9.4. Пациентка, страдавшая булимией

Пациентка, которой было 25 лет, консультант по вопросам моды, родом из Восточной Швейцарии, обратилась в нашу поликлинику в связи со все усиливающимися симптомами булимии. Типичные для этой болезни приступы участились к начальному периоду психотерапии настолько, что пациентка все чаще испытывала депрессивное настроение и все чаще ее посещали мысли о самоубийстве. В этот период она вела совершенно замкнутый образ жизни, даже на работе избегала каких-либо контактов. Во-первых, потому что у нее не оставалось на это времени из-за проблем с едой, во-вторых, потому, что никто, как она считала, не должен был знать о наличии у нее подобных проблем. Город, в котором она жила, воспринимался ею, выросшей в другом регионе, как совершенно чужой. Не было у нее здесь ни друзей, ни знакомых. Единственным человеком, с которым она сохранила контакты, оставалась мать. С ней она ежедневно говорила по телефону и неизменно получала от нее одни и те же советы. Хотя эти телефонные разговоры почти всегда вызывали у Петры разочарование, они имели для нее исключительно важное значение, являясь единственным способом общения. После работы она возвращалась в свою маленькую квартирку и там, удовлетворяя неодолимую потребность, занималась почти все время тем, что поглощала все имевшееся у нее съестное, так что в конце концов ее тошнило. После таких приступов обжорства в полном изнурении, испытывая тяжелейшее чувство вины и глубокое отчаяние, она укладывалась в постель.

Петра была красивой женщиной, среднего роста и почти нормального веса. На психотерапевтические сессии она всегда приходила полная фантазий и одетая по моде. Регулярно посещала солярий, и ее золотистый загар особенно эффектно выглядел в начале весны. Ее большие темные глаза смотрели на меня испытующе; поначалу взгляд бывал робким, но потом становился иногда даже кокетливым. По ее внешнему облику ее можно было принять, скорее, за юную девушку, чем за 25-летнюю женщину. Голос Петры был тихим, неуверенным. Часто она прерывала свою речь, и создавалось впечатление, что она тщательно взвешивает каждое слово, прежде чем произнести его, опасаясь сказать что-либо неверно или ввести психотерапевта в заблуждение.

Петра считала, что ее неприятности связаны с происшедшим незадолго до начала психотерапии разрывом отношений с ее тогдашним другом. С ним у нее был первый опыт сексуальных отношений, которых прежде она избегала, испытывая страх. Первоначально мысль о том, что теперь она настоящая женщина, воодушевляла ее, но позже ее стало пугать постоянное стремление ее друга к интимным контактам. В конце концов она пришла к выводу, что он ее просто "использует". Она же прежде всего искала в их отношениях тепла и ласки, а поведение друга не соответствовало ее ожиданиям. Так что она разорвала отношения с ним, после чего начались проблемы с едой и усилился страх перед избыточным весом. По мнению пациентки, "Все это должно было быть компенсацией за потерю друга".

Формулировка "компенсация за..." прозвучала в самом начале психотерапии и была принята в качестве первоначального определения проблемы (субъективный взгляд на проблему). Мы договорились вернуться к этой формулировке позже, расширить ее, уточнить и наполнить дополнительным содержанием. (Используя терминологию ПО-терапии, можно сказать, что пациентка сформулировала, пусть и в первом приближении, динамическую гипотезу — выдвинула субъективную концепцию своей болезни, которая и была принята в качестве отправной точки последующего анализа проблемы).

Последовавший за этой первой фазой психотерапии анализ проблемы (включавший анамнез) выявил следующие обстоятельства. Петра выросла в одном из сельских районов Восточной Швейцарии и была младшей из троих детей. Ей было три года, когда в результате несчастного случая на работе погиб ее отец. Тогда она не могла правильно оценить происшедшее. Неожиданно отец исчез, и образ жизни их семьи резко изменился. Реакцией матери на смерть мужа была тяжелая депрессия. После смерти мужа она замкнулась в себе и в течение многих лет испытывала страх, чуть ли не фобию, перед всеми контактами, прежде всего с мужчинами. В гости ходили лишь к одному человеку — крестному отцу пациентки, которого та очень любила. В результате мать и Петра очень сблизились. Пациентка рассказала, что нередко они одновременно болели одной и той же болезнью.

Брат и сестра, которые были намного старше Петры, вскоре покинули родной дом, а между Петрой и ее матерью установились явно нездоровые симбиотические отношения, вызывавшие у пациентки смешанные чувства. В 16 лет она впервые предприняла серьезную попытку вырваться из тисков: довела себя до истощения.

Тогда по совету семейного врача ее отправили к сестре которая работала медицинской сестрой недалеко от Берна. Там пациентка жила последующие годы. Ей удалось избавиться от последствий истощения, но разлука с матерью постоянно мучила ее. Сестра между тем испытывала большое напряжение, разрываясь между постоянно меняющимися любовниками и Петрой, которой она пыталась заменять мать. В этой ситуации пациентка чувствовала себя все более неуютно. В конце концов при первых признаках вновь начинающегося истощения она уехала от сестры. Так примерно за год до начала психотерапии она оказалась в Берне. Это, как она выразилась, была ее первая попытка начать самостоятельную жизнь.

Расширенный анализ проблемы показал, однако, также, что симптомы булимии появились у пациентки не после ее расставания с другом, как она первоначально утверждала, а раньше, именно тогда, когда она почувствовала, что связь с ним становится для нее все более и более тягостной.

В результате тщательного изучения истории жизни пациентки и ее теперешней жизненной ситуации, которая здесь излагается очень сжато, в конце концов было сформулировано расширенное определение проблемы:

"Симптомы отклонений в поведении, связанных с едой, свидетельствуют о том, что мне становится трудно поддерживать отношения, требующие от меня слишком много сил. Еда позволяет мне приглушить страхи и депрессивное настроение, но нежелательный побочный эффект попыток решать проблемы таким способом заключается в появлении новых физических и психических проблем, в первую очередь чувства вины и чувства одиночества".

При такой формулировке бессознательный процесс возникновения симптомов интерпретировался как функциональный процесс и тем самым устанавливалась ответственность пациентки за него. Тогда пациентке было предложено рассматривать приступы влечения к еде и отказа от нее в качестве сигналов тела, свидетельствующих о наличии у нее психологических проблем и конфликтов. Так симптомы булимии перестали быть чем-то независящим от "Я" пациентки.

