Хельсинская декларация всемирной ассоциации врачей

Рекомендации для врачей, проводящих биомедицинские исследования на человеке

Принята 18-й ассамблеей Всемирной ассоциации врачей, Хельсинки, Финляндия, июнь 1964г.

Внесены поправки:

29-й ассамблеей Всемирной ассоциации врачей, Токио, Япония, октябрь 1975 г.; 35-й ассамблеей Всемирной ассоциации врачей, Венеция, Италия, октябрь 1983 г. и 41-й Всемирной медицинской ассамблеей, Гонконг, сентябрь 1989 г.

ВВЕДЕНИЕ

Предназначение врача состоит в охране здоровья человека. Его знания и совесть нацелены на исполнение этого предназначения.

Женевская декларация обязывает врача "заботиться, прежде всего, о здоровье моего пациента", а Международный кодекс медицинской этики провозглашает, что "врач должен действовать только в интересах пациента в тех случаях, когда он применяет такие виды медицинской помощи, которые могут ослабить физическое или психическое состояние пациента".

Цели биомедицинских исследований на человеке должны заключаться в усовершенствовании диагностических, терапевтических и профилактических методик, а также в углублении понимания этиологии и патогенеза заболеваний.

В сегодняшней медицинской практике большинство диагностических, терапевтических и профилактических методик имеют различную степень опасности. Особенно это касается биомедицинских исследований.

Развитие медицины основано на исследованиях, которые, в конечном счете, должны частично проводиться на человеке.

В области биомедицинских исследований должно делаться основополагающее различие между медицинскими исследованиями, цели которых имеют важное диагностическое или терапевтическое значение для пациента, и теми медицинскими исследованиями, цель которых имеет чисто научное значение, без непосредственной опасности для человека, вовлеченного в эксперимент.

Особая осторожность должна соблюдаться при проведении исследований, которые могут повлиять на окружающую среду, кроме того, необходимо принимать во внимание благополучие животных, используемых для исследования.

Всемирная медицинская ассоциация подготовила данные рекомендации в качестве направляющих принципов для каждого врача, проводящего биомедицинские исследования на человеке, так как очень важно, чтобы результаты лабораторных исследований были полезны для людей, для дальнейших научных поисков и могли бы быть использованы для помощи страдающему человечеству. Данные рекомендации будут пересмотрены в будущем. Нужно подчеркнуть, что выработанные стандарты служат только направляющими принципами для врачей всего мира. Врач не освобождается от криминальной, гражданской и этической ответственности в соответствии с законами своей страны.

I. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ.

1. Биомедицинские исследования на человеке должны подчиняться общепринятым научным нормам, основываться на тщательно выполненных лабораторных опытах, опытах на животных и на доскональном знании научной литературы.

2. Планирование и выполнение каждой экспериментальной процедуры на человеке должно быть ясно описано и внесено в протокол эксперимента. Этот протокол должен быть передан для рассмотрения, лицензирования и руководства специально назначенной комиссии, независимой от исследователя и спонсора, с обеспечением того, что эта независимая комиссия соответствует законодательству и нормам страны, в которой проводится исследование.

3. Биомедицинские исследования на человеке должны проводиться только квалифицированным научным персоналом под наблюдением медика, имеющего достаточный клинический опыт. Ответственность за участника эксперимента всегда возлагается на медика, но ни в коем случае не на участника эксперимента, даже если он дал свое согласие.

4. Биомедицинские исследования на человеке не могут считаться законными, если важность исследования несоразмерна с риском для человека.

5. Перед каждым биомедицинским исследованием должно производиться тщательное сравнение возможного риска и ожидаемых выгод для участника эксперимента или для других лиц. Интересы участника эксперимента должны всегда превалировать над интересами науки и общества.

6. Всегда должно соблюдаться право участника эксперимента на защиту своего здоровья. Должны быть предприняты все меры для сохранения тайны участника эксперимента и для уменьшения возможных воздействий на его физическое и психическое здоровье и личность.

7. Врачам следует воздерживаться от исследований на человеке, если они считают, что нельзя предвидеть опасности, сопряженные с таким исследованием. Врачам следует прекращать любое исследование, если выясняется, что опасности слишком велики по сравнению с ожидаемой пользой.

8. Врач должен быть точным при публикации результатов своего исследования. Отчеты об исследованиях, которые не соответствуют принципам, изложенным в настоящей Декларации, не должны приниматься к публикации.

9. При проведении любого исследования на человеке каждый потенциальный участник эксперимента должен быть соответствующим образом проинформирован о целях, методах, ожидаемых результатах и потенциальных опасностях данного эксперимента, а также о возможных неудобствах, связанных с его проведением. Участники эксперимента должны быть информированы о том, что они вольны отказаться от участия в эксперименте вообще, а также могут прекратить свое участие в эксперименте в любой момент. Затем врачу следует получить от участника эксперимента добровольное информированное согласие, желательно в письменной форме.

10. Получая информированное согласие на проведение эксперимента, врач должен быть особенно осторожен, если участник эксперимента каким-либо образом находится под давлением. В этом случае согласие должно быть получено врачом, который не принимает участия в проведении данного исследования и полностью свободен от каких-либо служебных обязанностей, связанных с ним.

11. В случае неправоспособности участника эксперимента информированное согласие должно быть получено от его официального опекуна в соответствии с национальным законодательством. Если физическая или психическая неполноценность делает невозможным получение осознанного согласия или участник эксперимента является несовершеннолетним, то разрешение, данное ответственным родственником, служит вместо согласия участника эксперимента в соответствии с национальным законодательством. В случае же, если несовершеннолетний ребенок фактически в состоянии дать согласие, его согласие должно быть получено в дополнение к согласию его официального опекуна.

12. Протокол исследования всегда должен содержать положения, рассматривающие вопросы этики исследования, свидетельствующие, что принципы, провозглашенные настоящей Декларацией, соблюдены.

II. МЕДИЦИНСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, СОВМЕЩЕННЫЕ С ОКАЗАНИЕМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОМОЩИ (КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ)

1. При лечении больных врач должен быть свободен в применении новых диагностических и терапевтических методов, если он считает, что их применение дает надежду на спасение жизни, восстановление здоровья или уменьшение страданий.

2. Потенциальные выгоды, опасности и неудобства нового метода должны сравниваться с преимуществами лучших общепринятых диагностических и терапевтических методов.

3. При проведении любого медицинского исследования каждый пациент, включая входящих в контрольную группу, если таковая имеется, должен быть обеспечен наилучшими, проверенными диагностическими и терапевтическими методами.

4. Отказ пациента от участия в исследовании ни в коем случае не должен влиять на взаимоотношения врача и пациента.

5. Если врач полагает возможным не получать информированное согласие, то основания для этого должны быть изложены в протоколе эксперимента для передачи на рассмотрение независимой комиссии (см. 1, п. 2).

6. Для получения новых медицинских знаний врач может совмещать медицинское исследование с оказанием профессиональной помощи, но только в той степени, в которой потенциальные диагностические и терапевтические результаты являются ценными для пациента.

III. НЕТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ БИОМЕДИЦИНСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ЧЕЛОВЕКЕ (НЕКЛИНИЧЕСКОЕ БИОМЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

1. При проведении чисто научных медицинских исследований на человеке врач обязан обеспечить защиту жизни и здоровья человека, на котором проводится биомедицинское исследование.

2. Исследование должно проводиться на добровольцах, которые должны быть здоровы или, если это пациенты, их болезнь не должна иметь отношения к исследованию.

3. Исследователь или исследовательская группа должны прервать эксперимент, если они полагают, что его продолжение может причинить вред участнику эксперимента.

Этические проблемы проведения экспериментальных исследований на человеке. Необходимость биомедицинских исследований с вовлечением человека, как субъекта исследования, очевидна, так как это единственно объективное и самое плодотворное условие познания закономерностей физиологии и патологии человека, а следовательно, важнейший путь достижения результатов в сохранении здоровья каждого отдельного человека и человечества в целом.

Многие исследователи пытались определить совокупность условий, выполнение которых оправдало бы в нравственном отношении проведение исследований на человеке. Эти попытки нашли свое отражение в большом числе (более 30) международных кодексов этики, разработанных после второй мировой войны. Один из первых — это Нюрнбергский кодекс (1947), принятый Международным Трибуналом.

Безусловно, центральное место среди международных документов принадлежит Хельсинской декларации, принятой Всемирной Медицинской ассоциацией в 1964 г., с последующими пересмотрами и дополнениями в 1975, 1983, 1989, 1996 и 2000 годах. Кроме того, в ноябре 1996 г. Парламентской ассамблеей Совета Европы была принята Конвенция «О правах человека и биомедицине», регламентирующая проведение клинических испытаний на людях, а также использование результатов этих исследований в медицинской практике.

