Про наявність вінутрішньої гематоми свідчать:

1. Мідріаз - розширення зіниці ока на половині гематоми, тобто спостерігається анізокорія (неоднакові розміри зіниць правого та лівого ока) - причиною є травма мозку і виключення парасимпатичних волокон, що проходять в складі ІІІ пари черепних нервів. Мідріаз супроводжується птозом (опущення верхньої повіки).

2. Геміпарез - парезис м`язів однієї половини тулуба на протилежній від гематоми стороні. Причиною є стиснення рухової зони мозкової кори та перехід пірамідних шляхів на протилежну сторону на рівні довгастого мозку.

3. Брадикардія - зменшення кількості серцевих скорочень за хвилину. Виникає в результаті травми стовбуру, набряку та гіпоксії мозку, підвищення тонусу блукаючого нерва.

4. Наявність "світлого проміжку". В міру збільшеня гематоми поступово пригнічується свідомість.

Іннервація твердої оболонки головного мозку відбувається за рахунок гілок трійчастого нерва (r. tentorius від n. ophtalmicus, r. meningeus medius від n. maxillaris, r. meningeus від n. mandibularis, котра проникає в порожнину черепа через foramen spinosum), а також r. meningeus від n. vagus, котра проникає в порожнину черепа через foramen jugulare.

Під твердою оболоною розташована павутинна оболона головного мозку - arachnoidea mater. Між павутинною та твердою оболонами знаходиться підтвердооболонний (субдуральний) простір - spatium subdurale. Він містить поверхневі вени мозку, що впадають в пазухи твердої оболони. При пошкодженні цих вен виникають субдуральні крововиливи. На відміну від епідуральних гематом вони більш розповсюджені та наростають поступово. Arachnoidea являє собою тонку, прозору оболону, котра огортає мозок, не проникаючи в борозни. Вона переходить з однієї звивини на іншу, утворюючи з глибше розташованою м`якою оболоною підпавутинний (субарахноідальний) простір, в котрому міститься спинномозкова рідина.

Загальна кількість спинномозкової рідини (ліквора) у дорослих коливається від 100 до 150 мл. Тиск ліквора в положенні лежачи дорівнює 120 - 15- мл водного стовпа. При вимірюванні тиску в положенні сидячи його величина сягає до 200 - 250 мл водяного стовпа. Тиск спинномозкової рідини та її склад вивчають під час поперекового проколу (люмбальна пункція). Для оцінки ступеня прохідності підпавутинного простору головного і спинного мозку при пухлинах чи інших захворюваннях, що викликають його компресію, проводять ліквородинамічні проби Квеккенштедта (стистнення внутрішніх яремних вен підвищує тиск в 2 - 3 рази) та Стукея (стиснення нижньої порожнистої вени через передню черевну стінку та застій крові в венах спинного мозку підвищує тиск у 1,5 - 2 рази).

Названі проби, коли вони мають від`ємний знак, тобто не дають підвищення тиску, свідчать про наявність патологічного процесу.

При симптомі Квеккенштедта стистення однієї яремної вени може призводити до підвищення тиску, а стиснення іншої - не призводить до його підвищення. У цьому випадку має місце обтурація яремної вени, поперечної чи сигмоподібної пазухи на половині, де тиск не підвищується.

Основна кількість ліквора виробляється судинними сплетиннями бічних шлуночків великого мозку. З бічних шлуночків спинномозкова рідина потрапляє в ІІІ шлуночок через мішлуночкові отвори - foramina interventricularia (Monro). З порожнини ІІІ шлуночка через водопровід мозку (Сільвієв водопровід) потрпляє в IV шлуночок. З IV шлуночка через отвори в судинній оболоні (центральний, непарний - Макензі та бічні парні Лушки в мозочкову цистерну, яка безпосередньо продовжується в підпавутинний простір спинного мозку.

Надлишкове накопичення спинномозкової рідини в порожнині черепа має назву гідроцефалія. Вона може виникати як результат порушення відтоку ліквора при різних захворюваннях (пухлини, запальний процес та ін.). Дуже часто виникає в результаті травм під час пологів.