Кроме того — и это особенно важно — было выявлено, что за симптомами нарушений, связанных с едой, явно стояла потребность в любви и в то же время в том, чтобы провести границу между собой и другим человеком. Поэтому мы дали такую предварительную формулировку цели психотерапии:

"Найти такие средства, такой образ действий с помощью которых я смогу установить достаточную дистанцию между собой и значимыми для меня людьми, не разрывая при этом отношений с ними и избегая вредных для моего физического и психического состояния проблем, связанных с едой".

В соответствии с определениями проблемы и цели вместе с пациенткой была разработана стратегия психотерапии, которая должна была учитывать как главные аспекты этих формулировок, так и психосоматические последствия булимии:

1. Медицинские мероприятия. Исчерпывающие объяснения врача-терапевта и соответствующее медицинское лечение.

2. Ослабление симптомов. Методы самоконтроля, предлагаемые поведенческой психотерапией.

3. Восприятие пациенткой своих чувств и телесных ощущений. Упражнения, улучшающие восприятие тела и способствующие проявлению чувств и переживаний.

4. Разъяснение теперешней жизненной ситуации пациентки. Приемы, направленные на объяснение теперешней жизненной ситуации пациентки и важных для нее отношений.

Эти методы применялись не последовательно, а параллельно, но постоянно с учетом изменений в определении проблемы, которые возникали в ходе психотерапии.

Непосредственное обращение к симптоматике булимии объясняется не только страданиями пациентки которые вызывались ею, но и сопряженным с нею риском вторичных соматических заболеваний. Так, частая рвота вызывала у пациентки все усиливающиеся повреждения зубной эмали, а также нарушения водно-солевого баланса в организме.

Эти проблемы требовали немедленного решения. Поэтому мы договорились параллельно с проработкой динамических проблем и определением цели симптоматического поведения начать работу с использованием методов изменения поведения. После анализа факторов, обусловливающих связанные с едой нарушения, мы разработали программу самоконтроля, включающую планирование пациенткой своего питания. Пациентка должна была вести подробные записи — "дневник питания", который регулярно проверялся психотерапевтом. Была введена система самопоощрения: если определенное время пациентка избегала нарушений режима питания, ей давались призовые очки: право на посещение джазовых танцев, солярия и кино.

Уже после нескольких сессий пациентка сообщила о заметных изменениях к лучшему. Она была горда тем, что теперь может лучше контролировать свое поведение, связанное с едой. В это фазе мне постоянно приходилось ободрять стремящуюся к совершенству пациентку, предупреждать ее о возможности рецидивов и подчеркивать, что целью — не полное устранение симптомов, а их ослабление. Вновь появляющиеся симптомы я соответственно трактовал как важные сигналы того, что проблема, (определение ее мы дали ранее), все еще не решена в достаточной мере. Я говорил пациентке о необходимости проработки важных вопросов, касающихся отношений и эмоций.

В это же время Петра жаловалась на усиление стресса, испытываемого главным образом во время перерывов на работе, а также по вечерам дома. Сначала ей не удавалось выявить связь, существующую между этими явлениями и своим эмоциональным состоянием. Термином "стресс" она явно пользовалась для описания отрицательных эмоций. С помощью регулярных упражнений, направленных на улучшение восприятия ею своего тела и связанных с этим восприятием ощущений и мыслей, пациентке постепенно удалось научиться выделять из потока чувств определенные эмоции. Петра осознала, в частности, глубокую печаль и непрерывную боль — чувства, которые она прежде не связывала с определенными событиями своей жизни.

Решающим для дальнейшего хода психотерапии оказался сон, о котором сообщила пациентка. Во сне она — еще маленькая девочка — пришла вместе с отцом к фотографу, чтобы сделать снимок для семейного альбома. Для этого Петре нужно было сесть отцу на колени. Рассказывая о сне, Петра смогла выразить печаль, которую прежде длительное время подавляла. Но для этого ей необходимо было получить "разрешение" своего психотерапевта. Она смогла рассказать о том, как в прошлом ей недоставало отца, да и сейчас она жалеет об его отсутствии. В тяжелых жизненных ситуациях ей не хватает его поддержки, его доброжелательного отношения. Было совершенно очевидно, что сон Петры был также ее ответом на психотерапевтические отношения. (Психотерапевт — мужчина в том же возрасте, в каком был бы теперь отец Петры.) На это отношение к процессу психотерапии я осторожно обратил внимание пациентки, но не стал анализировать символизируемый сном перенос (согласно постулатам ПО-терапии необходимость в этом возникла бы лишь в случае появления порожденных переносом проблем, мешающих психотерапии).

В ходе дальнейшей работы с печалью Петра однажды заметила: "Что поделаешь, мой отец умер, и я должна с этим смириться". Так она дала знать о завершении на данном этапе процесса работы с печалью. В тот момент ей этого было достаточно, она могла смириться со случившимся. (Это не означает, что данная тема была исчерпывающе проработана. Но в ПО-терапии считают, что проработку можно завершить, если психотерапевтический процесс больше не блокируется и развитие пациента продолжается). Тем временем Петра оказалась в кризисной ситуации: симптомы булимии вновь усилились, хотя ранее они почти исчезли. Это вызвало у Петры крайнее разочарование. Она винила себя за то, что не сумела закрепить первоначальный успех, восприняла случившееся как свое очередное поражение. Она хотела отказаться от использования методов поведенческой терапии, поскольку, по ее мнению, их применение не имело смысла. Стало очевидным, что психотерапевтический процесс вызвал в ней сопротивление и вот-вот разразится депрессивный кризис. В этой ситуации я решил применить прием, который может быть назван конфронтацией. Что я должен делать, мне подсказала сама пациентка своим рассказом о сне: ей не хватало оказывающего ей поддержки отца. Поэтому я напомнил Петре о нашем психотерапевтическом контракте, о совместно сформулированной цели психотерапии и призвал ее проявить выдержку. Я сказал, что ни в коем случае не намерен сейчас прекратить работу с ней. Ответом Петры была улыбка, выражавшая согласие.

