Максимовский Терапия (2019)

Источник KingMed.info

Наиболее широко используют внутриротовые (контактные и вприкус) рентгенограммы и ортопантомограммы.

Методика чтения внутриротовых рентгенограмм:

•оценка качества рентгенограммы: контрастность, резкость, проекционные искажения (удлинение, укорочение зуба), полнота охвата исследуемой области;

•определение объема исследования: челюсть, группа зубов;

•анализ тени зуба:

—состояние коронки - наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости и полости зуба;

—характеристика полости зуба - наличие пломбировочного материала, дентиклей;

•состояние корней - количество, форма, величина, контуры;

•характеристика корневых каналов - ширина, направление, степень пломбирования;

•оценка периодонтальной щели - равномерность, ширина;

•состояние компактной пластинки лунки - сохранена, разрушена, истончена, утолщена;

•оценка окружающих тканей:

—состояние межзубных перегородок - форма, высота, состояние компактной (кортикальной) пластинки;

—наличие перестройки внутрикостной структуры;

•анализ патологической тени (участок деструкции или остеосклероза) - локализация, форма, размер, характер контуров, интенсивность, структура.

Ортопантомография дает возможность получить увеличенное на 30% изображение изогнутых верхних и нижних челюстей на одной пленке. Это позволяет сравнить состояния костной ткани на разных участках. Метод информативен, его рекомендуют использовать при травмах, воспалительных заболеваниях, кистах, новообразованиях, системных поражениях челюстей, множественном кариесе, заболеваниях пародонта, протезировании и ортодонтическом лечении.

Радиовизиография - дентальная компьютерная рентгенография, альтернатива традиционному рентгенологическому исследованию. Быстрота исследования, снижение дозы ионизирующего излучения в 2-3 раза, отсутствие необходимости в фотолаборатории - несомненные преимущества метода. Изображение на экране монитора компьютера более информативно, чем отпечатанное на принтере.

Ориентировочную длину канала можно определить по диагностической рентгенограмме. Однако рентгенографическое изображение - тень зуба, которая часто не отражает его истинную длину. Рабочая длина при удалении живой пульпы на 1,5 мм короче рентгенологической длины корня, при удалении девитализированной, инфицированной пульпы - на 1 мм короче рентгенологической длины корня.

Электрометрический способ определения длины корневого канала. При прохождении корневого канала глубину проникновения контролируют апекслокатором, который фиксирует изменения электрического сопротивления тканей при продвижении инструмента в канале и выведении его за верхушку корня. Когда электрод (К-файл), помещенный в канал, достигает

31

Источник KingMed.info

верхушки корня, цепь замыкается и возникает звуковой или световой сигнал. Резиновый ограничитель устанавливают по границе режущего края или жевательной поверхности, а затем определяют длину в миллиметрах. Точность определения положения апикального отверстия колеблется от 60 до 95% в зависимости от конструкции апекслокатора и условий проведения измерений. Метод дает представление лишь об ориентировочной длине канала. Апекслокаторы позволяют осуществлять контроль за степенью прохождения канала при отсутствии рентгеновского кабинета или при противопоказаниях к применению рентгенологического контроля.

Во избежание ошибок в процессе измерения канала следует соблюдать определенные правила; не должно быть:

•контакта активного электрода с металлом (коронкой, пломбой из амальгамы);

•контакта электрода со слюной;

•в канале раствора с высокой электропроводностью;

•живой пульпы канала;

•зубов с несформированной верхушкой корня.

Табличный и анатомический способы определения длины канала. Известны средние значения длины различных зубов и их корней (табл. 2); индивидуальные колебания достигают 3- 5 мм. Этот способ используют лишь для примерного определения длины канала.

Таблица 2. Средняя длина разных зубов и их корней

32

Источник KingMed.info

Анатомический способ определения длины канала: отношение длины коронки к длине корня зуба примерно равно 1:2 (у клыков - 1:2,5); однако этот метод приблизителен и недостаточно точен. Его используют для определения ориентировочной длины канала.

Метод трансиллюминации позволяет оценить тенеобразования, наблюдаемые при прохождении через объект исследования безвредного для организма холодного луча света. Метод можно применить для диагностики кариеса, выявления поддесневых зубных отложений, трещин в эмали, для контроля качества подготовки полости к пломбированию, наложения пломбы, удаления зубных отложений с передних зубов.

