Влияние на сердце

Параметр	Верапамил	Нифедипин	Дилтиазем	Циннаризин
Сократимость	↓↓	↓/±	↓	0
ЧСС	↓	↑	↓ (слабее верапамила)	0
АВ-проводимость	↓↓↓ (замедляет)	0/±	↓↓ (замедляет)	0
Потребность миокарда в O₂	↓↓	↓	↓↓	0

Влияние на АД

• Верапамил: умеренное снижение АД, без рефлекторной тахикардии

• Нифедипин: выраженное снижение АД, особенно диастолического, с рефлекторной тахикардией

• Дилтиазем: умеренное снижение АД, с минимальной рефлекторной активацией САС

• Циннаризин: незначительное влияние на системное АД

Влияние на мозговое кровообращение

• Верапамил: умеренное улучшение церебрального кровотока

• Нифедипин: улучшение кровотока, риск "обкрадывания" при острых состояниях

• Дилтиазем: умеренное улучшение, менее выраженное

• Циннаризин: основной эффект — селективное улучшение мозгового кровообращения, снижение сопротивления мозговых сосудов, улучшение микроциркуляции, антигипоксическое действие

Применение – все кроме циннаризина АГ, циннаризин в основном при нарушениях мозгового кровообращения

Побочные эффекты

Общие для всех БКК

Головная боль, головокружение

Гиперемия кожи, ощущение жара

Периферические отеки (особенно для дигидропиридинов)

Гипотония

Для верапамила:

Запор

Брадикардия, АВ-блокада

Для нифедипина (дигидропиридины):

Рефлекторная тахикардия

Ухудшение стенокардии

Для дилтиазема:

Брадикардия

АВ-блокада

Для циннаризина:

Сонливость, усталость, седативный эффект

Сухость во рту

Диспептические явления

Экстрапирамидные нарушения

59. Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, лозартан). Определение. Классификация по механизму действия. Особенности фармакокинетики. Основные эффекты. Сравнительная характеристика по скорости развития и длительности действия, побочным эффектам. Применение. Побочные эффекты.

Классификация

1. Ингибиторы АПФ

1. Короткого действия – каптоприл

2. Длительного – лизиноприл, эналаприл, периндоприл

3. Сверхдлительного – фозиноприл

2. вальсартан

Механизм

1. Ингиб. АПФ – вазодилатация, повышение уровня брадикинина – снижение секреции альдостерона – выведение натрия и воды – снижение ОПСС и ОЦК – снижение АД

2. Блок АТ-Р – антиотензин 2 не действует

Применение – АГ, ХСН, после инфаркта.

Преимущества – стойкий эффект, нет отеков, нет гипотензии и тахикардии

Побочки – гипотензия как эффект первой дозы, гиперкалиемия, сухой кашель, крапивница, тератогенность

Параметр	Каптоприл	Эналаприл	Лизиноприл	Лозартан
Начало действия	15-30 мин	1 час	1 час	1-2 часа
Пик действия	1-2 часа	4-6 часов	6-8 часов	6 часов
Продолжительность	6-8 часов	24 часа	24-30 часов	24 часа
Кратность приема	2-3 раза/день	1-2 раза/день	1 раз/день	1 раз/день
Требует активации	Нет	Да (в печени)	Нет	Да (активный метаболит)

60.Антиангинальные средства (нитроглицерин, тринитролонг, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат). Определение. Механизм действия нитратов. Отличие по путям введения, длительности действия, показаниям к применению. Побочные эффекты.

