Практическая часть

1. Ознакомление с этиологией, патогенезом и классификацией степеней хронической недостаточности кровообращения.

2. Клініко-физиологичное обоснование применения средств физической реабилитации при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

3. Разбор механизмов лечебного действия физических упражнений при недостаточности кровообращения: укрепляющего, трофического, формирование компенсаций и нормализации патологическое измененных функций.

4. Влияние средств физической реабилитации на гемодинамику.

5. Демонстрация больных с разной степенью недостаточности.

6. Провести опрос (собрать анамнез) и составить обобщен вывод относительно основных данных, полученных в результате опроса и данных, которые необходимо учесть в процессе физической реабилитации.

7. Методика исследования и оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы больных с недостаточностью кровообращения.

8. Задание ЛФК при лечении больных в больничный и післялікарняний периоды реабилитации.

9. Разбор и разучивание специальных упражнений при недостаточности кровообращения.

10. Составление комплексов физических упражнений и программы физической реабилитации больных для больничного и післялікарняного периодов реабилитации.

11. Проведение с больными занятий ЛФК под контролем и самостоятельно на разных этапах реабилитации.

12. Определение эффективности лечения больных средствами физической реабилитации (показатели пульса и AT в состоянии покоя, определение пульса и AT после дозированной нагрузки, оценка восстановительного периода).

Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда

ЦЕЛЬ: ознакомиться с клинической картиной інфаркта миокарда, заданиями и методикой физической реабилитации при недостаточности кровообращения.

ОБОРУДОВАНИЕ: варианты записей электрокардиограммы и фонограммы сердца в норме и в патологии, ориентировочные схемы занятий и программы реабилитации больных.

Базовая информация

Инфаркт миокарда - самая тяжелая форма ишемической болезни сердца, связанная с образованием очага того, что помертвело в сердечной мышце в результате недостаточности его кровоснабжения. Причиной этого может быть спазм или тромбоз атеросклеротическое измененных коронарных артерий, недостаточность коллатерального (обходного) кровообращения сердца. Развитию инфаркта способствуют факторы риска, стенокардия, гипертония, повышенное свертывание крови, психоэмоциональные напряжения и нервные потрясения, физические перенапряжения, алкогольная интоксикация.

Тяжесть инфаркта зависит от локализации и калибра суженной или закупоренной артерии и, соответственно, размера области сердца, лишенной в результате этого кровоснабжения. Различают великової цищевнй, дрібновогнищевий и микроинфаркт, а за глубиной поражения - интрамуральный, при котором некроз охватывает внутреннюю часть миокарда, и трансмуральный, когда он поражается на всю глубину. Очаг некроза постепенно рассасывается, заміщується соединительной тканью и на его месте образуется рубец.

Начало заболевания характеризуется нападением интенсивной боли за грудниною и в области сердца, что продолжается часами, а иногда и дольше, типичными электрокардиографическими изменениями, сердечной недостаточностью. Боль сдавливает, сжимает, имеет надрывный характер, обычно отдает в левое плечо, руку, шью, нижнюю челюсть, межлопаточный участок. От боли во время нападения стенокардии он отличается тяжестью, длительностью и отсутствием эффекта от применения нитроглицерина. Нападение боли сопровождается сначала возбуждением, а затем подавленностью, ощущением страха, потливостью, общей слабостью. Больного срочно госпитализируют, назначают сурово постельный режим и применяют медикаментозные средства для ликвидации острых проявлений болезни, предупреждения осложнений инфаркта миокарда. Постепенно внедряют комплекс мероприятий из реабилитации больных.

Таблица 21. Этапы реабилитации больных инфарктом миокарда

Этап реабилитации	Цель физической реабилитации	Формы ЛФК
Стационарный (больничный): устранение острых проявлений и клиническое выздоровление.	Мобилизация двигательной активности больного; адаптация к простым бытовым нагрузкам; профилактика гипокинезии.	Лечебная гимнастика, дозированная ходьба, ходьба по ступеням, массаж.
После больничный (реадаптация) в реабилитационном центре или санатории, поликлинике.	Расширения резервных возможностей серцево- сосудистой системы, функциональных и резервных возможностей организма. Достижение максимальной индивидуальной физической активности. Подготовка к физическим бытовым и профилактическим нагрузкам.	Лечебная гимнастика. Дозирована ходьба, ходьба по всходам. Занятие на тренажерах общего действия (велотренажер). Элементы спортивно-прикладных упражнений и игр. Массаж. Трудотерапия.
Поддерживающий (реабилитация и возобновление работоспособности): кардиологический диспансер, поликлиника, больнично-физкультурный диспансер.	Поддержка физической работоспособности и ее последующее развитие. Вторичная профилактика.	Физкультурно-оздоровительные формы гимнастических упражнений, спортивно-прикладные и игры. Трудотерапия.

