Анемия агастрическая

МКБ –

По МКБ не шифруется

Этиология:

Полное удаление желудка (гастрэктомия), реже — резекция его. К агастрическим (агастральным) анемиям следует отнести также анемию, возникающую в редких случаях в связи с выключением желудка из пищеварения после операции эзофагоеюноанастомоза (искусственного пищевода).

Симптомы:

Агастрическая железодефицитная анемия. Протекает с симптомами, свойственными ахилическои (ахлоргидридной) анемии. Агастрическая В12-дефицитная анемия протекает по типу пернициозной анемии Бирмера вплоть до развития миелоза фуникулярного.

Течение зависит от основного заболевания, по поводу которого была произведена операция на желудке (язвенная болезнь, рак желудка). В случае рецидива язвенной болезни, протекающей с кровотечениями, агастрическая анемия может осложниться анемией постгеморрагической. При раковой болезни к агастрическому фактору присоединяется анемизирующее влияние злокачественной опухоли.

Лечение:

А) Препараты железа:

• железа гидроксид пальмитозный комплекс - (100 мг Fe³⁺) 1табл. 2-3 раза в день, или 10мл сиропа 3 раза в день во время или после еды или в\м 1амп. (2мл), ежедн. 10-15 дн.

• Цианокобламин, амп., 100 мкг в/м × через 1-2дня

• Фолиевая кислота (при дефиците фолиевой кислоты), табл. 200мкг в сутки 20-30 дн. (в тяжелых случаях до 500мкг/сутки)

При развитии постгеморрагической анемии- гемотрансфузии эритроцитарной массы (строго по показаниям).

Перитонит

Шифр МКБ – 10

K65 Перитонит

K65.0 Острый перитонит

K65.8 Другие виды перитонита

K65.9 Перитонит не уточненный

Перитонит (от греч. peritoneum - брюшина), воспаление брюшины. В большинстве случаев является ос­ложнением других заболеваний, травм и операций на органах брюшной полости.

Классификация (РАСХИ, 2005 г.)	Комментарии и дополнения
Этиологическая характеристика: Первичный Вторичный Третичный	Результат первичной транслокации микроорганизмов, спонтанный перитонит у детей, туберкулезный перитонит и т.п., характерны моно- или специфическая инфекции Воспаление брюшины как осложнение заболеваний, травм или операций на органах брюшной полости, характерна полимикробная эндогенная микрофлора Нозокомиальная трансформация первичного или вторичного перитонита в результате лечения, присоединения госпитальной инфекции, после устранения первичного очага, возникновения осложнений и т.п., характерно преобладание оппортунистической полирезистентной «госпи­тальной» микрофлоры
Распространенность: Местный (отграниченный неотграниченный); Диффузный Распространенный	До 2-х анатомических бластей Свыше 2-х анатомических областей, но не более 5 анатомических областей Более 5 анатомических областей
Характеристика экссудата:	по форме воспаления • серозный, • серозно-фибринозный, • фибринозно-гнойный • гнойный; по характеру примеси • желчный, • ферментативный (панкреатогенный) • геморрагический • каловый • асцит (асцит-перитонит) и др.
Фазы течения: Отсутствие сепсиса Сепсис Тяжелый сепсис Септический (инфекционно-токсический) шок	Соответствие классификации К.С. Симоняна По ряду параметров соответствует реактивной фазе По ряду параметров соответствует токсической стадии Соответствует терминальной стадии Не выделялась
Осложнения: • внутрибрюшные • раневая инфекция • инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония), • ангиогенная инфекция • уроинфекция

Ведущие симптомы:

Боль, лихорадка, тахикардия, симптом Щеткина – Блюмберга (при локализованных процессах), «кинжальная боль» (с-м Дьелафуа), доскообразный живот (с-м Краснобаева), уменьшение или исчезновение печеночной тупости (с-м Жобера) (при перфорации полого органа).

