4.3. Ведение психотерапевтического процесса

4.3.1. Психотерапевтический процесс

Рассмотрим более подробно отношения между психотерапевтом и пациентом, складывающиеся в ходе ПО-терапии. Предлагаем модель этих отношений (рис. 3). Она имеет два измерения.

На горизонтальной плоскости — четыре показателя качества (уровня) отношений, на вертикальной — степень их осознанности, разная для каждого из показателей. Показатели качества отношений часто выступают одновременно. В зависимости от того как протекает психотерапия, от ее стадии (гл. 5), главенствующее значение приобретает то одна, то другая плоскость отношений.

 Первый, высший показатель качества отношений — "нормальные межчеловеческие отношения". Они всегда играют определенную роль в психотерапевтической ситуации, но особую значимость приобретают в начале и конце психотерапии. Поскольку совершенно равноправные, полностью симметричные отношения между пациентом и психотерапевтом невозможны, то отношения, свободные от ролевой игры, бывают в ходе психотерапии лишь кратковременными, спорадическими и спонтанными. Если такое происходит в конце психотерапии, то можно говорить об удачном завершении психотерапевтической истории.

Мы говорим о нормальных межчеловеческих отношениях, исходя из убеждения в том, что не каждое проявление пациентом человеческих чувств, не каждый его душевный порыв следует возводить в ранг проблемы. Не каждая мысль пациента, не каждое его чувство должны становиться объектом изучения со стороны психотерапевта. Не каждый поступок или образ действий пациента обязательно влечет за собой психотерапевтические последствия.

 Второй показатель качества отношений называется "рабочий союз по Гринсону". Эти отношения определяются психотерапевтическим контрактом, другими словами, теми ролями, какие играют пациент и психотерапевт. Эти отношения бывают преимущественно рациональными, обычно в них не слишком много эмоций. Поведение пациента определяется буквой и духом контракта. На поведение психотерапевта накладываются профессиональные и личные нормы поведения, а также принятие им роли психотерапевта, в интерпретации той или иной школы.

 Третий уровень отношений — "уровень проблем", о котором часто говорят как об уровне переноса и контрпереноса. На этом уровне пациент излагает все то, что считает своими конфликтами и проблемами. Психотерапевт отвечает ему, осуществляя те или иные психотерапевтические действия. Психоаналитическая концепция отношений (перенос-контрперенос) в ПО-терапии выступает в несколько измененном виде. В первую очередь мы стремимся избежать в отношениях чрезмерного теоретического абстрагирования и не делаем упор на технику, что может иметь место при применении концепции переноса/контрпереноса. Совершенно очевидно, что на поведении обоих участников разговора сказывается как прошлый, так и теперешний опыт, различные аспекты отношений. Часть проблематики пациента может заключаться в том, что он распространяет свой прошлый опыт на психотерапевта и это проявляется в иррациональных, анахроничных и неосознаваемых действиях (перенос). В задачи психотерапевта входит выявление переноса. Однако не обязательно в ПО-терапии в каждом таком случае давать "интерпретацию". Кроме того, мы отказываемся трактовать реакции психотерапевтов на этом уровне как "контрперенос". Это скорее "чувства психотерапевта", которые он может попытаться подвергнуть рефлексии. На этом уровне отношений от психотерапевта, кроме того, требуется умение использовать свой жизненный опыт в интересах психотерапии. Если ему это не удается или удается лишь частично, то на уровне, который мы называем "уровнем стечения обстоятельств", происходит встреча проблемных аспектов личности пациента с такими же аспектами личности психотерапевта.

 Четвертый уровень — "уровень стечения обстоятельств". На этом уровне отношения имеют место в тех случаях, когда психотерапевт увязывает то, что представляет для него проблемы, с пациентом и его переносом.

На "уровне стечения обстоятельств" прошлый опыт психотерапевта оказывается помехой психотерапии. Термин "контрперенос" используется лишь в этом смысле.

Подобное "стечение обстоятельств" возникает в результате того, что психотерапевт вовлекается в неосознаваемую пациентом и им же устроенную инсценировку, в которой он, психотерапевт, берет на себя роль какой-то важной для пациента (в прошлом или настоящем) личности. Может получиться и так, что психотерапевт подобным же образом вовлекает пациента в свою собственную, порожденную конфликтами инсценировку, что существенно мешает ходу психотерапевтического процесса даже может привести к его срыву.

Осознава емые

Неосозна ваемые

Обычные межчеловеческие отношения

Рабочие отношения

Проблемные отношения

“Стечение обстоятельств”

Рис.3. Четыре уровня психотерапевтических отношений

В ходе психотерапии эти четыре уровня взаимодействия имеют неодинаковое значение. Обычные межчеловеческие отношения имеют место на протяжении всей психотерапии, но проявляются ограниченное время, главным образом в начале и конце сессий, когда психотерапевт и пациент приветствуют друг друга или когда они прощаются, а также во время разговоров, не имеющих отношение к психотерапии. Значение этих отношений возрастает, когда психотерапия близится к завершению. Тогда повседневные отношения во все большей степени дополняют психотерапевтические ролевые отношения. Это сопровождается часто изменением тематики разговоров, во время которых начинают затрагиваться и вопросы, не имеющие большого значения.

Рабочие отношения начинаются не позже заключения психотерапевтического контракта и продолжаются до конца психотерапии. На этом уровне психологических отношений постоянно имеет место рациональное поведение их участников в ролях пациента и психотерапевта и вытекающие отсюда ролевые ожидания. Это оказывает непосредственное влияние на качество психотерапевтической связи. Трудности, возникающие в психотерапевтическом процессе, могут привести к изменению психотерапевтического контракта.

Проблемные отношения или психотерапевтические воздействия начинают играть важную роль прежде всего в центральной стадии психотерапии. На этой стадии, на фоне уже установившихся хороших отношений с психотерапевтом пациент решается открыто говорить о своих проблемах или о своем неадекватном поведении. Соответственно возрастает значение психотерапевтических воздействий.

То, что мы называем "стечением обстоятельств", может иметь место уже в самом начале психотерапевтического процесса, но в наибольшей степени проявление таких отношений возможно в центральной стадии этого процесса. По мере приближения к завершению психотерапии отношения такого уровня должны быть сокращены настолько, чтобы не мешать взаимодействию пациента и психотерапевта.