Бічна ділянка лиця

Межі:

Зверху - вилична дуга та нижній край очної ямки.

Знизу - нижній край основи нижньої щелепи.

Спереду - носо-губна та носо-щічна складки.

Ззаду - задній край гілки нижньої щелепи.

Бічна ділянка лиця з допомогою лінії, проведеної по передньому краю жувального м`язу, поділяється в свою чергу на щічну та привушно-жувальну ділянки.

Щічна ділянка

Пошарова характеристика.

Шкіра тонка, рухома, з великою кількістю пітних та сальних залоз, щедро насичена кровоносними і лімфатичними судинами, а також нервовими закінченнями.

В підшкірному прошарку розташовані мімічні м`язи, лицьова артерія і вена, гілки трійчастого і лицьового нерва, лімфатичні судини та протока привушної слинної залози.

Поверхнева фасція утворює фасціальні піхви для мімічних м`язів і судинно-нервових утворів лиця.

Мімічні м`язи починаються від кісток і вплітаються в шкіру, утворюючи складки (зморшки)Ю що слугують орієнтиром при оперативних втручаннях. При проведенні оперативних втручань на обличчі розрізи шкіри проводять по ходу складок і в такому випадку післяопераційні рубці будуть малопомітними.

Мімічні м`язи виражають наші емоції, приймають участь в жуванні, диханні, утворенні звуків усної мови.

Між мімічними м`язами розташовані лицева артерія і вена.

A. facialis виходить на обличчя біля переднього краю m. masseter, огинаючи край нижньої щелепи. Тут вона може бути притиснена до кістки з метою тимчасової зупинки кровотечі при пораненнях обличчя. Артерія прямує до кута рота, розташовуючись на 1 - 2 см назовні. Звідси вона підіймається до присереднього кута ока, проходячи між m. buccinator et m. zygomaticus major і, маючи назву a. angularis, анастомозує з a. dorsalis nasi від a. ophtalmica. Утворюється анастомоз між двома системами: системою зовнішньої сонної артерії (a. angularis) та внутрішньої сонної артерії (a. dorsalis nasi). На своєму шляху a. facialis віддає гілки до нижньої та верхньої губи (aa. labialis inferiores et superiores). Лицева артерія супроводжується лицевою веною, v. facialis. Остання починається біля присереднього кута ока як кутова вена, v. supratrochlearis, анастомозує з очними венами (vv. ophtalmica superior et inferior). Обминаючи край основи нижньої щелепи, з`єнується з занижньощелепною веною, v. retromandibularis. В результаті цього з`єднання утворюється спільна лицева вена, v. facialis communis, котра впадає у внутрішну яремну вену, v. jugularis interna.

Лицева вена поєднана анастомозами з vv. ophthalmicae і sinus cavernosus, а через faciei profunda (Cреселі) - з крилоподібними сплетінням, plexus pterygoideus. Перераховані анастомози мають важливе значення при розповсюдженні запальних процесів на обличчі. У тих випадках, коли лицева вена або її притоки тромбовані (тромбофлебіт) чи стиснені запальним інфільтратом (фурункул), можливий ретроградний потік крови з v. facialis у v. angularis, а потім у v. ophtalmica inferior і sinus cavernosus. Або з v. facialis у v. faciei profunda, plexus pterygoideus, через v. emissaria foraminis luceri у sinus cavernosus. Септичний ембол проникаючи в печеристу пазуху, викликає "синус-тромбоз", менінгіт, абсцес мозку, сепсис. Прогноз при таких кскладненнях надто небезпечний.

