2. Ранения живота. Паренх. Орг.

симптомы кровопотери, сим­птомы накопления жидкости в брюшной полости. Закрытые повреждения почек — гематурия, нечеткость контуров под-вздошно-поясничной мышцы на рентгенограмме из-за гематомы обязатель­но выполняется внутривенная урография для исключения затекания контр­аста в околопочечную клетчатку (тогда показана люмботомия). Закрытые повреждения поджелудочной железы — забрюшинная гемато­ма, боль опоясывающая в верхней половине живота, повышение уровня ди­астазы. Закрытые повреждения забрюшинного отдела двенадцатиперстной киш­ки — боль в верхней половине живота и в поясничной области, признаки формирующейся забрюшинной флегмоны, могут быть признаки высокой кишечной непроходимости. ЛЕЧЕНИЕ: Поле боя, БМП: — повязки большие иммобилизирующие (выпавшие органы не вправляют); — анальгетики; — быстрый вынос. Первая врачебная помощь (МПП): исправление повязок, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина, при явных признаках проникающего ранения — морфий, первоочередная эвакуация в омо. новокаиновыс блокады (паранефраль-ные, вагосимпатические, внутритазовые), перелить внутривснно полиглю-кин, ввести сердечные средства, анальгетики Квалифицированная хирургическая помощь Лапаротомия отыскание источника кровотечения и остановка кровотечения

Ранения живота. Полых орган.

КЛИНИКА боль в покое и при попытке пальпации, сухой язык, частый пульс, доскообразный живот, отсутствие перистальтики, отсуствие печеночной тупости, при рентгенографии — газ под диафрагмой или в боковых отделах при латеропозиции. 1. выпадение сальника или кишки; 2. истечение из раны кала, желчи, мочи; 3. симптомы перитонита. ЛЕЧЕНИЕ Поле боя, БМП: — повязки большие иммобилизирующие (выпавшие органы не вправ­ляют); — анальгетики; — быстрый вынос. Первая врачебная помощь (МПП): исправле­ние повязок, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина морфий новокаиновыс блокады внутривснно полиглю-кин, ввести сердечные средства, анальгетики. Квалифицированная хирургическая помощь Лапаротомия под наркозом; — только срединная лапаротомия; — отыскание источника кровотечения и остановка кровотечения; — полная ревизия органов брюшной полости зашивание ран кишечника, желудка, резекция тонкого кишечника с наложением анастомоза «бок в бок», резекция толстого кишечника с выве­дением приводящей и отводящей кишки в рану брюшной стенки (двуствол­ка), зашивание раны прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода; спец. Помощь повторные операции и лечение перитонита, вскрытие ограниченных гнойников брюшной полости, лечение и закрытие кишечных свищей.

Билет 18.

переломы дист отдела голени

различные повреждения голеностопного сустава, возникающие большей частью во время гололеда. В зависимости от механизма травмы различают в основном два типа повреждений и их комбинации: I. пронационные переломы лодыжек; 2. супинационные переломы лодыжек. Пронационные переломы возникают при насильственном и чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронация). При этом за счет натяжени внутренней боковой (дельтовидной) связки голеностопного сустава может произойти ее разрыв или отрыв в месте ее прикрепления к верхушке лодыжки, или полный отрыв внутренней лодыжки на уровне щели голеностопного сустава. Линия перелома при этом, как правило, горизонтальная. Супинационные переломы возникают при чрезмерном насилии на голеностопный сустав в положении супинации стопы, т.е. поворота стопы кнутри. При этом за счет напряжения наружной боковой связки происходит ее разрыв или отрыв от места прикрепления у верхушки наружной лодыжки, или ее перелом. После чего, если внешнее насилие продолжает действовать, таранная кость смещается кнутри, приводя к возникновению вертикального или косого перелома внутренней лодыжки с подвывихом стопы кнутри. Клиника. Больные жалуются на боли в поврежденном суставе, по­терю опороспособности поврежденной ноги, невозможность самостояте­льной ходьбы. При осмотре выявляется деформация голеностопного сус­тава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы, боли при пальпа­ции в месте перелома лодыжек, ограничение активных и пассивных дви­жений. Лечение. Первая врачебная помощь при повреждениях голеностопного сустава заключается в обезболивании и фиксации поврежденной конечности транспортными шинами по за­дней и боковым поверхностям голени от коленного сустава с фиксацией стопы. Основной метод лечения - консервативный. При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель. При переломах со смещением показано одномоментное вправление под местным или общим обезболиванием. При пронационных переломах осуществляется тракция за стопу и пятку при выпрямленной конечности, затем стопу смещают кнутри, а оторванную внутреннюю ло­дыжку кзади и адаптируют ее с большеберцовой костью, пятку супини-руют, голень и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети голени. При супинационных переломах сначала осущест­вляется тракция по оси конечности, вправляют оторванную внутреннюю лодыжку вместе с фрагментом большеберцовой кости и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении. При переломе заднего края стопе придается положение тыльного сгибания под углом 10-20 . При переломе переднего края фиксация осу­ществляется в положении подошвенного сгибания под углом 10-20.