На этой ступени психотерапии пациентка постоянно жаловалась на попытки матери повлиять на нее в ходе их телефонных разговоров. Кроме того она говорила о сильном разочаровании в сестре. Замечание сестры по поводу того, что Петра, дескать, не в состоянии справиться с требованиями жизни, пациентка трактовала как свидетельство, что ее отвергают и ею пренебрегают. В результате тщательного разбора телефонных разговоров мы смогли прийти к определенным выводам (и дополнить ими осуществленный ранее анализ проблемы):

"Мне не удается установить удовлетворительные отношения с сестрой и матерью. Я испытываю противоречивые чувства. Иногда я чувствую, что мною руководят и трактуют как свою собственность, а иногда я чувствую себя отвергнутой и предоставленной самой себе".

В ходе дальнейших бесед Петра осознала, что удаление в пространстве от матери и сестры не несет с собой решения проблемы ее самостоятельности. Она испытывала желание быть рядом с матерью и в то же время оставаться самой собой. Она не решалась откровенно говорить с ней о своих проблемах, поскольку не хотела огорчать ее. Что касается сестры, то та прежде часто поддерживала Петру, и пациентка не могла понять, почему сестра вдруг отвернулась от нее. Снова, как и прежде, пациентка почувствовала, что с ней обращаются как с "маленькой и незрелой ", неспособной стоять на собственных ногах.

В конце концов мы решили пригласить мать и сестру для разговора, в ходе которого пациентка хотела рассказать о трудностях, с которыми она сталкивается в настоящее время, а также о своих желаниях, касающихся отношений с ними. Разговор получился интересным. Мать оказалась чутким, отзывчивым человеком оживленно рассказывала о своих контактах с подругами и родственниками, а также о той многообразной общественной деятельности, которой она занималась. Она смогла открыто сказать, что, хотя и не рассчитывает на возвращение Петры домой, ей хотелось бы укрепить контакты с обеими своими дочерьми. Это высказывание матери весьма удивило Петру и ее сестру. Петра явно почувствовала облегчение. То, что мать провела границу между ею и собою, и одновременно предложила укрепить отношения, позволило Петре набраться духа и поговорить о своих страхах и желаниях, связанных с отношениями между ними.

Всего состоялись три семейные беседы, и они наглядно показали, что эти три женщины после смерти мужа и отца в течение многих лет испытывали сильное чувство вины в отношении друг друга. Болезни и психические проблемы одной из них трактовались другими как молчаливый упрек, что они не проявляют достаточной заботы. В результате совместной работы с печалью и взаимных выяснений отношений можно было отчетливо почувствовать устранение напряжения и установление атмосферы, способствующей откровенному разговору. (В рамках ПО-терапии может оказаться полезным дополнительно к работе психотерапевта и пациента проводить беседы с участием партнеров пациентов и членов их семей, если такие беседы способствуют достижению поставленных целей.)

К концу психотерапии Петра решила оставить свою работу и квартиру в Берне и переехать поближе к матери и сестре, т.е. вернуться в Восточную Швейцарию. Многие месяцы она испытывала фобию, связанную с поездкой в этот регион, а теперь преодолела ее и в выходные дни съездила туда. В результате поездки она осознала эмоциональную привязанность к этой части Швейцарии, а также то, что уехав в свое время из дома, она покинула социальную среду, с которой ее до сих пор многое связывает. Сердечный прием, оказанный родственниками и друзьями, убедил ее в том, что отношения, которые она считала утраченными, можно восстановить.

В ходе психотерапии пациентка претерпела существенные изменения. Из легкомысленной девушки она превратилась в молодую женщину, все в большей мере осознающую свои достоинства. В ходе последних сессий, однако, Петра вновь проявила своенравие, и ее поведение в отношении меня сделалось агрессивным. Она упрекала меня в недостаточной поддержке и в том, что я бросаю ее на произвол судьбы. Было очевидно, что предстоящее расставание вызывало у нее беспокойство. Темой наших сессий стало обсуждение гнева, боли и печали — чувств, которые возникали у нее в связи с предстоящим завершением наших отношений. Вновь рассматривалась потеря ею в раннем детстве отца и в этой связи предстоящее завершение психотерапевтических отношений.

Через полгода после завершения психотерапии пациентка позвонила мне из Восточной Швейцарии — хотела узнать адрес одного психотерапевта. В ходе разговора она сообщила, что живет в собственной квартире и у нее интимная связь с одним молодым человеком. С матерью встречается регулярно. Их разговоры стали более откровенными, и она чувствует себя в ее присутствии хорошо. За этот период улучшились и ее отношения с сестрой. Теперь сестра относится к ней, как к подруге, как к равной. Брат, который уже много лет совершенно удалился от семьи и в свое время отказался принять участие в нашей психотерапевтической беседе, дал о себе знать и пригласил ее на обед. Она все еще страдает от повторяющихся приступов булимии, но они происходят реже, чем прежде, и не бывают такими острыми. Ей все еще нелегко принять свое тело. Поэтому она пожелала продолжить психотерапевтическую работу.

10. ПО-ТЕРАПИЯ в кризисных ситуациях

Как соотносятся между собой ПО-терапия и психотерапевтические интервенции, осуществляемые в тех случаях, когда пациенты находятся в критических ситуациях? Соотношение между ними обусловлено двумя обстоятельствами:

1. Кризисная ситуация может возникнуть: а) до начала прохождения пациентом ПО-терапии, б) в ходе в результате каких-либо внешних обстоятельств, в)может потребовать дополнительных интервенций после завершения ПО-терапии.

2. Теоретическими основами психотерапевтических интервенций, осуществляемых в кризисных ситуациях, являются, во-первых, теории кризисов и стрессов, и, во-вторых, когнитивные теории и теории "коупинга"* [*Коупинг (англ. "coping") — умение справиться, совладать с трудными ситуациями. — Прим. переводчика.] Все эти теории в большей или меньшей степени обладают теми же четырьмя отличительными признаками, которые присущи ПО-терапии.