Опыты на людях разделяют на клинические исследования и нетерапевтические медико-биологические исследования.

Нетерапевтические медико-биологические исследования (не клинические испытания) включают опыты на людях, преследуют, главным образом, чисто научные цели и не имеют прямого диагностического или терапевтического значения для лиц, участвующих в таких исследованиях.

Клинические исследования (испытания, эксперименты) сочетаются с профессиональным обслуживанием больных и проводятся с целью диагностирования и лечения заболевания и если, по мнению врача, они способствуют спасению жизни или облегчению состояния больного. К ним относятся апробация новых методов диагностики, проверка действия новых лекарственных препаратов и отработка методики проведения операций.

Клинические исследования лекарственных средств являются обязательным этапом в процессе разработки и внедрения новых препаратов в медицинскую практику. Именно они дают основные сведения об эффективности, безопасности и фармакологических взаимодействиях, на их результатах основываются принципы применения препаратов в медицинской практике. Поэтому к клиническим исследованиям (КИ) лекарственных средств предъявляются особенно строгие требования, сформулированные в положениях «качественной клинической практики» — Good Clinical Practice (GCP). Соответствие этим требованиям обеспечивает «доказательную базу» результатам КИ и позволяет с обоснованной уверенностью полагаться на полученные результаты.

Иногда бывает трудно провести ощутимую грань между экспериментом, как таковым, и просто терапевтической процедурой в силу уникальности каждого человека, индивидуальности его реакций на одно и то же терапевтическое средство.

Любая операция или ее модификация когда-то производится впервые, т.е. является клиническим экспериментом. Чаще этому предшествует тщательное теоретическое обоснование и отработка методики в опытах на животных.

Этические принципы при проведении клинических испытаний в целом сводятся к приоритету прав больного человека перед интересами науки и общества.

Прежде всего, должно быть получено добровольное информированное согласие больного, основанное на полной информации его о целях и сути нового метода диагностики или лечения, о риске, связанном с ним.

Также обязательна научная обоснованность любого испытания.

Выбор людей, участвующих в эксперименте, должен быть очень серьезным и высоконравственным, должен решаться, исходя из автономии личности, из компетентности человека, его правдивого информирования о целях и сути нового метода диагностики и лечения, о риске, связанном с ним, получения информированного согласия, соблюдения принципа социальной справедливости, конфиденциальности, милосердия.

Проведение экспериментов допустимо только на добровольцах. Однако добровольность не всегда абсолютна. Часто это люди неблагополучные в социальном или экономическом отношении, либо заключенные, обитатели Домов для лиц с задержками умственного развития и т.д.

Если согласие компетентного лица на проведение эксперимента вынуждено из-за тяжелых жизненных обстоятельств (бедность) или обусловлено зависимостью испытуемого от экспериментатора, его нельзя считать Добровольным, а проводимый эксперимент — правомерным.

В «Основах законодательства» (статья 43) подчеркивается, что «проведение биомедицинского исследования допускается в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения и должно основываться на предварительно проведенном лабораторном эксперименте.

Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия гражданина. Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании.

При получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии.

Пропаганда, в том числе средствами массовой информации, методов профилактики, диагностики, лечения и лекарственных средств, не прошедших проверочных испытаний в установленное законом порядке, запрещается. Нарушение указанной нормы влечет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации».

При проведении клинических экспериментальных исследований («Основы законодательства», статья 43) необходимым условием является использование методов профилактики, диагностики, лечения, медицинских технологий, дезинфекционных средств, иммунобиологических препаратов, разрешенных к применению в установленном законом порядке. Если подобные средства не разрешены к применению, но находятся на рассмотрении, они «могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного согласия». В отношении лиц, не достигших 15 лет, находящиеся на рассмотрении средства могут быть использованы для лечения только при непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их законных представителей.

Одним из механизмов защиты прав и достоинства человека-испытуемого или пациента служат этические комитеты. Правовая база для их создания в нашей стране появилась в 1993 г. с принятием Закона Российской Федерации «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» и именно статьи 16 «Комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан». В ней говорится: «При органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области, для участия в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанных с их нарушением, в подготовке рекомендаций по приоритетным направлениям практической и научно-исследовательской деятельности, для решения иных вопросов в области охраны здоровья граждан.

В состав комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан входят лица, представляющие интересы общественности, включая специалистов по медицинской этике, юристов, деятелей науки и искусства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов и других общественных объединений».

Профессиональная подготовка и практическая деятельность медицинских работников требуют знаний ими этических и соответствующих правовых норм. Это тем более актуально в связи с формированием новых отношений в различных по формам собственности системах здравоохранения, появлением практики судебных исков затрагивающих моральные и экономические интересы медицинских работников.

Как уже указывалось, это связано с тем, что при выполнении своей профессиональной деятельности врач берет на себя определенную ответственность за последствия своих действий, по тем или иным причинам может совершить врачебную ошибку, не всегда ему удается прогнозировать или осознать последствия применения новых биомедицинских технологий. Расширение прав пациентов также отражается на взаимоотношениях в системе здравоохранения. Положения гражданского и уголовного кодексов предусматривают те или иные виды ответственности за нанесение вреда здоровью пациента или морального вреда.

Все это обуславливает разработку адекватных мер по защите медицинских работников. Одной из действенных мер является страховка на случай врачебной ошибки. За рубежом уже много десятилетий существует такая практика.

В нашей стране права медицинских работников, как и социальная защита их, в полной мере пока еще далеки от правовой и практической реализации.

Хотя нельзя не назвать ряд статей «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», которые закрепляют право медицинских работников на частную медицинскую практику, создание профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций. Статья 63 наделила медицинских работников правом на «страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или другой ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежном или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей». Однако, развитие механизмов в страховании профессиональной ответственности медицинских работников нуждается в дальнейшем правовом регулировании.

Поэтому в настоящее время строгое выполнение норм медицинской этики (биоэтики) является по сути единственной защитой врача, важнейшим условием, способствующим минимизации риска причинения вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи. Высокий профессионализм, включающий профессиональную компетентность и профессиональное поведение (соблюдение этических норм, исполнение профессиональных обязанностей в соответствии с принятыми медицинскими стандартами, научно обоснованными подходами и сложившейся практикой), а также способность (готовность) лечебного учреждения оказывать медицинскую помощь надлежащего качества тех видов, которые предусмотрены лицензией, — залог нравственного удовлетворения преданного своей профессии врача.

Социальной этикой называют учение о социальных целях и ценностях современного общества, т.е. нормативное обоснование групповых, институциональных и корпоративных отношений. Социальная этика сегодня претендует на роль главной интегрирующей силы в обществе, подверженном значительной дезинтеграции и атомизации. По своему предмету социальная этика рядоположена индивидуальной этике, этике межличностного общения и экологической этике, но вместе с тем охватывает их все,

поскольку в ее задачу входит анализ того, какие социальные институты наилучшим образом обеспечивают ответственное человеческое поведение.

Можно выделить два подхода в понимании социальной этики:

а) социальная этика как сумма особого рода (гражданских) добродетелей (Аристотель) или требований, предъявляемых к индивидам как членам общества (М. Вебер);

б) социальная этика как система ценностей и норм, регулирующих функционирование общества, социальных институтов и индивидов как членов сообществ (Б. Мандевиль, Дж. Ролз, Ю. Хабермас).

Специфическую черту современного этического дискурса в политике, по мнению исследователей, составляет поворот от индивидуалистических ценностей, господствовавших в западной культуре на протяжении трех столетий (с эпохи Просвещения), к ценностям сообщества. Этот поворот в социальной этике получил название «коммунитаризм» (от community – сообщество).

В настоящее время можно говорить о том, что социальная этика несет ответственность за то, как действуют социальные институты и каким образом осуществляется опосредованное межличностное общение. Любой социальный институт может либо оказывать помощь людям, либо служить им помехой. В этом смысле огромное количество совершаемого зла (коррупция, хищения, бедность, загрязнение окружающей среды, терроризм, распад семьи) зависят от социальной системы, от социального порядка, имеют характер «структурного зла».

Социальный институт – это передаваемая из поколения в поколение нормативная система, регулирующая отношения между людьми и вытекающая из этих отношений. Примером социального института является школа как система законов, норм, правил поведения и общения. Главная задача социальных институтов – обеспечивать стабильную регуляцию социальных взаимодействий разного типа. Деятельность социального института зависит от его организации, т.е. от социальной структуры, которая должна обеспечить выполнение определенных задач, и от системы норм, функций и обязанностей, которые возлагаются и распределяются в этой социальной структуре.

