5.18. Консультирование при сексуальных проблемах

В нашем обществе вследствие либерализации социальных норм по отношению к сексуальности, распространения книг и видеопродукции, пропагандирующих эротику и секс, сек­суальное поведение становится все более свободным, тем не менее проблемы остаются и даже возникают новые. Напри­мер, некоторые люди переживают из-за несоответствия по­лового поведения тем стандартам, которые они видят на экране или о которых читают в книгах.

Основная причина сексуальных проблем кроется в пси­хическом напряжении, тревожности, внутренних конфлик­тах, поскольку сексуальная сфера человека особенно чув­ствительна к эмоциональным стрессам. Раскрепощенность в отношении сексуальной жизни позволяет людям свободнее обращаться к специалистам по сексуальным проблемам и обсуждать их во время консультирования.

Термины "секс" и "сексуальность" часто используются как синонимы, но их значение различается. Это важно знать, если использовать данное понятие в своей професси­ональной работе. Секс означает механическое осуществление полового акта. Сексуальность же охватывает всю гамму ощу­щений — от чувственного возбуждения до переживания ин­тимности. В психологическом консультировании приходится чаще сталкиваться с сексуальными проблемами, хотя иног­да клиенты желают обсудить и технические аспекты сексу­альной жизни.

Консультирование при сексуальных проблемах предпола­гает понимание, что такое норма, патология и девиации сексуальной жизни. Рассмотрим вкратце содержание этих понятий.

Целью сексуального поведения, согласно нашим куль­турным нормам, являются осмысленные любовные отно­шения, доставляющие наслаждение и глубокое познание другого человека, избавляющие от сексуального напряже­ния и позволяющие иметь детей. Нормальная сексуальность охватывает широкий спектр полового поведения. Иногда даже трудно установить точную границу между нормальной и ненормальной сексуальностью. Расположение этой грани­цы зависит от социокультурных, моральных и правовых норм. Кстати, они часто бывают архаичными и консерва­тивными. Изменение социальных установок к формам вы­ражения сексуальности приводит к новому представлению о сексуальной норме, которое нередко зависит от соглаше­ния партнеров. Многие техники половых отношений счита­ются нормальными, если таковыми их признают оба парт­нера. Большинство специалистов причисляют к нормально­му проявлению сексуальности мастурбацию (особенно в отрочестве), оральный секс, хотя существуют и противопо­ложные мнения. Причины отклонений в сексуальности мо­гут быть как психологическими, так и физическими. Сле­дует отметить, что нарушенная сексуальность усугубляет другие проблемы, которые в свою очередь усиливают сек­суальные расстройства.

Наиболее распространенное нарушение сексуальности у мужчин — импотенция, или половое бессилие, проявляю­щееся в невозможности достичь полной эрекции во время половых сношений. Как временное нарушение, импотенция встречается довольно часто — по данным некоторых авто­ров, в определенные периоды жизни ее претерпел почти каждый второй мужчина. С возрастом вероятность импотен­ции увеличивается. Импотенция вызывает острые пережива­ния, особенно у молодых мужчин. Возникает заболевание в силу органических или психогенных факторов. В первом слу­чае патогенное влияние может оказывать употребление гор­мональных препаратов, некоторые соматические заболева­ния, неврологические нарушения. Во втором случае нередко обнаруживается дисгармония отношений с партнершей, по­вышенная тревожность, хронические чувства вины и стыда; иногда половая функция блокируется в определенных ситу­ациях. Неудача в половых отношениях обычно вызывает ост­рое чувство неполноценности, которое в свою очередь про­воцирует последующие неудачи.

Другое встречающееся у мужчин нарушение — слишком ранняя эякуляция, т.е. извержение семени до или сразу пос­ле введения члена во влагалище. Причины преждевременной эякуляции, как правило, психогенные, чаще всего неразрешенные сексуальные конфликты, хотя иногда играет роль сильная усталость. Само нарушение вызывает постоянное чувство неполноценности у мужчин и сексуальную неудов­летворенность у женщин. Слишком ранняя эякуляция не по­зволяет партнерам одновременно достичь оргазма.

В некоторых случаях эякуляция вообще отсутствует или происходит без оргазма. Такого рода расстройства нередко возникают в результате воздействия некоторых лекарств и требуют тщательного медицинского обследования.

