Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы медицинской и клинической психологии
.pdf
122
неправильным расположением матки, поскольку они наблюда-
лись в основном у незамужних женщин, им рекомендовалось
вступление в брак. В «Диалогах» Платона Сократ говорит
юноше, жалующемуся на головную боль, что для исцеления те-
ла должно лечить и душу, ибо любое зло и любое благо для тела
исходит из души, а врачевать душу следует «добрыми речами».
Платон также указывал на то, что душа и тело неотделимы друг
от друга, и там где целое чувствует себя плохо, часть его не мо-
жет быть здоровой. Великий врач Древней Греции Гиппократ,
утверждал, что гораздо важнее знать, какой человек болен, чем
знать какой болезнью он болен.
Врач Древней Индии Бхаскаре Бхатте считал, что тоска,
гнев, печаль, испуг – «первые ступени на лестнице любой бо-
лезни».
Тогда же возникли и разногласия в понимании психосома-
тических отношений. В то время существовали две школы, от-
ражающие два подхода к трактовке общей концепции болезни:
первая – школа Гиппократа; вторая – книдская врачебная школа.
Первая трактовала болезнь как расстройство отношений между
субъектом и действительностью (динамическая, гуморально-
духовная соответственно «психосоматическая» концепция; вто-
рая рассматривала болезнь как поражение какой-то материаль-
ной стуктуры (механическая, органная ориентация). Отсюда и
различное понимание соотношений больной – болезнь. В пер-
вом случае – «человек болен» и надо «лечить больного, а не бо-
лезнь», во втором «у человека есть болезнь» и следует воздей-
ствовать только на пораженный орган. Это противопоставление
(патология органа или патология отношений) проходит через
всю историю медицины. А открытия 19 столетия в области ана-
томии, микробиологии, нейрофизиологии, а также теории цел-
люлярной патологии Вирхова привели к тому, что второе
направление «взяло верх».
Однако, несмотря на это в том же 19 веке стали появлять-
ся идеи о необходимости лечить больного, а не болезнь. Так, в
России знаменитый врач основоположник профилактического
направления в медицине Матвей Яковлевич Мудров суммиро-
123
вал свои мысли следующим образом: «Зная взаимное друг на
друга действие души и тела, долгом почитаю заметить, что есть
и душевные лекарства, которые врачуют тело и почерпываются
из … психологии…Сим искусством сообщается та твердость
духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метания».
Термин «психосоматика» в научный оборот ввел немец-
кий психиатр Иоган Хайнрот в 1818 г. Под ним он понимал пси-
хическое происхождение телесных болезней, делая при этом
акцент на этическом аспекте. Так причины туберкулеза, рака и
эпилепсии он рассматривал как результат переживания чувства
злобы и стыда, особенно при наличии сексуальных страданий.
Он писал: «Если бы органы брюшной полости могли рассказать
историю своих страданий, то мы бы с удивлением узнали бы, с
какой силой душа может разрушать принадлежащее ей тело».
Хайнрот задолго до Фрейда выделили три уровня психики: 1)
инстинкты; 2) Эго как самосознание и интеллектуальное обес-
печение радости жизни; 3) Сверх-Мы как совесть и альтруизм.
В 1845 г немецкий психиатр Вильгельм Гризингер отме-
чал, что: «Психическая жизнь человека и животных начинается
в органах чувств и находит свое окончательное проявление в
движениях». Эту идею в 1863 г. развил русский физиолог Иван
Михайлович Сеченов в своем труде «Рефлексы головного моз-
га»: «Смеется ли ребенок при виде игрушки …. дрожит ли де-
вушка при мысли о любви, открывает ли Ньютон мировые зако-
ны и пишет их на бумаге – везде и всегда окончательным будет
мышечное движение». Речь идет о том, что эмоциональные со-
стояния имеют не только субъективное значение для человека в
виде переживания страха, радости, гнева, но обязательно прояв-
ляются как в поведении, в частности в изменении двигательной
активности, так и в изменениях на физиологическом уровне. Это
нашло свое подтверждение в работах Ивана Петровича Павлова,
который в 1904 г. получил Нобелевскую премию за эксперимен-
тальное изучение нервной регуляции кровообращения и пище-
варения. Его эксперименты научно подтвердили возможность
развития экспериментальных неврозов органов.
124
Таким образом, накапливалось все больше наблюдений,
свидетельствующих о зависимости возникновения, течения и
лечения телесных (соматических) болезней от психологических
факторов. Но механизм этой зависимости (собственно развитие
болезни, значение конкретных психологических факторов для
развития определенных болезней) не был до конца ясен. У раз-
ных ученых сформировались различные взгляды на проблему
происхождения психосоматических расстройств.