Задача социальной этики – выработать такие структуры социальных институтов, которые бы не препятствовали, а, напротив, способствовали бы солидарности людей, благоприятно воздействуя на все сферы их бытия. Нормы и правила коммуникации между социальными институтами, корпорациями, а также нормы поведения и общения в рамках одной корпорации (социального института) могут и должны совершенствоваться.

Социальная справедливость

Справедли́вость — понятие о должном, содержащее в себе требование соответствия деяния и воздаяния: в частности, соответствия прав и обязанностей, труда и вознаграждения, заслуг и их признания, преступления и наказания, соответствия роли различных социальных слоев, групп и индивидов в жизни общества и их социального положения в нём; в экономической науке — требование равенства граждан в распределении ограниченного ресурса. Отсутствие должного соответствия между этими сущностями оценивается как несправедливость.

Справедливость является важнейшей категорией социально-философской мысли, морального, правового и политического сознания. Неоднократно обращались к проблеме справедливости такие мыслители, как Г. Спенсер, Дж. Локк. В философии Древнего Востока и Древней Греции справедливость рассматривалась как внутренний принцип существования природы, как физический, космический порядок, отразившийся в социальном порядке.

Джон Ролз в своей работе «Теория справедливости» формулирует два принципа понимания справедливости^[:

1) каждый человек должен иметь равные права в отношении наиболее обширной схемы равных основных свобод, совместимых с подобными схемами свобод для других.

2) социальное и экономическое неравенства должны быть устроены так, чтобы:

(а) от них можно было бы разумно ожидать преимуществ для всех, и

(б) доступ к положениям (positions) и должностям был бы открыт всем.

Начиная с Аристотеля принято выделять два вида справедливости:

Уравнительная — относится к отношениям равноправных людей по поводу предметов («равным — за равное»). Она относится не непосредственно к людям, а к их действиям, и требует равенства (эквивалентности) труда и оплаты, ценности вещи и ее цены, вреда и его возмещения. Отношения уравнительной справедливости требуют участия, по меньшей мере, двух лиц.

Распределительная — требует пропорциональности в отношении к людям согласно тому или иному критерию («равное — равным, неравное — неравным», «каждому своё»). Отношения распределительной справедливости требуют участия по меньшей мере трех людей, каждый из которых действует для достижения одной цели в рамках организованного сообщества. Один из этих людей, распределяющий, является «начальником».

Уравнительная справедливость является специфическим принципом частного права, тогда как распределительная — принципом публичного права, являющегося совокупностью правил государства как организации.

Требования уравнительной и распределительной справедливости являются формальными, не определяя, кого следует считать равным или отличающимся, и не указывая на то, какие правила к кому применять. Различные ответы на эти вопросы дают различные концепции справедливости, которые дополняют формальное понятие справедливости содержательными требованиями и ценностями.

Социальная справедливость - требования справедливости применительно к условиям социального существования. Термин критикуют за излишнюю расплывчатость, поскольку проблема справедливости возникает в сфере как общественных, так и личных отношений. Особое значение придается основополагающему характеру концепции в социальной жизни: теоретики призывают отталкиваться от этой концепции при создании конституции, руководствоваться ею при критической оценке экономической структуры, применять ее к осмыслению теорий гражданского неповиновения. Социальную справедливость в экономических отношениях можно определить как образ существования человека в качестве основного элемента любой социально-экономической системы. С уровня отдельного индивида это свойство переносится на уровень последней и трансформируется в справедливость или несправедливость социально-экономической системы в целом. Как социальный институт справедливость - одна из форм организации, регулирования и упорядочения общественной жизни и поведения людей в экономической сфере.

Можно выделить следующие критерии, в соответствии с которыми вырабатываются представления о справедливости:

- уравнивание, направленное на сохранение целого (одинаковый обмен моральными качествами);

- оценка индивидуального вклада каждого в увеличение общественного богатства (в укрепление могущества целого) – общественно санкционированное поощрение;

- защита индивидуальности – гарантии основных прав человека;

- условия для утверждения индивидуальности – возможности для самореализации, предоставляемые обществом, включая право на образование, обеспечение стартовых условий для удовлетворения собственного интереса;

- допустимая степень выражения собственного интереса;

- интеграция в мировое сообщество (связано с гарантией права на свободу передвижения, выбора места жительства, условиями для развития культурной жизни). Если запросы идеала намного обгоняют действительность, возникает желание построить общество, изолирующее себя от других обществ. Так возникает утопическая и несправедливая по отношению к человеку практика самоизоляции, связанная с ограничением доступа к информации, созданием препятствий для контактов с гражданами других государств, запрещением поездок за рубеж и т.д.

Применяя принцип справедливости, можно оценить, в какой степени, преследуя частные и групповые интересы, и граждане, и представители власти руководствуются в своих действиях «всеобщим масштабом» традиционных норм или норм права. Российский философ И.А. Ильин писал, что справедливость состоит «в беспристрастном, предметном учете, признании и ограждении каждого индивидуального духовного субъекта во всех его существенных свойствах и основательных притязаниях». При этом справедливость не уравнивает механически людей. «Она требует, во-первых, одинакового предметного беспристрастия в рассмотрении человеческих сходств и различий, во-вторых, устойчивого содержания для тех мерил и масштабов, по которым совершается это расслоение, в-третьих, действительного соответствия между данным различением и связанными с ним правовыми и жизненными последствиями».

Беспристрастность является наиболее важным универсально признаваемым признаком справедливости среди теоретиков, придерживающихся самых различных философских и политических взглядов. Суждение гражданина или решение государственного института справедливо, если оно совершается в соответствии с определенной нормой закона, морали или обычая, как принято говорить – невзирая на лица. Принцип беспристрастности требует от граждан и властей способности мыслить с позиции целого (быть государственными людьми), абстрагируясь от влияния частных или корпоративных ценностей и интересов. Он устанавливает равенство всех перед признанными в обществе нормами и требует равного наказания для совершивших одинаковое преступление и равную награду для совершивших однотипный полезный для общества поступок. Это значит, что граждане признаются как равные, без деления на людей первого и второго сорта. И из универсальности признания каждого как равного другому вытекает равенство базисных (например, конституционных) прав и обязанностей. Причем эти права равно для всех защищаются, а обязанности равным образом со всех взыскиваются.

Беспристрастность обеспечивает стабильную ротацию власти в обществе между различными гражданами и социальными группами. Если властвующий сегодня благоразумно допускает, что завтра он эту власть может потерять, то его стратегический интерес будет заключаться в том, чтобы были защищены и учтены интересы также и тех, кто властью не располагает. Поэтому И.А. Ильин настаивает на равенстве мерил человеческих сходств и различий. Равное должно быть гарантировано равным.

Тогда в каком смысле справедливо неравенство? Во-первых, если оно является жизненным последствием беспристрастного применения равных мерил к оценке (порицанию и вознаграждению) конкурирующих между собой в обществе индивидов с неравными способностями, талантами, экономическими и иными возможностями. Возникающее в результате честной конкуренции неравенство справедливо. Здесь вполне уместна аналогия со спортом. Победа и вознаграждение досталось одной команде справедливо, так же как и горечь поражения для другой, если они играли честно, по правилам. Во-вторых, если неравенство признается самим устойчивым мерилом как существенное человеческое различие. В любом обществе выделяются особые группы людей, которые не способны конкурировать на равных с другими вследствие не зависящих от них обстоятельств (например, дети, старики, инвалиды). Но и эти особые права и обязанности устанавливаются не милосердным произволом власть имущих, а на основе беспристрастно действующих моральных предпочтений, которые выражаются в формах закона или обычаев милосердия и солидарности.

Исторические аспекты проблемы справедливости в медицине

Идея справедливости во всех перечисленных смыслах имеет непреходящее значение для медицинской практики. С одной стороны, она непосредственно связана с системой государственно-правовых гарантий в области охраны здоровья граждан, с идеей права человека на жизнь, а с другой - является основанием нравственной культуры врача, милосердия и гуманного отношения к больному, независимо от его экономического положения и социального статуса.

Одним из современных критериев оценки благополучия общества (или государства) является то, в состоянии ли оно и каким образом обеспечивает охрану здоровья своим гражданам. Принцип справедливости в здравоохранении сегодня, с одной стороны, непосредственно связан с правом человека на охрану здоровья в рамках социального института здравоохранения, и, с другой стороны, является основанием оценки достигнутого уровня социальной защиты человека в данном обществе в области здравоохранения.