Варианты сочетания кризисного вмешательства и ПО-терапии во времени:

а) Кризисное вмешательство, предшествующее во времени ПО-террапии, —наиболее распространенный вариант. Перспективы пациентов, приходящих для прохождения ПО-терапии после кризисных состояний, нельзя считать благоприятными. Дело в том, что адаптационные возможности человека в результате кризиса заметно ухудшаются, что создает неблагоприятные предпосылки для прохождения ПО-терапии. В таких случаях более подходят (для начала) психотерапевтические интервенции, к каким прибегают в критических ситуациях. (Далее в тексте такие интервенции называются "кризисное вмешательство".) Такое кризисное вмешательство позволит настолько стабилизировать как внешние, так и (частично) внутренние обстоятельства, что концентрация и рефлексия станут доступны пациенту в той мере, какая необходима для углубленного рассмотрения и проработки его проблем. ПО-терапия предполагает способность пациента к довольно глубокой рефлексии, что, как правило, бывает возможным только в условиях хотя бы временной стабильности. Кризисное вмешательство создает предпосылки для этого. Необходимо, однако, искусное проведение кризисного вмешательства, прежде чем можно будет подумать об осуществлении затем психотерапии. Эффективность кризисного вмешательства не в последнюю очередь зависит от веры пациента и психотерапевта в то, что с помощью такого вмешательства они смогут за несколько психотерапевтических сессий справиться с кризисом. Решение о последующей ПО-терапии следует принимать в ходе контрольной встречи психотерапевта с пациентом лишь после того, как пациент сможет посмотреть на пережитый им кризис спокойно, как бы со стороны.

б) Кризисное вмешательство в ходе ПО-терапии. Второй вариант имеет место тогда, когда в силу неожиданного изменения внешних обстоятельств пациент оказывается в кризисе. Пациент может, например, потерять партнера (болезнь, несчастный случай, острый кризис супружеских отношений, завершающийся расставанием). Возможно также, что страх перед экзаменом или потерей работы перейдет в панику и вызовет у пациента декомпенсацию. Экзистенциальный кризис может быть вызван и тяжелым соматическим заболеванием. В таком случае психотерапевт должен изменить свою стратегию и перейти от ПО-терапии к кризисному вмешательству вне зависимости от того, связан ли наступивший кризис с проблемой, сформулированной в ходе ПО-терапии, или нет. Как только будет достигнута необходимая внутренняя и внешняя стабилизация, психотерапевт переходит в своей работе к методам ПО-терапии, не дожидаясь формального "завершения" кризисного вмешательства. В техническом отношении различие будет заключаться главным образом в том, что психотерапевт начинает проявлять значительно большую активность, пытается структурировать жизненную ситуацию пациента и в случае необходимости приглашает на психотерапевтические сессии значимых для пациента лиц.

в) Кризисное вмешательство после завершения ПО-терапии. Третий вариант: пациент, успешно завершивший вместе со своим психотерапевтом ПО-терапию, через какое-то время после этого испытывает острый кризис. Весьма вероятно, что в этом случае он обратится к знакомому психотерапевту, к которому испытывает доверие. В ходе ПО-терапии психотерапевт уже ранее ознакомился с теми формами преодоления психологических трудностей, какими владеет данный пациент. Он сможет, по-видимому, эффективно вывести пациента из кризиса, используя приемы кризисного вмешательства, и дорогостоящая психотерапия не понадобится.

Во всех трех вариантах мы исходим из того, что обе психотерапевтические модели имеют общий базис, но различия в обстоятельствах обусловливают применение соответствующих стратегий психотерапии.

Теоретическое обоснование кризисного вмешательства. В основе методов, используемых в ходе кризисного вмешательства, лежат прежде всего теории кризиса и стресса, а также когнитивные теории и теории "коупинга", рассматривающие способы преодоления человеком трудных жизненных ситуаций.

а) Теории кризиса и стресса. Райтер и Штротцка дали такое определение кризиса:

"Кризисы — события с неопределенным исходом и сопряженные с опасностью потерь. Временные границы таких событий могут быть обозначены. У испытывающего кризис человека возникают сомнения относительно привычных для него ценностей и целей. От него требуется принятие решений и адаптация к новым условиям, что может вызывать чувство беспомощности, вести к изменениям в поведении и переживаниях, а вместе с тем создаются предпосылки формирования новой жизненной ориентации".

Кризисы можно подразделить на ситуационные и "биографические".

Ситуационные или травматические кризисы могут вызываться: болезнями (с их разнообразными психосоматическими последствиями); опасностями, исходящими извне (изнасилование, авария в шахте и т.д.); потерями близких, изменениями условий жизни (эмиграция, смена рабочего места), оскорблениями или обидами — реальными или возможными в будущем (экзамены, публичные выступления) и представляющими угрозу для самооценки.

Биографические кризисы или кризисы, связанные с развитием индивида не редки в те периоды, когда вступление в новую фазу развития требует от человека особых усилий, как это имеет место в период полового созревания в подростковом возрасте, при поступлении на работу, появлении в семье ребенка, важных изменениях в профессиональной деятельности, уходе детей из отеческого дома, климаксе, уходе на пенсию, старении. После того как Каплан предложил свою теорию кризисов, переживанию кризисных ситуаций стали приписывать патогенное действие. Кризисное событие трактуется как стрессор, ставящий под угрозу существующее психофизиологическое равновесие. Декомпенсация или кризис происходят лишь тогда, когда привычные способы их преодоления оказываются недостаточными. Проявляться декомпенсация или кризис могут и соматически, и психически, чаще всего в виде острой, выходящей за пределы нормы психогенной реакции, включающей такие состояния как страх, ступор и/или отчаяние, характерные для депрессивных состояний. Для человека, находящегося в кризисе, характерны также сильные, неконтролируемые эмоции. При спонтанном протекании кризиса (когда никакое воздействие извне не сказывается) через какое-то время (обычно через 2-3 недели) или происходит компенсация, или кризис переходит в устойчивое психопатологическое состояние. Существует обширная литература, посвященная роли различных стрессоров и их воздействию на протекание кризисных ситуаций. Мы же исходим из того, что решающую роль играет не факт возникновения кризиса, а процесс кризиса как таковой. Поэтому излагаемые нами ниже положения относятся как к кризисам, непосредственно вызванным психосоциальными факторами, так и к тем кризисам, в основе которых лежат опасные соматические заболевания, ведущие к изменениям психосоциальной ситуации человека. Мы придерживаемся той точки зрения, что соответствующие психотерапевтические воздействия (модифицированное кризисное вмешательство) могут эффективно применяться и в случае соматических заболеваний.

б) Когнитивные теории и теории преодоления трудных жизненных ситуаций. Человек, оказавшийся в кризисной ситуации, предпринимает различные меры, чтобы справиться с трудностями, преодолеть их. От их эффективности зависит успех или неудача в преодолении кризиса. Успех может вести к прогрессу, формировать у человека способность успешно справляться с кризисами и в будущем . (Ницше писал: "То, что тебя не убивает, делает тебя сильнее".)

