Максимовский Терапия (2019)
.pdf
Источник KingMed.info
Время свертывания крови: начало - 1 мин 35 с - 2 мин, окончание - 2 мин 50 с - 4 мин; длительность кровотечения - до 3 мин
Биохимические показатели крови |
|
|
|
|
|
Общий белок 65-85 г/л |
|
|
|
|
|
Белковые фракции: |
|
3,5-6,% |
А1 |
|
6,9-10,5% |
α |
|
7,3-12,4% |
β |
|
12,8-19% |
γ |
|
56,5-66,8% |
альбумины |
|
33,2-43,5% |
глобулины |
|
|
|
|
|
Мочевина |
|
2,5-8,33 ммоль/л |
|
|
|
Остаточный азот |
|
14,28-28,56 ммоль/л |
|
|
|
Креатинин |
|
44-88 мкмоль/л |
|
|
|
Глюкоза |
|
2,78-5,55 ммоль/л |
|
|
|
валовые кислоты |
|
135-200 ЕД |
|
|
|
Билирубин общий |
|
8,55-20,5 мкмоль/л |
|
|
|
Мочевая кислота |
|
170-450 мкмоль/л |
|
|
|
Липиды общие |
|
4-8 г/л |
|
|
|
Молочная кислота |
|
0,56-1,67 ммоль/л |
|
|
|
В-липопротеиды |
|
3,5-5,5 г/л |
|
|
|
Фосфолипиды общие |
|
1,94-3,23 г/л |
|
|
|
Фосфор неорганический |
|
0,646-1,292 ммоль/л |
|
|
|
Калий (плазма) |
|
3,6-5,4 ммоль/л |
|
|
|
Кальций (плазма) |
|
2,25-2,75 ммоль/л |
|
|
|
Магний |
|
0,7-1,07 ммоль/л |
|
|
|
Окончание табл. 7 |
|
|
|
|
|
Железо сывороточное: |
14,3-25,1 мкмоль/л |
|
мужчины |
10,7-21,5 мкмоль/л |
|
женщины |
|
|
|
|
|
Медь |
11-22 мкмоль/л |
|
|
|
|
Хлор |
96-110 ммоль/л |
|
|
|
|
Протромбиновый индекс |
0,8-1,1 |
|
|
|
|
Фибриноген |
2-4 г/л |
|
|
|
|
|
41 |
|
Источник KingMed.info
Фосфатаза: |
0,05-0,013 ммоль (ч л) |
кислая |
0,5-3 ммоль (ч л) |
щелочная |
|
|
|
Холинэстераза |
160-340 ммоль (ч л) |
|
|
Биохимические показатели мочи |
|
|
|
Белок |
0 г/л |
|
|
Глюкоза |
35-90 ммоль/сут |
|
|
Магний |
1,69-8,23 ммоль/сут |
|
|
Марганец |
0,36-1,27 мкмоль/л |
|
|
Фосфор неорганический |
19,4-38,7 ммоль/сут |
|
|
17-кетостероиды: |
22,9-81,1 мкмоль/сут |
мужчины |
22,2-62,5 мкмоль/сут |
женщины |
|
|
|
Мочевина |
333-585 ммоль/сут |
|
|
Ртуть |
менее 0,498 мкмоль/сут |
|
|
Свинец |
менее 0,386 мкмоль/сут |
|
|
Диагноз и его обоснование
После изложения в истории болезни результатов основных и дополнительных методов исследования формулируют диагноз заболевания. Диагноз пишут на русском языке в соответствии с принятой классификацией отечественной или международной [Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)]. Заболевание диагностируют на основании:
•жалоб больного;
•данных анамнеза;
•данных объективного исследования;
•данных дополнительных методов исследования.
Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, имеющими общие симптомы с заболеванием больного. Необходимо выяснить похожие и отличительные признаки заболеваний, учитывая последовательность обследования больного.
Анализ результатов, полученных при клиническом обследовании, способствует развитию клинического мышления, помогает выделять основные симптомы и признаки заболевания на фоне общей информации.