Процесс реабилитации больных инфарктом миокарда в соответствии с рекомендациями ВООЗ принято разделять на три фазы: больничная (острая), выздоровление (конвалесценнія) и підтримувальна (постконвалесценція). Первая фаза содержит выполнение программ физической реабилитации на больничном этапе реабилитации, друга и третья – после выписки больного из стационара на санаторном, поликлиническом и диспансерном этапах реабилитации. Общая схема фаз, этапов и сроков реабилитации больных инфарктом миокарда приведена в таблице 21. Следует подчеркнуть, что у больных инфарктом миокарда физический аспект реабилитации занимает главное место, потому что время и степень возобновления физических возможностей пациента является определяющим в нормализации психоэмоционального состояния, профессиональной и социальной реабилитации.

В больничный этап реабилитации используют программы, которые предусматривают постепенное, контролируемое расширение физических нагрузок, самообслуживание, доступные виды досуга, что зависят от функционального состояния больного. Они определяются обширностью и глубиной инфаркта миокарда, наличием осложнений, степенью коронарной недостаточности, веком. В зависимости от этих головних показателей определяют степень активности или двигательный режим, день начала физической реабилитации, объем и темпы расширения физической активности, сроки пребывания больного в больнице. Физическая активность больных в стационаре регламентируется сурово постельным, постельным (расширенный постельный), полупостельным (палатный) и свободным (загальнолікарняний) режимами.

С учетом приведенного в острой фазе во время больничного этапа реабилитации применяют четыре программы физической реабилитации: 3-недельная - при дрібновогнищевому инфаркте миокарда, 4-недельная -великовогнищевому, 5-недельная - трансмуральному и индивидуальная – при инфарктах с осложнениями. Назначают ЛФК, лечебный массаж, физиотерапию, трудотерапию.

Лечебная физическая культура в форме лечебной гимнастики назначается в сурово постельном режиме на 2-4-то время болезни при отсутствии противопоказаний и стабилизации показателей сердечно-сосудистой системы.

Противопоказание к применению: общее тяжелое состояние больного, выраженное болевой синдром, прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение ритма и проводимости, напади стенокардии, высокое артериальное давление, выраженные лабораторные показатели активности процесса, высокая температура тела.

Задание ЛФК в сурово постельном режиме: предупреждение осложнений, улучшение периферического кровообращения, трофических процессов в миокарде, психического состояния больных. Комплексы лечебной гимнастики составляют из медленных движений в мелких и средних суставах конечностей, движений председателем, кратковременных изометрических напряжений и расслабления мышц ног, статических дыхательных упражнений без углубления дыхания.

На 2-й день при отсутствии боли в сердце и общем удовлетворительном состоянии позволяется сгибание ног без отрыва ступней от кровати, незначительное поднятие таза, возвращение туловища на правую сторону. Методика возвращения: больной поочередно сгибает ноги и отводит их справа к столкновению с кроватью, полусогнутую левую руку направляет справа. Реабилитолог подводит руки под туловище больного слева и перекатывает его на правую сторону. При 3-недельной программе физической реабилитации это делается первого дня, 4-5-недельной - на 1-2-й день Впоследствии больному позволяется возвращаться самостоятельно нескольких раз на протяжении дня. Длительность занятия из лечебной гимнастики 8-10 хв., назначается оно дважды на день. Упражнения выполняют в медленном темпе, по 4-6 раз для мелких мускульных групп и по 2-4 рази - для средних и больших. По завершении каждого упражнения делают паузу для расслабления и отдыха, они занимают близко трети общего времени занятия. Длительность режима 2-3 сутки.

Постельный режим. Предусмотрено последующее расширение активности больного и переход у положения сидя. До заданий ЛФК добавляется: стимуляция экстракардиальных факторов кровообращения, подготовка и адаптация сердечно-сосудистой системы к положению сидя, учеба элементов самообслуживания. ЛФК применяют в форме лечебной и утренней гигиенической гимнастики, самостоятельных занятий 2-3 рази на день.