. Ампутации и протсзорование. Ампутация - удаление периферической части органов По первичным показаниям 1 при полном отрыве 2 обширных повреждениях нервов и сосудов 3 ожоги и отморожения 4-й степени 4 при размозжении Ампутация делается в пределах здоровой ткани, пользуются отсроченным первичным швом Также показаниями для ампутации являются злокачественная опухоль, гангрена, прогрессирующий местный гнойно-воспалительный процесс, не поддающийся консервативному лечению Уровень ампутации должен обеспечить ее достаточную радикальность, однако следует стремиться сохранить максимальной длины культю. Протезирование - обеспечение больных и инвалидов разнообразными протезами и ортопедическими изделиями как для восполнения анатомических дефектов, так и с лечебной целью Различают анатомическое и лечебное протезирование При протезировании по поводу дефектов опорно-двигательного аппарата ведущая роль принадлежит врачу-ортопеду, который осуществляет выбор протеза с учетом индивидуальных особенностей, характера дефекта и течения заболевания В современных конструкциях протезов используют различные виды приводных систем- механические, пневматические, электрические, что дает возможность значительно повысить их функциональные возможности и надежность

Ранения живота. Паренх. орг.

симптомы кровопотери, сим­птомы накопления жидкости в брюшной полости. Закрытые повреждения почек — гематурия, нечеткость контуров под-вздошно-поясничной мышцы на рентгенограмме из-за гематомы обязатель­но выполняется внутривенная урография для исключения затекания контр­аста в околопочечную клетчатку (тогда показана люмботомия). Закрытые повреждения поджелудочной железы — забрюшинная гемато­ма, боль опоясывающая в верхней половине живота, повышение уровня ди­астазы. Закрытые повреждения забрюшинного отдела двенадцатиперстной киш­ки — боль в верхней половине живота и в поясничной области, признаки формирующейся забрюшинной флегмоны, могут быть признаки высокой кишечной непроходимости. ЛЕЧЕНИЕ: Поле боя, БМП: — повязки большие иммобилизирующие (выпавшие органы не вправляют); — анальгетики; — быстрый вынос. Первая врачебная помощь (МПП): исправление повязок, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина, при явных признаках проникающего ранения — морфий, первоочередная эвакуация в омо. новокаиновыс блокады (паранефраль-ные, вагосимпатические, внутритазовые), перелить внутривснно полиглю-кин, ввести сердечные средства, анальгетики Квалифицированная хирургическая помощь Лапаротомия отыскание источника кровотечения и остановка кровотечения

Ранения живота. Полых орган.

КЛИНИКА боль в покое и при попытке пальпации, сухой язык, частый пульс, доскообразный живот, отсутствие перистальтики, отсуствие печеночной тупости, при рентгенографии — газ под диафрагмой или в боковых отделах при латеропозиции. 1. выпадение сальника или кишки; 2. истечение из раны кала, желчи, мочи; 3. симптомы перитонита. ЛЕЧЕНИЕ Поле боя, БМП: — повязки большие иммобилизирующие (выпавшие органы не вправ­ляют); — анальгетики; — быстрый вынос. Первая врачебная помощь (МПП): исправле­ние повязок, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина морфий новокаиновыс блокады внутривснно полиглю-кин, ввести сердечные средства, анальгетики. Квалифицированная хирургическая помощь Лапаротомия под наркозом; — только срединная лапаротомия; — отыскание источника кровотечения и остановка кровотечения; — полная ревизия органов брюшной полости зашивание ран кишечника, желудка, резекция тонкого кишечника с наложением анастомоза «бок в бок», резекция толстого кишечника с выве­дением приводящей и отводящей кишки в рану брюшной стенки (двуствол­ка), зашивание раны прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода; спец. Помощь повторные операции и лечение перитонита, вскрытие ограниченных гнойников брюшной полости, лечение и закрытие кишечных свищей.

Билет 19.