Наиболее распространенное нарушение женской сексу­альности — фригидность, или половая холодность, важней­шая особенность которой — частичное или полное отсут­ствие сексуального удовлетворения. Это расстройство не пре­пятствует возможности собственно половых отношений. Этиология фригидности чаще всего психогенная, связанная с отрицательными чувствами по отношению к сексуальному акту (прежний отрицательный опыт, неприемлемое поведе­ние партнера и т.п.). Фригидности могут сопутствовать сома­тические расстройства, например вагинизм (непроизволь­ные спазмы стенок влагалища, мешающие введению поло­вого члена), который, впрочем, тоже связывают с психоло­гическими проблемами.

У обоих полов сексуальное нарушение может проявлять­ся в форме гиперсексуальности. При этом расстройстве че­ловека постоянно мучают мысли и фантазии сексуального характера, его одолевает половое влечение. Женскую гипер­сексуальность иногда называют нимфоманией, мужскую — сатириазисом. Этиология гиперсексуальности чаше всего психогенная, но она может возникнуть на фоне эпилепсии и других неврологических заболеваний, а также в результа­те употребления амфитаминов и гормонов. В некоторых слу­чаях гиперсексуальность обусловлена физиологическими изменениями во время менопауз и климактерического пе­риода.

Под сексуальными отклонениями понимают социально неприемлемые формы сексуального поведения. Пока нет единого мнения о причинах сексуальных отклонений. Их происхождение объясняют органическими заболеваниями и генетическими факторами, нарушениями гормонального обмена, а также психическими травмами, особенно на раннем периоде развития.

Различают два типа сексуальных отклонений: по выбору объекта (фетишизм, педофилия, зоофилия и др.) и по цели сексуального влечения (трансвестизм, эксгибиционизм, ву-айеризм, садизм, мазохизм и др.).

Фетишизм — возведение в культ сексуального объекта предметов одежды или частей тела возлюбленного. Обычно характерен для мужчин.

Педофилия — патологическое сексуальное влечение к де­тям. Обычно педофил имеет мазохистские наклонности и является импотентом. Ребенок трактуется как неугрожаю­щий сексуальный объект.

Трансвестизм — сексуальное удовлетворение от переоде­вания в одежду противоположного пола или принятия роли лица другого пола. Чаще встречается среди мужчин. Этим лицам с детства свойственна недифференцированная поло­вая идентификация.

Эксгибиционизм — сексуальное удовлетворение от демон­стрирования своих половых органов перед лицами противо­положного пола. Он означает компенсаторное стремление подтвердить свою сексуальность и чаще встречается у муж­чин. Испуг жертвы — обязательное условие сексуального удовлетворения. Эксгибиционизму обычно сопутствует мас­турбация.

Вуайеризм — половое отклонение, противоположное экс­гибиционизму, когда удовлетворение наступает от наблюде­ния за обнаженным лицом противоположного пола. Это и является окончательной целью сексуальных устремлений.

Поскольку отношение к гомосексуализму во многих странах быстро меняется, его несколько выделяют среди сексуальных нарушений и отклонений. Гомосексуализмом называют половые контакты с лицами того же пола (женс­кий гомосексуализм — лесбиянство). К гомосексуалистам от­носятся и бисексуалы, поддерживающие половые контакты с лицами обоих полов. Гомосексуализм довольно распростра­нен (1-4% среди мужчин; 1-3% среди женщин). По-прежне­му дискутируется вопрос, представляет ли гомосексуализм половое отклонение — часть специалистов относят его к сошальным девиациям (в 1974 г. этой позиции придержива­лись большинство членов Американской ассоциации психи­атров). Некоторые авторы рассматривают гомосексуализм в качестве нормального варианта сексуальной предрасполо­женности, и тогда становится неадекватным вопрос о его лечении и в консультировании можно лишь обсуждать про­блему социальных предрассудков. Для большинства консуль­тантов немалые трудности представляет непредвзятое выслу­шивание гомосексуалистов о проблемах их взаимоотноше­ний с партнерами, хотя в действительности речь идет о тех же самых трудностях, которые встречаются при гетеросексу­альных связях — ревность, конкуренция, доминирование, скука, неверность и т.п.