Понятие о психосоматических расстройствах
Психосоматические расстройства – это функциональ-
ные изменения и патологические нарушения в органах и систе-
мах, возникновение и развитие которых в наибольшей степени
связаны с нервно-психическими факторами, переживанием
острой и хронической психологической травмы, специфически-
ми особенностями личностного реагирования. Выбор поражае-
мого органа или системы определяется соответствующей пред-
расположенностью. По данным ВОЗ, от 38 до 42% всех пациен-
тов, посещающих врачей, относятся к группе психосоматиче-
ских больных.
Классификация психосоматических расстройств
(И.И. Сидоров, А.В. Парняков, 2002)
1. Соматические заболевания, в этиологии которых
существенную роль играют психологические процессы (пси-
хосоматозы). Это органические болезни. Исторически к этой
группе относятся 7 заболеваний, так называемая «чикагская се-
мерка»: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, неспе-
цифический язвенный колит, нейродермит, язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит и
гипертиреоз («чикагская семерка»). Сегодня к ним также отно-
сят ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет, псориаз,
атопический дерматит, различные виды остеохондроза и даже
ряд онкологических и инфекционных заболеваний, развитие ко-
125
торых идет через первичное угнетение хроническими стрессо-
рами иммунной защиты организма.
2. Соматоформные расстройства. Сюда относятся со-
матические симптомы, которые нельзя объяснить органически-
ми заболеваниями. К этой группе относятся:
Соматизированное расстройство, когда явные сомати-
ческие симптомы не находят при обследовании соответствую-
щих физических причин, их вызвавших, но имеется социальная
дезадаптация, тревожные и депрессивные включения.
Ипохондрическое расстройство, когда мы наблюдаем
утрированную болезненную озабоченность телесным недугом,
так же не имеющим своих физических причин. Но больной
настойчиво продолжает настаивает на обследовании и лечении
своего «мнимого соматического заболевания». Внимательный
сбор анамнеза нередко указывает нам на изначальное наличие
какой-либо хронической психоэмоциональной проблемы у дан-
ного пациента.
Соматоформная вегетативная дисфункция (иначе
«неврозы органов» и «вегетоневрозы»). Клинически она прояв-
ляется в виде патологических симптомов со стороны разных
органов и систем, носящих характер функциональных наруше-
ний.
Хроническое соматоформное болевое расстройство,
связанное с наличием постоянных и угнетающих болей, которые
возникли в результате внутриличностного конфликта или дру-
гих психосоциальных проблем, и не подтверждаются своим фи-
зическим происхождением.
3. Диссоциативные (конверсионные) расстройства
(ранее истерические). Признаком такого расстройства является
наличие так называемых «псевдоневрологических симптомов» в
виде внезапно возникшей на фоне психотравмирующей ситуа-
ции потери сознания, памяти, зрения, слуха, речи, обоняния,
утраты движений, чувствительности. Данные расстройства спо-
собны иметь маски любого соматического заболевания, но, как
правило, сопровождаются излишней демонстрацией и драмати-
126
зацией (они рассчитаны на публичный эффект), за что истерия и
получила названия «обезьяны всех болезней».
4. Психосоматические расстройства, связанные с
особенностями эмоционально-личностного реагирования и
поведения – склонность к травмам и другим видам саморазру-
шающего поведения (алкоголизм, наркомании, табакокурение,
переедание с ожирением и др.).
В настоящее время психосоматическая медицина решает
три важных вопроса:
1. Вопрос о пусковом механизме патологического про-
цесса и начальной стадии его развития;
2. Вопрос о том, почему один и тот же сверхсильный
психологический фактор у одних людей вызывает яркую эмоци-
ональную реакцию и вегето-висцеральные сдвиги, а у других
нет;
3. Вопрос почему психическая травма у одних людей вы-
сывает заболевания сердечно-сосудистой системы, у других –
пищеварительного аппарата, у третьих – дыхательной системы и
т.д. (проблема «выбора органа»).
Теории возникновения психосоматических расстройств
Широкий круг теорий, созданных для объяснения влия-
ния психики на телесные функции, можно условно разделить на
3 группы.
1. Психологические теории пытаются объяснить возник-
новение психосоматического заболевания через психические
процессы. Выделяют несколько направлений:
а) Психоаналитические концепции. Суть этих концеп-
ций заключается в том, что особенности психофизического со-
зревания и здоровья связываются с ранним психосексуальным
развитием, душевными конфликтами и эмоциональными (в ос-
новном сексуальными и агрессивными) факторами. Научная ос-
нова была заложена З. Фрейдом, который в совместной работе с
И.Брейером «Исследование истерии» в 1895 г. выдвинул идею
конверсии, под которой он понимал перемещение психической
127
энергии в телесную организацию человека, в результате чего
патогенный конфликт вытесняется из сознания. В данном слу-
чае, это чувства, которые человек не может выразить вовне по
причине запрета, налагаемого на их открытое проявление. В ка-
честве запрета могут выступать воспитание, культура, предрас-
судки, социальные установки. Эти чувства в виду их нежела-
тельности для сознания вытесняются в область бессознательно-
го, а оттуда трансформируются в телесный симптом. Конфликт
по Фрейду, как правило, носит сексуальный характер, и телес-
ные симптомы символически показывают это. Так, истерическая
рвота может защищать от запретного сексуального влечения,
истерическая головная боль может означать нежелание, чтобы в
голову лезли сексуальные фантазии, истерические слепота и
глухота позволяют не воспринимать то, чего боится сознание.