Травматизм - совокупность вновь возникших травм в определенных группах населения или контингента лиц, находящихся в одинаковой обстановке, условиях труда и быта Классификация: 1 Производственный травматизм промышленный и в сельскохозяйственном производстве 2 Непроизводственный - бытовой, уличный, транспортный, детский, спортивный, военно-служащих и др Профилактика профилактика производственного тр предусматривает прежде всего повышение культуры производства, совершенствование организации труда, контроль за соблюдением техники безопасности. Профилактика дорожно-транспортного травматизма связана с улучшением конструкций транспортных средств, качества дорожного покрытия, организации дорожного движения, а также с контролем за соблюдением правил дорожного движения, повышением дисциплины водителей и пешеходов Главной задачей является изроляция пешеходов от движущихся транспортных средств В основе профилактики травматизма лежит изучение причин, обстоятельств и условий возникновения травм путем расследования каждого несчастного случая на месте происшествия. Борьба с последствиями травматизма условно подразделяется на 3 основных этапа!)- помощь на месте происшествия 2) Транспортировка пострадавшего в мед. учреждение 3) лечение больного в специализированном отделении больницы или амбулаторно-поликлиническом учреждении, проводимое врачами специалистами.

Классификация закрытых пекреломов костей по локализации, характеру смещения отломков. Классификация переломов костей в системе АО (M.E.Muller).

Кратко изложить классификацию закрытых переломов по локализации (чрезмыщелковые, над-, подмыщелковые, диафизарные и т.д., по характеру смещения отломков - ad latum, ad longitudinale, ad axin, ad periferia).

Физиологическая регенерация- перестройка костной ткани6 в процессе которой происходит частичное или полное рассасывание костных структур и создание новых.

Репаративная (восстановительная) регенерация наблюдается при переломах костей. Восстановление целостности поврежденной кости происходит путем пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы (периоста), эндоста, малодифференцированных плюрипотентных клеток стромы костного мозга, а также в результате метаплазии малодифференцированных мезенхимальных клеток параоссальных тканей В гистологии принято называть костеобразование на месте волокнистой соединительной ткани десмальным: на месте гиалинового хряща -энхондральным, в области скопления пролиферирующих клеток скелетогенной ткани - костеобразованием по мезенхимальному типу.

Стадии репаративной регенерации кости:

• катаболизм тканевых структур, дедифференцирование и пролиферация клеточных элементов,

• образование сосудов,

• образование и дифференцирование тканевых структур,

• минерализация и перестройка первичного регенерата и реституция кости.

Практическая схема регенерации костной ткани: пролиферация клеточных элементов, нарушение аэробного обмена, выпадение аппатитов, кристаллизация, остекласты и рассасывание, приоритетный рост костной ткани.

Выделяют (Т.П.Виноградова, Г.Н.Лаврищева, В.И.Стецула, Э.Я.Дубров) три вида репаративной регенерации костной ткани:

• по типу первичного,

• первично-задержанного,

• вторичного сращения кости.

Первичное сращение - диастаз до 50-100 км, полное обездвиживание.

Первично-задержанное - полное отсутствие щели, полное обездвиживание - сращение только по гаверсовым канальцам.

Вторичное сращение кости - смещения отломков, подвижность - костная мозоль проходит десмальную и энхондральную стадии.

Билет 20.

Организация травматологической помощи в РФ.

Санитарные посты на производстве. Здравпункт Специализированные бригады скорой медицинской помощи Травматологический кабинет и травм.пункт Ортопедический кабинет поликлиники Травматологическое отделение Клиника, НИИТО Главные специалисты МЭСы, лицензирование и аккредитация ЛПУ. Специализированные травматологические койки хирургического отделения ЦРБ Травматологический кабинет поликлиники

Злокачественные опухоли кости.

(остеосаркома, параоссальная саркома, хондросаркома, фибросаркома, саркома Юинга, ретикулосаркома, гемангиоэндотелиома, миелома, хордома, адамантинома). 1 Остеосаркома (болеют дети и юноши от 10 до 20 лет) 3 вида остелитическая форма, остеопластическая, смешанная. Клиническая картина - боль, быстрый рост, сосудистая сеть в области опухоли, при аускультации можно слышать шум над опухолью, местная температу ра повышена. Растет как-бы из себя 2 Хондросаркома - поражает клетки хряща, а не кости Болеют взрослые Выделяют первичную и вторичную формы 3 Сосудистые опухоли а)опухоль Юинга плотно расположенные мелкие клетки с плоскими ядрами Чаще болеют дети (мальчики) Поражается плечо, трубчатые кости, реже лопатка В крови лейкоцитоз, на рентгене - утолщение Лечение лучевая и химиотерапия, затем оперативное лечение Б)Ретикулосаркома - хорошо поддается рентгеноблучению В)Синовиальная саркома - из синовиальной оболочки суставов Лечение химиотерапия, рентгентерапия Обследование лейкоцитоз, увеличение СОЭ, белок Бенджанса, ангеография, компьютерная томограмма, биопсия

Хирургическая обработка раны.