Как начинать беседу о сексуальных проблемах? Даже если эти проблемы являются основной причиной обраще­ния, клиенты далеко не всегда прямо говорят о них. И кон­сультант не всегда может свободно расспрашивать клиента об интимных сторонах его жизни. Поэтому изучение сексу­альности клиента нередко начинается со стандартного воп­роса и ответа или своеобразной игры консультанта и клиен­та: "Что Вы могли бы рассказать о своей половой жизни?" — "Все хорошо" или "Нормально". Однако консультант не должен удовлетворяться таким поверхностным ответом, не­обходимы уточняющие вопросы: "Что значит "хорошо"?", "Что является для Вас нормой в половой жизни?". Тем са­мым мы даем клиенту понять, что краткий ответ возможен, но недостаточен. Как упоминалось, даже если клиент обра­тился не из-за сексуальных расстройств, большинство пси­хологических проблем тесно связаны с сексуальной сферой. Поэтому когда клиент ничего не говорит о своей сексуаль­ности, консультант должен навести его на эту тему: "Вы ничего не рассказываете о своей сексуальной жизни". Такое замечание бывает более ценно, чем вопрос. Если клиент от­вечает вопросом: "А что Вы хотите узнать?", замечание можно перефразировать в вопрос: "Почему Вы ничего не говорите о половой жизни?" При сопротивлении обсужде­нию подобных вопросов не следует оказывать давления, од­нако необходимо указать, что без такого обсуждения гораз­до труднее понять другие проблемы.

Консультирование клиентов с сексуальными проблемами бывает трех видов: сексуальное просвещение, формирование адекватного сексуального поведения и сексотерапия. Различ­ные аспекты консультирования Calderone (1976; цит. по: George, Cristiani, 1990) охарактеризовал следующим обра­зом:

"Просвещение является процессом, в котором предостав­ляется фактическая информация о сексуальности и поощря­ется изменение установок по отношению к ней. Собственно консультирование заключается в помощи индивидам пре­вратить свое сексуальное образование в социально ответ­ственное сексуальное поведение. Во время терапии помогают осознать и устранить ненормальности в сексуальной жизни".

Сексуальное просвещение и собственно консультирова­ние, как правило, происходят вместе.

При консультировании взрослых сексуальное просвеще­ние подразумевает изменение установок по отношению к сексуальности. Проблемы часто возникают из-за превратных представлений о половой жизни, т.е. разного рода псевдо­идей и мифов. Большинство людей имеют своеобразное представление о том, что является нормальным и ненор­мальным в половой жизни, и это понимание нередко обус­ловлено мифами. Многие мифы интерпретируют половой акт и распределение ролей в нем. Вот некоторые из них:

— мужчина всегда стремится к половым отношениям, а женщина — нет;

— мужчина по природе агрессивен, обладает сильной по­тенцией, а женщина обычно пассивна;

— мужчина всегда должен быть инициатором половых отношений;

— оба партнера должны одновременно испытывать оргазм;

— у мужчины всегда должны быть эрекция и эякуляция;

— мужчина не может повлиять на способность женщины испытывать оргазм;

— половые отношения возможны лишь в определенное время при наличии определенных условий;

— в сексе существуют приемлемые и неприемлемые по­зиции и т.д.

Некоторые люди руководствуются сексуальной мифоло­гией и чувствуют себя несчастными, если их половая жизнь не соответствует стереотипным представлениям. Очень важ­но, чтобы сам консультант не находился под воздействием всяческих мифов.

Помощь клиентам в освобождении от мифов и стереоти­пов — очень важный аспект консультирования при сексу­альных проблемах.

Консультант должен быть подготовлен к консультирова­нию клиентов всех возрастных групп. Kirkpatrik (1975; цит. no:George, Cristiani, 1990) сформулировал девять правил сексологического консультирования:

1. Консультант не должен быть отягощен собственными сексуальными проблемами. Это необходимое условие для адекватного реагирования на соответствующие затруднения клиентов.

2. Консультант должен уметь свободно и открыто гово­рить о сексуальных проблемах, т.е. не употреблять обтекае­мых выражений и правильно использовать сексологическую терминологию.

3. Консультант в некоторых случаях должен первым на­чать разговор о возможных сексуальных проблемах клиента, поскольку клиент может проявлять робость.

4. Консультант обязан уметь интерпретировать сексуаль­ные проблемы, когда клиент представляет их в замаскиро­ванной форме.