Метод люминесцентной диагностики основан на способности тканей и их клеток изменять естественный цвет под действием ультрафиолетовых лучей. Его можно использовать для определения краевой проницаемости пломб, распознавания начального кариеса и некоторых заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка.

Дополнительный метод исследования - витальное окрашивание, которое основано на повышении проницаемости, в частности для крупномолекулярных соединений, пораженных кариесом твердых тканей зуба. При контакте с растворами красящих веществ в участках деминерализованных твердых тканей краситель сорбируется, тогда как неизмененные ткани не окрашиваются. Для диагностики кариеса используют 2% раствор метиленового синего. Различают легкую, среднюю и высокую степень окраски кариозных пятен, что соответствует степени деминерализации эмали.

Для выявления пораженного дентина на дне кариозной полости используют официнальное средство - кариес-детектор.

Для получения дополнительной информации о состоянии слизистой оболочки полости рта, тканей пародонта проводятся различные функциональные пробы: волдырная проба, гистаминовая проба, проба Шиллера-Писарева, проба Ясиновского, определение стойкости капилляров по Кулаженко, количество десневой жидкости.

•Волдырная проба - определение гидрофильности тканей и скрытого отека слизистой оболочки полости рта. Методика основана на различиях в скорости рассасывания введенного в ткань изотонического раствора (0,2 мл).

•Гистаминовая проба - определение чувствительности к гистамину, участвующему в аллергических реакциях; величина гистаминовой папулы прямо зависит от содержания гистамина в крови.

•Проба Шиллера-Писарева - определение интенсивности воспаления десны. Десну смазывают раствором: 1 г кристаллического йода, 2 г иодида калия и 40 мл дистиллированной воды. Здоровая десна окрашивается в соломенно-желтый цвет. Хроническое воспаление сопровождается значительным увеличением гликогена, окрашиваемого йодом в коричневый цвет.

•Проба Ясиновского - определение миграции лейкоцитов через слизистую оболочку полости рта и количества слущенного эпителия. Пациент в течение 5 мин полощет рот 50 мл изотонического раствора хлорида натрия. После 5-минутного перерыва ему предлагают прополоскать рот 15 мл того же раствора и, смыв, собирают в пробирку. В световом микроскопе после специального окрашивания в камере Горяева считают жизнеспособные лейкоциты. У

33

Источник KingMed.info

здоровых людей с интактным пародонтом и слизистой оболочкой полости рта количество лейкоцитов в смывной жидкости - 80-120 в 1 мкл, из них жизнеспособных клеток - 90-98%, эпителиальных клеток - 25-100%.

•Определение стойкости капилляров десны по Кулаженко основано на изменении времени образования гематомы на десне при постоянных параметрах диаметра вакуумного наконечника и отрицательного давления. Гематомы на слизистой оболочке во фронтальном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти в норме возникают за 50-60 с, в других отделах - за большее время. При болезнях пародонта время образования гематом уменьшается в 3-5 раз и более.

•Десневую жидкость (ДЖ) определяют путем взвешивания на торсионных весах полосок фильтровальной бумаги стандартного размера после того, как они в течение 3 мин находились в десневом или пародонтальном кармане. ДЖ берут у 6 зубов (16, 21, 24, 31, 36, 44) и рассчитывают индекс ДЖ по формуле:

В норме масса пропитанной ДЖ фильтровальной бумаги - 0-0,1 мг, при хроническом катаральном гингивите - 0,1-0,3 мг, при пародонтите - 0,3 мг и более.

Функциональные методы исследования - вспомогательные методы исследования. С их помощью выявляют ранние, скрытые признаки заболевания и стадии его развития, определяют показания к патогенетическому лечению, контролируют эффективность лечения, прогнозируют его исход.

•Биомикроскопия - исследование микроциркуляции в слизистой оболочке полости рта визуальным наблюдением. Она позволяет измерять линейную скорость кровотока в микрососудах и плотность распределения микрососудов, архитектонику сосудистого русла. Метод используют для динамического наблюдения при афтозном стоматите и заболеваниях пародонта.

•Жевательную пробу проводят для оценки жевательной эффективности работы жевательного аппарата. Определяют 3 показателя: жевательную эффективность, жевательный эффект и жевательную способность.

•Полярография - определение оксигенации тканей. Метод применяют при нарушении кровоснабжения тканей (травма, операции, заболевания пародонта).