Цель - предупредить развитие раневой инфекции Задачи ПХО -превратить сложную рану в более простую и менее бактериально загрязненную 2 Создать наиболее благоприятные условия для заживления 3 Остановит кровотечение 4 Удалить инородные тела Этапы ПХО 1 иссечение краев раны (кожа и подкожная жировая клетчатка) 2 Рассечение раны (рассекается по ходу раневого канала) 3 Ревизия раны (убираются ткани до здоровых тканей) 4 тщательный гемостаз 5 Восстановительные моменты ПХО 6 Наложение первичных швов (если это возможно) Оптимальные сроки от 8 до 12 часов Виды ПХО раннее ПХО выполняется до появления первых признаков воспаления в течении 24 часов 2 Отсроченное ПХО от 24 до 72 часов 3 Позднее ПХО Повторная хирургическая обработка- вторая по счету операция выполняемая до развития раневых осложнений. Показания выполненная не в полном объеме ПХО, оставление в ране инородных тел, некротических тканей Вторичная хирургическая обработка - производится при наличии патологических изменений в ране т е раневой инфекции, вторичное кровотечение из раны Приемы: — рассечение; — иссечение; — Дренирование.

. Современная огнестрельная рана, схема раневого канала.

Характер повреждения зависит от того, под каким углом отклонения пули произошло ранение. — внутренняя баллистика (движение в тканях): значительно возрастает торможение, период отклонения (процессия) и стабилизирующий момент уменьшается. Тяжесть разрушения тканей определяется: 1. Кинетической энергией снаряда: — низкоскоростныс (до 700 м/сек); — высокоскоростные (более 700, но менее 1000 м/сек); —сверхскоростные (свыше 1000 м/сск). 2.Величиной переданной тканями энергии. При ранении пулями и осколками с неустойчивым полетом (высокоскоростные) время передачи энергии сокращается настолько, что возникает эффект «внутритканевого взрыва» — повреждения тканей локализуются в основном в областях входного отверстия, а раневой канал представляет собой большой дефект тканей. 3. Величиной временной пульсирующей полости. 4. Гидродинамическим эффектом (полость черепа, мочевой пузырь, печень и др.). 5. Отклонение раневого канала (при прохождении более плотных тканей — кости). 6. Возникновением вторичных снарядов (осколки кости). Раны от пули с низкой скоростью полета: — относительно устойчивый характер движения; — энергия тканям передается равномерно по ходу движения пули; — раневой канал довольно прямой; — величина выходного отверстия не намного превышает входное; — тяжесть ранения определяется повреждением костей, сосудов, жиз-ненноважных органов. Раны от высокоскоростной пули: — неустойчивый характер движения; — импульсный характер передачи энергии тканям; — при сквозных ранениях выходное отверстие значительно больше входного;; — образование дефекта с большой массой нежизнеспособных тканей по ходу раневого канала; — большая зона молекулярного сотрясения; — кровоизлияние 'распространяется по межмышечным пространствам далеко за пределы раневого канала; — выраженные отклонения раневого канала; — множественные повреждения за счет осколков костей и разрушенных пуль. Осколочные раны: — множественность; — различная площадь входных отверстий; — часто слепые ранения; — при высокой начальной скорости полета осколка, рана имеет вид конуса, направленного в глубину; — часто с осколками в раны попадают инородные тела, земля — увеличивается опасность инфекционных осложнений. Зоны раневого канала: — первичный раневой канал; — зона контузии (первичного некроза); —зона коммоции (молекулярные сотрясения). Фазы раневого процесса: 1. Фаза экссудации (фаза воспалительного периода) 2. Фаза регенерации: 3. Фаза функциональной адаптации

Билет 21.

Злокачественные опухоли кости.

(остеосаркома, параоссальная саркома, хондросаркома, фибросаркома, саркома Юинга, ретикулосаркома, гемангиоэндотелиома, миелома, хордома, адамантинома). 1 Остеосаркома (болеют дети и юноши от 10 до 20 лет) 3 вида остелитическая форма, остеопластическая, смешанная. Клиническая картина - боль, быстрый рост, сосудистая сеть в области опухоли, при аускультации можно слышать шум над опухолью, местная температу ра повышена. Растет как-бы из себя 2 Хондросаркома - поражает клетки хряща, а не кости Болеют взрослые Выделяют первичную и вторичную формы 3 Сосудистые опухоли а)опухоль Юинга плотно расположенные мелкие клетки с плоскими ядрами Чаще болеют дети (мальчики) Поражается плечо, трубчатые кости, реже лопатка В крови лейкоцитоз, на рентгене - утолщение Лечение лучевая и химиотерапия, затем оперативное лечение Б)Ретикулосаркома - хорошо поддается рентгеноблучению В)Синовиальная саркома - из синовиальной оболочки суставов Лечение химиотерапия, рентгентерапия Обследование лейкоцитоз, увеличение СОЭ, белок Бенджанса, ангеография, компьютерная томограмма, биопсия