Исторически первой формой организации медицинской помощи была система платной (частной) медицины, в режиме которой медицинская помощь является привилегией тех слоев общества, которые в состоянии оплатить медицинские услуги. Такая форма находится в соответствии с пониманием справедливости как воздаяния "лучшим" "лучшего". Уже в античной цивилизации было очевидно, что "всякая власть издает законы сообразно с ее пользой и объявляет их справедливыми". Объективное основание такой справедливости усматривалось в согласии с природой. В платоновском "Горгии" софист Калликл говорит: "Сама природа... провозглашает, что это справедливо - когда лучший выше худшего, и сильный выше слабого. Что это так, видно во всем и повсюду и у животных, и у людей, - если взглянуть на города и народы в целом, - видно, что признак справедливости таков: сильный повелевает слабым и стоит выше слабого". Такое понимание справедливости было близко и древним восточным культурам. Интересно, что слово "справедливость" отсутствовало в санскрите, в древних китайских и корейских языках. А в Новое время в восточных этических системах понятие справедливость лишено смысла социального равенства и понимается не как способ уравнять шансы членов общества, а как "воздаяние должного".

Оправдание справедливости как неравенства достаточно распространено. Оно сохраняет свое влияние и в современной медицине и используется для обоснования моральной приемлемости платной (частной) медицины. Современной разновидностью такой интерпретации проблемы справедливости является либертарианское направление (Роберт Ноцик), согласно которому "налогообложение, которое перераспределяет доходы в пользу социальных неудачников, является разновидностью воровства", а государственные программы всеобщего здравоохранения являются разновидностью социальной несправедливости, так как предполагают насильственное перераспределение честно заработанной собственности, от которого выигрывает главным образом государственная бюрократия. Это рыночно-ориентированное понимание справедливости отрицает какое-либо специальное право на здравоохранение и полагает, что государство, берущее на себя функцию перераспределения доходов в пользу тех, кто не может оплатить медицинские услуги, нарушает базовое цивилизационное право собственности и личной свободы. Такое понимание справедливости весьма укоренено в США. Духовно-практическим основанием этой укорененности является этика прагматизма и утилитаризма, которая уже более 100 лет формирует "менталитет" американской культуры. "Живой авторитет" современного прагматизма Р. Рорти утверждает: "Мы должны избавиться от понятия универсальных моральных обязательств".

Согласно утилитаризму, говоря о справедливости, не следует исходить из первичности ее теоретического определения. Все решает действие, практика и ее результат, либо умножающий пользу, либо нет. Нельзя судить о справедливости или несправедливости равенства или неравенства как таковых. Можно констатировать возрастание благополучия и на этом основании определять справедливость. Судить, хороша или плоха система здравоохранения мы можем только на основе оценки ее эффективности, которая проявляется в параметрах заболеваемости, смертности, продолжительности жизни, а не в теоретической противоречивости понимания справедливости как неравенства. Согласно же статистике, в конце 70-х годов население большинства экономически развитых стран, включая США, было удовлетворено уровнем оказания медицинской помощи. Тем не менее, не секрет, что в последние годы в этой стране проблема справедливости в здравоохранении ставится с особой остротой и в настоящее время оценивается американскими специалистами в качестве основной проблемы американской биоэтики.

Со становлением христианской культуры связано формирование представления о справедливости как требования не только к индивиду (в том числе и как к субъекту власти), но и к общественным отношениям и обществу в целом. Первичным основанием этой требовательности становится не интерес индивида и не закон как результат соглашения индивидов. Согласно св. Иустину Философу (II в,), "Бог установил то, что всегда и везде является справедливым". Он создал человека свободным и дал ему разум, чтобы избирать истину и поступать справедливо. Такому пониманию справедливости соответствует этимологический состав этого слова в русском языке как сочетания приставки "со" и корня "правда", близкому по смыслу к понятию "закон" Именно эта смысловая линия порождает слова "праведный", "праведник", связывая "справедливое" с "правильным" не только в области нравственного, но и рационально-теоретического сознания вообще.

Одной из форм справедливости как милосердия является организация помощи больным. Не случайно первая модель социального института здравоохранения как деятельного проявления справедливости была реализована в христианских монастырях. Первый лазарет в европейской истории основывает христианский епископ Нонн в 457 году в городе Эдессе. Характерно, что само понятие "лазарет" христианского происхождения. Оно непосредственно связано с евангельской притчей об исцелении Лазаря. В дальнейшем формируются монастыри, специально предназначенные для ухода за больными и нуждающимися. "Наряду с многочисленными орденами прежнего направления, в ХI-ХIII веках возникают ордена госпитальеров ("странноприимные"), рыцарские ордена и женские монастыри, посвящающие себя всецело уходу за ранеными и больными, т.е. делам милосердия".

Традиционно и в России монастыри были не только духовными, но и телесными лечебницами. Как свидетельствует Н.А. Богоявленский, "построенная еще при Сергии (Радонежском - И.С.) в XIV веке больница (в 71 км к северу от Москвы) впоследствии приобрела значение образца монастырского больничного уклада для всех монастырских больниц". Эти организации как деятельное и бескорыстное проявление справедливости и милосердия становятся "первообразцом" той модели здравоохранения, которая в дальнейшем получила название общественного здравоохранения (в таких его формах, как обязательное медицинское страхование, государственное или национальное здравоохранение).

"Путь прогрессивного движения истории" в значительной степени был определен христианской "моделью" общественного здравоохранения и вел от частной медицины к таким формам общественного здравоохранения, как обязательное медицинское страхование и государственное здравоохранение. При этом нельзя не отметить, что присоединение государственных структур к финансированию здравоохранения во многих странах происходило в результате длительной и упорной демократической борьбы. Отечественные исследователи истории медицинского страхования приходят к выводу, что принятие первых страховых законов по здравоохранению в Европе в конце XIX века было в первую очередь связано с возникновением и развитием рабочего, социалистического движения. Социальное страхование, и в том числе медицинское, "практически всегда следовало за возникновением профсоюзов и социалистических партий".

Уникальной попыткой приблизить и реализовать идеал справедливости как распределения благ, в данном случае медицинской помощи, "по потребностям", а не "по труду", явилась система государственного (народного) здравоохранения в СССР. В 1984 году специалисты характеризовали ее следующим образом: "Народное здравоохранение выполняет свои социальные функции охраны и укрепления здоровья трудящихся независимо от их социального происхождения, положения в обществе, национальности, места жительства и других факторов. Речь в данном случае идет о социальном равенстве и однородности в охране и укреплении здоровья всех граждан, обладающих равными правами и достоинствами».

Основные принципы социальной справедливости в медицине и здравоохранении

Проблемы биоэтики являются одним из ключевых приоритетов работы ЮНЕСКО. Это вопросы и этические проблемы, неизбежно возникающие в связи с прогрессом науки и техники, биомедицинскими исследованиями, испытаниями препаратов, практикой отношений с пациентами, подачи информации, соблюдения этического правила и законодательной нормы информированного согласия. По инициативе Отдела этики науки и технологии Сектора социальных и гуманитарных наук ЮНЕСКО 7-8 декабря 2005 г. в Московском гуманитарном университете была проведена конференция "Социальная справедливость в здравоохранении: биоэтика и права человека", приуроченная к Всемирному дню борьбы со СПИДом (1 декабря) и Дню прав человека (10 декабря).

В итоговом документе и рекомендациях Конференции провозглашаются основные принципы деятельности государственных, международных, медицинских, общественных и иных учреждений в сфере медицины и здравоохранения:

1. Социальная справедливость в здравоохранении находит выражение в следующем:

a. укрепление и охрана здоровья людей без ограничений, по каким бы то ни было признакам или индивидуальным характеристикам;

b. обеспечение универсального доступа к качественной медицинской помощи;

c. обеспечение справедливого доступа к медицинским, научным и техническим достижениям;

d. обеспечение профилактических мер, направленных на предотвращение заболеваний, препятствующих реализации человеком своего потенциала.

Вопросы социальной справедливости должны найти свое место в национальных планах развития здравоохранения; их следует определять в связи с общими целями политики здравоохранения и политики социально-экономического и культурного развития.

2. Социальная справедливость в здравоохранении должна реализовываться исходя из следующих принципов:

a. она должна основываться на потребности каждого человека иметь хорошее здоровье;

b. первоочередное внимание должно быть уделено группам, находящимся в менее благоприятном положении с точки зрения обеспечения медицинской помощи;

c. она должна полагаться на возможности и стремление всех людей к укреплению своего физического и духовного здоровья;

d. она должна обеспечивать возможности для каждого члена общества реализовать свой потенциал в тех областях, которые представляются данному индивиду наиболее важными и ценными для него.

