V. Продолжительность наблюдения

   5.1. При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9. По окончании этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга согласно пп. 3.1 - 3.8. Разъединительный тест (см. п. 3.9) повторно не выполняется. Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2). В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.

5.2. При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.8. Данный период наблюдения также может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2).

При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.

VI. Установление диагноза смерти мозга и документация

   6.1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно - профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога - анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения.

6.2. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.

6.3. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение).

6.4. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно - профилактического учреждения, где больной умер.

6.5. Настоящая Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.

Надо отметить, что в задачу юридического определения момента смерти для нужд трансплантации не входило отождествление юридического понимания смерти со смертью мозга. Недавние уроки прошлого опыта с установлением в качестве правовой предпосылки определения смерти прекращения деятельности сердца легко могли бы повториться в будущем и в связи с определением смерти по признаку гибели мозга. Поэтому определение момента смерти должно быть урегулировано законом. Исходя из общих положений закона, нормы подзаконных актов должны предписывать конкретные медицинские условия констатации смерти, признаваемые в определенный исторический период.

Задача права в связи с определением момента смерти для нужд трансплантации состоит в разработке гарантии, не допускающих вероятность преждевременного определения смерти донора, Правовой гарантией точного определения момента смерти донора могло бы быть создание специальной комиссии, состав которой не допускался бы врач, участвующий б изъятии либо пересадки трансплантата.

Определение момента смерти, будучи непростым делом даже в условиях классических приемов лечения, становиться еще более сложной проблемой в связи с диагнозом смерти пациента, находящегося в реанимации. Наиболее важны здесь такие проблемы:

1. когда начинать реанимацию;

2. когда ее заканчивать;

3. допустимо ли применять методы реанимации на организме умершего, если это необходимо для сохранения трансплантата

В Основах законодательства об охране здоровья, статья 52 «Оказание медицинской помощи больному в критическом для жизни положении» сказано: Активные меры по поддержанию жизни больного прекращаются в том случае, если состояние человека, определяется как необратимая смерть Порядок прекращения таких мер, понятие и критерии смерти определяются Министерством здравоохранения Украины в соответствии с современными международными требованиями.

Начало реанимации

С юридической точки зрения не вызывают сомнения показания к началу реанимации в том случае, когда эти меры предпринимаются для восстановления жизненно важных функций пациента, т.е. в лечебных целях.

На основании Закона о защите людей, государство предоставляет медицинское обслуживание, соответствующее современным достижениям медицинской науки. Поскольку осуществление реанимации является видом медицинского обслуживания, отвечающим современному уровню медицинских знаний. каждый пациент имеет право на применение к нему методов реанимации в случае необходимости.

Спорный вопрос возникает в связи с реанимацией пациента, находящегося в безнадежном состоянии (например - при необратимом повреждении мозга), которая мотивирована намерением сохранить трансплантат. В теории высказывается мнение о том, что «нельзя предпринимать реанимацию, если жизнь действительно утрачена, с одной-единственной целью, чтобы иметь возможность изъять трансплантат из организма человека, неизбежно обреченного на смерть».

Прежде чем перейти к анализу юридических возможностей решения этого вопроса, необходимо остановиться па некоторых этических аспектах реанимации. Что такое реанимация? Продление жизни или умирания? Как использовать современные возможности, которые нам предоставляет научно- технический прогресс? Реанимации, предпринятой в лечебных целях, не принято спорить. И все-таки, к какому подобию восстановления жизненно важной функции должна стремится медицина, используя методы реанимации? Является ли спасением жизни такое восстановление функций при котором пациент способен воспринимать окружающий мир не имея возможности не двигаться не реагировать на внешние импульсы? В чем больше гуманности - в реанимации пациента, о котором точно известно, что он вернется к жизни физическим или психическим инвалидом, либо лучше прибегнуть в этом случае к классическим приемам лечения и при попытке восстановления его жизненно важных функций не использовать все средства, которыми располагает современная медицина?

Этот вопрос становится еще более сложным в связи с различным отношением отдельных пациентов к «возвращению к жизни» - один будет счастлив прожить еще несколько лет прикованным к постели, а другого такая жизнь станет сплошным мучением.

Как должен оценивать врач влияние своего вмешательства на дальнейшую судьбу пациента? Быть может, здесь есть смысл согласиться с рекомендацией запретить реанимацию в том случае, когда, по достоверному медицинскому прогнозу, не восстановиться нормальная деятельность коры головного мозга.

Что более справедливо, реанимировать в лечебных целях пациента. сохранив ему таким образом жить и обрекая при этом на мучения прикованного на долгие годы к постели, либо реанимировать пациента в безнадежным состоянием, если это ему никак не повредит, а другому человеку сохраненные таким способом трансплантат спасет жизнь?

Именно с позиций справедливости отвергается реанимация пациента в безнадежном состоянии как самоцель и реанимацию безнадежного больного для проверки нового реанимационного метода, но мы не можем однозначно отказаться от реанимации обреченного смерти предпринятой для сохранений трансплантата.

Решая вопросы о допустимости реанимации в безнадежном случае, необходимо различать две основные ситуации:

1. Если пациент в безнадежном состоянии может прийти в сознание, реанимация его не допекается даже б том случае, когда это делается для спасения другого человека. Иначе, это была бы драконовская мера, которая противоречила не только правосознанию, но и основным принципам правопорядка в стране и главному принципу врачебной этики;

2. Если безнадежный пациент находится в бессознательном состоянии и невозможно предположить, что он очнется и будет вынужден испытывать излишние страдания, то, по нашему мнению, можно допустить реанимацию. Тем самым увеличились бы надежды на спасение реципиента трансплантата.