Комбинированные поражения

— это сочетание механических и термических поражений с лучевой болезнью,

— это также местные лучевые поражения кожи и раны при загрязнении их выпавшими радиоактивными веществами. Комбинированные радиационные поражения возникают от действия на организм двух или более поражающих факторов боевого оружия Во всех вариантах этих комбинаций обязательным компонентом является проникающая радиация Многофакторное воздействие м б одновременным или последовательным, а сами поражающие факторы как одного и того же оружия, так и разных видов оружия ЭТАПЫ мед эВ. Первая медицинская и первая врачебная помощь оказываются по общим правилам. Важно ускорить вынос пострадавшего в тот период, пока уровень радиации еще большой.: 1. очаг ядерного взрыва при проявлении первичной реакции на облучение и рвоте принимают этаперазин (противорвотное средство) из индивидуальной аптечки. В связи с сопутствующими травмами, ожогами внутримышечно или подкожно вводят промедол из шприц-тюбика, внутрь принимают антибиотики, на рану или ожоговую поверхность накладывают повязку, по показаниям производят транспортную иммобилизацию подручными средствами 2. Медицинский пункт полка: важно! До периода разгара лучевой болезни провести ПХО и добиться заживление ран, тк.к после раны не заживут, так же с ожогами и переломами и обязательно эвакуировать. на сортировочном посту среди поступивших из очага ядерного взрыва выделяют пострадавших с загрязнением обмундирования, тела и ран радиоактивными веществами выше допустимых уровней, их направляют на площадку специальной обработки Пострадавших с комбинированными радиационными поражениями сортируют на 3 группы 1)КРП первой степени После оказания помощи в сортировочной раненых направляют на эвакуацию в омедб дивизии. 2) КРП четвертой степени - этой группе раненых оказывают симптоматическую помощь в условиях сортировочной и отправляют на эвакуация 3)КРП второй и третьей степени делят на 3 группы: а)нуждающиеся в первой врачебной помощи по жизненным показаниям, б) нуждающиеся в первой врачебной помощи в порядке очередности; в) раненые помощь которым м 6 оказана в условиях сортировочной палатки 3. Первая медицинская помощь для купирования первичной реакции на облучение применяют этаперазин (1-2 таблетки внутрь) или другое противорвотное средство (атропин) При травматическом и ожоговом шоке расширяются показания к инфузионной терапии (полиглюкин) При заражении ран радиоактивными веществами раненых направляют в перевязочную, где производят смену ранее наложенной повязки, т к радиоактивные вещества с раневым экссудатом собираются повязкой В ткани, окружающие рану, с профилактической целью вводят раствор антибиотиков 4.Квалифицированная помощь раненых делят на 3 сортировочные группы 1 раненые с КРП первой степени, 2 раненые с КРП четвертой степени - отправляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии 3 раненые с КРП второй и третьей степени делятся на 3 группы а)нуждающиеся в квалифицированной помощи по жизненным показаниям Направляют в операционную, перевязочную в первую очередь 6)нуждающиеся в хирургической помощи в порядке очередности, направляются во вторую очередь в)раненые, помощь которым м 6 оказана в сортировочном отделении

Билет 22.

Физиологическая регенерация- перестройка костной ткани6 в процессе которой происходит частичное или полное рассасывание костных структур и создание новых.

Репаративная (восстановительная) регенерация наблюдается при переломах костей. Восстановление целостности поврежденной кости происходит путем пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы (периоста), эндоста, малодифференцированных плюрипотентных клеток стромы костного мозга, а также в результате метаплазии малодифференцированных мезенхимальных клеток параоссальных тканей В гистологии принято называть костеобразование на месте волокнистой соединительной ткани десмальным: на месте гиалинового хряща -энхондральным, в области скопления пролиферирующих клеток скелетогенной ткани - костеобразованием по мезенхимальному типу.

Стадии репаративной регенерации кости:

• катаболизм тканевых структур, дедифференцирование и пролиферация клеточных элементов,

• образование сосудов,

• образование и дифференцирование тканевых структур,

• минерализация и перестройка первичного регенерата и реституция кости.

Практическая схема регенерации костной ткани: пролиферация клеточных элементов, нарушение аэробного обмена, выпадение аппатитов, кристаллизация, остекласты и рассасывание, приоритетный рост костной ткани.

Выделяют (Т.П.Виноградова, Г.Н.Лаврищева, В.И.Стецула, Э.Я.Дубров) три вида репаративной регенерации костной ткани:

• по типу первичного,

• первично-задержанного,

• вторичного сращения кости.

Первичное сращение - диастаз до 50-100 км, полное обездвиживание.

Первично-задержанное - полное отсутствие щели, полное обездвиживание - сращение только по гаверсовым канальцам.

Вторичное сращение кости - смещения отломков, подвижность - костная мозоль проходит десмальную и энхондральную стадии.

