фарма

3.Больному ишемической болезнью сердца с выраженным коронаросклерозом в качестве антиагреганта был назначен дипиридамол. У больного увеличилась потребность в нитроглицерине в связи с учащением приступов стенокардии. В чем причина ухудшения состояния пациента? Предложите пути решения проблемы.

4.В лаборатории экспериментальной фармакологии проводили поиск плазмозамещающих растворов. Вещество А быстро и эффективно увеличивало ОЦК, длительно циркулировало в крови. Вещество Б кратковременно увеличивало ОЦК, значительно повышало интенсивность периферического кровообращения и диурез. Вещество В устраняло дегидратацию тканей, препятствовало сгущению крови и развитию метаболического ацидоза. К каким известным группам плазмозамещающих средств можно отнести вещества А-В?

ЗАНЯТИЕ 45

Тема: Средства, влияющие на систему крови: гемостатики, антикоагулянты и тромболитики.

Цель: Изучить механизмы, особенности действия, фармакокинетику, применение, побочные эффекты и противопоказания к применению гемостатиков, антикуагулянтов и тромболитиков. Научиться выписывать лекарственные средства в рецептах, уметь проводить анализ и необходимую коррекцию предложенных рецептов.

Вопросы для подготовки к занятию

1.Гемостатические средства. Общая характеристика, происхождение, механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению:

коагулянты для местного действия губка гемостатическая, пленка фибринная, тромбин;

коагулянты для резорбтивного действия менадиона натрия бисульфит (викасол), фитоменадион, фибриноген, кальция хлорид, фактор свертывания крови VIII (гемофил);

ингибиторы фибринолиза аминокапроновая кислота, аминометилбензойная кислота (амбен), транексамовая кислота (транексам), антиферментные средства – апротинин (трасилол, контрикал);

251

средства, снижающие проницаемость сосудистой стенки

рутозид (венорутон, рутин), этамзилат (дицинон).

2.Антикоагулянты: принципы действия, классификация (прямого и непрямого действия).

а) Антикоагулянты прямого действия. Общая характеристика. Происхождение, химическое строение, механизмы и особенности действия, фармакокинетика, применение:

препараты гирудина – лепирудин (рефлюдан);

нефракционированный высокомолекулярный гепарин на-

трия;

препараты фракционированного низкомолекулярного гепа-

рина надропарин-кальций (фраксипарин), эноксапарин-

натрий (клексан);

средство с гепариноподобным действием сулодексид (ве-

сел Дуэ Ф).

б) Антикоагулянты непрямого действия. Общая характеристика, происхождение, химическое строение, механизмы и особенности действия, фармакокинетика, применение:

производные 4-оксикумарина этил бискумацетат (не-

одикумарин), аценокумарол (синкумар), варфарин;

производные фенилиндандиона фениндион (фенилин).

3.Побочные эффекты антикоагулянтов, меры их профилактики. Антагонисты антикоагу-

лянтов (протамина сульфат, менадиона натрия бисульфит

(викасол), фитоменадион,

аскорбиновая кислота, рутозид). Противопоказания к приме-

нению.

4.Тромболитические средства (стимуляторы фибринолиза). Общая характеристика, происхождение, химическое строение, механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, протипоказания к применению:

фибриннеспецифические тромболитические средства фиб-

ринолизин, стрептокиназа (целиаза), урокиназа;

фибринспецифические тромболитические средства проурокиназа (саруплаза), альтеплаза (актилизе).

Врачебная рецептура

1.Алтеплаза (Alteplase) порошок во флаканах по 0,05 и 0,1. ТД: в вену медленно, растворив 0,1 в 100 мл воды для инъекций 1 раз в день.

252

2.Аценокумарол (Acenocumarolum) таблетки по 0,004. ТД: внутрь в первый день 0,002-0,004 4 раза в день, поддерживающие дозы 0,002-0,006 1 раз в день.

3.Гепарин (Heparinum) флаконы по 5 мл (в 1 мл 10000 ЕД). ТД: под кожу 5000-15000 ЕД 4-6 раз в день; в вену капельно 20000-30000 ЕД в 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день.

4.Кислота аминокапроновая (Acidum aminocapronicum) порошки; 5% раствор во флаконах по 100 мл. ТД: внутрь 2,0-3,0 3-5 раз в день, растворив порошок в сладкой воде; в вену капельно 5,0 1 раз в день.