В ходе кризиса привычные формы преодоления трудностей дополняются новыми, необходимость в которых вызывается сложившейся ситуацией. Окружение (семья) может быть важным ресурсом поддержки человека в кризисной ситуации. Как показывают проведенные исследования, большинство людей располагает обширным репертуаром способов преодоления кризисных ситуаций и выбирает их в зависимости от характера кризиса. При заболевании раком, например, применяется примерно 10 различных форм преодоления ситуации болезни.

В многочисленных исследованиях изучались различия между адекватными и неадекватными формами преодоления кризиса. Как правило, наиболее адекватной считается активная, предусматривающая энергичные действия стратегия преодоления, которая одновременно помогает понять кризис в его контексте, обеспечивает достаточную поддержку (социальную и со стороны семьи), а также позволяет человеку выражать свои чувства и принимать то, что невозможно избежать.

Неблагоприятными, напротив, считаются пассивность, покорность, смирение, сочетающиеся с самообвинениями и обвинениями других людей. Такая позиция не позволяет осуществить адекватную проработку порожденных ситуацией чувств или ведет к отрицанию наличия проблем уже на первой стадии кризиса.

НАГРУЗКА ЦЕЛЬ: АДАПТАЦИЯ

успех неудача

смягчение

КОУПИНГ

профилактика реадаптация

РЕСУРСЫ

— внутренние (личность)

— внешние (внешняя среда)

Рис. 5. Схематическое изображение кризисной ситуации

Все упомянутые факторы, стрессоры, ресурсы, формы преодоления и последствия кризиса образуют динамическое равновесие. Этот процесс протекает не прямолинейно, его ход лучше всего может быть выражен в виде круга. На рис. 5 в упрощенном виде изображено взаимодействие различных факторов во время кризисной ситуации. Из рисунка следует, что в процесс решения кризисной ситуации должна быть включена и поддержка извне (например, осуществляемая профессионально психотерапевтическая интервенция). Индивид может с успехом оказывать сам на себя воздействие, подобное тому, какое в ходе психотерапии оказывает на него психотерапевт. Но в случае настоящего кризиса такой естественный способ саморегуляции не срабатывает. Тогда задача психотерапевта заключается в том, чтобы соответствующим образом поддерживать процессы коупинга и преодоления кризиса, поощряя попытки пациента использовать с этой целью адекватные средства и стимулируя использование новых, обещающих успех форм преодоления кризиса.

Психотерапевтическая интервенция во время кризиса (кризисное вмешательство). Успех кризисного вмешательства в значительной мере зависит, как уже говорилось, от позиции психотерапевта. Психотерапевт должен верить в эффективность вмешательства, направленного на достижение поставленной цели. Решающим при этом является не диагноз, который ставят пациенту, а оценка данного кризиса. С самого начала устанавливается время, на протяжении которого будет осуществляться кризисное вмешательство. Как правило, речь идет о 4-6 сессиях, проводящихся в течение 1-2 месяцев, не более. От рассмотрения проблем, не связанных с кризисом, временно придется отказаться. Ведь цель кризисного вмешательства заключается в том, чтобы как можно скорее хотя бы восстановить прежнее равновесие. Однако, как правило, состояние пациента стремятся улучшить по сравнению с тем, в каком он был перед кризисом. Для решения этой задачи психотерапевтический процесс следует осуществлять активно, гибко, целенаправленно. Можно также прибегнуть к помощи "третьих лиц" — родственников, знакомых пациента.

1. Установление устойчивых психотерапевтических отношений

Начиная работу с пациентом, находящимся в психосоциальном кризисе (особенно при соматических заболеваниях), иногда трудно рассчитывать на его благоразумие. Реакция такого пациента, когда его направляют к психотерапевту, обычно бывает сдержанной, а в ряде случаев и отрицательной. Вот почему следует особенно тщательно строить рабочие отношения. С самого начала пациент должен быть поставлен в известность о том, что содержание всех его бесед с психотерапевтом сохраняется в тайне.

П р и м е р п а ц и е н т к и П. Когнитивные функции 28-летней пациентки П., которая покушалась на самоубийство с помощью барбитуратов и транквилизаторов, сначала были весьма ограниченны. Ей приходилось снова и снова объяснять смысл и цель беседы с психотерапевтом.

П р и м е р п а ц и е н т а С. Реакции 21-летнего студента юридического факультета С. после операции на головном мозге (удаление опухоли) первоначально свидетельствовали о депрессии. Он очень критически относился к, как он выразился, "психологизации" своей болезни. Лишь после того, как он смог согласиться с тем, что его реакция частично была следствием лечебного воздействия, которому он подвергся в связи с соматическим заболеванием, стали возможны дальнейшие беседы с ним.

2. Анализ проблемы

Многие пациенты не осознают разницу между подоплекой кризиса и факторами, непосредственно вызывающими его. Охваченные эмоциями, они часто бывают неспособны воспринимать деловую информацию. Вот почему четкий анализ проблемы бывает одним из первых решительных шагов к преодолению кризиса, и часто способствует существенному улучшению состояния пациента. В то же время активный и целенаправленный подход к проблемной ситуации является психотерапевтическим средством, порождающим у пациента веру в прозорливость и компетентность психотерапевта.

2.1. Анализ ситуации

Как правило, общий жизненный кризис с преимущественно психическими нарушениями может быть охарактеризован как проблема отношений. Вот почему важно бывает в первую очередь получить представление об отношениях пациента, а затем выяснить, что было подлинной причиной кризиса и что его спровоцировало. При этом часто оказывается, что, например, при попытках самоубийства кризис назревал уже давно, но пациент не видел надвигавшейся опасности. В этой связи становится понятным, что иногда относительно малозначащие события, как, например, очередной крах супружеских отношений или очередное разочарование на работе оказываются достаточными для того, чтобы спровоцировать сильный кризис. Вот почему важной частью каждого кризисного вмешательства бывает выяснение закулисной стороны событий в жизни пациента. В то же время разъяснение пациентам обстоятельств их жизни в большинстве случаев весьма благоприятно сказывается на состоянии большинства из них.

П р и м е р п а ц и е н т к и П. В основе проблемы упоминавшейся уже выше пациентки П лежал продолжавшийся свыше года и сопровождавшийся кризисами брак с алкоголиком. Пациентка постоянно старалась склонить мужа к воздержанию от употребления спиртных напитков. После провала очередной попытки воздержания муж неожиданно оставил пациентку и их годовалого ребенка, что вызвало у пациентки панику и отчаяние. После долгих колебаний пациента предприняла, как уже говорилось, серьезную попытку самоубийства.