Лечение (общее, местное)
Результат проведенного обследования пациента - диагноз. После диагностики составляют план лечения, в который входят рациональные методы лечения, их последовательность, обязательные рекомендации по гигиене полости рта. Пациента знакомят с предложенным планом лечения. Необходимое предварительное условие медицинского вмешательства - информированное добровольное согласие гражданина (ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья
42
Источник KingMed.info
граждан). Если состояние больного не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах больного решает консилиум: лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебнопрофилактического учреждения.
Cогласие на медицинское вмешательство больного, не достигшего возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных ч. 1 ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум; при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей гражданина.
Лечение проводят в соответствии с разработанными и принятыми стандартами.
Информированное добровольное согласие больного на медицинское вмешательство
Я, ________, подтверждаю, что врач-стоматолог _____ проинформировал меня о состоянии моего стоматологического здоровья, включая результаты обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Настоящим выражаю добровольное согласие на проведение обследования и лечения. При этом оставляю за собой право требовать от врача предоставление мне в любое время дополнительной информации о лечении. Я оставляю за собой право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, осознавая возможные последствия, о которых меня поставил в известность лечащий врач.
Фамилия, имя, отчество больного______________________________________
Подпись больного___________________________________дата_____________
Таблица 8. Алгоритм обследования стоматологического пациента
Компоненты |
Средства действия |
Самоконтроль |
|
действия |
|
|
|
|
|
|
|
Основные |
|
|
|
методы |
|
|
|
исследования |
|
|
|
Анамнез |
|
|
|
Жалобы: |
|
|
|
|
|
|
|
а) жалобы могут |
|
а) Бессимптомное течение характерно для |
|
отсутствовать; |
Опрятная внешность, медицинская форма, |
кариеса эмали (начальных стадий), кариеса |
|
|
дентина (среднего), когда разрушено |
||
|
шапочка, маска, очки, перчатки. |
||
|
эмалево-дентинное соединение, и |
||
|
Доброжелательность, отношение врача |
||
|
хронического периодонтита в стадии |
||
|
располагают больного к доверию. Правильная |
||
|
ремиссии; |
||
|
постановка вопросов, выслушивание ответов, |
||
|
|
||
б) изменение |
анализ сведений, получаемых со слов |
б) характерны в основном для некариозных |
|
больного, помогают составить оптимальный |
|||
положения, |
поражений; |
||
план обследования и лечения больного |
|||
формы, величины |
|
||
|
|
||
и цвета зубов; |
|
|
|
|
|
|
43
Источник KingMed.info
в) боль в зубе; |
|
|
|
|
|
|
в) кратковременная боль от сладкого, |
|
|
|
|
|
|
|
холодного, горячего и других |
|
|
|
|
|
|
|
раздражителей характерна для дефектов в |
|
|
|
|
|
|
|
эмали и дентине кариозного и |
|
|
|
|
|
|
|
некариозного происхождения, для |
|
|
|
|
|
|
|
повышенной чувствительности зуба |
|
|
|
|
|
|
|
(гиперестезии); приступообразная, острая |
|
|
|
|
|
|
|
боль, усиливающаяся в ночное время и не |
|
|
|
|
|
|
|
проходящая с устранением раздражителя, |
|
|
|
|
|
|
|
характерна для острого пульпита или |
|
|
|
|
|
|
|
обострения хронических форм пульпита; |
|
|
|
|
|
|
|
боль при накусывании на зуб постоянного |
|
|
|
|
|
|
|
характера - для заболеваний периодонта |
|
|
|
|
|
|
|
|
г) подвижность |
|
|
|
|
|
|
г) эти симптомы часто сопутствуют |
зубов, |
|
|
|
|
|
|
заболеваниям пародонта; |
кровоточивость |
|
|
|
|
|
|
|
десен; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение табл. 8 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Компоненты |
|
|
Средства действия |
|
|
Самоконтроль |
|
действия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
д) изменение |
|
|
|
д) характерны для воспалительных заболеваний |
