8.3.2. Показания

При использовании в психотерапии принципов научения следует проводить различие между неспецифическим воздействием и целенаправленным применением методов поведенческой терапии для исправления определенных нарушений. Любая реакция психотерапевта на поведение пациента содержит ободряющие или обескураживающие пациента компоненты. Кроме того, каждое поведение психотерапевта при хороших его отношениях с пациентом имеет характер модели. Каждый разговор на проблемные или порождающие страх темы оказывает эффект десенсибилизации, уменьшающий страх. Это все неспецифические факторы воздействия, которые, однако, также могут обдуманно и целенаправленно использоваться в психотерапии и тем самым при любом виде психических нарушений выступать в виде дополнительного элемента психотерапии.

Следующие специфические техники могут целенаправленно применяться при определенных нарушениях:

а) Научение посредством достижения пациентом успеха: при неуверенности, испытываемой пациентом, и его недостаточной компетентности в ситуациях социального поведения; девиантном поведении, недостаточной эффективности в работе и пониженной активности вообще, любом устранении нарушений в поведении и формировании нового поведения.

б) Десенсибилизация: при фобиях и неврозах страха, когда причина страха или вызывающий его фактор конкретны; компульсивном поведении, когда за ним стоят принимающие форму ритуалов или стереотипные попытки избежать возникновения страха; депрессии и патологической реакции печали, когда она представляет собой избегание конфронтации с определенным доступным сознанию травматизирующим переживанием потери.

в) Научение, при котором подражают модели: при нарушениях в социальном поведении; овладении стратегиями преодоления страха, решения проблем и конфликтов.

8.3.3. Практическое применение

а) Научение посредством достижения успеха.

Успех и поощрение способствуют данному поведению, усиливают его, а неудача и критика ослабляют поведение или гасят его. При практическом применении данной техники в психотерапии следует руководствоваться двумя основными положениями:

1. Продвижение должно осуществляться малыми шагами при достаточном количестве повторений.

2. Психотерапевтические воздействия, направленные на усиление или ослабление поведения, должны осуществляться с учетом индивидуальных особенностей пациента.

1. Шаг за шагом. Любой план психотерапии должен строиться с учетом характера нарушений и индивидуальных особенностей пациента, а в ходе психотерапии план может изменяться. Не существует пригодной для каждого программы психотерапии или научения, направленных на устранение нежелательного поведения или создание нового. Отдельные шаги должны быть достаточно маленькими. Это означает, что каждое задание должно соответствовать способностям пациента и быть достаточно простым, чтобы он мог выполнить его успешно (!). Неудачи, вызванные чрезмерно высокими требованиями, слишком большими шагами, слишком трудными промежуточными целями обескураживают, и результат бывает противоположным намеченному. Чтобы результат научения был устойчив, отдельные шаги должны повторяться достаточно часто. Успешное поведение, пусть даже в осуществлении малых шагов является одним из самых эффективных способов усиления данного поведения. Понятно, что даже при оптимально составленной программе психотерапии не все шаги могут быть осуществлены пациентом успешно с первого раза. Постепенность процесса психотерапии предполагает, что пациент и психотерапевт снижают свои часто нереалистичные, слишком высокие требования и бывают готовы к возможным неудачам. Если психотерапевт и указывает пациенту на возможность столкновения с неудачей, то это не должно обескураживать последнего. Такая установка может еще более усилить эффект настоящего успеха и уменьшить отрицательное воздействие возможной неудачи. Такое внушение, несущее в себе указание пациенту, — "с этим Вы наверняка справитесь", — делать рискованно, так как в случае неудачи у пациента возникнут сомнения в отношении не только себя, но и авторитета психотерапевта.

Пожилая пациентка, впавшая в депрессию после смерти мужа, полностью изолировалась от окружения и не выходит из квартиры. От нее нельзя требовать, чтобы она немедленно сняла телефонную трубку и позвонила в клуб пожилых людей, чтобы записаться в него. Первым шагом для нее было бы, возможно, один раз в день дойти до ближайшего киоска и купить газету. Последующие шаги: сходить за покупками, поехать в город, зайти в кафе и выпить кофе и т.д. Лишь после этого — восстановление контактов со знакомыми. Решающим при разработке постепенно усложняющейся программы активности является субъективная оценка пациентом трудности отдельных шагов.