При соматических заболеваниях совместно с пациентом выявляются психосоциальные нагрузки, справляться с которыми ему бывает особенно тяжело. Лишь в исключительных случаях в начале обсуждаются те проблемы из истории жизни пациента, которые не имеют отношения к болезни. В тех случаях, когда очевиден субъективизм интерпретаций пациента, необходима соответствующая доработка.

При психических нарушениях психотерапевта в первую очередь интересует, разумеется, настроение пациента и оценка им самим своего состояния, а объективные последствия болезни часто рассматриваются здесь лишь во вторую очередь.

При соматических болезнях подход чаще всего бывает совершенно другим: врача (ориентирующегося обычно на естественно-научную модель болезни) интересует прежде всего состояние физическое состояние пациента. Интерес же к его личности отходит на задний план. Такой подход препятствует контакту с теми пациентами, которые переживают свою болезнь как кризис.

П р и м е р п а ц и е н т а С. Уже упоминавшийся пациент С. был очень обижен тем, что ему не смогли сразу поставить правильный диагноз. (Диагностировали то опухоль головного мозга, то нервное заболевание). В результате его отношение к врачам и обслуживающему персоналу стало весьма скептическим. Продолжительное пребывание его в больнице привело к разрыву отношений с подругой, что усугубило его тяжелое состояние. Парадоксальным образом большое значение он придавал "овеществлению", как он выразился, своей болезни, надеясь, что признание его заболевания соматическим вызовет более серьезное отношение к нему. Больше всего он опасался того, что опухоль может ограничить его возможности в умственной деятельности и/или скажется на его поведении, что серьезно отразилось бы на его учебе.

2.2. Анализ преодоления кризиса

Приступая к определению проблемы прежде всего следует выяснить, каким образом пациент пытался решать свои проблемы до настоящего времени. Мы исходили из того, что попытка преодоления кризиса может в общем пониматься как решение проблемы. Поэтому следует внимательно рассмотреть способы, какими пациент в прошлом пытался преодолевать кризисы. К каким из этих способов он прибегал обычно, а к каким время от времени? Следует также выявить ресурсы пациента, такие как успешные в прошлом попытки преодоления кризисов и его социальные связи. Мы предлагаем составлять списки тех способов преодоления кризисов, к которым прибегают пациенты. Помочь в этом может приводимый в приложении образец ("Бернский список способов преодоления кризисных ситуаций").

П р и м е р п а ц и е н т к и П. В течение предшествовавшей кризису недели госпожа П. испытывала психическую напряженность, справиться с которой она пыталась замыкаясь в себе ("самоизоляция"), размышляя о своем браке без принятия какого-либо решения ("мыслительная жвачка"). Время от времени она обрушивала свое раздражение на маленького сына ("разрядка гнева") или объедалась сладостями ("компенсация"). Эти мало эффективные способы преодоления кризиса предстояло заменить активными и прогрессивными методами.

П р и м е р п а ц и е н т а С. Этот студент, изучавший юриспруденцию, прежде старался выглядеть человеком с сильным характером ("сохранение самообладания"). Если он приходил к каким-либо неприятным выводам, то старался не допускать их в свое сознание ("игнорирование действительности"). Лишь с одним своим знакомым, психологом по профессии, направившим его на психотерапию, он пытался быть откровенным, что давало ему на какое-то время облегчение ("обращение за поддержкой", "эмоциональная разрядка").

3. Определение проблемы

Как уже говорилось, люди в состоянии кризиса, вызванного соматическими или психическими причинами, часто бывают неспособны найти подходящие слова для описания своей проблемной ситуации. В ходе работы с пациентом психотерапевт стремится к тому, чтобы ситуация была изложена понятными ему словами.

П р и м е р п а ц и е н т к и П. Госпожа П. сообщила: "До настоящего времени я была поглощена идеей сохранения партнерских отношений со своим мужем-алкоголиком. В результате я взяла на себя непомерно тяжелую ношу и его крах считала своим поражением. Теперь я хочу больше внимания уделять себе и позаботиться о своей жизни, а прежде всего о своем маленьком ребенке".

П р и м е р п а ц и е н т а С. Упоминавшийся уже студент-юрист дал следующее описание своей ситуации: "В результате понесенных мною потерь я чувствую, что мне угрожает опасность, и это меня сковывает и угнетает. Я хотел бы попытаться активно заняться тем, что можно изменить, а тому, что представляет опасность, поставить заслон".

4. Формулировка цели

В зависимости от значимости проблемы и области, к какой она относится, цели могут быть различными. Совместная разработка реалистических представлений о цели составляет часть процесса коупинга.

Нередко для этого сначала бывает необходимо преодолеть искаженное восприятие пациентом ситуации болезни. Бывает и так, что пациент ставит перед собой такие цели (касающиеся, например, его будущих социальных функций), которые, как показывает объективная врачебная оценка, не могут быть признаны осуществимыми. Важно, чтобы намечаемые цели были реалистическими и достижимыми в обозримом будущем. С самого начала психотерапевтического процесса должна осуществляться стратегия малых шагов. Она заключается в том, что мы стараемся немедленно использовать в психотерапии все новые получаемые или осознаваемые данные.

В обоих приводимых ниже примерах одновременно с определением проблемы ставилась цель. Следующий шаг заключается в том, чтобы наметить осуществимые на практике шаги. Пациент должен понимать, что ему следует делать и быть в состоянии осуществлять намеченное.

П р и м е р п а ц и е н т к и П. Предполагалось, что определению проблемы и постановке цели будет посвящена вторая сессия, но пациентка опередила ход событий. После первой сессии она обратилась к своему отцу ("обращение за поддержкой"), и благодаря его посредничеству состоялся ее разговор с мужем ("поиск выхода из сложившейся ситуации"), не принесший, впрочем, ожидаемых ею результатов. Тогда она пришла к выводу, что теперь ей прежде всего следует найти работу. Затем ей предстояло устроить сына в хорошее детское учреждение и тем самым обрести большую самостоятельность ("анализ проблемы"). Она осознала также, что за последние месяцы утратила контакт со своими старыми друзьями и ей предстоит восстановить эти связи ("обращение за поддержкой", "осмысление").