Помимо конверсии, которая реализуется через механизм вытес-
нения, Фрейд рассматривал и другой механизм соматизации -
проекцию. Механизм проекции реализуется тогда, когда страх,
испытываемый человеком, не имеет вытесненного сексуального
значения. Так, например, возникает вегетативный приступ, со-
провождающий невроз сердца. В данном случае речь идет о со-
матическом эквиваленте тревоги.
Далее Дж. Гроддек (1929) распространил применение
конверсионного механизма на понимание других болезней, в
том числе и физических. По его мнению, социально неприемле-
мые инстинкты (агрессивные, сексуальные) вытесняются из со-
знания, принимая ту или иную символическую форму, это так
называемый язык органов. К теориям данного направления от-
носятся также теория де - и ресоматизации М. Шура (1974), мо-
дель отказа от веры в будущее Дж. Энгеля и А. Шмале (1967),
концепция двухфазной защиты А. Мичерлиха (1956).
Недостатком данных теорий является то, что они исходи-
ли исключительно из дифференцированных психологических
конструкций. Согласно им психологические проблемы «разре-
шаются» благодаря возникновению конверсионной симптома-
тики. Однако конверсионные симптомы следует отличать от
психосоматических, т.к. при них осуществляется прямой пере-
128
ход из психической сферы в соматическую без вовлечения веге-
тативной нервной системы, отсутствуют первичные тканевые
повреждения и метаболический предрасполагающий фактор.
Кроме этого конверсионные симптомы «разрешают» психоло-
гические проблемы, выражая конфликт символическим образом.
Также эти теории не учитывают многообразия психических
факторов, действующих на личность извне. Прерогатива отдает-
ся невротическому конфликтному напряжению, вызванному
подавлением сексуальной энергии.
б) Характерологически ориентированные направления
и типологии личности. В древности Гиппократ и Гален, опи-
сав виды темпераментов, приписывали им сродство с опреде-
ленными болезнями. Считалось, что сангвиникам свойственны
расстройства кровообращения, холерикам и флегматикам – пе-
ченочные болезни.
В XX веке это направление получило развитие в психоло-
гических теориях конституции у Э.Кречмера (1924) и У. Шел-
дона (1942). Так, Кречмер считал, что для лептосома характерна
склонность к легочному туберкулезу, язве желудка, для пикника
– к ревматизму, для атлета – к эпилепсии и мигрени. Шелдон
также соотносил выделенные им соматотипы с некоторыми бо-
лезнями.
К этой концепции относятся работы Ф. Данбар (1943), в
которых сформулирована теория профилей личности, из кото-
рой следует, что личностные особенности определяют тип реа-
гирования человека в различных ситуациях, что в конечном сче-
те может привести к заболеванию. Она заметила значительное
сходство в особенностях личности пациентов с одним и тем же
заболеванием, что дало ей возможность описать 8 личностных
профилей (язвенная, коронарная, артритическая и т.д.).
В современной медицине применение этого подхода
нашло отражение в исследовании определенной типологии
«личностей риска», например тип личности А угрожаем в плане
развития инфаркта миокарда и гипертонической болезни (М.
Friedman, R.H. Rosenman, 1959). Для данного типа характерны
амбициозность, соревновательность, конкурентность, склон-
129
ность к доминированию и контролю за всем окружающим, по-
стоянное самопобуждение к интенсивной деятельности - все это
предрасполагающие черты к возникновению психосоматиче-
ских заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Недостаток характерологически ориентированных теорий
в утверждении фатальной предопределенности возникновения
заболевания в связи с качествами личности, а также в том, что
не учитывается формирование качеств личности, т.к. личност-
ные особенности могут развиться вследствие самого заболева-
ния, а не вызывать его.
в) Теория специфического психодинамического кон-
фликта Ф. Александера (1950). По мнению Ф. Александера
«проводником» эмоциональных состояний является вегетатив-
ная нервная система, которая выступает в качестве посредника
между ЦНС и внутренними органами, регулятора всех жизнен-
ных процессов в организме. Она является органом выражения
аффекта, иногда более информативным, чем другие формы по-
ведения, нередко всецело контролируемые волей. Следует отме-
тить, что вегетативная нервная система может реагировать даже
на слабые эмоциональные стимулы, которые имеют субъектив-
ное значение для человека.