•Реодентография - исследование функционального состояния сосудов пульпы зуба (нормальное тоническое напряжение сосудистой стенки, вазоконстрикция, вазодилатация). Метод используют для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний пульпы зуба при лечении глубокого кариеса, пульпита биологическим методом, препарирования зуба под коронку и местной анестезии.

•Реопародонтография - исследование сосудов пародонта, основанное на графической регистрации пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей пародонта.

•Фотоплетизмография - определение локального кровотока на основании пульсовых изменений оптической плотности ткани. Метод позволяет определять границы очага воспаления

34

Источник KingMed.info

в челюстно-лицевой области и контролировать функциональное состояние сосудов языка, губ, щек, при глосситах, стоматитах и пародонтите (исследование можно проводить бесконтактно). Лабораторная диагностика обеспечивается применением общеклинических, сложных биохимических и морфологических методов. Лабораторные методы исследования - гистологическое исследование биопсийного материала, цитологический метод, бактериологическое и серологическое исследование, аллергологические и иммунологические методы исследования.

Микроскопические методы исследования - способы изучения строения различных объектов. В стоматологии их используют для определения клеточного состава раневой поверхности, качественных изменений клеток слизистой оболочки, бактериального состава поверхности слизистой оболочки полости рта, раны или пародонтального кармана. В зависимости от цели различают цитологический метод, гистологическое исследование биоптата и бактериологическое исследование.

Цитологический метод основан на изучении структурных особенностей клеточных элементов и их конгломератов. Метод прост, безопасен для больного, достаточно эффективен и надежен, позволяет быстро получить результаты, а при необходимости повторить исследование. Цитологический метод применяют для определения эффективности лечения. Кроме того, цитологическое исследование проводят независимо от стадии и течения воспаления и даже в амбулаторных условиях.

Материал для цитологического исследования - мазок-отпечаток, мазок-перепечаток, мазоксоскоб с поверхности слизистой оболочки, эрозии, язвы, свищей, пародонтальных карманов, осадок промывной жидкости, использованной для полоскания рта, и пунктат участка, расположенного в глубоколежащих тканях.

•Мазок-отпечаток с раневой поверхности получают двумя способами. Первый способ: хорошо обезжиренное стекло прикладывают к эрозии или язве слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ в доступных участках. Второй способ: стерильную резинку с поперечным размером 5x5 мм прикладывают к раневой поверхности, затем делают отпечатки на обезжиренном стекле. Недостаток метода - отсутствие возможности получить достаточное количество материала.

•Мазок-соскоб получают следующим образом: с исследуемого участка удаляют некротические массы, затем стоматологическим шпателем или гладилкой производят соскоб. Кюретажную ложечку используют для получения материала из свищевых ходов, с уплотненных краев язв, при этом следует избегать попадания крови на предметное стекло.

•Пункцию используют при необходимости получить материал из участка уплотнения, из увеличенных лимфатических узлов и др. Ее выполняют шприцем объемом 5-10 мл и инъекционной иглой 6-8 см. Путь инъекционной иглы выбирают наиболее короткий и безопасный. Одной-двух капель полученного материала обычно достаточно для изучения клеточного состава исследуемого участка. Полученный материал высушивают, фиксируют, окрашивают, исследуют под микроскопом.

При диагностике руководствуются не только результатами цитологического исследования, но и клиническими данными; при направлении материала на цитологическое исследование необходимо указывать клинический диагноз.

Несовпадение клинического и цитологического диагнозов при некоторых заболеваниях слизистой оболочки полости рта (пузырчатке) - показание к повторному цитологическому исследованию. При подозрении на опухоль и неясности цитологической картины проводят

35

Источник KingMed.info

повторное исследование или биопсию. Объекты исследования в стоматологии - эрозии, язвы, трещины, пузыри и пузырьки. Особое внимание следует уделять эрозиям, язвам, трещинам с длительным течением и признаками гиперкератоза по периферии.