Антиангинальные – ЛС применяемые для купирования или предупреждения приступов стенокардии, а также для лечения других клинических форм ИБС

Органические нитраты – снижают потребность миокарда в кислороде и повышают его доставку

Механизм

Нитраты (глутатион-S-ТФ) – оксид азота (активирует) – гуаниладциклаза – переводит ГТФ и цГМФ – активирует – цГМФ зависимую протеинкиназу – фосфорилирование и активация фосфатазы ЛЦМ – дефосфорилирование миозина – нарушение связывания ЛЦМ с актином – вазодилатация

Инактивация киназы ЛЦМ

цГМФ зависимая протеинкиназа также активирует транспортер Са в СПР, запирает Са, который не связывается с кальмодулином

Снижение потребности в О2

1. Снижение тонуса вен – снижение венозного возврата – снижение преднагрузки

2. Снижение тонуса артерий – снижение ОПСС – снижение постнагрузки

Повышение доставки кислорода

1. Расслабление коронаров и коллатералей

2. Снижение конечного диастолического давления в желудочках – повышение кровоснабжения субэндокардиальных слоев

Особенности фармакокинетики

1. Липофильные – хорошо всасываются со слизистых

2. Интенсивный пресистемный метаболизм

3. Частично денитрованные – снижается активность но повышается период полувыведения

Показания – все виды стенокардии

Побочки

1. Гипотензия\ортостатический коллапс

2. Рефлекторная тахикардия

3. Периферические отеки из-за активации РААС

4. Головная боль

5. Толерантность

6. Синдром отмены

Нитроглицерин – таблетки, капсулы, спрей под язык, раствор в\в. Действует быстро, но недолго.

Тринитролонг – пленки с нитроглицерином. Действует быстро, эффект около 3 часов

изосорбида динитрат – таблетки, капсулы (внутрь), спрей, раствор в\в

изосорбида мононитрат – таблетки, капсулы внутрь

61. Антиангинальные средства (пропранолол, метопролол, ивабрадин, верапамил, валидол, триметазидин). Определение. Классификация по механизму и направленности действия при ИБС. Фармакокинетика. Основные эффекты, механизмы их развития. Применение. Побочное действие.

Бета-блокаторы

Блокируют бета-1-АР – снижают ЧСС, работу сердца, силу сокращений – снижают потребность в кислороде

Брадикардитические – ивабрадин

Блок If-каналов САУ – нарушение ионного тока – снижение скорости медленной спонтанной диастолической деполяризации – снижение ЧСС – снижение потребности в кислороде

Побочки – брадикардия, гипотензия, АВ-блокада, фотопсия (вспышки в глазах)

БКК – верапамил

1. Механизм снижения потребности в кислороде

1. Сосудорасширяющее

Блок медленных потенциалзависимых кальциевых каналов л-типа – снижение входа кальция в ГМК периферических артерий – снижение в них количества кальция – не образуется комплекс кальций-кальмодулин – не активируется киназа ЛЦМ – ингибируется фосфорилирование ЛЦМ – периферическая артериодилатация – снижение ОПСС, постнагрузки

2. Отрицательное ионотропное

… - снижение силы сокращений и работы сердца

3. Отрицательное хроно- и дромотропное действие

… - снижение входа кальция в САУ и АВУ – снижение автоматизма – снижение ЧСС – уменьшение работы сердца

2. Механизм повышения доставки

… - снижение тонуса коронаров

Показания – АГ, ИБС все виды, наджелудочковые тахиаритмии

Побочки – гипотензия, брадикардия, АВ-блокада, отеки лодыжек, констипация (злокачественный запор)

Кардиопротекторы – триметазидин

При ишемии ЖК – ацил-КоА, под воздействием фермента 3-кетоацил-КоА-тиолазы – продукты ПОЛ которые повреждают кардиомиоциты

Триметазидин ингибирует фермент, и ацил-КоА – ацетил-КоА – АТФ

Оптимизирует образование АТФ в условиях гипоксии

Примененеие – профилактика приступов стабильной стенокардии

Побочки – боль в животе, головокружение, судороги

Валидол – рефлекторный вазодилалатор

Применение – в комплексной терапии ИБС

Побочки – тошнота, слезотечение, головокружение

62. Противоаритмические средства (хинидин, прокаинамид, лидокаин, фенитоин). Определение. Особенности фармакокинетики. Механизм действия, влияние на возбудимость, проводимость и автоматизм, изменение потенциала действия клеток проводящей системы. Отличие ЛП по влиянию на ЭРП. Применение. Побочные эффекты.