2-Закрытые повреждения грудной клетки. Закрытые травмы груди - по степени тяжести делятся на 4 степени тяжести Повреждения, не сопровождающиеся расстройствами дыхания и сердечной деятельности, легкая степень и повреждения груди, которые влекут за собой функциональные расстройства дыхания и кровообращения, относят к средней тяжести Тяжелыми считают повреждения сопровождающиеся глубокими расстройствами дыхания и кровообращения Разрывы легкого и плевры осложняются пневмотораксом. Различают пневмоторакс ограниченный, когда легкое сдавлено на 1/3 объема, средний -легкое поджато на 1/2 объема и большой, когда легкое полностью коллабировано При этом имеется смещение средостения. Диагностируют пневматоракс клинически по общим признакам одышка, тахикардия, эмфизема мягких тканей, тимпанит при перкуссии на стороне поражения, ослабление или отсутствие дыхания при аускультации Подтверждается диагноз пневматоракса рентгенологически Кроме общих симптомов повреждения легкого характерно нарастание одышки (вплоть до асфиксии) , тахикардии и эмфиземы мягких тканей (включая средостение) ЛЕЧЕНИЕ на этапах МЭВ — очищение полости рта от земли и крови, — придание полусидящего положения раненому, — если продолжается кровотечение изо рта, то вынос в положении на боку. Доврачебная помощь: — введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств и дыхательных аналептиков, — проведение искусственного дыхания при остановке его. Первая врачебная помощь: —давящая повязка на грудь в фазе максимального выдоха (при переломах ребер), — сердечно-сосудистые средства, обезболивающие, — вагосимпатическая новокаиновая блокада на стороне повреждения, — пункция плевральной полости на стороне повреждения при нарастающем клапанном пневмотораксе, — трахеотомия при невозможности консервативными мероприятиями обеспечить проходимость дыхательных путей. Квалифицированная хирургическая помощь. Сортировка: —легкораненые (сдавления и ушибы груди без переломов ребер'и npv отсутствии повреждений внутренних органов) — в госпиталь для легкорг. нсных или в команду выздоравливающих, — тяжелораненые и раненые средней тяжести, не нуждающиеся в ок зании квалифицированной хирургической помощи, после оказания помощ в присмно-эвакуационном отделении подлежат эвакуации в госпитали госпитальной базы, — нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям: — продолжающееся внутреннее кровотечение, — при внутреннем клапанном пневмотораксе (для торакоцентеза в перевязочную),

Переломы ребер и лечение.

Наиболее часто локализация переломов ребер - задняя и средняя подмышечные линии. При прямом механизме поражения несколько ребер прогибаются и часто происходит разрыв пристеночной плевры и повреждение легкого. При непрямом механизме грудная клетка деформируется (уплощается), а ребра ломаются по обе стороны от прямого воздействия силы. При сжатии груди между двумя плоскостями происходят множественные переломы ребер. Чрезвычайно тяжело протекают двойные переломы ребер - так называемые окончатые переломы, при которых ребра ломаются на одной стороне в двух местах Образуется флотирующий «реберный клапан» и возникает парадоксальное его движение :при вдохе, когда грудная клетка расширяется, реберный клапан, потерявший связь с грудной клеткой, втягивается внутрь, как бы западая, вследствни отрицательного давления в плевральной полости и, наоборот при выдохе грудная клетка спадается, а реберный клапан выпячивается. Это парадоксальное движение реберного клапана соответственно передается на легкое, нарушая его нормальную функцию Имеет значение локализация окна. Более благоприятно протекают двойные переломы ребер на задней поверхности грудной клетки, где мышечный слой и положение больного на спине создают естественную иммобилизацию реберного окна. Переломы ребер с обеих сторон грудной клетки называются двухсторонними. При них наступает тяжелое расстройство дыхания, выраженное кислородное голодание Чаще развивается плевропульмональный шок Осложнениями часто являются пневмоторакс, гемоторакс или гемопневмоторакс Лечение оперативное

