Вопросы для самоподготовки

1. Общие задачи лечения операционных, свежеинфицированных и гнойных ран.

2. Показания и противопоказания к первичной и вторичной хирургической обработке ран.

3. Этапы хирургической обработки раны.

4. Классификация хирургической обработки раны по объему и срокам выполнения.

5. Классификация хирургического шва в зависимости от фактора времени.

6. Общие принципы лечения операционных ран.

7. Общие принципы лечения свежеинфицированных ран.

8. Общие принципы лечения гнойных ран.

9. Современные способы лечения гнойных ран, основанных на различных методах физического воздействия.

10. Типы дренажей и основные виды дренирования.

11. Особенности местного медикаментозного лечения гнойной ра­ны в зависимости от стадии раневого процесса.

12. Общие принципы медикаментозного лечения раневой инфекции.

Содержание темы лечение ран

Целью лечения ран является восстановление первоначальной формы и функции поврежденных органов и тканей с одномомент­ным предупреждением возможных осложнений. Выбор метода лечения зависит от срока обращения пострадавшего за помощью, ви­да раны, наличия осложнений и вирулентности проникших в ра­ну микроорганизмов. Несмотря на многие специфические особенности различных ран, основные этапы их заживления принципи­ально одинаковы и общими задачами при лечении операционных, свежеинфицированных и гнойных ран являются:

1. борьба с ранними осложнениями;

2. профилактика и лечение инфекции в ране;

3. достижение заживления в наиболее короткие сроки;

4. полное восстановление функции поврежденных органов и тканей.

В комплексном лечении ран ведущая роль всегда принадлежит оперативному вмешательству. Этот принцип является основополагающим для ран любого генеза. В связи с этим специализированная помощь предусматривает выполнение первичной или вторичной хирургической обработки раны, показаниями к которым являются наличие любой глубокой раны с расхождением краев не менее 1 см.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны – первая хирургическая операция, выполняемая в асептических условиях больному с раной с целью создания благоприятных условий для ее (раны) быстрого заживления.

Вторичная хирургическая обработка (ВХО) раны – это повторная хирургическая операция, проводимая по поводу вторичных осложнений в ране (развитие гнойного процесса) или перед закрытием раневой поверхности.

Данные виды хирургического вмешательства предусматривают конкретную лечебную тактику (таблица 1).

Этапы хирургической обработки

1. обезболивание (премедикация, местная анестезия, наркоз);

2. обработка операционного поля;

3. рассечение раневого канала;

4. ревизия раны;

5. удаление инородных тел;

6. иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей;

7. гемостаз;

8. санация раны растворами антисептиков;

9. дренирование;

10. восстановление целостности поврежденных органов и структур;

11. закрытие раневого дефекта (ушивание, аутодермопластика);

12. наложение асептической повязки.

Перечень необходимых инструментов для проведения хирургической обработки представлен в Приложении 1.

Представлен максимальный объем хирургической обработки. Количество и последовательность этапов операции может изменяться, что зависит от характера, локализации раны, её микробного загрязнения, наличия осложнений и сроков поступления больных. В соответствии с этим по объему выполненного вмешательства хирургическую обработку обозначают как:

1. Полную, которая предусматривает одномоментное выпол­нение всех этапов;

2. Частичную, которая предусматривает выполнение только некоторых этапов в связи с тем, что анатомические и операти­вные условия не позволяют произвести радикальную операцию одномоментно, то есть учитываются противопоказания.

Противопоказаниями к проведению полной хирургической обработки являются:

• крайне тяжелое состояние больных;

• наличие обширных гнойных очагов, когда невозможно четко определить границы поражения;

• опасность повреждения жизненно важных образований (нервы, крупные сосуды и др.) во время операции.

В зависимости от фактора времени хирургическая обработ­ка обозначается как:

1. Ранняя, выполняется в срок до 24 часов с момента нанесения раны, включает все основные этапы и заканчивается на­ложением швов;

2. Отсроченная, выполняется с 24 до 48 часов после нане­сения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляется отек, экссудат. Операция проводится на фоне введения антибиотиков без ушивания раны. Ушивание раны выполняется после ликвидации явлений воспаления;

3. Поздняя, выполняется с 48 до 72 часов, когда начинается развитие инфекционного процесса. В этой ситуации вероятность нагноения остается высокой после ПХО, в связи с чем лечение раны проводится открытым способом, без ушивания, под прикрытием антибактериальной терапии. Наложение швов возможно после того, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретет относительную резистентность к развитию инфекции.

Ушивание раны является важным этапом, особенно при об­ширных повреждениях. Преимуществами наложения швов являются:

• ускорение заживления;

• снижение потерь белков, электролитов через раневую поверхность;

• снижение вероятности повторного нагноения раны;

• повышение функционального и косметического эф­фектов;

• облегчение обработки раны.

В настоящее время существует единая классификация швов, согласно которой различают:

1. Первичный, применяемый сразу после завершения опера­ции или ПХО;

2. Первично-отсроченный, применяемый в течение 1-6 суток после ПХО, до появления в ране грануляций. Разновид­ностью первично-отсроченных швов являются провизорные: по окончанию операции накладываются швы, но нити не завязываются, края таким образом не сводятся. Нити завязывают на 1-6 сут­ки при стихании воспалительного процесса;

3. Ранний вторичный шов, применяемый на 7-21 сутки после ПХО на накрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани;

4. Поздний вторичный шов, применяемый после 21 суток на гранулирующей ране, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны в этих случаях возможно только после предвари­тельного иссечения рубцовой ткани.