Власна фасція являється продовженням скроневого апоневрозу. Вона поділяється на поверхневий та глибокий листки. Поверхневий листок формує піхву для жирового тіла щоки, а глибокий листок власної фасції переходить в fascia buccopharyngea, продовжуючись в fascia pharyngobasillaris. Жирове тіло щоки (Біша), corpus adiposum bucae, оточується власною капсулою і розташовано біля переднього краю жувального м`язу. Досередини від жирового тіла щоки знаходиться зовнішня поверхня щічного м`язу. Зовні та спереду його огинає ductus parotideus, Стенонова протока, в супроводі a. transversa faciea. Жирове тіло щоки складається з трьох часток, від котрих відходять скроневий, очноямковий та крилопіднебінний відростки. Скроневий проникає під виличну дугу та має зв`язок з підапоневротичним клітковинним простором скроневої ділянки. Очноямковий заходить в підскроневу ямку, прилягаючи до fissura orbitalis inferior, дуже часто сполучається з жировим тілом очної ямки. Крилопіднебінний відросток має зв`язок з скронево-крилоподібним клітковинним простором і проникає через fissura pterygomaxillaris (falciformis) в крилопіднебінну ямку, оточуючи m. maxillaris та ganglion pterygopalatinum. Часто він через fissura orbitalis superior заходить на внутрішню основу черепа, досягаючи печеристої пазухи. Таким чином, жирове тіло щоки поєднує клітковину щічної ділянки з скронево-крилоподібним простором, підапоневротичним простором скроневої ділянки, з клітковиною крилопіднебінної ямки та орбіти. Такі поєднання мають велике значення в розповсюдженні запальних процесів. З впевненіситю можно говорити, що жирове тіло щоки являється основним провідником гнійно-запальних процесів обличчя.

В проміжку між верхньою та нижньою щелепами розташований щічний м`яз, котрий покривається щічно-глотковою фасцією. Щічний м`яз починається від верхньої і нижньої щелепи та вплітається в мімічні м`язи, що оточують ротову щілину. При скороченні відтягує кут рота дозаду, притискуючи щоку до зубів. Товщу м`язу пронизує вивідна (Стенонова) протока привушної слинної залози, ductus parotideus (Stenoni), для якої м`яз являється сфінктером. Зсередини м`яз покритий слизовою оболонкою присінка роту. Кровопостачається щічною артерією, що відходить від другого відділу a. maxillaris.

Іннервація відбувається за рахунок rr. bucales лицевого нерву. Тому при пошкодженні цього нерву спостерігається "симптом пареза" (атрофія щічного м`язу) та витікання слини через не до кінця закритий кут роту. Особливого розвитку м`яз набуває у музикантів, які грають на духових інструментах. Тому цей м`яз має назву "м`яз сурмачів".

Глибше від мімічних м`язів в щічній ділянці знаходиться верхня і нижня щелепи з підочноямковим (на верхній щелепі) та підборідним (на нижній щелепі) отворами, з яких у м`які тканини виходять одноїменні судини і нерви.

Підочноямковий судинно-нервовий пучок виходить з одноіменного отвору на 0,5 см нижче середини підочноямкового краю в пухку клітковину іклової ямки (fossa canina) на передню стінку верхньощелепної (гайморової) пазухи.

Підочноямкова артерія (a. infraorbitalis) - гілка другого відділу верхньощелепної артерії (a. maxillaris). Підочноямкова вена (v. infraorbitalis) впадає в v. ophtalmica inferior або в крилоподібне сплетення (plexus pterygoideus). Підочноямковий нерв, n. infraorbitalis, являється продовженням другої гілки трійчастого нерва - верхньощелепного нерва, n. maxillaris. Виходячи на передню поверню верхньої щелепи, він розгалуджується на ряд гілок: rr. palpebralis inferior - до шкіри нижньої повіки; rr. nasales externi et interni - до шкіри нижньої повіки; rr. nasales externi et interni - до шкіри носа; rr. labiales superiores - до шкіри верхньої губи, утворює так звану "малу гусячу лапку" - pes anserimus minor. На своєму шляху в підочноямковій борозні та в каналі нерв віддає верхні коміркові нерви, nn. alveolares superiores, серед яких розрізняють задні верхні коміркові гілки, середню верхню коміркову гілку, передні верхні коміркові гілки. В товщі верхньої щелепи всі вони утворюють верхнє зубне сплетення, plexus dentalis superior, від якого відбувається іннервація зубів та ясен верхньої щелепи, rr. dentales superiores та rr. gingivales superiores.

При оперативних втручаннях на верхній щелепі, переломах верхньої щелепи та при видаленні зубів проводять підочноямкову (інфраорбітальну) провідникову анестезію.