5.Менадиона натрия бисульфит (Menadione sodium bisulfite)

таблетки по 0,015; 1% раствор в ампулах по 1 мл. ТД: внутрь 0,015 1-2 раза в день; в мышцы 0,01-0,015 1 раз в день.

6.Эноксапарин натрий (Enoxaparin sodium) раствор по 0,6 мл в готовых к употреблению шприцах (1 мл содержит 0,1 эноксапарина натрия). ТД: под кожу в область брюшной стенки 1 мг/кг каждые 12 часов.

7.Повторить: кальций хлористый.

Материалы для самоконтроля

Задание 1. Фармакотерапевтические вопросы. Выпишите в рецептах.

1.Средство для лечения геморрагического синдрома.

2.Средство для коррекции геморрагических осложнений гепатита.

3.Средство для коррекции геморрагических осложнений, вызванных антикоагулянтами непрямого действия.

4.Средство для остановки кровотечения на фоне повышенного фибринолиза.

5.Антифибринолитическое средство при травматическом шоке.

6.Антикоагулянт при нестабильной стенокардии.

7.Антикоагулянт при инфаркте миокарда.

8.Средство для профилактики повторного инфаркта миокарда.

9.Средство при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

10.Средство для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

11.Средство для лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

253

12.Средство для лечения тромбофлебита.

13.Средство для профилактики тромбоэмболии при мерцании предсердий.

14.Средство для растворения тромба при инфаркте миокарда.

15.Средство при тромбоэмболии легочной артерии.

Задание 2. После изучения теоретического материала ответьте на вопросы:

1.Почему гемостатический эффект после введения викасола развивается медленнее, чем при использовании фитоменадиона? Назовите другие преимущества фитоменадиона.

2.На чем основан механизм гемостатического действия кальция хлорида?

3.Почему антифибринолитические средства используются в комплексной терапии травматического и септического шока? Что общего в патогенезе заболеваний, при которых назначается апротинин?

4.Какие средства применяют для профилактики и лечения геморрагической болезни новорожденных?

5.Какие особенности фармакокинетики и фармакодинамики препаратов низкомолекулярного гепарина обусловливают их преимущества перед нефракционированным гепарином?

6.При каком заболевании гепарин оказывает антигеморрагическое действие? Почему?

7.Почему антикоагулянты непрямого действия оказывают терапевтическое влияние спустя длительный латентный период? Как изменяется свертывание крови в течение первых 24-48 часов после применения средств этой группы? Можно ли беременным женщинам назначать антикоагулянты прямого и непрямого действия?

8.Какое клиническое значение имеет синдром «отмены» при лечении антикоагулянтами? Предложите меры предупреждения этого осложнения.

9.Почему стрептокиназа противопоказана больным, перенесшим стрептококковую инфекцию? Какие тромболитические средства можно назначать таким больным?

10.Почему тромболитические средства не применяют при тромбозе глубоких вен нижних конечностей?

254

Задание 3. Распределите лекарственные средства согласно алгоритмам.

1. Средства, влияющие на образование фибринных тромбов: ви-

касол, гепарин, губка гемостатическая, кислота аминокапроновая, неодикумарин, синкумар, сулодексид, тромбин, фенилин, фитоменадион.

2. Антитромботические средства: гепарин, дипиридамол, ки-

слота ацетилсалициловая, пентоксифиллин, синкумар, тиклопидин, фенилин, эноксапарин-натрий, лепирудин.

Антиагреганты: Антикоагулянты:

3. Средства для лечения инфаркта миокарда: алтеплаза, ацетил-

салициловая кислота, гепарин, проурокиназа, синкумар, стрептокиназа, эноксапарин натрий.

Задание 4. Установите соответствие между препаратами (I-IV) и механизмами их действия (1-4).

255

Задания для самостоятельной работы на занятии

Задание 1. Контроль усвоения темы с помощью компьютерного тестирования (15 вопросов).

Задание 2. Проанализируйте задачи, отражающие особенности действия, побочные эффекты изучаемых средств (Руководство к лабораторным занятиям по фармакологии / под. ред. Д.А Харке-

вича. - М.: МИА, 2004 С. 282-283).