|||
конфигурации лица, |
|
|
|
челюстей, мягких тканей лица, лимфатических узлов, |
|||
наличие припухлости, |
|
|
|
слюнных желез |
|||
рубцов, свищей в |
|
|
|
|
|
|
|
челюстно-лицевой |
|
|
|
|
|
|
|
области |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Анамнез заболевания |
|
|
|
Для диагностики важно знать, с чем связано начало |
|||
|
|
|
|
|
заболевания, его продолжительность и |
||
|
|
|
|
|
проводившееся ранее лечение |
||
|
|
|
|
|
|
||
Анамнез жизни |
|
|
|
Системные заболевания, профессиональные |
|||
больного |
|
|
|
вредности, образ жизни, вредные привычки, плохой |
|||
|
|
|
|
|
уход за зубами могут быть причинами заболевания |
||
|
|
|
|
|
или отягощать его течение |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Осмотр: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
а) внешнего вида |
|
|
|
а) Визуальное изучение пациента, определение |
|||
больного |
|
|
|
конституциональных особенностей больного, его |
|||
|
|
|
|
|
психоэмоциональное состояние; |
||
|
|
|
|
|
|
||
б) преддверия полости |
|
Стоматологическая установка, |
б) зеркало левой рукой устанавливают в полости рта |
||||
рта, полости рта |
|
инструменты, естественное или |
так, чтобы пучок отраженного света освещал |
||||
|
|
|
искусственное хорошее |
исследуемый участок, а врач видел увеличенное |
|||
|
|
|
освещение, история болезни, |
изображение объекта исследования;зубы следует |
|||
|
|
|
талоны назначения |
осматривать в определенном порядке, начиная с |
|||
|
|
|
|
|
моляров верхней челюсти справа налево, зубы нижней |
||
|
|
|
|
|
челюсти - в том же порядке слева направо |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение табл. 8 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Компоненты действия |
|
Средства действия |
|
|
Самоконтроль |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
44 |
||
Источник KingMed.info
Зондирование |
Зонд стоматологический |
Зондированием определяют: |
|
|
а) зубные отложения; |
|
|
б) очаги размягчения эмали и дентина; |
|
|
в) глубину кариозной полости; |
|
|
г) болезненность стенок и дна кариозной полости; |
|
|
д) глубину патологического кармана |
|
|
|
Перкуссия |
Стоматологический зонд или |
Легкое постукивание по зубу обратным концом |
|
пинцет |
зонда в вертикальном или горизонтальном |
|
|
направлении при нормальном состоянии периодонта |
|
|
не вызывает боль |
|
|
|
Температурная проба |
Вода комнатной температуры |
Нанесение тампона, смоченного водой, на |
|
или подогретая до 60-70 °С, |
пришеечную область вызывает быстропроходяшую |
|
ватные тампоны |
боль - характерно для неосложненного кариеса; |
|
|
продолжительная боль характерна для пульпита; |
|
|
отсутствие боли свидетельствует о некрозе пульпы |
|
|
зуба |
|
|
|
Пальпация |
Пальцы рук должны быть с |
Определяют изменение тургора мягких тканей |
|
коротко остриженными |
челюстно-лицевой области, состояние |
|
ногтями, без лака и |
лимфатических узлов, слюнных желез |
|
украшений, в перчатках |
|
|
|
|
Дополнительные |
|
|
методы исследования |
|
|
|
|
|
1. Определение |
Аппараты: ОД-1, ОД-2, ОД-2М, |
1. Пульпа интактного зуба в норме реагирует на ток |
электровозбудимости |
ИВН-1 |
2-6 мкА |
пульпы зуба |
|
|
|
|
|
2. Рентгенография |
Рентгенологическое |
2. На рентгенограммах, радиовизиограммах в |
|
оборудование, |
изображении обызвествленных зубных и |
|
радиовизиограф |
околозубных тканей в норме очаги деструкции не |
|
|
определяют |
|
|
|
3. Лабораторные методы |
Клиническая, |
3. Исследование ротовой жидкости, слюны, крови, |
исследования |
иммунологическая |
мочи, желудочного сока и другие выполняют по |
|
лаборатории |
показаниям |
|
|
|
Заполнение истории |
История болезни |
Грамотное оформление истории болезни - |
болезни |
|
обоснование предварительного и окончательного |
|
|
диагноза, план лечения, отражение динамики |
|
|
течения болезни, эффективности лечения; |
|
|
информированное согласие пациента на лечение |
Контрольные вопросы
•Основные методы исследования больных.