До занятия вводят упражнения для конечностей и туловища, тренировка вестибулярного аппарата, дыхательные динамические упражнения и упражнения на расслабление, паузы.

Позитивной реакцией на физическую нагрузку есть: хорошо самочувствие, отсутствие признаков внешней усталости; ускорение пульса и изменения максимального и минимального артериального давления с увеличением пульсовой амплитуды и учащения дыхания на пику нагрузки в допустимых для конкретного двигательного режима границах; снижение этих показателей в конце занятия и возобновления к выходным через 3-10 хв. после его окончания в постельных двигательных режимах или приближения к исходным величинам в следующих режимах во время больничного этапа реабилитации. Появление жалоб и другие реакции объективных показателей на физическую нагрузку и после занятия указывает на его неадекватность.

Признаками несоответствия физической нагрузки е: жалобы больного болью в области сердца и за грудниною, головная боль и головокружение, резкая слабость и сильная усталость, сильное сердцебиение и одышка, сухость в роте, дискомфорт; появление резкой бледности или сильной гиперемии кожного покрова, холодный пот или сильная потливость, нарушение координации при выполнении упражнений, тошнота, блюет; нарушение ритма сердца, экстрасистолия, нападение мигающей или параксимальної тахикардии; ускорение ЧСС выше разрешенной и значительное повышение артериального давления или снижения их в ответ на увеличение нагрузки; негативные электрокардиографические изменения. При появлении этих признаков последующую нагрузку следует прекратить или облегчить условия выполнения упражнений, уменьшить количество их повторений, ввести дополнительно дыхательные упражнения, а иногда - применить медикаментозные и реанимационные средства.

Таблица 22. Лечебная ходьба в полупостельном режиме

Под руководством реабілітолога	Самостоятельно
1-й день
30 м с отдыхом в середине дистанции (в положении сидя выполняют дыхательные упражнения)	15 м без отдыха, 2 рази на день
2-й день
40 м с отдыхом в середине дистанции (в положении сидя или стоя - дыхательные упражнения)	30 м с отдыхом в середине дистанции (в положении стоя или сидя), 2--3 рази на день
3-й день
50 м с отдыхом в середине дистанции (в положении стоя – дыхательные упражнения)	40 м с отдыхом в середине дистанции (в положении стоя), 2-3 рази на день
4-й день
75 м с отдыхом через каждые 25 м (в Положении сидя или стоя - дыхательные упражнения)	50 м с отдыхом в середине дистанции (в положении сидя или стоя), 2 рази на день
5-й день
100 м с отдыхом через каждые 25 м (в положении сидя или стоя --дыхательные упражнения)	50-75 м с отдыхом в середине дистанции (в положении сидя или стоя), 2 рази на день

Повседневный контроль за физической нагрузкой и его дозированием в занятиях из ЛФК, особенно во время самостоятельных занятий, осуществляют с измерением ЧСС - одним из основных информативных показателей реакции организма на мускульную деятельность. Она устанавливается индивидуально и каждому больному сообщают о максимально допустимую и рабочую ЧСС. Ее определяют инструментальными методами, а также простым подсчетом пульса, оценивая его частоту, ритм, наполнение и напряжение. Последующие нагрузки под контролем ЧСС проводятся в соответствии с рекомендациями, которые разработаны для каждого двигательного режима на этапах реабилитации. В сурово постельном режиме ускорения пульса не должно превышать 8-10 за 1 хв., постельному -10-15, а в следующих двигательных режимах больничного этапа реабилитации нельзя допускать ЧСС больше чем 100.