Дополнительные методы исследования:

• УЗИ органов брюшной полости.

• Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости.

• Лапароцентез.

• Лапароскопия.

1.Антибактериальная терапия (назначается в первый час от момента

поступления

Местный, внебольничный перитонит:

*Препараты выбора:

• Цефепим 1-2 г. × 3 раз в день в/в

• Цефотаксим 2 г. × 2 раз в день в/в

• Цефтриаксон 2 г. ×1 раз в день в/в

Все препараты в сочетании с метронидазолом 0,5 мг х 3 раза в сутки в/в.

*Альтернативная терапия:

• Моксифлоксацин 400мг× 1 раз в сутки в/в

• Левофлоксацин 0,5г× 2 раз в сутки в/в

• Ципрофлоксацин 0,4-0,6 г ×2 раз в сутки

• Амоксициллин/клавуланата 1,2г × 3-4 раза в сутки в/в

Распространенный перитонит, госпитальная инфекция

*Препараты выбора:

• Имипенем– 0,5× 4 раза в сутки в/в медленно.

• Меропенем 0,5-1г× 3 раза в сутки в/в

• Дорипенем 0,5 × 3р в сутки в/в кап

• Эртапенем 1г -2г ×1 раз в сутки (при условии отсутствия синегнойной палочки)

• Цефоперозон/сульбактам 2-4 г × 2 раза в сутки в/в

*Альтернативные препараты:

• Цефепим 1-2 г× 2 раза в сутки в/в, в/м

• Цефтазидим 1-2 г ×3 раза в сутки в/в, в/м

• Левофлоксацин 0,5г ×1-2 раз в сутки в/в

• Ципрофлоксацин 0,6 г ×2 раз в сутки

• + метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки в/в

Ротация антибиотиков 48-72 часа при условии отсутствия динамики в состоянии больного.

Общая продолжительность антибактериальной терапии 7- 10 дней.

Критерий отмены антибиотиков:

• Температура < 38 ° С и > 36 ° С.

• ЧСС < 90/мин.

• ЧДД < 20/мин.

• Лейкоцитоз < 12 х10^ⁿ/л.

• Положительная динамика симптомов абдоминальной инфекции.

• Восстановление функции ЖКТ.

Инфузионная терапия: обьем 1,5 л/м².

Соотношение коллоиды: кристаллоиды 2:3 (40% коллоиды)

Гидроксиэтилкрахмалы (венофундин, волювен 50 мл/кг)

-Профилактика тромбоза глубоких вен (I А):- один из предложенных препаратов:

*Гепарин 5 тыс. ЕД каждые 6 часов. п/к

*Эноксапарин натрия 0,4 п/к 1 раз/сутки. п/к

*Надропарин кальция 0,3 п/к 1 раз/сутки п/к

*Далтепарин натрия 0,5 п/к 1 раз/суткип/к

4. Профилактика образования стресс-язв.

Ингибиторы протонной помпы: Выбрать 1 препарат:

1. рабепразол - . 10-20 мг 1 раз в сутки (в зонд)

2. омепразол – внутрь 20 мг × 2 раза в сутки

3. лансопразол – внутрь – 30 мг × 1 раза в сутки (в зонд)

4. эзомепразол – внутрь – 20 мг-40мг × 1 раз в сутки

5. пантопразол – 20-40мг х1 раз в сутки

5. Нутритивная поддержка.

• Парентеральное питание– 1000 л в сутки –не менее 2000ккал (в случае отсутствия перистальтики) (см. приложение)

Зондовое питание– до 2000 мл. в сутки (при наличии перистальтики)

6. Иммунозаместительная терапия (I А).

Внутривенный иммуноглобулин (пентоглобин) – 5 мг/кг в сутки 5-7 дней.

! Активированный протеин С (дротрекогин альфа, дигрис) – у больных септическим шоком. (I А) 24 мкг/кг в час в течение 96 часов.

