247 Раздел 6 операции на шее

го отведения кнаружи кивательной мышцы,

пересекают листки фасций до внутренней яремной вены и

освобождают ее от окружающей клетчатки.

Внимание! При выделении вены необходимо придерживаться

наибольшей осторожности и аккуратности, во избежание

повреждения тонкой стенки вены и развития воздушной

эмболии.

Поднимая ткани, в едином блоке удаляют клетчатку из сонного (рис. 6-36) треугольника шеи и клетчатку

вдоль сосудисто-нервного пучка. В верхне-заднем углу

раны находят добавочный? нерв, поднимают его и иссе-

кают под ним клетчатку до нижнего полюса околоушной

железы, который, после рассечения околоушной фасции, прошивают

и резецируют. Далее в блок включается иссеченная вдоль за-

днего брюшка двубрюшной мышцы клетчатка в направлении

к наружной поверхности внутренней яремной вены и вдоль

ее; перевязывают и пересекают общую лицевую вену. Вы-

даляют клетчатку из бифуркации общей сонной артерии.

Общую сонную артерию перевязывают по строгим показаниям.

рис. 6-36. Футлярно-фасциальное иссечение шейной клетчатки

по А. И. Пачесу (1971): Этап

иссечения клетчатки в сонном

треугольнику.

248 Основы технологии операций

Дале приступают к удалению жировой клетчатки

подчелюстной слюнной железы (рис. 6-37). Удаляется клет-

чатка вдоль переднего брюшка двубрюшной мышцы,

находят и сохраняют язычный и подъязычный нервы. Ли-

цевую артерию и слюнный проток перевязывают и пересекают.

Целиком удаляют весь выделенный блок тканей. Дно раны

составляют лишенные фасций мышцы и сосудисто-нервный пу-

чок, прикрытый кивательноймышцей, которая фиксируется 2-3 швами над ним к грудин-

но-подъязычной мышце. Заднее брюшко двубрюшной мышцы

можно фиксировать к нижнему полюсу околоушной железы

и жевательной мышце. В рану вводят несколько резиновых выпуск-

ников, можно для дренажа использовать перфорированные

трубки. Кожно-жировые лоскуты укладываются на место и фик-

сируются швами. При двустороннем вмешательстве аналогичная

операция выполняется на противоположной стороне. По завершению

вмешательства накладывается давящая повязка.

6.7. Верхне-шейное футлярно-фасциальное иссечение

лимфатических узлов надподъязычного

отдела переднего участка шеи (рис. 6-38)

Удаления лимфоидного аппарата указанных участков

делают при выявлении или подозрении на наличие метастазов

или увеличенных лимфоузлов при раке нижней губы, передних

отделов языка, слизистой оболочки полости рта.

Наиболее известны два варианта: первый — операция Ванаха Г. Х. (1911), второй — верхнее фасціаль-

но-футлярное иссечение шейной клетчатки, разработанное

А. И. Пачесом. В последние годы наибольшее распространение в клини-

ках опухолей головы и шеи получил второй вариант, методику

которого мы опишем.

рис. 6-37. Фасциально-футляр-

ное иссечение шейной клетчатки

по А. И. Пачесу (1971): Этап

удаления тканей из поднижне-

челюстного треугольника.

249 Раздел 6 операции на шее

6.7.1. Клиническая анатомия

Надподъязычный отдел переднего участка шеи состоит из подбородочного и двух поднижнечелюстных треугольников (рис. 6-39). Верхней границей является нижний край нижней

челюсти, нижней — подъязычная кость. Кожа здесь тонкая

подвижная. Подкожная клетчатка выражена в зависимости от

конституционных особенностей человека. Далее здесь расположены:

поверхностная фасция, которая окутывает поверхностную мышцу, незначительно

выраженный межфасциальный слой клетчатки, под которым ле-

жит поверхностный листок собственной фасции шеи. Глубже расположены указанные треугольники. Подбородочный треугольник

ограничен передними брюшками двубрюшной мышцы и телом

подъязычной кости, дном треугольника является челюстно-подъязычная мышца, которая формирует дно полости рта.

Поднижнечелюстной треугольник ограничен обеими брюшками двубрюшной мышцы и нижним краем нижней челюсти. Поверхностный листок фасции, расщепляясь, создает

влагалище для расположенной здесь подчелюстной слюнной железы

вместе с окружающей ее жировой клетчаткой и лимфати-

ческими узлами, что обуславливает необходимость включения ее в

блок удалямых тканей. В заднем отделе влагалища или

через железу проходят лицевая вена и лицевая артерия, еще

более кзади в щель между челюстно-подъязычной и язычно-

подъязычными мышцами проходят язычный нерв и язычная

вена. При отведении железы кпереди, глубже оказывается

Пироговский треугольник, ограниченный впереди задним кра-

єм челюстно-подъязычной мышцы, сзади — сухожильной

частью двубрюшной мышцы (заднего брюшка), сверху

рис. 6-38. Фасциально-футляр-

ное иссечение шейной клетчатки

по А. И. Пачесу (1971):

заключительный этап: введения

в рану дренажной трубки.