Таблица 23. Лечебная ходьба в свободном режиме

Под руководством реабілітолога	Самостоятельно
1-й день
150-200 м в темпе 60—65 шагов за 1 хв. с отдыхом в середине дистанции (сидя)	150-200 м с отдыхом через каждые 50 м (сидя или стоя), 1-2 рази на день
2-й день
300 м в таком же темпе с отдыхом через каждые 100 м (сидя)	200 м с отдыхом в середине дистанции (сидя или стоя), 2-3 рази на день
3-й день
400 м в таком же темпе с отдыхом в середине дистанции (в положении сидя)	300-400 м с отдыхом через каждые 100 м (сидя или стоя), 1-2 рази на день
4-й день
500 м в таком же темпе с отдыхом в середине дистанции (сидя)	400 м с отдыхом в середине дистанции (сидя или стоя), 2-3 рази на день
5-й день
500 м в темпе 66-72 шагов за 1 хв. с отдыхом в середине дистанции (сидя)	500 м с отдыхом в середине дистанции (сидя), 1-2 рази на день
6-й день
500-600 м в темпе 72-78 шагов за 1 хв. с отдыхом в середине дистанции (сидя или стоя)	400-500 м с отдыхом в середине дистанции (сидя), 1-3 рази на день
7-й день
200-300 м в темпе 66-72 шагов за 1 хв. с кратковременным ускорением до 84-90 шагов за 1 хв.	600 м с отдыхом (сидя или стоя), 1-2 рази на день

В післялікарняних этапах реабилитации при программировании постепенного увеличения физических нагрузок продолжают определять его индивидуально в каждом двигательном режиме, рассчитывая зависимо ' от ЧСС в процентах от резерва сердца (BOO 3, Европейское бюро). Он определяется способом вычитания от векового максимума ЧСС (190 у реконвалесцентів), возраста больного в годах и ЧСС в покое. Полученная величина показывает резерв сердца у данного больного, которую берут за 100 %. Да, у 50-летнего больного при ЧСС в покое 60 за 1 хв. 100 % резерв будет составлять 80 [190-(50+60)=80]. Если ему позволяется нагрузка в 50 % резерву сердца, то допустимая степень увеличения ЧСС 40 за 1 хв. (50 % от 80 составляет 40), то есть ЧСС на высоте | нагрузка может быть не более чем 100 за 1 хв. В щадящем режиме | физическая нагрузка допускается к ЧСС 50-60 % резерву сердца, в щадящий-тренировочном - до 70 % и тренировочному - до 80 %.

Санаторный этап реабилитации проводится в фазе выздоровления в местном кардиологическом санатории, куда направляют больного после стационарного лечения. Санаторный этап является естественным продолжением программ больничного этапа реабилитации, построение и содержание которых, как и в предыдущем, зависит от степени тяжести состояния больных инфарктом миокарда в фазе выздоровления. Они определяются степенью коронарной, недостаточности, наличием осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов, характером поражения миокарда. В соответствии с состоянием больного определяют степень активности и программу физической реабилитации, что отвечают щадящему, щадящий-тренировочному и тренировочному двигательным режимам, что является типичным для санаторно-курортного или поликлинического лечения. В программах санаторного этапа реабилитации регламентируются разные виды нагрузок: тренировочного комплекса, быту и досуг. На этом этапе реабилитации используют ЛФК, лечебный массаж, физиотерапию, механотерапию, трудотерапию.

Лечебная физическая культура является главным средством в физической реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе восстановительного лечения. Ее задание на этом этапе: улучшение общего их состояния и сохранения психологического настроения к занятиям физическими упражнениями; укрепление миокарда, его сократительной способности и улучшения коронарного кровообращения; возобновление приспособленности сердечно-сосудистой системы к выполнению длительной работы умеренной интенсивности, физическим нагрузкам бытового и производственного характера.

Сначала ЛФК проводят по программе свободного режима стационара. Он длится 1-3 дня, а иногда и 7, что определяется индивидуальными особенностями хода заболевания и скоростью адаптации больного к новым условиям. Дальше его переводят на щадящий режим. Щадящий режим длится от 6-7 до 10-12 дней. В этот период используют утреннюю гигиеническую и лечебную гимнастику, лечебную ходьбу, прогулки, ходьбу по ступенях (табл. 21). В комплексах применяются физические упражнения для всех мускульных групп из исходных положений стоя и сидя в медленном темпе для больших мышц и в среднем - для более малых. Уводять ходьбу с высоким поднятием коленей, на носках, упражнения в бросании и ловле мяча. Длительность занятия из лечебной гимнастики, что проводится в группах, около 25 хв.