Ф. Александер считал, что психологические механизмы
лежат в основе произвольного поведения, экспрессивных прояв-
лений, вегетативных реакций, т.е. всех процессов, ответствен-
ных за поддержание гомеостаза, а также за подготовку к борьбе
или бегству при опасной ситуации. Когда личность лишается
возможности открыто участвовать в борьбе и проявлять агрес-
сивность, тогда симпатическая нервная система надолго оказы-
вается в состоянии повышенного возбуждения с последующим
развитием гипертонии, мигрени, артритов, гипертиреоза, диабе-
та. Неудовлетворенное пассивное ожидание помощи, признания,
сексуального удовлетворения перенапрягает парасимпатиче-
скую нервную систему, в результате формируется пептическая
язва, язвенный колит, бронхиальная астма.
Александер представлял развитие заболеваний следую-
щим образом:
130
1) У человека имеется конфликт в раннем детстве
(например, в случае смерти матери старшая дочь берет на себя
обязанности по уходу за младшими детьми – в результате ее по-
требности в зависимости и защищенности подавляются из-за
необходимости вести себя по-взрослому). Он предрасполагает
человека к определенному заболеванию только тогда, когда к
этому имеются генетическая биохимическая или физиологиче-
ская предрасположенность.
2) Определенная жизненная ситуация, которая актуализи-
рует внутриличностный конфликт раннего детства.
3) Сильные эмоции сопровождают этот активированный
конфликт и на основе гормональных и нервно-мышечных меха-
низмов действуют таким образом, что возникают изменения в
телесных функциях и структурах организма.
Помимо этого Александер выдвинул векторную теорию,
основанную на общих направлениях конфликтных импульсов,
заложенных в самом заболевании. Он описал три вектора:
1) желание объединить, получить принять
2) желание исключить, удалить, напасть, причинить
вред, разрядиться.
3) желание сохранить, накопить.
Соматические функции нарушаются в результате кон-
фликта между векторами. Так, при спастическом колите у ре-
бенка могут бороться любовь и агрессия к младшему брату или
сестре и одновременно желание сохранить безраздельную лю-
бовь родителей.
По мнению Александера, конфликт обладает специфич-
ностью по отношению к определенному заболеванию, т.е. дан-
ное заболевание может быть вызвано только определенным
конфликтом.
Александер выделил следующие психосоматические рас-
стройства: эссенциальная гипертензия, бронхиальная астма,
нейродермит, пептическая язва, язвенный колит, ревматоидный
артрит и тиреотоксикоз, для каждого из которых описал харак-
терный (специфический) конфликт и схему развития рас-
стройств вегетативных функций. Т.о., Александер впервые
131
сформулировал механизм развития ПСР с точки зрения как пси-
хологии так и физиологии.
Однако клинические наблюдения не всегда согласуются с
теорией Ф. Александера. Так, при удалении язвы желудка у ча-
сти больных возникали другие заболевания, которые должны
были быть связаны с иными конфликтами (И.Т. Курцин, 1965).
На сегодняшний день существует мнение, что теория Алексан-
дера очень многое объясняет в происхождении психосоматиче-
ских расстройств, однако не следует придерживаться узкой спе-
цифичности конфликта.
г) Концепция алекситимии. Поль Сифнеос (1973) ввел в
практику понятие алексетимия (греч. - «нет слов для чувств»).
Алекситимия – неспособность к эмоциональному резонансу,
невозможность выразить собственные переживания, эмоции и
ощущения, неспособность человека быть в контакте с собствен-
ным внутренним миром. Такие люди отличаются бедным жиз-
ненным воображением, недостаточной эмоциональной вовле-
ченностью в объективную ситуацию, неспособностью к сопере-
живанию. Они могут говорить только о конкретных фактах или
предметах. Поэтому они не осознают своих эмоциональных
конфликтов и не могут их вербализовать, в результате накоп-
ленное эмоциональное раздражение реализуется на вегетатив-
ном уровне, т.е. имеет место соматизация аффекта. При этом
поражается конституционально слабый орган. Алекситимия вы-
ступает в качестве фактора риска для развития ПСР и может
наблюдаться также и у больных неврозами, наркоманов, онко-
логических больных и здоровых людей. (Abramson et al., 1991;
Dirks et al., 1981; Finn et al., 1987; Freyberger et al., 1985; Green-
berg, Dattore, 1983; Kauhanen et al., 1993; Numata et al., 1998).
2. Нейрогуморальные теории
а) Теория вегетативного сопровождения эмоций (аме-
риканский физиолог У. Кеннон, 30-е годы 20 в.), согласно кото-
рой телесные изменения при эмоциях биологически целесооб-
разны и являются средством для достижения цели – они готовят
организм к борьбе или бегству.
Соседние файлы в предмете Психология и педагогика