Таким образом, считается возможным установить правовую норму, разрешающую проводить реанимацию в безнадежном случае при соблюдении условий. Решение о проведении реанимации в таком случае должен принимать врач- реаниматолог или же руководитель группы реанимации. Это требование противоречит обычным рекомендациям коллективного принятия решений по наиболее важным вопросам. В данном случае нет реальной возможности принять коллективное решение. Дело в том, что решение о реанимации необходимо принимать по крайней мере в пределах 10 минут, лучше всего немедленно.

Принцип коллективного принятия решения должен соблюдаться на следующем этапе, когда решаются вопросы о продолжении реанимационных мероприятий. Решение по атому вопросу должна принимать комиссия, члены которой не заинтересованы в проведении трансплантации. Комиссия обязательно должна рассмотреть вопрос о соблюдении предпосылок, адресованных реципиенту, в частности, пригодность его по состоянию здоровья. Если комиссия придет к заключению о целесообразности проведения трансплантации, она должна рассмотреть и дать оценку следующим условиям, при соблюдении которых допускается реанимация лица, находящегося в бессознательном состоянии:

1. Смерть донора неизбежна; если же есть надежда что донор выживет, то какая бы то не была дискуссия по поводу начала реанимации становиться беспредметной, поскольку пациент с надеждой на сохранение жизни автоматически имеет право на реанимацию,

2. Учитывая состояние здоровья потенциального донора и руководствуясь современным уровнем медицинских знаний, можно исключить, что реанимируемый придет в сознание; реанимация пациентов в безнадежном состоянии способного выйти из бессознательного состояние недопустимо. За нарушение запретом реанимации вполне могло бы стать привлечение к уголовной ответственности.

Прекращение реанимации

Разрешается прекратить реанимацию только в двух случаях;

1. Если восстановилась деятельность жизненно важных органов;

2. Если усилия, направленные на восстановление жизненно важных функций организма оказались безуспешными.

Согласно инструкции по определению момента смерти человека, отказом от применения или прекращению реанимационных мероприятий, утвержденной Минздравом Украины от 10.04.1997г., отказ от применения или прекращение реанимационных мероприятий допустимы только при констатации биологической смерти или нарушении этих мер абсолютно песперспективными, а именно;

1. При развитии признаков биологической смерти, до истечения 30 минут с момента их возникновения в случаях:

1. наступлением состоянием биологической смерти на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятии, показанных данному борному;

2. наличия у больного хронического заболевания в терминальной стадии (безнадежность состояния и бесперспективность оживления определяется консилиумом специалистов лечебно- профилактического учреждения, в котором устанавливается факт использования в данном учреждении всех возможных методов лечения, кроме симптоматических).Решение консилиума заносится в историю болезни и утверждается ответственным лицом, назначенным руководителем учреждения;

3. наличия несовместимой с жизнью травмы любого вида (устанавливается консилиумом специалистов). Решение консилиума заносится в историю болезни.

2. При проведении во внебольничных условиях первичных реанимационных мероприятий (восстановление проходимости верхних дыхательных путей, непрямого массажа сердца дыхание изо рта в рот или нос) при отсутствии возможности привлечения или позднего прибытия специализированной бригады скорой медицинской помощи для проведения полного реанимационного комплекса.

Реанимационные мероприятия в этом случае могут быть прекращены, если в течение 30 минут их проведения не произошло восстановление сердечной деятельности и не появились признаки восстановления центральной нервной системы (как минимум сужение -зрачков и самостоятельное дыхание). В случае появления признаков восстановления функции центральной нервной системы, реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного исчезновения признаков восстановления функций центральной нервной системы.

3. При возникновении опасности для здоровья проводящего оживление лица или ситуации, представляющей утробу окружающим лицам

4. При проведении реанимационных мероприятий в виде полного реанимационного комплекса бригадой специалистов в случаях:

- невозможности использования аппаратного искусственного кровообращения или водителя ритма при наступления «смерти сердца» (полное электрическое молчание на ЭКГ в течение 30 минут и более при непрерывной записи без каких-либо, даже фрагментарных, признаков электрической активности.).

Стойкая фибрилляция сердца не является основанием для прекращения реанимационных мероприятий, требует их продолжения в полном объеме с периодически повторяемой электрической дефибрилляцией.

- неэффективности в течении одного часа полного объема комплекса реанимационных мероприятий по восстановлению функции центральной нервной системы ( как минимум сужения зрачков и появление самостоятельного дыхания). Обязательным условием при этом является отсутствие у оживляемого гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов.

В обоих вышеуказанных случаях пункта 4 реанимация прекращается. Если, при отсутствии возможности использования аппаратного искусственного кровообращения, с помощью массажа сердца (непрямого или прямого), искусственной вентиляции легких, соответствующей медикаментозной к инфузионной терапии не удается в течении длительного времени возобновить кровообращение и поддерживать артериальное давление на минимальном уровне, достаточном для ощутимой пульсации сонных артерий в такт с массирующими сердце движениями.

- установления после начала реанимационных мероприятий или во время их проведения факта наличия у оживляемого хронического заболевания в терминальной стадии при продолжительной остановке сердца до начала реанимации свыше 30 минут (при отсутствии гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов).

Возраст больного не может рассматриваться как основание для отказа от реанимации.