Дистанция лечебной ходьбы увеличивается до 1 км, а темп шагов – до 80-100 за минуту (табл. 22). Больному позволяются прогулки на расстояние до 4 км в темпе на 10 шагов за минуту, меньше, чем во время лечебной ходьбы, поднятие всходами на 2-3-й этажи в темпе одна ступенька за 2 с. Он может смотреть телевизор, решетки в шахи, гиганты шахмат, шашки, домино, ходить в кино, на концерт. Допустимый пик ЧСС при любых нагрузках в этом режиме составляет 100 за 1 хв. и удерживать его рекомендуют 3-5 хв. Это объясняется тем, что для достижения физической нагрузки тренировочного уровня необходима длительность пика ЧСС 3-6 хв. Доказано, что период усиленного физического напряжения меньше 3 хв. не способный стимулировать развитие компенсаторных процессов, а больший 5-6 хв. -' может вызывать гипоксию миокарда на протяжении дня, количество пиковых периодов нагрузки может быть 4-5 за весь день при выполнении многообразных физических упражнений.

Щадящий-тренировочный режим, что длится от 7-8 до 9-10 дней, предусматривает последующее увеличение физических нагрузок за счет времени занятий лечебной гимнастикой до 30-40 хв., лечебной ходьбы до 2 км в темпе 100-110 шагов за минуту, прогулок на расстояние 4-6 км в день, поднятие ступенями на 3-4-й поверхи-в темпе одна ступенька за секунду, малоподвижных элементов спортивных игр, небыстрых танцев. Допустимый пик ЧСС в этом режиме достигает 110 за 1 хв., длительность его 3-6 хв. и повторяться он может 4-6 раз в день.

Тренировочный режим назначают не всем больным. Он доступен тем, кто усвоил физические нагрузки предыдущего режима и в них нет усиление или появления коронарной и сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца. Этот режим длится от 3-4 до 7-8 дней. Тренировочного эффекта достигают за счет сложности и интенсификации упражнений, амплитуды движений, исходных положений, кратковременного бега в медленном темпе, длительности занятий лечебной гимнастикой до 35-40 хв. Увеличивают дистанцию лечебной ходьбы до 3 км, и темп ее растет до 110-120 шагов за минуту, отстань ' прогулок к 7-Ю км на день, поднятие всходами на 3-4-й этажи в темпе одна ступенька за секунду. Формы ЛФК дополняют подвижными . и спортивными играми по упрощенному правилу, ходьбой на лыжах ' плаванием, близким туризмом. Пек ЧСС в тренировочном режиме может '' быть до 120 за 1 хв., длительность его 3-6 хв. и повторяются такие пики 4-, 6 раз за весь день выполнения многообразных физических нагрузок.

Лечебный массаж должен активизировать периферический крово- и лимфообращение, улучшить коронарную гемодинамику и обменные процессы в миокарде, стимулировать регулировочную функцию ЦНС, готовить сердечно-сосудистую систему к возобновлению физической работоспособности организма. Применяют классический и сегментарно-рефлекторный массаж, и используя поглаживание и растирание паравертебральных зон и от нижче- к вищерозташованих сегментам. Проводится массаж t междуреберных промежутков, мышц спины и шеи, нижних и верхних конечностей, ягодиц, живота.Делают поглаживание области сердца, груднини, левой лопатки и левой руки; растирание и разминка левой большой грудной мышцы и мышц левого плеча, вибрационное поглаживание области сердца (таблица 24).

Физиотерапию применяют для стимуляции компенсаторно-пристосувальних механизмов, уменьшения невротичных нарушений; улучшение сократительной способности миокарда, коронарной гемодинамики; активизации периферического кровообращения, загартування. Используют электросон, ДМХ-терапию участка верхньогрудного отдела позвоночника - рефлексогенной зоны сердца, електрофорез лекарственного веществ, местные ножные и ручные углекислые, сульфидные, радоновые, йодобромные ванны, аэротерапию, частичные солнечные ванны или ультрафиолетовое облучение, воздушные ванны, обтирание, обливание.

Механотерапия применяется в виде занятий на велотренажері с целью развития выносливости и тренировки сердечно-сосудистой системы. Длительность ее, выбор ЧСС, при которой проводится тренировка, зависит от особенностей хода заболевания, двигательного режима и индивидуального порога толерантности. Велотренажер вводят в основную часть занятия лечебной гимнастикой и на этом этапе реабилитации величина нагрузки равняется около 40-50 % порога толерантности, а длительность работы на нем занимает четверть или треть времени занятия лечебной гимнастикой.