3. Органам государственной власти следует:

a. признать требования социальной справедливости необходимым и специфическим компонентом всей системы здравоохранения;

b. разработать и принять закон о биомедицинских исследованиях;

c. создавать структуры, разрабатывать и осуществлять программы, отвечающие потребностям всех категорий населения, нуждающихся в медицинской помощи;

d. обеспечивать равноправный доступ к квалифицированной медицинской помощи;

e. принимать меры в целях содействия тому, чтобы программы здравоохранения были направлены на улучшение социального положения наиболее уязвимых групп;

f. обеспечить правовые, экономические, организационные и информационные условия вовлечения институтов гражданского общества в выработку и реализацию политики в области здравоохранения.

4. Социальная справедливость в здравоохранении предполагает не только осуществление аффирмативных (поддерживающих) мер со стороны людей, принимающих решения, но и разнообразные формы активного участия людей, нуждающихся в медицинской помощи. Наличие основных прав, в том числе основополагающего права на достижение наивысших возможных стандартов здоровья предполагает деятельность по реализации этих прав, в том числе, деятельность, направленную на их защиту путем создания добровольных объединений (ассоциаций) граждан.

a. В целях контроля над реализацией принципов социальной справедливости необходима систематическая оценка мероприятий в области поддержки и укрепления здоровья граждан. Чтобы оценка была эффективной, она должна быть включена в программы обеспечения права на здоровье на всех ступенях и этапах. Основную роль в этом могли бы сыграть независимые и междисциплинарные этические комитеты...

5. Учреждениям системы здравоохранения в целях обеспечения социальной справедливости рекомендуется:

a. полностью использовать для выполнения всех поставленных целей существующую материальную базу здравоохранения и создавать новую там, где она отсутствует;

b. делать необходимые капиталовложения в развитие системы здравоохранения: в подготовку врачей, младшего и среднего медицинского персонала, преподавателей медицинских учебных заведений, организаторов и инструкторов;

c. содействовать разработке стратегии и методов развития системы здравоохранения;

d. обеспечивать справедливое вознаграждение труда медицинских работников;

e. устранять экономические и социальные препятствия на пути к получению качественной медицинской помощи.

Говоря об актуализации проблем социальной справедливости, нельзя не обратить внимания на такое новое обстоятельство, как появление чрезвычайно эффективных биотехнологий. Эти технологии порождают новые возможности, а распределение этих возможностей оказывается далеким от справедливости. Прогресс биомедицинских технологий приводит к тому, что растет разрыв между теми, кто имеет возможности доступа к этим новейшим достижениям, и основной массой населения. Он принимаем угрожающие размеры, и это начинает осознаваться мировым сообществом как одна из ключевых проблем нашего времени. 90% средств, которые тратятся сегодня на развитие биотехнологий, адресованы на те болезни, которые актуальны для 10% мирового населения, и только 10% средств, расходуемых на биомедицинские исследования, идут на заболевания, которые преобладают у 90% населения (проблема «10 к 90»).

Необходимо отметить, что преодолеть эту ситуацию можно только путем общественного диалога между государством и гражданским обществом. Этот диалог также является важнейшим условием соблюдения ценностей социальной справедливости и результативности реформ в сфере здравоохранения. Именно он поможет обеспечить в нашем обществе ту высокую меру социальной справедливости, которая позволит говорить о нашем государстве, как о действительно социальном.

Социальная ответственность

Нравственные нормы, которые существуют в данном обществе, не зависят от воли и желания каждого отдельного его члена. Человек вступает в жизнь, находя эти нормы уже готовыми. С того момента, когда у него появляется способность к самостоятельным действиям, он обнаруживает границы, которые ему нельзя преступать. Долг – это особый моральный мотив, который состоит в готовности совершать действия на основе идентификации с идеальным порядком. В механизме долга самым непосредственным образом выражается принудительный, ограничивающий характер морали. Соотнесенность между «я должен» и «я могу» указывает нам на то, что понятие долга тесно связано со свободой человеческой воли. Связующим звеном между двумя этими способностями выступает ответственность. Ответственностью является возлагаемое на кого-либо или взятое кем-то обязательство давать себе отчет в своих действиях и принимать на себя вину за их последствия. Ответственность представляет собой систему, состоящую из трех элементов: 1) субъекта – лица, несущего ответственность; 2) объекта – того, за что он отвечает; 3) инстанции – лица или учреждения, перед которым держат ответ. Субъектами ответственности могут быть люди или общественные организации, объектом являются их обязанности, инстанция представляет собой социальную систему, по крайней мере, на один порядок более высокую, чем субъект ответственности. Субъект может нести ответственность и перед самим собой: перед той частью своего «Я», которая является самой интегральной.

Взаимоотношения между этими элементами, по Р. Ингардену, проявляются в четырех основных формах: 1) субъект несет ответственность за что-либо, иными словами, за что-либо отвечает; 2) он принимает или берет на себя ответственность за что-либо; 3) субъект привлекается к ответственности; 4) он действует ответственно. В первой форме инстанция возложила на субъект определенные обязанности, хотя он, возможно, и не взял их на себя, не чувствует их груза, что предполагается второй формой. Третья форма представляет собой реальные или идеальные санкции, применяемые инстанцией по отношению к субъекту. Четвертая характеризует отношение субъекта к своим обязанностям, его способность действовать со всей серьезностью.

Нормальное функционирование морали требует согласованности этих форм, в реальности же они могут противоречить друг другу. Первая роль в ответственном отношении принадлежит инстанции. Именно она устанавливает круг обязанностей субъекта (или просто приказывает ему) и контролирует их исполнение. От правильного установления круга обязанностей существенно зависит нормальное функционирование системы в целом. Важнейшим условием правильности обязательности выступает соответствие между обязанностями, с одной стороны, и физическими возможностями, а также правами субъекта, с другой. Нельзя возложить на субъекта ответственность за то, что превышает его силы, и требовать от него действия на той территории, которая является для него запретной. Бессмысленно обязывать те действия, которые субъект совершил бы и без внешних указаний, под давлением своих естественных влечений. Возложение ответственности является творческим актом. Представленные в субъекте способности оно соединяет, таким образом, каким они сами без внешнего воздействия соединиться не могут, разве что случайно, хаотично и кратковременно. Вместе с возложением ответственности человеку предоставляется свобода. Эту тайну нравственной свободы впервые раскрыл И. Кант в своей этике долга. Ответственность за отрицательные действия принято называть виной, за положительные – заслугой. «Быть виновным за какое-либо действие» в самом общем смысле значит «быть причиной этого действия». В праве ответственность в основном трактуется как вина; в морали важна и заслуга.

Социально-этические проблемы распределения ресурсов в системе охраны здоровья. Модели организации охраны здоровья

В каждой стране исторически складывается и развивается свой способ привлечения экономических ресурсов для оказания медицинской помощи, сохранения и укрепления здоровья населения. Количество и качество выделяемых обществом ресурсов, эффективность их использования в сфере здравоохранения определяется сложной системой экономических, политических, нравственно-этических и иных отношений, исторически сложившихся в стране.

Наличие в той или иной стране соответствующей системы здравоохранения определяется многими обстоятельствами, но при всех различиях в системах охраны здоровья разных стран выражающие их экономические модели могут быть обозначены в зависимости от того, какую роль и функции выполняет государство в этих процессах.

В настоящее время все существующие системы здравоохранения сводят к трем основным экономическим моделям. Однозначных общепринятых названий у этих моделей нет, но описания их основных параметров дается специалистами, в общем, одинаково. Это: платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования, государственная медицина с бюджетной системой финансирования и система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.

Для первой модели характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Наиболее ярко она представлена здравоохранением США, где основа организации здравоохранения – частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных “Medicade” и пенсионеров “Medicare”. Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда – системой частного страхования.

Вторая модель характеризуется значительной (исключительной) ролью государства. Финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Эта модель с 1948 г. существует в Великобритании. Она характерна также для Ирландии (1971 г.), Дании (1973 г.), Португалии (1979 г.), Италии (1980 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.). Ее называют государственной, бюджетной, госбюджетной.

Третью модель определяют как социально-страховую или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины. Наиболее ярко данная модель представляется здравоохранением ФРГ, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.