Сепсис

Сепсис – это синдром системной воспалительной реакции, вызванной инфекцией.

Классификация:

I. По локализации септического очага

• По этиологии (пульмоногенный, абдоминальный, урогенный, инфекционный эндокардит и т.д.)

II. По течению

• Молниеносный (до 7 суток).

• Острый (до 3 мес.).

• Подострый (3-6 мес.).

• Хронический (более 6 мес.)

Диагностика:

• Наличие очага инфекции.

• Температура тела > 38° С или < 36° С.

• ЧСС > 90/мин.

• ЧДД > 20/мин.

• Лейкоциты > 12-10⁹ / мм. или < 4-10^{9 /} мм.

• Прокальцитонин ≥ 2 нг/мл.

• Посевы крови до начала антибактериальной терапии из вен руки с интервалом 30 мин.

• Посев из очага инфекции.

Лечение:

1. Экстренная лапаротомия (санация очага инфекции)

2. Ранняя целенаправленная терапия:

- инфузионная терапия (гидроксиэтилкрахмалы: волювен, венофундин 50 мл/кг) за 6 часов

Критерии эффективности:

• ЦВД 8-12 мм. рт. ст.

• АД сред. > 65 мм.рт.ст.

• Диурез > 0,5 мл/кг/час.

• Гемоглобин 90-160 г/л. (при более низких цифрах показано переливание эритроцитарной массы).

• Сатурация > 70 %.

1. Вазопрессоры.

Показание: низкое перфузионное давление.

• Норадреналин 0,1 мкг/кг/мин.

• Допамин 5-15 мкг/кг/мин.

4. Инотропная поддержка.

Показание: сердечный индекс < 3,5 л/мин/м², сатурация < 70 %.

• Добутамин 2,5 – 20 мкг/кг/мин.

5. Антибактериальная терапия (назначают в первый час с момента диагностики сепсиса).

А. Очаг инфекции не известен, но сепсис развивался во внебольничных условиях.

• Амоксициллин/клавулановая кислота - 1,2 г. 3-4 раз/сутки

Б. Очаг инфекции не известен, но сепсис развился в стационаре.

APACHE II < 15, SOFA < 6:

• Цефоперозон/сульбактам 2-4г × 3-4 раз/сутки

• Цефепим – 2 г × 2 раз/сутки в/в + метронидазол – 0,5г× 3 раз/сутки в/в

APACHE > 15 , SOFA > 6:

• Меропенем – 0,5 -1,0г ×3-4 раз/сутки в/в кап

• Имипенем - 0,5 г. × 4 раз/сутки в/в кап

• Дорипенем - 0,5 г. ×3-4 раз/сутки в/в кап

• Эртапенем – 1,0 х 1 раз/сутки в/в кап

Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с установленным первичным очагом.