5. Консультант должен быть хорошо осведомлен в раз­личных вопросах сексуальности человека, чтобы предоста­вить клиентам соответствующую информацию (анатомия, психология полов, фармакология, контрацептивные сред­ства).

6. Консультант должен иметь в виду при консультирова­нии подростков и юношей, что их знания о сексуальности могут быть неполными и искаженными. Следует обратить особое внимание на ранние половые отношения, мастурба­цию, использование предохранительных средств.

7. Консультант должен понимать пределы своих возмож­ностей. Не следует заниматься сексотерапией без специаль­ной подготовки.

8. Консультант обязан знать, в каких случаях направлять клиента к другим специалистам, и адреса этих специалис­тов.

9. Консультант должен отказаться от осуждающих оценок в отношении сексуального поведения и достоинств клиен­тов.

В лечении сексуальных нарушений пользуется популяр­ностью сексотерапия, предложенная американскими учены­ми Masters и Johnson (1970). Хотя она по существу предназ­начена для пар, однако в последнее время применяется в качестве индивидуального и группового метода. Сексотера­пия основывается на нескольких принципах:

— ответственность за собственное поведение;

— сексуальная раскрепощенность;

— изучение разных форм сексуального поведения;

— углубленное осознание при общении с противополож­ным полом своих чувств и фантазий;

— структурная перестройка поведения. Сексотерапия чаще всего применяется при импотенции

(первичной и вторичной), слишком ранней или запоздалой эякуляции, нарушениях оргазма и вагинизме.

ЛИТЕРАТУРА

l.Bird 5.Talking with Patients.2nd Ed.Philadelphia: J.B.Lippincott Company, 1973.

2. Coleman J. C. Abnormal Psychology in Modern Life // Glenview, III.: Scott Foresmand and Co, 1972.

3. Corey G Theory and Practice of Counseling and Psychotherapy. Monterey, Calif.: Brooks/Cole, 1972.

4. Dune E. J., Mcintosh J, L., Dune-Maxim K. (Eds.) Suicide and Its Aftermath: Understanding and Counseling the Survivors. N. Y.: Norton, 1987.

5. George R. L., Cristiani T. S. Counseling: Theory and Practice. 3rd Ed. Englewood Cliffs. N. J.: Prentice Hall, 1990.

6. Homey K. The Neurotic Personality of Our Time. N. Y.: Norton, 1937.

7. Jacobson E. Depression. N. Y.: International University Press, 1971.

8. Jones F. A. Therapists as survivors of client suicide // In: E. J. Dune, J. L. Mcintosh, K. Dune-Maxim K/ (Eds.). Suicide and Its Aftermath: Understanding and Counseling the Survivors. N. Y.: Norton, 1987.

9. Kennedy E. On Becoming Counselor: A Basic Guide for Non-Professional Counselors. N. Y.: The Seabury Press, 1977.

10. Kociunas R. Asmenybes tyrimo paslatys psihosomatincje medicinojc//Psichologija, 1985. Nr. 4. P. 117-132.

11. Kubkr-Ross E. On Death and Dying. N. Y.: MacMillan, 1969.

12. Masters W. H., Jonson V. E. Human Sexual Inadequacy. Boston: Little, Brown, 1970.

13. May R. The Art of Counseling. N. Y.: Abingdon Press, 1967.

14. McNeil E. B. Neurosis and Personally Disorders. N. Y.: Science House, 1968.

15. Menninger W. W. Patient suicide and its impact on the psychotherapist // Bulletin of the Menninger Clinic, 1991. Vol. 55. P. 216-227.

16. Parkes M. Bereavement: Studies of Grief in Adult Life. N. Y.: International University Press, 1972.

17. Parkes M., Weiss R. Recovery from Bereavement. N. Y.: Basic Books, 1983.

18. Pretzel P. Understanding and Counseling the Suicidal Person. Nashville, Tenn.: Abingdon Press, 1972.

19. Salynan L. The Obsessive Personality. N. Y.: Science House, 1968.

lO.Shneidman E. S. On the nature of Suicide. SanFransisco: Jossey-Bass, 1969.

21. Лоп-А The Art of Psychotherapy. N. Y.: Mcthuen, 1980.

22. Stroebe M. Coping with bereavement: a review of the grief work hypothesis//Omega, 1991-1993. Vol. 26 (I). P. 19-42.

23. Yalom J. Existential Psychotherapy. N. Y.: Basic Boob, 1980.