В социально-страховую модель включены признаки и государственной, и рыночной моделей. В зависимости от того, какие параметры преобладают, социально-страховая модель может быть ближе либо к государственной, либо к рыночной. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения стран Скандинавии и Канады имеют много общего с государственной моделью, а система здравоохранения Франции близка к рыночной.

Однако в основе выделения перечисленных моделей лежит не только роль государства, но также понимание и определение “товара” в сфере здравоохранения. Следует отметить, что однозначного мнения по поводу того, что же является товаром в данной сфере жизнедеятельности до сих пор не существует, хотя с древнейших времен на этот вопрос пытались ответить и египетские жрецы, и врачи китайских императоров.

Например, в Египте гонорар врача определялся весьма специфическим образом: больной оплачивал серебром вес своих волос после болезни. Если болезнь была длительной, то волосы отрастали больше. Таким образом, врач был экономически заинтересован в продолжительном лечении.

В Древнем Китае, напротив, врачи, обслуживающие элиту, получали жалование до тех пор, пока пациенты были здоровы, то есть фактически оплачивалось собственно состояние здоровья. В этом случае врач был экономически заинтересован в здоровье пациента.

Хотя основной целью здравоохранения является именно здоровье человека, попытка рассмотреть его в качестве товара очень проблематична. И прежде всего потому, что оно плохо измеримо и трудно поддается оценке в деньгах. Но самое главное, если бы такая оценка здоровья человека в денежном выражении была найдена, то именно она стала бы определять цену человеческой жизни. Фактически эта цена неявным образом присутствует, например, в расчетах, связанных с безопасностью жизнедеятельности, в военной медицине (при определении приоритетов в оказании медицинской помощи). Однако, явное определение цены здоровья человека, а, следовательно, человеческой жизни, противоречит традициям, культуре и с учетом явно недостаточной ее обоснованности серьезно и справедливо критикуется. В связи с этим в качестве товара предлагается рассматривать медицинские услуги, а систему здравоохранения определить как организованную деятельность, в ходе которой осуществляется производство этих услуг.

Описанные ранее модели организации здравоохранения по разному учитывают специфику медицинской услуги как товара. И этот фактор является не менее важным, чем роль государства, для выделения различных типов организации системы здравоохранения.

Например, в рыночной модели медицинские услуги рассматриваются как любой другой товар, который может быть куплен или продан в соответствии с классическими законами рынка (т. е. с минимальным учетом его социальной специфики). Как уже отмечалось, типичным примером рыночной модели является рынок медицинских услуг США. Сфера здравоохранения здесь представлена развитой системой частных медицинских учреждений и коммерческим медицинским страхованием, где врачи являются продавцами медицинских услуг, а пациенты – их покупателями. Такой рынок наиболее приближен к свободному рынку и обладает всеми его достоинствами и недостатками.

Из-за острой конкуренции создаются условия роста качества, поиска все новых продуктов и технологий, жесткой выбраковки экономически неэффективных стратегий и участников рынка. Это определяет положительные стороны рыночной модели здравоохранения.

Однако, с другой стороны, недостаточный учет специфики рассматриваемого вида товара (неограниченность спроса на него, монополизм продавца и т. д.) обуславливает известные негативные моменты:

- чрезмерный рост затрат на медицину;

- невозможность осуществления государственного контроля и, следовательно, трудности с установлением приоритетов между здравоохранением и другими отраслями экономики;

- возможность возникновения кризисов перепроизводства и стимулирование поставок неоправданных услуг;

- предпосылки для недобросовестных способов конкуренции;

- чрезмерное влияние моды и рекламы;

- и, самое главное, неравный доступ к медицинской помощи.

Наличие коммерческого страхователя, заинтересованного в сохранении своих доходов, может снизить объем услуг (с помощью экспертной оценки), цену медицинской услуги (путем торгов) и, следовательно, оплату самой медицинской помощи. Снижение совокупных затрат расширяет круг потенциальных пациентов рынка медицинских услуг, повышая объем спроса.

В условиях рыночной организации системы здравоохранения пациенту постоянно приходится решать дилемму: на какой рынок – финансовый или страховой – вложить свои сбережения. Выбор осуществляется между доходным вложением денежных средств и риском заболеть и оказаться не в состоянии оплатить медицинскую помощь. Закономерность здесь, как правило, такая: чем больше риск заболеть и сильнее страх перед финансовыми расходами на медицину, тем сильнее должна быть защита, а ее ценность (по сравнению с возможным доходом) выше.

Рыночная модель организации системы здравоохранения – одна из наиболее качественных, но, в то же самое время, одна из наиболее дорогих моделей. Например, чисто экономический вклад здоровья как одного из важнейших параметров труда в экономику США оценивается на уровне 10% ВВП, т. е. в сотни миллиардов долларов, но затраты на обслуживание здравоохранения еще выше и составляют 14% ВВП.

Таким образом, с экономической точки зрения эта модель является неэффективной, требующей перерасхода денежных средств. Кроме того, в системе здравоохранения, организованной на рыночных принципах, не обеспечиваются социальные гарантии населения в получении медицинских услуг. Рыночная модель не обладает свойством доступности для всех слоев своих граждан. Наблюдается также крайняя неравномерность в потреблении медицинских услуг, которая тесно коррелирует с дифференциацией доходов. Так, в 1990 г. 70% всех полученных медицинских услуг приходилось на 10% населения.

Если же социальная специфика рассматривается как основной параметр медицинских услуг, то факт покупки или продажи медицинской помощи будет означать опосредованную покупку национального здоровья. В таком случае при организации системы здравоохранения во главу угла будет поставлен принцип равнодоступности медицинских услуг. Обеспечить это легче всего централизованным образом, подчинив систему здравоохранения контролю государства. Таким образом, именно социальные приоритеты превалируют в бюджетной системе здравоохранения. Типичным примером государственной модели является рынок медицинских услуг Великобритании. Этот рынок основан на системе государственного (национального) здравоохранения. Национальная система здравоохранения получила название бевериджской по имени лорда Бевериджа, провозгласившего в 1942 г. идеи, ставшие основой бюджетной модели: богатый платит за бедного, здоровый – за больного. При таком подходе общество старается оплачивать именно здоровье нации через оплату медицинских услуг, направляемых на его поддержание. На этом рынке гораздо легче соотнести приоритеты здоровья нации с другими приоритетами национальной экономики. Данная модель организации системы здравоохранения тяготеет к рынку централизованных, планово-распределительных экономик и имеет соответствующие таким экономикам характерные положительные и отрицательные черты.

К недостаткам этой модели следует отнести отсутствие естественных стимулирующих развитие факторов. Это ведет к медленному росту качества медицинской помощи, недостаточной гибкости организационных структур, к возможности длительного осуществления неэффективных стратегий и использованию старых медицинских технологий. Но есть и очевидные достоинства. Прежде всего – ориентация на профилактику заболеваний. Так как, в конце концов, оплачивается здоровье, то врач объективно заинтересован в уменьшении заболеваемости, снижении объемов медицинских услуг, в то время как на свободном рынке он объективно заинтересован в обратном.

Нередко равнодоступность медицинской помощи достигается путем жесткого ограничения свободы выбора пациентом лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) или врача. На современном этапе во многих странах, использующих государственную модель, пытаются устранить столь очевидный недостаток организации системы здравоохранения. Однако процесс этот только начался. Например, в Швеции лишь в 1991 г. после экспериментальной апробации было принято решение о предоставлении каждому шведу права свободного выбора медицинского учреждения или врача на всей территории страны. Аналогичное решение было принято и в Дании, а вот в Финляндии пациент может выбрать любого врача общей практики или специалиста только в определенном медицинском центре или больнице.

Обратимся теперь к социально-страховой модели организации системы здравоохранения и рассмотрим, что же в данном случае понимается под товаром.

Исторически первая система государственного медицинского страхования была введена в Германии в годы правления канцлера Отто Бисмарка (1883-1889 гг.), поэтому получила название бисмарковской. Она представляла собой серию специальных законов о страховании рабочих по случаю болезни, от несчастных случаев, по инвалидности и старости. В основу указанных законодательных актов был положен следующий принцип: здоровье – капитал, увеличивающий эффективность общественного труда. Поэтому главной характерной чертой медицинских услуг в этой модели рассматривается случайный потенциальный спрос, связанный с риском потери здоровья и трудоспособности. При этом труд понимается как один из важнейших производственных факторов (“винтик” общественного производства) вероятность “поломки” которого следует минимизировать. И главная роль медицинского страхования именно в этом.