П р и м е р п а ц и е н т а С. Господин С. с благодарностью принял предложение провести совместную сессию с наблюдающим его неврологом в надежде, во-первых, уяснить для себя картину болезни и, во-вторых, улучшить сотрудничество с ним ("поиск выхода из сложившейся ситуации", "анализ проблемы"). Он осознал также, что ему предстоит справиться с утратой своей подруги и поэтому желательно было бы установить новые социальные контакты ("принятие", "обращение за поддержкой").

5. Проработка проблемы — новые подходы к процессу преодоления кризиса

Было бы ошибкой полагать, что определение проблемы будет сразу же полностью принято и усвоено пациентом. Как и в ПО-терапии, нам предстоит снова и снова возвращаться к ней, устанавливать конкретные шаги, ведущие к намеченной цели. Тогда больному будет видно, какие из его проблем уже решены, а какие еще предстоит решить. Помня о том, что наша первоочередная задача — активное преодоление кризиса, на основании происходящих изменений мы сможем сделать вывод о том, какие приемы преодоления кризиса "работают", а какие с точки зрения психотерапевта не подходит. Если методы, используемые для преодоления кризиса, оказываются неэффективными, следует рассмотреть другие способы поведения и мышления. Активный подход к преодолению кризиса требует также проверки на практике возможности и способов осуществления намеченных шагов. Чтобы предотвратить образование зависимости пациента от психотерапевта, следует также выяснить, кто из близких пациенту людей сможет оказать ему поддержку и какую. Многочисленные наблюдения показали, что чем больше социальной поддержки, тем легче бывает преодолевать кризис людям, такую поддержку получающим. Создание хорошей сети социальных отношений также способствует, таким образом, профилактике новых кризисов.

П р и м е р п а ц и е н т к и П. В ходе продолжавшейся четыре часа психотерапевтической работы по преодолению кризиса рассматривался комплекс проблем, который можно было бы назвать "брак с алкоголиком". В прошлом пациентка постоянно считала, что должна быть великодушной, стойкой и терпеливой хозяйкой. Между тем такая позиция лишь провоцировала ее мужа-алкоголика на пьяные эксцессы, от которых она страдала.

Лишь в ходе беседы с психотерапевтом она пришла к выводу, что теперь ей предстоит взять на себя большую ответственность за саму себя и ребенка. Тогда она начала все больше и больше отдаляться (сначала внешне, затем также внутренне) от своего мужа. Она проконсультировалась у юриста по вопросам, связанным с ее возможным разводом ("решение проблемы") и начала целеустремленно искать вакантное место секретаря, чтобы устроиться на работу. Она стала регулярно общаться со своей соседкой, очень хорошо понимавшей ее. Ей удалось договориться с ней об уходе за ее маленьким мальчиком, что очень облегчило ее ситуацию ("эмоциональная разрядка", "обращение за поддержкой").

Психосоциальные кризисы в ходе хронической соматической болезни могут в зависимости от обстоятельств или быстро проходить, или затягиваться на длительное время. Паника, испытываемая первоначально человеком, перенесшим инфаркт, может перейти в опасное состояние, когда человек чувствует себя обреченным. Следует иметь в виду, что разные ситуации требуют различных подходов к их решению, и что разные пациенты нуждаются в различных способах преодоления своих трудностей.

П р и м е р п а ц и е н т а С. В ходе шести сессий, проведенных на протяжении двух месяцев, психотерапевту удалось создать у пациента реалистичное представление о своей болезни ("анализ проблемы"). После этого пациент был в значительно большей мере готов к сотрудничеству с лечившим его неврологом ("поиск выхода из сложившейся ситуации", "пассивное сотрудничество"), хотя ему и предстояло научиться жить в ситуации неопределенности ("принятие судьбы, стоицизм"). В ходе проработки ситуации разрыва с подругой у пациента удалось вызвать состояние катарсиса ("эмоциональная разрядка"). И несмотря на вызванный болезнью перерыв в занятиях, пациент обрел все же уверенность что сможет справиться с учебной программой ("оптимизм", "повышение самооценки").

6. Вторичное обследование

Важным элементом психотерапевтической интервенции, осуществляемой в условиях общего жизненного кризиса, бывает последовательность в работе по достижению поставленных целей (обычно весьма ограниченных).

Чаще всего проводится от 4 до 6 сессий. Но пациент испытывает большое облегчение, узнав, что через 3 и/или 6 месяцев ему предстоит контрольная встреча с психотерапевтом. На ней возвращаются к причине и ходу кризиса и рассматривают развитие ситуации за истекшее время. Само собой получается, что при этом в центре внимания оказывается хорошее, а различные патологические реакции игнорируются. Лишь в том случае, если они бывают настолько сильными, что пациент вновь нуждается в лечении, следует обсудить новый план психотерапии. В таких случаях чаще всего выявляется, что или пациент во время кризиса нуждался в значительно более энергичном вмешательстве, чем первоначально предполагалось, или что Я-функции, от которых зависела проработка кризиса, оказались слабее, чем казалось. Понятно, что при показаниях к новому психотерапевтическому вмешательству следует обратиться к ПО-терапии, строящейся на схожих принципах. При определенных обстоятельствах оказывается, однако, что углубленную ПО-терапию целесообразно начинать сразу же после завершения кризисного вмешательства. Показания для этого те же, что приводились выше (см. гл. 6 и 7).

П р и м е р п а ц и е н т к и П. В результате контрольной встречи, проведенной спустя 4 мес. после завершения психотерапии, выяснилось, что свою ситуацию госпожа П. оценивала как хорошую, и что она окончательно рассталась с мужем. Она была довольна своей работой, ребенка она устроила в одну многодетную семью. Ей была предоставлена возможность проводить в этой семье выходные дни.

Следующее обследование, проведенное через 2 года, показало, что ей удалось хорошо справиться с кризисом, наступившим было в связи с состоявшимся за это время разводом. Ситуация пациентки оставалась стабильной и дополнительного вмешательства не требовалось.

При тяжелых соматических заболеваниях цели психотерапии бывают иными, чем в случаях пациентов с психологическими проблемами, когда психотерапевтические цели бывают связаны чаще всего с определенными межличностными отношениями и предполагают личностный рост. При соматических заболеваниях цели психотерапии обусловливаются ходом болезни. Так, при усилении симптомов болезни психотерапевтические сессии проводятся чаще. В периоды относительного улучшения состояния соматических больных их мотивация к занятиям с психотерапевтом в большинстве случаев ослабевает. Такое может объясняться как действительной стабилизацией состояния больного, так и выражением его желания (вполне, впрочем, оправданного) не ухудшать относительно хорошего самочувствия разговорами о болезни. Это обстоятельство требует от психотерапевта творческого подхода. Он должен соответствующим образом регулировать интенсивность психотерапевтических контактов с пациентом (частота сессий, выбор дистанции, на которой осуществляется общение).