Таблица 24. Особенности методики массажа больных инфарктом миокарда в зависимости от двигательного режима в больничном этапе реабилитации

Особенность методики	Сурово постельный режим	Постельный режим	Напив-постильний режим	Свободный режим
Длительность процедуры	3-5 хв.	5-7 хв.	7-10 хв.	10-15 хв.
Исходное положение	Лежа с немного поднятым изголовьем	То же	То же + сидя	То же
Участок массажа	Стопа, голень, бедро; кисть, предплечье, плечо	То же + спина, D2-D8	То же + председатель, комірцева зона	То же прекардіальної участка
Основные приемы массажа	Поверхностное поглаживание, растирание	То же	То же + глубокая разминка мышц рук, ног, стопи, останови	То же

Поликлинический этап реабилитации. После выписки из санатория больные продолжают лечение по месту жительства в кабинетах лечебной физической культуры поликлиники, врачебно-физкультурного или кардиологического диспансера. На этом этапе завершается процесс выздоровления и, понятно, оценивается состояние здоровья, эффективность реабилитационных мероприятий, развязывается вопрос работоспособности больных, сроки возобновления трудовой деятельности, перевод на инвалидность временно или постоянно.

Лечебную физическую культуру продолжают применять по программе тренировочного режима. Задание ЛФК: 1) возобновление функций сердечно-сосудистой системы; 2) вторичная профилактика ишемической болезни сердца; 3) повышение порога толерантности к физическим нагрузкам; 4) возобновление работоспособности и возвращения к профессиональной работе; 5) частичный или полный отказ от медикаментозного лечения; 6) нормализация психоэмоционального и общего состояния организма и повышения жизненного уровня (табл. 25).

Таблица 25. Программа физической реабилитации больных, которые перенесли инфаркт миокарда, на санаторном этапе (согласно Л.ф. миколаева, Д.м. аронова, Н.о. билой, 1988)

Степень активности	Объем и виды физической реабилитации	Бытовые нагрузки	Досуг	Ориентировочная длительность степеней в больных разных классов, дни
4-я	Лечебная гимнастика (ЛГ). Тренировочная ходьба 300-500 м (темп до 70 кроків/хв.), пиковая ЧСС при нагрузках - до 100 уд./хв., длительность пика до 3-5 хв. 2-3 рази на протяжении дня.	Прогулки по коридору и во дворе 2-3 рази на день (темп до 65 кроків/хв., отстань 2-4 км на день). Поднятие по ступенях на 2-й этаж (темп - одна ступень за 2 сек.). Самообслуживание. Душ.	Телевизор, настольные игры (шахмати, шашки, домино).	1-3	2-4	4-7
5-я	ЛГ до 30-40 хв. Тренировочная ходьба до 1 км (темп 80-120 кроків/хв.). Пиковая ЧСС при нагрузках 100 уд./хв., длительность пика до 3—5 хв. 3—4 рази на протяжении дня.	Прогулки в темпе до 80 кроків/хв., отстань до 4 км в день. Поднятие по ступенях на 2-3 этаж (темп -одна ступень за 2 сек.).	Крокет, шахмати, посещение вечерних мероприятий (кино, концерт).	6-7	6-7	10-12
6-я	ЛГ до 30-40 хв. Тренировочная ходьба до 2 км (темп 100-110 кроків/хв.). Пиковая ЧСС при нагрузках 100-110 уд./хв., длительность пика до 3-6 хв. 4-6 раз на протяжении дня.	Тоже именно. Прогулки (темп меньше 100 кроків/хв.) на расстояние 4-6 км на протяжении дня. Поднятие по ступенях на 3-4 этаж (темп 1 ступенька за 1 сек.).	Кильцекид, кегельбан, медленные танцы.	7-8	9-10	7-8
7-я	ЛГ 35-40 хв. Тренировочная ходьба 23 км (темп 110-120 кроків/хв.). Пиковая ЧСС при нагрузках 110-120 уд./хв., длительность пика до 3-6 хв. 4-6 раз на протяжении дня.	Тоже именно. Прогулки (темп меньше 100 кроків/хв.) на расстоянии 7-10 км на протяжении дня. Поднятие по ступенях на 4-5 этаж (темп 1 ступенька за 1 сек.).	Тоже именно, танцы, спортивные игры по упрощенному правилу (15-30 хв.).	7-8	3-4	7-я степень неактивности не показанная

Эти задания реализуются путем долговременных физических тренировок на протяжении 10-12 мисс, к которым пациенты допускаются при благоприятном ходу процесса выздоровления. Руководствуясь клиническими данными, функциональными возможностями и физической способностью, что измеряется, преимущественно, с помощью вело- или степергометричних испытаний, пациентов разделяют на 4 функциональных классы. Лица, возвышенные до 1-11 класса, засчитывают в "сильную группу". III - "слабую группу". Лицам IV классу долговременные физические тренировки не показаны.