Таким образом, в бисмарковской модели здоровье играет по отношению к труду ту же роль, что и капитал. Здоровье увеличивает эффективность труда, стоимость так называемого “человеческого капитала”. Аналогичный принцип был использован в России в начале 20-ых годов, когда создавалась заводская медицина. Основной ее задачей было повышение качества трудовых ресурсов в ключевых отраслях промышленности: тяжелой и оборонной. Таким образом, бисмарковская модель ориентирована прежде всего на решение чисто экономических задач: обеспечение роста производительности и сокращение экономических потерь за счет снижения трудопотерь.

Однако, помимо страхования риска потери здоровья как такового, система государственного медицинского страхования обеспечивала перераспределение доходов, путем оплаты медицинских услуг через страховые фонды. Это позволило добиться смягчения остроты социальных проблем, связанных с риском потери трудоспособности малоимущих слоев населения.

Современное медицинское страхование Германии в целом сохранило основные принципы бисмарковской организации системы здравоохранения. Финансирование осуществляется путем консолидации средств из различных источников: 60% средств, поступающих в ЛПУ, – это средства обязательного медицинского страхования (ОМС), из них 25% – это страхование членов семей трудящихся; 10% – средства добровольного медицинского страхования (ДМС), 15% – государственные средства за счет налогообложения, 15% – личные средства граждан.

В свою очередь, фонды ОМС формируются за счет трех источников: государственного бюджета, взносов работников и работодателей. Средний размер взносов на медицинское страхование в 90-ых годах составлял 13% по отношению к фонду оплаты труда (ФОТ). Выплачиваются взносы работодателями и работниками равными долями, т. е. по 6,5%.

В Германии существует достаточно продуманная система цен на медицинские услуги. Единицей для финансовых расчетов служит “очко”. Количество очков отражает сложность услуги. Сумма очков для каждой услуги стабильна и известна всем участникам медицинского обслуживания и страхования. Список стоимости медицинских услуг в очках публикуется в специальных справочниках. Цена “очка” в евро пересматривается в соответствии с изменением уровня цен или изменением методов медицинского обслуживания в стране ежегодно, иногда даже чаще. Эта система позволяет оперативно, без большого объема работы менять цены, реагируя на конкретные экономические условия, например, инфляцию.

К числу стран, использующих социально-страховую модель, относится и Канада. Как отмечалось ранее, несмотря на то, что организация системы здравоохранения Канады относится к социально-страховой, она напоминает государственную модель. В первую очередь, это обусловлено ориентацией канадской системы здравоохранения на социальные характеристики медицинской услуги. Внимание специалистов в области организации здравоохранения к данной системе усилилось после того, как Канада достигла значительных успехов в сдерживании медицинских расходов. В 1965 г. в этой стране доля расходов на здравоохранение в ВВП составляла 6,5%, т. е. была равной США, а в 90-ых годах этот показатель составляет около 8,7%, в то время как в США приближается к 12%.

В Канаде действует Национальная система страхования здоровья. Эта система государственного социального страхования гарантирует медицинскую страховку практически всем гражданам страны. Причем размер получаемой медицинской помощи не зависит от величины страхового взноса, человеку не может быть отказано в страховке из-за пожилого возраста или плохого состояния здоровья.

Денежные средства производителям медицинских услуг в Канаде поступают из одного источника – системы национального страхования, которая аккумулирует средства трех фондов:

- федеральных фондов и фондов провинциальных бюджетов;

- фондов частных страховых компаний;

- добровольных пожертвований.

Сфера деятельности частных страховых компаний ограничена, им позволяется страхование лишь тех услуг, которые не включены в планы обязательного медицинского страхования (ОМС), например, частные больничные палаты, услуги косметической хирургии.

В Канаде существует два плана медицинского страхования. Первый охватывает стационарные услуги, второй – услуги врачей.

Большинство стационаров и врачей в Канаде являются частными, врачи оплачиваются на основе гонорара – за услугу. Однако, тарифы на медицинские услуги регулируются правительством и ежегодно пересматриваются. Государство не заинтересовано в увеличении тарифов на медицинские услуги, так как рост стоимости лечения потребовал бы увеличения размеров государственного финансирования, а, следовательно, повышения налогов, что является непопулярной мерой. В Канаде предусмотрено финансовое наказание для провинций, лояльно относящихся к врачам, взимающим со своих пациентов дополнительные сборы сверх установленных тарифов.

Строгий контроль над медицинскими расходами сдерживает темпы внедрения новейшей медицинской технологии. В Канаде очень тщательно и всесторонне взвешивают достоинства и недостатки новой медицинской техники, с тем, чтобы принять окончательное решение о целесообразности и последствиях ее применения с точки зрения эффективности использования и нагрузки на бюджет страны.

Однако, значительная доля бюджетных средств в общих расходах на здравоохранение, установление единого финансиста в лице Национальной системы страхования позволили канадскому правительству обеспечить четкую координацию программ здравоохранения и сократить административные расходы (в настоящее время они составляют 1-2% от общих расходов здравоохранения).

Если же Канадская социально-страховая модель близка к государственной, то французское социальное страхование обладает рядом параметров, характерных для рыночной модели. Несмотря на то, что для Франции характерен высокий охват населения программами ОМС (уже в 1988 г. программы ОМС распространялись на 80% французов), обязательное страхование возмещает застрахованному только 75% затрат на медицинское обслуживание. Для получения 100% возмещения необходимо дополнительное добровольное медицинское страхование (ДМС). В случае болезни, временной или длительной нетрудоспособности за счет ОМС возмещается также 70-90% стоимости медикаментов.

Финансирование лечебно-профилактических учреждений осуществляется из трех источников: государственного бюджета, обязательного медицинского страхования, личных средств граждан. Государственная организация социального страхования Франции “Securite social” подписывает соглашение (конвенцию) с врачами, в которой четко указаны цены на медицинские услуги. Так осуществляется регулирование цен на медицинские услуги. Цены пересматриваются 2 раза в год, что обычно влечет пересмотр и увеличение страховых взносов. Как уже отмечалось, “Securite social” возмещает пациенту лишь 75% расходов. Оставшиеся 25% составляют личные расходы, но они могут быть также возмещены, если пациент пользуется услугами дополнительного добровольного страхования (ДМС), осуществляемого частными страховыми компаниями. Последних во Франции достаточно много и по количеству страховых компаний Франция занимает третье место после Германии и Голландии. 90 страховых компаний входят в федерацию страховых обществ во Франции. Они предлагают населению широкий спектр услуг по страхованию здоровья в дополнение к ОМС. В отличие от Германии, пациент непосредственно оплачивает медицинские услуги, а система ОМС частично возмещает его затраты, делая медицинскую помощь в условиях рыночной экономики более доступной для населения.

Среди многообразия конкретных форм организации системы здравоохранения в разных странах, использующих социально-страховую модель, хотелось бы остановиться еще на системе охраны здоровья Японии.

Здравоохранение Японии представляет большой интерес в связи с тем, что этой стране удалось в сравнительно короткий срок достигнуть самых высоких показателей здоровья населения, хотя, не в последнюю очередь, это связано с условиями и образом жизни.

Япония является первой страной Азии, где в 1961 г. было введено страхование здоровья в общенациональном масштабе, хотя ряд законов о страховании, частично компенсировавших расходы на медицинское обслуживание, был принят намного раньше: в 1922 г. – об обязательном страховании служащих, в 1938 г. – о национальном страховании здоровья, в 1939 г. – о страховании моряков, в 1953 г. – о страховании поденных рабочих.

В настоящее время в Японии сложилась общественная система охраны здоровья, включающая общественную гигиену, социальное обеспечение, медицинское страхование, медицинское обслуживание некоторых групп населения за счет средств государства.

В целом расходы на здравоохранение в Японии составляют всего около 6,6% ВНП. Каждое медицинское учреждение является самостоятельной организацией. 80% больниц принадлежит частнопрактикующим врачам. В настоящее время медицинское обслуживание Японии финансируется в основном за счет фондов страхования здоровья. Подавляющее большинство населения Японии попадает под действие двух основных систем медицинского страхования: национальной системы страхования здоровья, построенной по территориальному принципу, и системы страхования лиц наемного труда, построенной по производственному принципу.