П р и м е р п а ц и е н т а С. Хотя ко времени завершения кризисного вмешательства и психотерапевт, и пациент были убеждены в том, что теперь болезнь преодолена, они договорились, что в случае возникновения нового кризиса пациент обратится к психотерапевту за помощью. Он сделал это тремя годами позже, когда в ходе обследования с помощью контрастной диагностики у него были выявлены осложнения, а субъективно он испытывал головокружение и головные боли. Пациента охватило чувство тревоги, ведь никто не ожидал возможности осложнений и не считал серьезными ранние симптомы его новой болезни, как это было и при первичном заболевании. Он вновь обратился к психотерапевту. Спустя еще год было выявлено еще одно тяжелое осложнение ятрогенного происхождения: в результате проводившейся в свое время интенсивной лучевой терапии, включавшей облучение всего спинного мозга, у него развился синдром Брауна-Секварда с прогрессирующим параличом. В конце-концов пациент оказался вынужден пользоваться инвалидной коляской. Психосоциальные последствия болезни оказались тяжелыми и разнообразными, что обусловило выбор пациентом способов адаптации к новым условиям. Эти способы были рассмотрены им совместно с психотерапевтом в ходе психотерапии и подвергнуты в тех случаях, когда это было возможно, модификации. Так что несмотря на радикальным образом изменившиеся условия жизни пациента, удалось помочь ему сохранить относительное эмоциональное равновесие и поддержать его в стремлении научиться жить со своими дефектами.

Ниже приводятся фазы кризисного вмешательства.

1. Установление психотерапевтических отношений:

 констатация существования кризисной ситуации,

 обсуждение условий проведения психотерапевтических сессий (место проведения, продолжительность, участвующие лица).

2. Анализ проблемы

2.1. Анализ ситуации:

 объективная ситуация ("здесь и сейчас"),

 субъективная ситуация.

2.2. Анализ механизмов, с помощью которых пациент справляется с ситуацией, преодолевает ее:

 обычно применяемые,

 применяемые в кризисных ситуациях,

 связанные с ресурсами, какими располагает пациент.

3. Определение проблемы:

 четкая и понятная формулировка проблемы,

 механизмы коупинга: неадекватные и адекватные.

4. Определение цели:

 повторный анализ коупинга,

 предвидимые достижимые цели,

 новые способы коупинга.

5. Проработка проблемы модификации коупинга:

 активное применение в реальных условиях,

 использование социального окружения,

 перспективные планы.

6. Вторичное обследование в случае нового кризиса:

 в случае необходимости повторное определение проблемы,

 анализ преодоленного кризиса,

 определение новых проблем и цели,

 перспективные планы.

Использование основных принципов ПО-терапии в психотерапевтических интервенциях в условиях кризиса (при кризисных вмешательствах):

 ПО-терапия, как говорит само название, ориентирована на проблему.

Понимать это следует так: существует какая-то проблемная ситуация, поддающаяся описанию. В ней следует разобраться, а затем преодолеть.

Кризисное вмешательство предполагает наличие кризиса, а тем самым и проблемы. С этим фактом связано его теоретическое и прагматическое обоснование;

 ПО-терапия является ориентированной на пациента: при планировании стратегии решения во внимание принимается субъективное описание пациентом проблемы и цели. Подобным же образом при кризисном вмешательстве анализируется понимание пациентом самого себя в условиях кризиса. Оцениваются и привычные для пациента, и новые, связанные с вновь возникающими ситуациями, формы преодоления кризисов. Также оценивается и основывающееся на его субъективной теории болезни поведение, посредством которого он до настоящего времени пытался решить стоящую перед ним проблему.

 ПО-терапии присущ эклектицизм. Это означает, что ПО-терапия не связана с какой-либо единственной школой психотерапии. При осуществлении ПО-терапии находят применение различные элементы психотерапии (факторы психотерапевтического воздействия), их выбор определяется характером проблемы пациента. При возникновении кризисных ситуаций пациент пытается сам справиться с кризисом, выступая в роли спонтанно возникающего фактора воздействия. Рассмотренные нами примерно 300 форм преодоления кризиса (см. Приложение) также не связаны с какими-либо школами или методами, но хорошо соотносятся с методами, предлагаемыми нами.

 ПО-терапия структурирована и ограничена во времени. Как правило эта краткосрочная психотерапия требует 15-20 ч и четко подразделяется на отдельные логически связанные друг с другом этапы. То же самое, только в еще более выраженной форме, имеет место при кризисном вмешательстве, осуществляемом за 4-6 психотерапевтических сессий.

В свете последних достижений психотерапии сходство между ПО-терапией и кризисным вмешательством не может вызвать удивления. Во "Введении" мы уже говорили, что для современной — ИНТЕГРАТИВНОЙ — психотерапии характерно стремление собрать в рамках одной оригинальной, логически стройной концепции различные, применяемые в соответствующих ситуациях, методы. Сказанное относится как к ПО-терапии, так и к кризисному вмешательству.

11. ПО-ТЕРАПИЯ как дидактическая концепция

Мы разрабатываем ПО-терапию не только как психотерапевтическую, но и как дидактическую концепцию. Предполагалось, что научиться ПО-терапии смогут психотерапевты самого разного уровня — от новичков до специалистов, прошедших подготовку в рамках той или иной психотерапевтической школы. Эта глава покажет преподавателю ПО-терапии, как он сможет помочь менее опытному психотерапевту усовершенствоваться в ведении психотерапевтического процесса. В ходе этого процесса он будет использовать уже имеющийся у него неспецифический опыт для установления психотерапевтических отношений с пациентом и проведения с ним разъяснительной беседы. Затем совместно добиваться осуществления совместно намеченной цели. Опытному психотерапевту преподаватель ПО-терапии может помочь целенаправленно применять эту концепцию с учетом особенностей пациента и его проблемы, используя при этом уже имеющиеся у него навыки вести психотерапевтическую работу.

Четыре приводенныеые ниже основные особенности концепции ПО-терапии служат и основополагающими целями обучения.