных и приобретенных пороках сердца, при легочной

19

Источник KingMed.info

недостаточности (эмфизема легких, бронхоэктазы и др.). Ложный цианоз наблюдают при отложении производных серебра и золота в коже и слизистых оболочках.

Желтый цвет или оттенок кожи и слизистых оболочек свидетельствует о заболеваниях печени, гемолитической или пернициозной анемии, хронических энтероколитах, затяжных септических состояниях, раке и др.

Пигментации кожи и слизистых оболочек способствует выделяемый гипофизом и стимулирующий меланофоры гормон, который тесно связан с продукцией адренокортикотропного гормона.

Пигментную маску, или гиперпигментацию вокруг глаз в виде очков, отмечают преимущественно у женщин, это заболевание семейное. Кроме того, гиперпигментацию наблюдают при циррозе печени, тиреотоксикозе. Пигментацией кожи часто сопровождается беременность. Значительную пигментацию кожи наблюдают при железодефицитной анемии, аддисоновой болезни, гемохроматозе, лимфогранулематозе, овариальных дисфункциях (после лечения массивными дозами гормонов), авитаминозах В12, РР, В1. Часто пигментация обусловлена избыточным содержанием меланина, при гемосидерозе - гемосидерина, хронической порфирии - порфирина, охранозе - гемогентизиновой кислоты (алкаптонурия), аргирозе - серебра, хризиазисе - золота.

У практически здоровых жителей Средней Азии, Закавказья, а также у негров, арабов наблюдают пигментацию слизистых оболочек, часто очаговую.

При внешнем осмотре обращают внимание на западение щек, губ, что указывает на нарушение целостности зубного ряда. Выраженность носогубных складок свидетельствует о снижении высоты нижнего отдела лица пациента за счет стирания зубов или их отсутствия.

Большое значение в диагностике некоторых заболеваний челюстно-лицевой области имеет состояние поднижнечелюстных, подбородочных и шейных лимфатических узлов. Во время осмотра обращают внимание на их размер, болезненность, спаянность с подлежащими тканями. Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы пальпируют пальцами правой руки при слегка наклоненной голове и полном расслаблении мышц дна полости рта и шеи. При этом врач находится перед больным. Лимфатические узлы шеи, расположенные по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, определяют пальцами обеих рук. При воспалении лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненны - проявление реактивности организма.

Значительное увеличение лимфатических узлов при резкой болезненности характерно для туберкулеза слизистой оболочки полости рта. При твердом шанкре лимфатические узлы тоже увеличены, плотные, подвижные и малоболезненные.

Плотные увеличенные регионарные лимфатические узлы при злокачественных новообразованиях свидетельствуют о метастазировании опухоли в поздней стадии заболевания.

Осмотр полости рта

После внешнего осмотра обследуют полость рта с помощью зеркала, зонда (изогнутого, острого), пародонтологического (градуированного, пуговчатого) зонда, пинцета. Сначала определяют степень открывания рта, функцию височно-нижнечелюстных суставов: экскурсия суставных головок, движение челюсти при открывании и закрывании рта, совпадение срединной линии зубов верхней и нижней челюсти. При контрактуре нижней челюсти выявляют локализацию, размер и место прикрепления рубцов.

20