•Дополнительные методы исследования больных вы знаете. Почему их так называют?
•Последовательность осмотра полости рта.
•Информация, которую врач получает при зондировании зуба.
45
Источник KingMed.info
•Информация, которую врач получает при вертикальной и горизонтальной перкуссии.
•Цель температурной пробы при исследовании зуба.
•Этика и деонтология в стоматологии.
•Взаимоотношения врача и вспомогательного персонала.
•Взаимоотношения врача и пациента.
Ситуационные задачи
Задача 1. Пациентка обратилась с жалобами на попадание пищи между зубами 36 и 35, кратковременные боли при приеме сладкой пищи в области зубов 36, 37, 38. При осмотре на задней контактной поверхности зуба 35 обнаружена кариозная полость средней глубины, заполненная размягченным дентином. Дно полости плотное, пигментировано. Зондирование безболезненно; тест на температурный и химический раздражители отрицательный. На жевательной поверхности зуба 37 также обнаружена кариозная полость средней глубины, заполненная некротизированными тканями, зондирование эмалево-дентинной границы слабоболезненно, температурная проба вызывает кратковременную боль. ЭОД 35 и 37 зубов в пределах 5-7 мкА.
•Выделите в тексте задачи:
—жалобы пациентки;
—данные анамнеза;
—данные объективного исследования;
—данные дополнительных методов исследования.
•Какая информация отсутствует в этой задаче?
Задача 2. Пациент, 21 год, обратился с жалобами на косметические дефекты зубов 11, 12, 21, 22, 31, 32, 41, 42, ощущение оскомины при приеме сладкой и кислой пищи. Подобные жалобы возникали и ранее, но к врачу не обращался, так как боль исчезала самостоятельно. Больной работает лаборантом в химической лаборатории. Осмотр: на поверхности зубов верхней и нижней челюсти обнаружены различной величины и локализации множественные меловидные и пигментированные пятна. На вестибулярной поверхности зубов 11, 12, 21, 22, 31, 32, 41, 42 при зондировании выявлены слабоболезненные участки эрозированной эмали с обнажением пигментированного дентина, температурная проба вызывает кратковременную боль.
•Выделите в тексте задачи:
—жалобы пациента;
—данные анамнеза;
—данные объективного исследования;
—данные дополнительных методов исследования.
•Достаточна ли имеющаяся информация для диагностики и составления плана лечения?
Задача 3. Пациентка, 21 год, обратилась в клинику терапевтической стоматологии по поводу травматического повреждения коронковой части зуба 11. Травма произошла около 15 ч назад. Пациентка жалуется на сильную, кратковременную боль от всех видов раздражителей. При
46
Источник KingMed.info
осмотре обнаружен скол эмали и дентина с точечным вскрытием полости зуба. Пульпа резко болезненна, кровоточит, боль непродолжительная.
•Выделите в тексте задачи:
—жалобы пациентки;
—данные анамнеза;
—данные объективного исследования;
—данные дополнительных методов исследования.
•Какая информация отсутствует?
Задача 4. Пациентка, 35 лет, обратилась с жалобами на боль в области зуба 16, возникающую от температурных раздражителей, при приеме пищи. Кариозная полость появилась около 1,5 лет назад, ранее зуб болел очень сильно, особенно ночью. При объективном осмотре на жевательной поверхности обнаружена глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование пульпы резко болезненно, болевая реакция на холодную воду проходит не сразу после удаления раздражителя. Показатель электровозбудимости пульпы - 40 мкА.
•Выделите в тексте задачи:
—жалобы пациентки;
—данные анамнеза;
—данные объективного исследования;
—данные дополнительных методов исследования.
•Достаточна ли имеющаяся информация для диагностики и составления плана лечения?
Тестовые задания Выберите один правильный ответ.
1. Зондирование дает возможность:
а) определить состояние сосочков языка; б) обнаружить кариозную полость;
в) оценить состояние верхушечного периодонта; г) выявить патологию прикуса.
2. При проведении температурной пробы раздражитель помещают: а) непосредственно в кариозную полость; б) на сохранившуюся эмаль в пришеечной области коронки зуба; в) на область бугров; г) на экватор.