Локализация первичного очага	Характер инфекции	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Брюшная полость	Внебольничная	Амоксицилин/клавуланат +/- аминогликозид (гентамицин, амикацин) Цефотаксим + метронидазол Цефтриаксон + метронидазол.	Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид (гентамицин, амикацин) Левофлоксацин + метронидазол Моксифлоксацин Офлоксацин + метронидазол Пефлоксацин + метронидазол Тикарциллин/клавуланат Эртапенем
Брюшная полость	Нозокомиальная APACHE < 15, без ПОН	Цефепим + метронидазол Цефоперазон/сульбактам	Имипенем Левофлоксацин + метронидазол Меропенем Цефтазидим + метронидазол Ципрофлоксацин+ метронидазол
	Нозокомиальная APACHE > 15 и/или ПОН	Имипенем Меропенем	Цефепим + метронидазол Цефоперазон/сульбактам +/ -амикацин Ципрофлоксацин + метронидазол +/- амикацин
Локализация первичного очага	Характер инфекции	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Легкие	Нозокомиальная пневмония вне ОРИТ	Цефотаксим Цефтриаксон	Имипенем Меропенем Офлоксацин Цефепим Эртапенем
	Нозокомиальная пневмония в ОРИТ, APACHE < 15, без ПОН	Цефепим, Цефтазидим + амикацин	Имипенем Меропенем Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин Ципрофлоксацин +/- амикацин
	Нозокомиальная пневмония в ОРИТ, APACHE > 15 и/или ПОН	Имипенем Меропенем	Цефепим +/- амикацин
Кожа, мягкие ткани, кости	III уровень поражения (кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы)	Амоксициллин/ клавуланат Левофлоксацин +/- клиндамицин или метронидазол	Имипенем Меропенем Цефепим + клиндамицин или метронидазол Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол Эртапенем
	С вовлечением костей	Имипенем Меропенем Цефепим + метронидазол или клиндамицин	Левофлоксацин + метронидазол Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол
Кожа, мягкие ткани, кости	С вовлечением костей		Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол.
	Некротизирующие инфекции	Имипенем Меропенем	Цефепим + клиндамицин Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин
	Укусы	Амоксициллин/клавуланат	Доксицилин
	На фоне трофических нарушений	Предложить однозначные рекомендации по лечению данной группы инфекций не представляется возможным, в связи с крайним разнообразием клинических форм и этиологии. Для выбора режима антибактериальной терапии необходима консультация специалистов по антибактериальной терапии.
Локализация первичного очага	Характер инфекции	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Почки	Нозокомиальный	Левофлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин	Имипенем Меропенем Цефепим
	Внебольничный	Офлоксацин Цефотаксим Цефтриаксон	Левофлоксацин Моксифлоксацин Ципрофлоксацин
После спленэктомии		Цефотаксим Цефтриаксон	Амоксициллин/клавуланат Имипенем Левофлоксацин Меропенем Цефепим
ЦНС	Внебольничные инфекции, в том числе открытые травмы черепа и позвоночника	Цефотаксим Цефтриаксон	Меропенем Хлорамфеникол
	Нозокомиальные инфекции	Меропенем Цефепим	Пефлоксацин Хлорамфеникол
Катетерассоциированный		Ванкомицин Линезолид	Оксациллин + гентамицин Цефазолин + гентамицин Рифампицин (ко-тримоксазол) Фузидиевая кислота + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол)

6. Терапия грибкового сепсиса.

• Флуконазол, вориконазол - 1 сутки 6 мл/кг 2 раз в день; 2-8 сутки 4 мл/кг 2 раз в день

7. Кортикостероиды.

Показание: клиника септического шока.

Гидрокортизон– 300 мг/сутки на 3-4 введение 5-7 дней.

8. Активированный протеин С– 24 мгк/кг/час в течении 96 часов.

Противопоказание: ДВС синдром.

9. Респираторная поддержка.

• РJР 35 < см.вод.ст.

• Р plato < 30 см. вод. ст.

• Fi О2 < 60 %

• Vt < 10 мл/кг.

• J:E = 1:1 (2:1)

• РЕЕР > 10 см. вод. ст.

• Pron - позиция

10. Нутритивная поддерка

Срок начала 24-36 часов.

Белок 1-2 г./кг. в сутки.

Глюкоза 30-70 % от потребности белка.

Липиды 15-20 % от потребности белка.

Если нет перистальтики параллельно растворы аминокислот, жиров.

Если есть перистальтика – зондовое питание

11. Внутривенный иммуноглобулин 3-5 мл/кг/сутки в течение 3-х

дней подряд.

11. Профилактика тромбоза глубоких вен голени: низкомолекулярные гепарины

12. Профилактика стресс-язв.

Ингибиторы протонной помпы: Выбрать 1 препарат:

1. омепразол – внутрь 20 мг × 2 раза в сутки

2. пантопразол – 20-40мг х1 раз в сутки

11. Заместительная почечная терапия.

Показание: развитие ОПН.

Оперативное лечение: Выявление источника инфекции и оперативное лечение (санирование).