Занятия проводят групповым методом 3 рази на неделю по 30-60 хв. Курс тренировки разделяется на подготовительный (2-3 мес.) и основной (9-10 мес.) периоды. Заданием первого периода е подготовка пациентов к нагрузкам второго периода и учебы их основных методов самоконтроля. Нагрузки постепенно увеличиваются за счет увеличения длительности занятий, количеству повторений упражнений, времени выполнения их, изменения исходного положения и темпа движений. Пациенты продолжают выполнять лечебную ходьбу, прогулки (увеличивая расстояние и постепенно уменьшая паузы для отдыха), ходьбу по ступенях.

Основной период долговременных тренировок разделяют на 3 этапа. Первый этап длится 2-2,5 месяцы и предусматривает последующее повышение физических нагрузок. В основную часть занятий вводят дважды 2-минутную ходьбу в быстром темпе до 120 шагов за минуту, одноминутный бег в темпе 120-130 шагов за минуту или усложненную ходьбу с высоким поднятием коленей на протяжении 1 хв. Используют 5-10-минутные тренировки на велоэргометре на уровне 50-70 % порога толерантности, элементы спортивных игр. Физиологичная кривая нагрузки имеет двугорбый вид и плато ЧСС во время нагрузки на велоэргометре. Пек ЧСС у пациентов "слабой" группы достигает, в среднем, 125 за минуту, "сильної"" -135, а во время образования плато она может быть соответственно 100-105 и 105-110 за минуту. Критерием завершения первого этапа является уменьшение прироста ЧСС на обычные нагрузки и стабилизация состояния пациентов.

Второй этап основного периода длится около 5 месяцев. Он направлен на максимальную стимуляцию компенсаторно-пристосувальних реакций; стойкую стабилизацию клинического состояния больных; полное или частичное исключение сердечных медикаментов. На этом этапе постепенно осложняется программа тренировок, увеличиваются нагрузка и его длительность. Это осуществляется за счет бега до 3 хв., в темпе 140-150 шагов за минуту, нагрузок на велоэргометре

до 10 хв. с мощностью около 90 % индивидуального порога толерантности, игры в волейбол через сетку двумя командами 8-12 хв. с одноминутным отдыхом через каждые 4 хв. но с запрещением прыжков. Происходит удлинение нагрузок, при которых образуется плато до 14 хв. у больных "слабкої"" и 16 хв. - "сильной" групп. При этом ЧСС составляет 75 % пороговой у первых и 85 % - у вторых. Пек ЧСС достигает 1 30-140 за минуту. Критерием перехода к следующему этапу тренировок есть адекватная реакция на физические нагрузки, значительное повышение толерантности к дозированным нагрузкам, улучшение реакции организма на возросшие нагрузки, економізація деятельности сердца, существенное повышение психоэмоционального и общего состояния организма и качества жизни.

Третий этап основного периода должен закрепить достигнут эффект, способствовать переходу пациентов в функционально высший класс, повысить работоспособность. Нагрузки интенсифицируют за счет увеличения 1 темпу выполнения и количества повторений упражнений, использование 2-3-минутного бега в темпе 120-130 и 140-160 шагов за минуту, велоергометричних нагрузок на уровне 90 % порога толерантности, подвижных игр. Во время 15-20-минутной игры в волейбол через сетку делают одноминутный отдых через каждые 5 хв., позволяются прыжки. Происходит последующее удлинение физических нагрузок, при которых образуется плато, в среднем, до 15-20 хв. На пику нагрузки ЧСС достигает приблизительно 135 за минуту в "слабой" группе и 145-у "сильной".

Лечебный массаж применяют для поддержки общего тонуса организма; улучшения нервно-гуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы, коронарного кровообращения, обменных процессов в миокарде; предупреждение повторных инфарктов; поддержки физического состояния для выполнения профессиональной и бытовой работы. Используется сегментарно-рефлекторный массаж паравертебральных зон верхньогрудних и нижньошийних спинномозговых сегментов С - С и общий массаж. Особенное внимание уделяют грудной клетке, выполняя в медленном темпе нежные поглаживания и растирание области сердца, груднини и левой реберной дуги от мечоподібного отростка к позвоночнику. Проводят поглаживание, растирание и разминку левой большой грудной мышцы, левого плеча и участка лопатки; вибрационные поглаживания грудной клетки.