Задание 3. Составьте алгоритм на сулодексид и урокиназу. Задание 4. Проанализируйте ситуационные задачи.

1.Больному для профилактики тромбоэмболических осложнений при остром инфаркте миокарда вводили гепарин в вену в виде капельной инфузии со скоростью 1000 ЕД в час. Контрольное определение активированного частичного тромбопластинового времени и протромбинового индекса не выявило изменений свертывания крови. Объясните механизм резистентности к гепарину. Какой препарат окажет антитромботическое действие у данного больного?

2.Больной для профилактики образования тромбов в венах нижних конечностей было назначено лекарственное средство. На 4-й день от начала лечения у больной появились обширные некрозы кожи живота и ягодиц. В чем причина возникших осложнений? Предложите меры профилактики и лечения таких осложнений.

3.Больная находилась в клинике на лечении по поводу тромбофлебита. Была выписана со значительным улучшением. Больная дома продолжала прием лекарственного средства, назначенного в клинике. Спустя неделю она заметила, что в моче появилась кровь, возникли болезненность и припухлость коленных суставов. При повторной госпитализации обнаружено: множественные петехии и кровоизлияния в слизистые оболочки и кожу, гематурия, протромбиновое время более одной минуты. Какой препарат

256

принимала больная? Объясните механизм осложнений. Как их устранить? Назовите меры профилактики осложнений.

4. В экспериментальных исследованиях были выявлены различия тромболитической активности стрептокиназы у отдельных животных и возникновение резистентности при повторном введении препарата. Применение урокиназы в течение длительного срока не сопровождалось снижением эффективности. Объясните различия в действии этих тромболитических средств.

ЗАНЯТИЕ 46

Тема: Противовоспалительные средства.

Цель: Изучить механизмы и особенности действия, фармакокинетику, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению противовоспалительных средств. Научиться выписывать лекарственные средства в рецептах, уметь проводить анализ и необходимую коррекцию предложенных рецептов.

Вопросы для подготовки к занятию

1.Воспаление. Механизмы развития воспаления.

2.Противовоспалительные средства: общая характеристика, основные механизмы противовоспалительного действия, классификация, клиническое значение.

3.Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Происхождение и классификация НПВС по химическому строению:

салицилаты – кислота ацетилсалициловая (аспирин);

производные пиразола – метамизол натрия (анальгин), фе-

нилбутазон (бутадион);

производные индолуксусной кислоты – индометацин;

производные фенилалкановых кислот – диклофенак (вольтарен, ортофен), ибупрофен (бруфен, нурофен), напроксен (напросин), кетопрофен (артрозилен, фастум);

оксикамы – пироксикам (эразон), лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мовалис);

различного химического строения – нимесулид (найз, ниме-

сил), целекоксиб (целебрекс), мефенамовая кислота, набуметон.

257

4.Классификация НПВС по механизму противовоспалительного действия: избирательные (целекоксиб), относительно избира-

тельные (мелоксикам, нимесулид, набуметон) ингибиторы циклоксигеназы-2, их преимущества перед неизбирательными ингибиторами (салицилаты, производные пиразола, фенилалкановых кислот, мефенамовая кислота).

5.Сравнительная характеристика НПВС по выраженности главных фармакологических эффектов, особенностям фармакокинетики.

6.Комбинированные препараты НПВС, анальгетиков, спазмолитиков: брал, пенталгин Н, седальгин-нео. Состав и применение комбинированных препаратов.

7.Сравнительная характеристика и механизм обезболивающего действия НПВС и анальгетиков опиоидного и неопиоидного типов.

8.Механизмы и особенности жаропонижающего действия НПВС и парацетамола в сравнении с гипотермическим действием нейролептиков.

9.Стероидные противовоспалительные средства (СПВС) – препараты кортикостероидных гормонов (преднизолон, метил-

преднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон).

Происхождение, классификация, особенности противовоспалительного и иммунотропного действий СПВС в сравнении с НПВС.

10.Особенности клинического применения НПВС и СПВС: выбор средств при ревматических болезнях, болевых синдромах, лихорадке.

11.Сравнительная характеристика побочного действия и противопоказаний к применению НПВС и СПВС.

Врачебная рецептура

1.Брал (Bral) – официнальный препарат в таблетках и ампулах по 5 мл. ТД: в мышцу, в вену по 5 мл; внутрь по 1-2 таблетки в сутки после еды при болях.