Підборідний судинно-нервовий пучок виходить з одноіменного отвору нижньої щелепи на одній вертикалі з надочноямковим та піодочноямковим отворами.

Ділянки розповсюдження болю при натискуванні в зоні проекції гілок трійчастого нерва мають назву "бокової точки Валлє".

Відведення лімфи від щічної ділянки відбувається в піднижньощелепні та підпідборідні лімфатичні вузли. Частина лімфатичних судин переривається в щічних лімфатичних вузлах, розташованих на зовнішній поверхні m. buccinator. Їх запалення може викликати стиснення вивідної протоки привушної залози та стаз слини, що являється фактором сприяння запального процесу в залозі (паротит).

Привушно-жувальна ділянка

Шари:

Шкіра тонка, достатньо рухома, покрита волоссям. В підшкірному прошарку, в фасціальній піхві поверхневої фасції проходять гілки великого вушного нерва, n. auricularis magnus, та вушно-скроневого нерва, n. auriculotemporalis, n. buccalis від n. mandibularis, гілки лицьового нерва, поперечна артерія лиця, a. transversa faciei та n. zygomaticofacialis. Глибше підшкірної клітковини розташована власна фасція, fascia parotideomesseterica. Вона фіксується до виличної дуги, до нижнього краю та кута нижньої щелепи. Біля переднього краю привушної слинної залози фасція розщеплюється на два листки, утворюючи для цієї залози капсулу, fascia parotidea. Проникає в товщу залози між її часточками, переходить на жувальний м`яз і має назву fascia masseterica.

Передній відділ ділянки займає жувальний м`яз, m. masseter. М`яз починається від виличної кістки та виличної дуги, прямує до низу і прикріплюється до tuberositas masseterica на зовнішній поверхні кута нижньої щелепи. При скороченні м`яз піднімає нижню щелепу та рухає її наперед (поверхневі пучки). М`яз роташований в кістково-фіброзній піхві, внутрішня поверхня котрої прилягає до гілки нижньої щелепи.

Між гілкою нижньої щелепи та жувальним м`язом розташований піджувальний клітковинний простір, в якому знаходиться: n. masseterius, a. masseterica, v. masseterica. Підпавутинний клітковинний простір має сполучення з скронево-крилоподібним, міжкрилоподібним клітковинними просторами та з жировим тілом щоки. Тут можуть розвиватися флегмони. Досередини від жувального м`яза знаходиться гілка нижньої щелепи. Її processus condylaris приймає участь в утворенні скронево-нижньощелепного суглобу, art. temporomandibularis. В утворенні цього суглобу бере безпосередньо участь caput mandibulae, ф також fossa mandibulae і tuberculum articulare скроневої кістки. Якщо суглобовий горбок сплющується, а суглобова ямка неглибока (такі зміни наступають у людей похилого віку при втраті зубів), то при надмірному відкриванні рота (зівання) нижня щелепа зміщується наперед і наступає її вивих.

В задньому відділі ділянки та в позанижньощелепній ямці розташована привушна слинна залоза, glandula parotidea. Це найбільша слинна залоза, за своєю будовою - складна, розгалуджена альвеолярно-трубчаста залоза, за типом секрета - серозна. Оточується листками fascia parotidea та м`язами. Разом з судинами та нервами, що проходять через її товщу, заповнює простір, spatium parotideum, обмежований спереду задньою та зовнішньою поверхнею m. maseter, гілкою нижньої щелепи і m. pterygoideus medialis. Ззаду - груднино-ключично-соскоподібними м`язом, заднім черевцем m. digastricus і соскоподібним відростком. Знизу - піднижньощелепною слинною залозою. З присередньої сторони - шилоподібним відростком скроневої кістки, м`язами анатомічного букета Ріолана, що відходять від нього (m. stylohyoideus, m. styloglossus, m. stylopharyngeus) та клітковиною переднього відділу біляглоткового (парафарінгеального) простору.