Анаэробная инфекция. Этиология 1 Cl perphnngens 2cl oedimatiens 3 cl septicum 4 cl hystoeticum Спорообразующие микробы О возбудителях 1 очень распространен в природе Выделяет токсин, который состоит из геолизина, невротоксина, нейротоксина Находится на одежде, на коже, при кариесе, в миндалинах, желчном пузыре. 2 подвижный спороносный микроб Токсин - гемолизин (быстрое возникновение отека и интоксикации организма) 3 спороносный микроорганизм Быстро распространяет кровеносно-серозный отек Происходит серозно-геморрагическое пропитывание мышц, подкожной клетчатки 4 Обладает протеолитическими свойствами Газообразования при нем нет Клиника опасный период - 6-7 суток после ранения. Происходит отек, образуется газ, интоксикация Проявления 1-острая нестерпимая, неподдающаяся обезболиванию боль, 2 - быстро прогрессирующий отек конечностей (жалобы на чувство полноты или распирание этой конечности) Изменения в ране рана сухая, с небольшим количеством отделяемого, мышцы в ране серого цвета, мышечные волокна в ране не сокращаются и легко рвутся, пузыри на коже с мутной жидкостью, из раны неприятный гнилостный запах. Симптомы: газ в мягких тканях пораженного сегмента (наличие газа определяется перкуторно - издается коробочный звук), отсутствует чувствительность ниже раны Рентгенологические изменения симптомы пенные облака, пчелиные соты. Высокая температура тела, артериальное давление постепенно снижается, в крови лейкоцитоз, сдвиг влево, желтушность склер, жажда, тошнота, кожа бледная, черты лица обостренные (лицо Гиппократа) Нейропсихическое состояние возбуждение – кома. Формы инфекции: молниеносная, быстро прогрессирующая, медленно прогрессирующая 1 Газообразующая, 2 злокачественный отек конечностей, 3-смешанная форма. От глубины распространения глубокая форма и поверхностная. Лечение медсанбат (хирургическая помощь) ПХО, изоляция раненых, нейтрализация токсинов введением противогангренозной сыворотки (по 50 тыс. каждой, в/в, разводят в физрастворе 1:5); —антибиотики в больших дозах (пеницилин — 8—10 млн., морфоциклин, ристомицин в/в); санитарная обработка постельного белья, использованные инструменты стерилизуют Виды операций 1 Широкий пампасный разрез 2 Хирургическая обработка, ломпасные разрезы до здоровых тканей 3 Ампутация конечностей Показания к ампутации 1 молниеносная форма. 2 Гангрена дистального отдела конечности (ниже раны)

3 Обширное раэмозжение 4 Далеко зашедшая анаэробная инфекция Линия ампутации д б выше отека без жгута, круговым или ласкутным способом, без наложения швов После ампутации -антибиотики, противо гангренозная сыворотка (капельно и внутримышечно), противостолбнячная сыворотка, оксибаротерапия. Эвакуация больных на 7 -и день после ампутации при хорошем течении.

Билет 23.

Травматический шок.

Травматический шок представляет собой общую реакцию организма на тяжелое механическое повреждение, проявляется нарушением функций жизненно-важных органов Пусковым механизмом является массивное механическое повреждение и кровопотеря Классификация: фазы: 1 Эректильная -

кратковременная, проявляется двигательным и речевым возбуждением, учащение пульса, дыхания, увеличение обмена веществ, 2 Торпидная - торможение, ослабление рефлекторной деятельности ЦНС, Снижение объема циркулирующей крови, замедление скорости кровотока По тяжести 1-я степень -состояние удовлетворительное, небольшая заторможенность, температура тела нормальная, прогноз благоприятный. 2-я степень - сознание сохранено, наблюдается мышечное дрожание, отсутствие реакции зрачков на свет, артериальное давление до 80 мм.рт.ст объем циркулирующей крови снижен на 15-30%, 3-я степень - сознание сохранено, безучастен, сонливость, апатия, кожа холодная, тахикардия (140 в минуту), пульс слабого наполнения, систолическое давление до 70 мм.рт.ст 4-я степень -больной адиномичен, на вопросы не отвечает или отвечает вяло, дыхание поверхностное, объем циркулирующей крови снижен до 90% Может перейти в терминальное состояние Кожа серая, покрыта потом, черты лица заострены. Предагональное состояние Агональное состояние Клиническая смерть Лечение на этапах, 1 -я и доврачебная помощь производят остановку наружного кровотечения, накладывают асептическую повязку, производят иммобилизацию, вводят промидол 1 -я врачебная помощь задача не в выведении раненого из шока, а в переводе последнего на уровень, при котором возможна дальнейшая безопасная транспортировка, новокаиновая блокада, оксигенотерапия, иммобилизация Квалифицированная медицинская помощь комплексная терапия шока. Принципы лечения 1 инфузионная терапия 2 местная проводниковая анестезия

Билет 24.

Доброкачественные опухоли костей.