2.Ибупрофен – таблетки по 0,2; 2% сироп во флаконах по 120 мл для детей. ТД: взрослым 0,2-0,8 3-4 раза в день после еды. Детям: старше 12 лет 20-40 мг/кг 3-4 раза в сутки; до 12 лет при лихорадке выше 39º по 10 мг/кг массы тела ребенка, при лихорадке ниже 39º по 5 мг/кг массы.

3.Кислота ацетилсалициловая (Acidum acetylsalicylicum) – таблетки по 0,1; 0,5. ТД: внутрь после еды 0,25-0,5 при лихорадке;

258

при ревматизме – 1,0 после еды 3 раза в сутки; как антиагрегант с лечебной целью – 0,05-0,1 1 раз в сутки во второй половине дня или на ночь.

4.Диклофенак (Diclofenac) – таблетки по 0,025; суппозитории ректальные по 0,05; 2,5% раствор в ампулах по 3 мл, 1% гель в тубах по 100,0 (Вольтарен-гель). ТД: внутрь 0,05 – 0,1 1-3 раза в сутки после еды; ректально 0,05 – 0,1 1 раз в сутки; в мышцы 0,075 1-2 раза в сутки, гель для смазывания пораженного сустава, ушибов.

5.Целекоксиб – капсулы по 0,1. ТД: 0,1 2 раза в день.

6.Лорноксикам (Lornoxicam) – таблетки по 0,008; порошок во флаконах для инъекций по 0,008. ТД: внутрь по 0,008 2 раза в сутки после еды; в вену, мышцы по 0,008.

7.Повторить: преднизолон.

Материалы для самоконтроля

Задание 1. Фармакотерапевтические вопросы. Выпишите в рецептах.

1.Средство для лечения острого ревматизма.

2.Средство при ушибе для местного применения.

3.Средство для лечения острого остеохондроза.

4.Средство для лечения ревматоидного артрита.

5.Средство для лечения подагры.

6.Средство при послеоперационных болях.

7.Средство при болях в суставах.

8.Средство для лечения головной или зубной боли.

9.Средство при лихорадке для парентерального применения.

10.Средство при выраженном лихорадочном состоянии у ребенка 10 лет.

11.Средство для купирования желчной или почечной колик.

12.Средство для лечения спастических болей.

13.Средство с антиагрегантным действием больному после перенесенного инфаркта миокарда.

14.Жаропонижающее средство при ангине.

15.Жаропонижающее средство при гриппе.

Задание 2. После изучения теоретического материала ответьте на вопросы.

1.Какие механизмы противовоспалительного действия СПВС и НПВС имеют патогенетическое значение при ревматических болезнях?

259

2.Каковы главные и побочные эффекты НПВС, зависимые от нарушения синтеза простагландинов. Почему целекоксиб отличается минимальной вероятностью указанных побочных эффектов?

3.Как известно, лихорадка является защитной реакцией организма. В каких случаях необходимо применение лекарственных средств для нормализации температуры тела при лихорадке?

4.Какие антипиретики необходимо назначать при лихорадке бактериального генеза, а какие – при гриппе и почему? Можно ли в этих ситуациях использовать нейролептики?

5.Каковы периферический и центральный механизмы обезболивающего действия опиоидных, неопиоидных анальгетиков и НПВС? Какие средства имеют центральный и периферический компоненты действия? Как это влияет на спектр их фармакологической активности?

6.Какие противовоспалительные средства обладают выраженной анальгетической активностью? При болях какого генеза они используются?

7.Какие НПВС влияют на свертываемость крови? Каков механизм данного эффекта? При каких заболеваниях он применяется?

8.Какие лекарственные формы НПВС необходимо выбирать для терапии системных заболеваний при наличии сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта?

9.В каких ситуациях применяются местные лекарственные формы НПВС? Имеют ли они преимущества перед лекарственными формами резорбтивного действия?

10.Какие противовоспалительные средства могут вызвать гемолитическую желтуху? Каков механизм данного осложнения? Каковы меры помощи?

Задание 3. Распределите лекарственные средства согласно алгоритмам.

1. Противовоспалительные средства: преднизолон, ибупрофен,

метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, кислота ацетилсалициловая, пироксикам, целекоксиб.

260