Антиаритмики – ЛС, устраняющие или предупреждающие нарушения ритма сердца

Классификация

1. При тахиаритмиях

1. Блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизаторы)

- 1А – прокаинамид, хинидин

- 1Б – лидокаин, фенитоин, тримекаин

- 1С – пропафенон, флекаинид, этацизин

2. Бета-блокаторы

Пропранолол, бисопролол, метопролол, карведилол

3. Удлинняющие реполяризацию

Амиодарон, соталол

4. Блокаторы кальциевых каналов

Верапамил

5. Разные – СГ, калия хлорид, калия и магния аспарагинат

2. При блокадах

1. Адреномиметики

Эпинефрин, эфедрин, добутамин

2. М-ХБ

Атропин, метоциния йодид

1А

1. Снижает вход натрия по медленным каналам – удлиняет 4 фазу – снижает автоматизм пат.очагов

2. Снижает вход натрия по быстрым каналам – удлиняет 0 фазу – снижает проводимость

3. Блокирует калиевые каналы – удлиняет 3 фазу – удлиняет реполяризацию и длительность ПД – снижает возбудимость

4. Удлиняет ЭПР – подавляет эктопический очаг автоматизма

Применение – наджелудочковые и желудочковые аритмии

Побочки – снижение силы сокращений и АД, аритмогенность, изменения со стороны ЦНС

1Б

1. Снижает вход натрия по медленным каналам – снижает автоматизм в пат.очагах (только в волокнах пурькинье и пучке Гиса)

2. Лидокаин незначительно снижает вход натрия по быстрым каналам

3. Повышают выход калия в реполяризацию – уменьшают реполяризацию и ЭПР

Применение – желудочковые аритмии

Побочки – головная боль, дезориентация, нарушения зрения, психозы, судороги, снижение АД, кома, нистагм, атаксия, боль в суставах

1С

1.Значительно ↓скорость б. деполяризации (ф.0) - ↓проводимость (АВ!);

2.Замедляет импульсообразование в очаге патологии (ф.4) - ↓автоматизм;

3.Не влияет на фазы реполяризации и не изменят длительность ПД;

4.Слабый β-АБ, ↓возбудимость и ↑ ЭРП

Применение: желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии, экстрасистолии (табл, амп)

Фазы ПД

0. Быстрая деполяризация (быстрый вход натрия)

1. Начальная реполяризация (вход хлора)

2. Плато (вход кальция)

3. Конечная быстрая реполяризация (выход калия)

4. Медленная диастолическая деполяризация (медленные натриевые каналы)

Побочные эффекты: ↓ силу и частоту СС; аритмогенен

63. Мочегонные средства (фуросемид, гидрохлортиазид, индапамид). Определение. Классификация по локализации действия. Особенности фармакокинетики. Механизмы диуретического и антигипертензивного эффектов. Сравнительная характеристика по скорости, длительности и выраженности действия. Применение. Побочные эффекты.

Диуретики – средства, снижающие реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах

Классификация

1. Нарушающие функцию эпителия канальцев

1. Ингибиторы карбоангидразы – в проксимальных извитых канальцах

Ацетазоламид

2. Тиазиды и тиазидоподобные – в начальном отделе дистального извитого канальца

Гидрохлортиазид, индапамид

3. Петлевые – в толстом сегменте восходящей части петли Генле

Фуросемид, Торасемид

4. К-сберегающие – в конечном отделе дистального извитого канальца и собирательных трубках