остеома, остеохондрома, хондрома, оссеоидная остеома, хондробластома, гигантоклеточная опухоль, фиброма, гемангиома. 1. Остеома костной ткани - возникает из глубоких слоев периоста. Различаются две формы: а Компактная 6 Спангиозная Возникает на метафиз или диафиз длинных трубчатых костей, костях черепа. Дифференциальная диагностика между остеомиелитом, остеогенной саркомой 2 Остеохондрома в ней различают костную основу и хрящевой покров (форма гриба) Может затруднять движение Лечение удаление опухоли вместе с оболочкой 3 Остеоидостеома и остеобластома различаются по гистологическому строению Появляются боли Очаг - в глубине костных тканей Болеют чаще в детском и юношеском возрасте. Остеобластома - более большие размеры опухоли, встречаются реже Проявляется в костях позвоночника, стопе 4 Хондромы -из хрящевой ткани, поражают короткие трубчатые кости кистей, ребер Виды а) центральная хондрома, 6) энхондрома, в)периостальная хондрома - внутри или под периостом ноющие боли 5 Хондробластома поражение в эпифизах длинных трубчатых костей(6едро, верхний отдел плечевой кости) Болевой синдром, припухлость, атрофия мышц. боли в области сустава, ограничение движения Можно диференцироватъ с туберкулезом Лечение опухолей: радикальное хирургическое лечение -резекция в пределах здоровой ткани

Перелом хирургической шейки Характерен непрямой механизм травмы Если в момент падения рука находилась в положении отведения - абдукционный перелом Если в момент падения рука находилась в положении приведения аддукционный перелом. Если рука находилась в среднем положении, то чаще происходит внедрение дистального отломка в проксимальный и возникает вколоченный перелом. Клиническая картина вколоченный перелом болезненность при пальпации места перелома, осевой нагрузки и ротационных движениях плеча При абдукционных и аддукционных со значительным смещением изменяется ось конечности, в области плечевого сустава припухлость и кровоизлияние Активные движения невозможны, пассивные - болезненны Возможно определение крепетации костных отломков Лечение одномоментная ручная репозиция с последующей фиксацией поврежденной конечности гипсовой повязкой в положении отведения плеча при аддукционных переломах. При абдукционных переломах руку фиксируют в положении приведения. Срок фиксации - 4-5 недель

Билет 25.

Травматический остеомиэлит. Гнойные артриты при открытых переломах костей.

Различаеют несколько вариантов течения травматического остеомиелита:

1. Псевдоасептическое течение со скрытым периодом развития инфекционного осложнения;

2. Острое течение с бурным развитием в первые дни воспалительного процесса в области открытого перелома;

3. Подострое или хроническое течение инфекционного осложненного открытого перелома с выраженной клинической картиной тяжелой интоксикации;

4. Хроническое течение с самого начала, медленно развивающееся или стабилизировавшегося после остро или подостро протекающего инфекционного процесса.

На основании клинического опыта А.В. Каплан и О.Н. Маркова (1967) выделяют следующие формы диафизарного и метаэпифизарного травматического остеомиелита как осложнения после открытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей:

• остеомиелит со свободно лежащими осколками кости (первично нежизнеспособные мелкие секвестры), правильнее – первичный некроз кости;

• ограниченный краевой (пристеночный) остеомиелит без секвестров;

• концевой остеомиелит фрагментов поврежденной кости на ограниченном участке;

• концевой остеомиелит одного из фрагментов свозникновением крупных полуцилиндрических или цилиндрических секвестров;

• концевой остеомиелит обоих отломков кости на ограниченном участке;

• остеомиелит концов обоих отломков кости на ограниченном участке;

• остеомиелит на значительном протяжении кости ( диафиза и метафиза) с образованием вторичных секвестров за счет распространения воспалительного процесса.

В соответствии с МБК различают:

• 730.0 Острый остеомиэлит

• 730.1 Хронический очстеомиэлит

• 730.2 Не уточненный остеомиэлит.

В монографии Г.К.Акжигитова, М.А.Галеева, В.Г.Сахаутдинова, Я.Б.Юдина "Остеомиэлит" (1986) приведена классификация остеомиэлита:

1. Этиология (по микробной флоре)

2. Клинические формы (в т.ч. 2.1 - острый гематогенный остеомиэлит;

2.1.1. генерализованная форма

2.1.2. местная (очаговая) форма. В эту группу авторы отнесли: посттравматический остеомиэлит, остеомиэлит, развившийся после перелома кости, огнестрельный, послеоперационный, включая спицевой.

Указанные авторы приводят следующие наблюдения: клинических случаев 220, из них - острая форма у 74, хроническая у 146.

Причиной заболевания авторы считают тяжелые переломы, неадекватный выбор метода лечения.

Следует с сомнением отнестись к выводам: "обращает на себя внимание большое число осложнений при первичном остеосинтезе...

Наши наблюдения, как данные литературы свидетельствуют о необходимости строгих показаний к остеосинтезу свежих переломов и, наоборот, расширению показаний к консервативному лечению их."

Наоборот, в трудах 1У съезда травматологов-ортопедов СНГ 1993 г. однозначно первенство отдается использованию внеочагового остеосинтеза при открытых переломах костей (особенно, при огнестрельных переломах).

Профилактика. Радикальная хирургическая обработка, гнотобиологическое лечение, активная хирургическая тактика, стабильный остеосинтез, хирургия крови.