Физиотерапия направлена и повышение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы, приспособления и уменьшения ее реакции на смены в атмосфере, тренировка терморегуляційних механизмов, улучшение общего и психического тонуса организма. Используют аеро- и гелиотерапию, обливание, купания в пресной и морской воде, общие кислороду, йодобромные, радоновые, жемчужные ванны, электросон, електрофорез лекарственного веществ, магнитотерапию, душ.

Механотерапию продолжают применять в виде тренировок и на велотренажері; она может использоваться самостоятельно у И дежурстве с лечебной гимнастикой, дозированной ходьбой, теренкуром, плаванием, бегом, ходьбой на лыжах. При удовлетворительной адаптации к физическим нагрузкам мощность тренировок на велотренажері допускают до 60-70 % порога толерантности, которая является оптимальной для поддержки достигнутой физической работоспособности.

Диспансерный этап реабилитации проводится в підтримувальній фазе реабилитации на протяжении всего последующей жизни и нацеленный на содержание, а в некоторых случаях повышение достигнутой уровня функций сердечно-сосудистой системы и всего организма, предотвращение повторным инфарктам миокарда. Главным заданиями ЛФК с: сохранение убежденности в необходимости занятий физическими упражнениями для обеспечения профессиональной и бытовой деятельности, поддержки физической работоспособности; наращивание резервных возможностей сердца и поддержка стабильного функционирования сердечно-сосудистой системы и организма в целом; профилактика прогресса ишемической болезни сердца.

Занятие физическими упражнениями проводятся по большей части три рази на неделю в группах здоровья, ходьбы, бега, физкультурно-оздоровительных организаций по месту жительства, при врачебно-физкультурных диспансерах, реабилитационных центрах и в домашних условиях. Используют гимнастические упражнения, ходьбу, бежал в медленном темпе, теренкур, ходьбу на лыжах, плавание, прогулки, туризм, подвижные и спортивные игры. Рекомендуется заниматься на велотренажерах, тредмилле, тренажере весла, водном велосипеде, работать в садике. Позволяются физические нагрузки к величине ЧСС, что достигает 80% резерву сердца. В отдельных случаях, преимущественно для лиц молодого возраста, ЧСС может достигать 90-100% резерву сердца. Нагрузки в занятиях в домашних условиях должны быть на 20-30% более малыми и совпадать с субъективными ощущениями.

В случае появления неприятных ощущений за грудниною и в области сердца, нарушении его ритма, одышки, головокружения, слабости следует снижать физическую нагрузку. Пациентам нужно раз на 4-6 мес. появляться на консультацию к кардиологу и реабілітолога для определения состояния здоровья, исследование физической работоспособности и выявления нового порога толерантности к физическим нагрузкам. Во время медицинских обзоров решают вопрос применения других средств, физической реабилитации и санаторно-курортного лечения.

Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить; периодически больным I-III класса тяжести в местных кардиологических санаториях. Лицам, которые имеют И степень коронарной недостаточности, без нарушений сердечного ритма и стабильной гипертонии позволяют лечение на приморских и равнинных лесных климатических курортах. Во время санаторно-курортного лечения в наиболее полном объеме .і используют средства физической реабилитации, почему способствует постоянный s врачебный присмотр, отрыл от повседневных забот, полноценный отдых.

Санаторно-курортный режим предусматривает на фоне использования естественных факторов (аеро-, гелиотерапии) рациональное сочетание тренирующих физических нагрузок, отдыха, питания, сна. Применяют лечебную гимнастику, ходьбу, прогулки, теренкур, туризм, подвижные и спортивные игры, плавание, купание, гідрокінезитерапію, массаж, душ, обливание, ванны контрастных температур, ванны и электротерапию. Набор последних лечебных видов не отличается от тех, что применяют на поликлиническом этапе реабилитации. Большое внимание уделяют психологическому аспекту реабилитации, что способствует оптимальному применению всех лечебных методов. Это стабилизирует функциональную способность сердечно-сосудистой системы, закаляет организм, уменьшает его реакцию на метеорологические смены, улучшает физическое и психическое состояние больного, хранит и повышает работоспособность или сокращает временную неработоспособность.