В цьому місці spatium parotideum не замкнуте. Глотковий відросток привушної залози заповнює простір між шилоподібним відростком та m. pterygoideus medialis, не має фасціального покриву (слабке місце в капсулі залози) і прилягає до переднього відділу парафарінгеального простору. Цим пояснюється моливість проникнення гною з привушної залози при її запаленні в біляглотковий клітковинний простір.

З бічної поверхні до привушної залози прилягає підшкірна жирова клітковина. Зверху - хрящова частина зовнішнього слухового ходу. Фасціальна капсула у цьому місці слабо розвинена і розривається при гнійних паротитах, що викликає розповсюдження запального процесу через санторіальні щілини в зовнішній слуховий хід та в середне вухо.

Залозу кровопостачають rr. parotidei від a. temporalis superficialis. Відведення венозної крові відбувається в v. retromandibularis. Відведення лімфи - в nodi lymphatici parotidei superficialis et profundi.

Іннервують залозу rr. parotidei від n. auriculotemporalis. Секреторні парасимпатичні волокна до залози ідуть від нижнього слиновидільного ядра ІХ пари (n. salivatorius inferior) в складі n. glossopharyngeus, n. tympanicus, n. petrosus minor до ganglion oticum (Arnoldi). Післявузлові волокна ідуть в складі n. auriculotemporalis і досягають залози. Нижній (кам`янистий) вузол n. glossopharyngeus, барабанний нерв, барабанне сплетення, малий кам`янистий нерв та вушний (Арнольдів) вузол утворюють Якобсонів анастомоз.

Вивідна (стенонова) протока привушної залози, ductus parotideus Stenoni, відходить від переднього краю залози, прямує вперед, на відстані 1 - 1,5 см нижче і паралельно виличній дузі по зовнішній поверхні жувального м`язу. Лягає поверх жирового тіля щоки і, обігнувши передній край жувального м`язу, повертає досередини, пробиваючи щічний м`яз, проходить під слизову оболонку щоки, відкривається гирлом на слинному сосочку в присінок рота на рівні другого великого кутнього зуба. Вивідна протока проекується на шкіру обличчя по лінії, проведеній від зовнішнього слухового ходу до точки, розташованій на середині відстані між крилом носа та кутом рота, в так званому трикутнику Цакадзе.

Через товщу привушної залози проходить: a. carotis externa, v. retromandibularis, n. auriculotemporalis та n. facialis.

A. carotis externa в товщі залози розгалуджується на свої кінцеві гілки: a. temporalis superficialis та a. maxillaris.

V. retromandibularis, занижньощелепна вена, являється продовженням v. temporalis superficialis. Вона проходить спереду вушної раковини, опускається позаду гілки нижньої щелепи з бічної поверхні a. carotis externa. Прямує до кута нижньої щелепи і під заднім черевцем m. digastricus з`єднується з лицевою веною. Їх спільний стовбур - v. facialis communis - впадає у внутрішню яремну вену.

N. auriculotemporalis являється гілкою n. mandibularis (третя гілка V пари). Починається двома корінцями, які обхватують a. meningea media з двох боків, а потім поєднуються в однин стовбур, проходять по присередній поверхні суглобового відростка нижньої щелепи і проникає в ложе залози. Тут він розташовується присередньо від a. temporalis superficialis, котру в подальшому і супроводжує. У хворих, які перенесли оперативне втручання на привушній залозі, в результаті появи післяопераційних рубців з втягненням у процес судиннорухових волокон n. auriculotemporalis розвивається аурикулотемпоральний синдром або синдром Фрей-Байерже - комплекс вегетативно-судинних розладів, що проявляється гіперемією шкіри та підвищеним виділенням поту під час їжі. Невралгія вушно-скроневого нерва проявляється пекучим болем в скроневій ділянці, зовнішньому слуховому ходові, скронево-нижньощелепному суглобові. Приступ болю супроводжується гіперемією шкіри, гіпергідрозом (підвищеним виділенням поту), підсиленим слиновиділенням.

Під фасцією на поверхні залози, а також всередині самої залозової паренхіми розташовуються nodi lymphatici parotidei superficialis et profundi. Вони збирають лімфу від лобової, скроневої та щічної ділянок, а також від навколозубних тканин великих кутніх зубів.