Биопсия - иссечение тканей для гистологического исследования с диагностической целью. Она позволяет с большой точностью диагностировать заболевание; в материале, предназначенном для исследования, при его правильной фиксации не происходит изменений, связанных с аутолизом. Биопсию выполняют в случаях, когда установить диагноз другими методами не удается и при необходимости подтверждения клинических предположений. Бактериологическое исследование - бактериоскопия материала, получаемого с поверхности слизистой оболочки полости рта, язв, эрозий. Его используют во всех случаях, когда необходимо уточнить причину поражения слизистой оболочки, при специфических заболеваниях, гнойном воспалении, для определения бациллоносительства. Часто установить причину инфекционного поражения не удается из-за наличия в полости рта огромного количества микроорганизмов. Возбудителей специфической инфекции (сифилис, туберкулез, гонорея, актиномикоз, лепра, грибковые заболевания) определяют с помощью бактериологических исследований. В лабораторной практике применяют микроскопию нативных и фиксированных препаратов. В первом случае препараты готовят из свежего необработанного материала, однако чаще используют бактериоскопию фиксированных препаратов. Материал для исследования берут утром натощак до чистки зубов или через 3-4 ч после приема пищи и полоскания.

Серологическое исследование - методы изучения определенных антител и антигенов в сыворотке крови больного, выявление антигенов микроорганизмов или тканей для их идентификации, основанные на реакциях иммунитета. Реакции Вассермана, Кана применяют для диагностики сифилиса. Серологическими пробами выявляют лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). При подозрении на бруцеллез применяют серологические реакции Райта или Хеддельсона.

Микробиологические исследования предполагают изучение количественного и видового состава микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам. Количественный состав микрофлоры определяют несколькими методами. Наиболее быстрый и доступный - метод фазово-контрастной микроскопии.

Методы молекулярно-биологической диагностики позволяют выявить типы патогенных микроорганизмов, которые значительно влияют на характер и течение воспалительных заболеваний пародонта. Эта технология позволяет обнаружить маркеры пародонтита и генетически обусловленную предрасположенность к болезням пародонта, факторы, определяющие тяжесть течения болезни. В последние годы используют метод обнаружения микроорганизмов на основе анализа полимеразноцепной реакции (ПЦР): выявляют не живые бактерии, а их нуклеиновые кислоты. Ее преимущества - высокая специфичность, быстрота (несколько часов), необязательное присутствие живых микроорганизмов, т.е. не требуется специальных условий для транспортировки.

Метод ПЦР сочетает в себе высокую чувствительность всех микробиологических методов, направлен на выявление маркерных микроорганизмов и исключает различные осложнения и потенциально ошибочные этапы. Установленный пороговый показатель теста обеспечивает клиническое значение любого положительного результата. Содержание бактерий, которые присутствуют в здоровой слизистой оболочке, дают отрицательный результат.

Для молекулярно-биологического метода на одном или нескольких местах взятия проб бумажные штифты пинцетом вводят в пародонтальные карманы и оставляют на 20 с. Затем

36

Источник KingMed.info

бумажные штифты отправляют в микробиологическую лабораторию в транспортировочной пробирке Эппендорфа. В лаборатории экстрагируют бактериальные нуклеиновые кислоты из взятых проб. Перед определением нуклеиновых кислот высокоспецифичными генными зондами осуществляют их накопление посредством техники амплификации нуклеиновых кислот. С генными зондами, нуклеотидный ряд которых точно совпадает с подлежащим выявлению целевым рядом, связываются только те фрагменты нуклеиновых кислот проб, которые обладают комплементарным рядом, из которого и происходят бактерии, подлежащие выявлению. Техника предусматривает увеличение количества копий специфического участка ДНК до достаточного (определенного) количества для адекватного тестирования. Из количества связанных нуклеотидов получают и полуколичественные результаты, что обеспечивает высокую точность метода.

Молекулярная биологическая диагностика на основе ПЦР позволяет, кроме оценки тяжести пародонтальной инфекции, дать индивидуальные рекомендации местного и (или) системного антибактериального лечения.

Метод ПЦР позволяет определить и присутствие вирусов в пробах тканей, взятых из очагов поражения пародонта.

Другой способ практического применения ПЦР - исследование генетически обусловленных факторов риска. Выявлением таких факторов предсказывают, независимо от вида заболевания, повышенную предрасположенность к нему пациента или опасность протекания заболевания в тяжелой форме. Для этого в цепи ДНК устанавливают порядок расположения нуклеотидов определенного гена и возможные, даже самые незначительные изменения их обычной последовательности (полиморфизмы). Эти изменения заключаются в изменении позиции одного из нуклеотидов (замена основания) или в более частой повторяемости определенной последовательности нуклеотидов относительно классической. Эти изменения обычного генотипа - факторы риска, которые обусловливают повышенную уязвимость определенными патогенными микроорганизмами или склонность к тяжелым формам заболевания (табл. 3). На основании анализа проб крови методом ПЦР определяют предрасположенность к тем или иным заболеваниям, причем не имеет значения, страдал ли пациент этими заболеваниями или нет.