Национальная система страхования здоровья охватывает в основном мелких собственников и членов их семей, инвалидов и других неработающих лиц (всего около 45 млн. человек). Страховой взнос с них взимается местными органами самоуправления или Ассоциацией национального страхования здоровья. Этот взнос зависит от места жительства, дохода, недвижимого имущества, размера семьи. 40% суммы пособий по временной нетрудоспособности составляют дотации государства. Пособия предоставляются в виде денежных выплат и льготной медицинской помощи. Максимальный размер льгот может составить до 90% стоимости лечения (10% платят сами пациенты). Льготы для иждивенцев не превышают 70% стоимости медицинского обслуживания. Пребывание в больнице как самих застрахованных, так и их иждивенцев страховые органы оплачивают на 70%, остальную сумму пациент выплачивает наличными деньгами при получении медицинских услуг. При очень высокой стоимости лечения пациенту возмещаются расходы сверх установленного максимума. Полностью за счет пациента оплачиваются лекарства, пост частной медицинской сестры, пребывание в отдельной палате. Оплата медицинской помощи производится по счетам медицинских учреждений, ежемесячно предоставляемым по линии социального страхования. Предварительно эти счета проверяют консультанты-медики для установления рациональности оказанных услуг. Расчет производится по тарифам на медицинские услуги и лекарства, утвержденным Министерством здравоохранения и социального обеспечения.

Система страхования лиц наемного труда, охватывающая наемных работников и их иждивенцев, является крупнейшей в Японии (уже в 1985 г. ею было охвачено более 61 млн. человек). В этой системе действуют различные программы. Государственная программа страхования здоровья распространяется на работников средних и мелких предприятий (страховщиком является само государство). В программе общественного здравоохранения страховщиком является страховое общество, созданное администрацией и работниками одного предприятия или нескольких предприятий одной отрасли.

Близки к системе страхования лиц наемного труда программы страхования здоровья моряков, поденных рабочих, отдельных категорий рабочих и служащих, программы ассоциаций взаимопомощи служащих государственных учреждений, работников органов местного самоуправления, общественных корпораций, учителей и служащих частных учебных заведений.

В системе страхования лиц наемного труда фонды образуются за счет взносов застрахованных, отчислений государства и предприятий. Размер взноса зависит от заработка, но не может превышать установленного предела. Наибольший взнос – 8,4% заработка – установлен для программы государственного страхования здоровья, при этом половину взноса вносит сам застрахованный, половину – государство. Аналогично, но в размере 8,2% заработка, взимается взнос при страховании моряков. С поденных рабочих взносы взимаются в твердом размере (а не в процентах от заработка).

Страховой фонд программы общественного страхования формируется из взносов застрахованных, составляющих 3,45% заработка, и взносов предпринимателей, составляющих 4,62% заработка. В рамках этой программы государство покрывает 16,4% расходов на пособие по временной нетрудоспособности, которое выплачивается с 4 дня в размере 60% заработной платы. Предусмотрены также пособия при рождении ребенка, по уходу за больным, в связи с похоронами.

В системе национального страхования здоровья существует программа страхования лиц, вышедших в отставку по достижении пенсионного возраста, и членов их семей и программа страхования престарелых. По закону о благосостоянии престарелые лица старше 60 лет имеют право на ежегодное освидетельствование. Бесплатной является консультативная помощь по охране здоровья престарелых, сестринская помощь лицам пожилого возраста на дому, медицинская помощь лицам старше 70 лет.

Кроме системы медицинского страхования в Японии существуют общественные фонды, за счет которых на основании законов осуществляется: профилактика туберкулеза, психических и инфекционных заболеваний, венерических заболеваний, проказы, наследственных заболеваний, компенсация ущерба, причиненного здоровью загрязнением окружающей среды.

Все перечисленное выше объединяется понятием “общественная гигиена”. Также из общественных фондов финансируются мероприятия, объединяемые понятием “социальное обеспечение и социальное благосостояние”. Эти мероприятия осуществляются на основании законов: об охране жизненных прав (медицинская помощь), о социальном обеспечении калек и инвалидов (реабилитационная помощь), о социальном обеспечении детей, о мерах чрезвычайной помощи раненым на войне, о медицинском обеспечении жертв атомной бомбардировки. Кроме того, за счет общественных фондов осуществляется страхование матери и ребенка.

Итак, в основе каждой из рассмотренных моделей организации системы здравоохранения лежит различное понимание того, что же является товаром в сфере здравоохранения. Отношение к медицинской услуге как к частному, общественному или квазиобщественному благу определяет и роль государства в системе охраны здоровья, и формирование цен на рынке медицинских услуг, и оплату труда людей, занятых в этой сфере.

Таблица 1. Национальные модели здравоохранения

Социально-страховая			Государственная		Рыночная	Тип модели
Германия	Япония	Канада	Франция	Великобритания	США	Страна
Здоровье – фактор, определяющий качество “человеческого капитала”. Медицинская услуга – затраты, необходимые для поддержания здоровья.	Медицинская услуга – квазиобщественное благо. Программы ОМС должны возмещать только часть затрат на медицинскую помощь.	Медицинская услуга – общественное благо. Систему здравоохранения должно контролировать государство.	Медицинская услуга – квазиобщественное благо. Программы ОМС должны возмещать только часть затрат на медицинскую помощь.	Медицинская услуга – общественное благо. Богатый платит за бедного, здоровый – за больного.	Медицинская услуга – частное благо, т. е. обычный товар, который может быть куплен или продан.	Принцип, лежащий в основе модели.
8,1%	6,6%	8,7%	8,5%	6,0%	14%	Доля расходов на здравоохранение в ВВП
ОМС – 60% ДМС – 10% Гос. бюджет – 15% Личные средства – 15%.	ОМС – 60% Гос. бюджет – 10% Общественные фонды – 10% Личные средства – 20%.	Федеральные фонды и фонды провинциальных бюджетов – 90% Фонды частных страховых компаний и добровольные пожертвования – 10%.	ОМС – 50% ДМС – 20% Гос. бюджет – 10% Личные средства – 20%.	Государственный бюджет.	Частное страхование – 40% Личные средства – 20% Программы для пожилых и малоимущих – 40%.	Источники финансирования.
Контроль осуществляют частные и государственные страховщики.	Контроль осуществляется страховыми фирмами – частными страховщиками.	Контроль осуществляет государство.	Контроль осуществляют страховщики: частные страховые фирмы и государственная организация социального страхования.	Контроль осуществляет государство в лице Министерства здравоохранения.	Контроль осуществляется страховыми фирмами – частными страховщиками.	Контроль за эффективностью расходования средств.
90% населения охвачено программами ОМС; 10% – программами ДМС; при этом 3% застрахованных в ОМС имеют ДМС.	40% населения охвачено национальной системой страхования; 60% – профессионально-производственной системой страхования.	98–99% населения охвачено программами ОМС.	80% населения охвачено программами ОМС.	Всеобщая доступность.	Ограничивается платежеспособностью пациентов, программы для пожилых и малоимущих распространяются не на всех нуждающихся.	Доступность медицинского обслуживания.
Широкий спектр услуг за счет сочетания программ ОМС и ДМС.	Широкий спектр услуг за счет сочетания программ ОМС и ДМС.	Программы ОМС обеспечивают необходимый набор медицинских услуг, внедрение новых методик ограничено.	Широкий спектр услуг за счет сочетания программ ОМС и ДМС.	Широкий спектр профилактических мероприятий, набор лечебных услуг ограничен производственными возможностями.	Самые разнообразные лечебные и профилактические медицинские услуги.	Ассортимент доступных медицинских услуг.
Спрос на разнообразные медицинские услуги стимулирует внедрение новых технологий.	Спрос на разнообразные медицинские услуги стимулирует внедрение новых технологий.	Трудно преодолимые барьеры на пути внедрения новых технологий.	Спрос на разнообразные медицинские услуги стимулирует внедрение новых технологий.	Отсутствуют стимулирующие факторы, новые методы внедряются медленно.	Самые большие инвестиции в НИОКР осуществляются в сфере здравоохранения.	Использование новых технологий.
Цены, выражены в “очках”, цена “очка” пересматривается при изменении экономической ситуации.	Цены утверждаются Министерством здравоохранения и социального обеспечения.	Цены регулируются правительством, ежегодно пересматриваются, но изменяются медленно.	Цены регулируются правительством, пересматриваются 2 раза в год (как правило, возрастают).	Финансовые средства рассчитываются на основе нормативов, учитывающих половозрастной состав населения.	Регулирование практически отсутствует. Цена формируется в результате соглашения между пациентом, страховщиком и ЛПУ.	Регулирование цен на медицинские услуги.

1 Конгрегация Вероучения - бюрократический аппарат Ватикана, прямой преемник папской инквизиции.

2Цикута – ядовитое растение. Стертая цикута в вине использовалась во времена Эллады в качестве яда для совершения казней приговоренных к смерти. Известно, что Сократ выпил в тюрьме цикуту, когда жители Афин приговорили его к смерти.