- антагонисты альдостерона – спиронолактон

- блокаторы натриевых каналов – триамтерен

2. Осмотические – в проксимальных канальцах и нисходящей части петли Генле

Маннитол

3. Ксантины – в капиллярном клубочке

Аминофиллин

4. Растительные – листья брусники, толокнянки, канефрон

По силе действия

1. Сильные – петлевые, осмотические

2. Средние – тиазиды и подобные

3. Слабые – все остальные

По характеру диуретического эффекта

1. Акваретики – первично увеличение выведения воды (осмотические)

2. Салуретики – первично снижение реабсорбции ионов

Механизм тиазидов

Блокируют симпорт натрий\хлор и нарушают реабсорбцию натрия и хлора в эквивалентных количествах

Повышают выведение калия, водорода, магния в ответ на незначительную реабсорбцию натрия

Задерживают выведение кальция

Показания – АГ, застойная ХСН, отеки, нефролитиаз при гиперкальциурии, нефрогенный несахарный диабет

Побочки – гипо калий, натрий, магнийемия, гипер урик, глик, липид, кальциемия

Механизм петлевых

Блокируют симпорт натрий,калий\2хлор и нарушают реабсорбцию натрия, калия, хлора

Усиливают выведение кальция и магния

Наиболее эффективны т.к. в этом отделе происходит большая часть реабсорбции натрия

Антигипертензивный эффект в т.ч. за счет вазодилатации (т.к. повышает образование оксида азота и ПГ)

Показания – отеки (в т.ч. легких, мозга), острая гиперкальциемия, острая и рефрактерная ХСН, АГ и купирование криза, ПН, гиперкалиемия, форсированный диурез

Побочки – гипо натрий, калий, магнийемия, гипер глик и уриемия, ототоксичность, снижение функции почек, гипотензия. Аллергия

Параметр	Фуросемид	Гидрохлортиазид	Индапамид
Начало действия (перорально)	30-60 мин	1-2 часа	1-2 часа
Начало действия (в/в)	5-10 мин	-	-
Пик действия	1-2 часа	4-6 часов	2-3 часа
Длительность действия	4-6 часов	6-12 часов	18-24 часа
Выраженность диуреза	Сильная	Умеренная	Слабая

64. Мочегонные средства (спиронолактон, триамтерен). Определение. Особенности фармакокинетики. Механизмы диуретического и антигипертензивного эф-фекта. Отличие по скорости развития и длительности действия. Применение. Побочные эффекты.

Спиронолактон

Блок альдостероновых рецепторов

Угнетение реабсорбции натрия

Снижение выведения калия, магния, водорода

Показания – гиперальдостеронизм, застойная ХСН, цирроз, нефротический синдром, АГ, в комбинации с др. диуретиками для коррекции гипо калий и магнийемии

Побочки – гиперкалиемия, метаболический ацидоз, гинекомастия, импотенция, нарушения менструального цикла. Головная боль, сонливость, тошнота, диарея, запор

Триамтерен

Блок натриевых каналов, угнетение реабсорбции натрия и уменьшение выведения калия, магния, водорода

Показания – в комбинации

Побочки – гипер калий и магнийемия, метаболический ацидоз, ОПН в комбинации с индаметацином, нефролитиаз, конкурентный антагонизм с фолиевой кислотой

Параметр	Спиронолактон	Триамтерен
Начало действия	Медленное (2-3 дня)	Быстрое (2-4 часа)
Пик действия	Через 2-3 дня приема	Через 4-8 часов
Длительность действия	Длительное (48-72 часа после отмены)	Короткое (7-9 часов)
Выраженность диуреза	Слабая-умеренная	Слабая

65. Антикоагулянты (гепарин, надропарин кальций, натрия гидроцитрат, варфарин). Определение. Классификация по локализации и механизму действия. Фармакокинетика. Основные эффекты, механизмы их развития. Критерии эффективности. Применение. Побочное действие.Антидоты.

Прямого действия – угнетают действие ФСК в крови