3. ЭОД точно оценивает состояние: а) пульпы;
47
Источник KingMed.info
б) периодонта; в) эмали; г) дентина.
4.Перкуссией зуба оценивают состояние: а) пульпы; б) периодонта;
в) костной ткани челюстей; г) десенного края.
5.Рентгенография позволяет определить: а) скрытые кариозные полости; б) состояние пульпы зуба;
в) состояние слизистой оболочки полости рта; г) состояние кровотока в зубах, челюстях, мягких тканях.
6.Люминесцентная диагностика основана на изменении:
а) оптических свойств эмали (кристаллы преломляют свет); б) органических составляющих эмали при патологических процессах; в) проницаемости эмали; г) проницаемости дентина.
7.Зубной налет окрашивают при определении индексов: а) гигиены; б) кариес, пломба, удаленный зуб (КПУ); в) РМА;
г) PI.
8.Основные методы обследования стоматологического больного: а) ЭОД; б) рентгенография;
в) лабораторный анализ; г) перкуссия и зондирование; д) реодентография.
9.Основные методы обследования стоматологического больного: а) рентгенография; б) лабораторный анализ;
48
Источник KingMed.info
в) осмотр;
г) ЭОД; д) реопарадонтография.
10. Температурная проба - это:
а) постукивание по зубу для определения состояния пародонта; б) ощупывание для определения припухлости, уплотнения, подвижности органов или тканей;
в) оценка внешнего вида, цвета, целостности эмали с использованием зонда и зеркала; г) определение отклонения зуба по оси; д) определение реакции зуба на тепловые раздражители.
11. Метод люминесцентной диагностики основан:
а) на прохождении через объект исследования безвредного для организма холодного луча света;
б) способности тканей и их элементов изменять естественный цвет под действием ультрафиолетовых лучей;
в) способности живой ткани приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя (электрический ток);
г) способности пульпы по-разному реагировать на температурные раздражители в зависимости от состояния;
д) степени прохождения лучей в зависимости от плотности тканей на исследуемом участке. 12. Температурная диагностика основана:
а) на прохождении через объект исследования безвредного для организма холодного луча света;
б) способности тканей и их элементов изменять естественный цвет под действием ультрафиолетовых лучей;
в) способности живой ткани приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя (электрический ток);
г) способности пульпы по-разному реагировать на температурные раздражители в зависимости от состояния;
д) степени прохождения лучей в зависимости от плотности тканей на исследуемом участке. 13. ЭОД основана:
а) на прохождении через объект исследования безвредного для организма холодного луча света;
б) способности тканей и их элементов изменять естественный цвет под действием ультрафиолетовых лучей;
в) способности живой ткани приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя (электрический ток);
49
Источник KingMed.info
г) способности пульпы по-разному реагировать на температурные раздражители в зависимости от состояния;
д) степени прохождения лучей в зависимости от плотности тканей на исследуемом участке. 14. Рентгенологическое исследование - это:
а) прохождение через объект исследования безвредного для организма холодного луча света;
б) способность тканей и их элементов изменять свой естественный цвет под действием ультрафиолетовых лучей;
в) способность живой ткани приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя (электрический ток);
г) способность пульпы по-разному реагировать на температурные раздражители в зависимости от состояния;
д) степень прохождения лучей в зависимости от плотности тканей на исследуемом участке. 15. Транслюминационный метод - это:
а) прохождение через объект исследования безвредного для организма холодного луча света;
б) способность тканей и их элементов изменять естественный цвет под действием ультрафиолетовых лучей;
в) способность живой ткани приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя (электрический ток);
г) способность пульпы по-разному реагировать на температурные раздражители в зависимости от состояния;
д) степень прохождения лучей в зависимости от плотности тканей на исследуемом участке. 16. Пальпацию проводят:
а) для обнаружения кариозной полости; б) выявления сообщения кариозной полости с полостью зуба;
в) определения состояния регионарных лимфатических узлов; г) определения размеров кариозной полости.
17.Перкуссией зуба оценивают состояние: а) пульпы; б) периодонта; в) эмали; г) дентина;
д) слизистой оболочки полости рта.
18.Оценить качество пломбирования корневого канала позволяет: а) реодентография; б) рентгенография;
50