Таблица 3. Тесты для диагностики пародонтальной инфекции и возможного риска

37

Источник KingMed.info

Методы оценки иммунного статуса

Все методы иммунодиагностики разделяют на скрининговые и уточняющие. Первые существуют для фиксирования нарушений в иммунной системе, вторые - для установления механизмов, задействованных в их реализации для дальнейшей иммунокоррекции.

Т-клеточная система иммунитета (табл. 4)

Скрининговые методы:

•определение общего числа лимфоцитов;

•определение процентного и абсолютного числа зрелых Т-лимфоцитов CD3+ и двух основных субпопуляций - хелперов CD4+ и киллеров/супрессоров CD8+;

•исследование ответа Т-лимфоцитов на фитогемагглютинин в реакции бластной трансформации лимфоцитов;

•оценка соотношение CD4/CD8. Уточняющие методы:

•определение «активационных маркеров» CD25 и HLAII на Т-лимфоцитах;

•исследование продукции цитокинов - γ-интерферона, интерлейкина 2, 4 (ИЛ), фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкина-6 in vivo и in vitro;

•изучение пролиферативного ответа в реакции бластной трансформации лимфоцитов на специфический антиген;

•исследование готовности Т-лимфоцитов к апоптозу методом определения CD95.

Таблица 4. Относительный и абсолютный показатели качества лимфоцитов и их субпопуляций в периферической крови взрослого человека (18-60 лет)

В-клеточная система иммунитета

Cкрининговые методы:

• определение процента и абсолютного числа В-лимфоцитов - CD20+ или CD19+;

38

Источник KingMed.info

•определение уровней неспецифических иммуноглобулинов A, M, G, E в сыворотке крови;

•определение в крови циркулирующих иммунных комплексов;

•исследование ответа в РБТЛ на В-клеточный мутаген. Уточняющие методы:

•определение специфических иммуноглобулинов A, M, G, E в сыворотке крови (табл. 5);

•определение продукции ИЛ-6 in vivo и in vitro;

•определение секреторного IgA.

Таблица 5. Параметры гуморального звена иммунитета

Система фагоцитов

Cкрининговые методы:

•оценка абсолютного числа нейтрофилов;

•исследование интенсивности поглощения микробов фагоцитами (доля клеток-фагоцитов и средняя способность к поглощению каждого фагоцита);

•бактерицидность фагоцитов по невалидному фагоцитоз-латекс-тесту.

Уточняющие тесты:

•интенсивность хемотаксиса (миграции) фагоцитов;

•исследование адгезионной способности нейтрофилов к пластику и оценка числа клеток с адгезионными молекулами CD11/CD18 на мембране.

Продукцию цитокинов необходимо оценивать in vivo (в сыворотке крови) и in vitro. В норме цитокины в сыворотке крови не должны определяться. Выявление цитокинов в сыворотке крови указывает на воспаление в случае с провоспалительными цитокинами - ФНО, ИЛ-1 (-6, -8), массивное поступление антигена в случае с ИЛ-1, -6, -8, -2, -4, интерферон (ФНО) (табл. 6). Оценивая спонтанную продукцию цитокинов in vitro, говорят о состоянии мононуклеаров периферической крови. Ответ на индуктор in vitro тоже отражает способность лимфоцитов отвечать in vivo на антигенную стимуляцию.

Таблица 6. Параметры цитокинового звена иммунитета

39

Источник KingMed.info

Общий клинический анализ крови: определение содержания гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, цветного показателя, лейкоцитарной формулы. Клинический анализ крови - важный дополнительный метод, и его необходимо выполнять у каждого больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, воспалением пародонта (табл. 7). Биохимический анализ крови выполняют при показаниях, содержание глюкозы в крови определяют при подозрении на сахарный диабет (сухость во рту, хронический рецидивирующий кандидоз, болезни пародонта и др.).

Таблица 7. Показатели клинико-лабораторных исследований (норма)