8. Местные и общие нарушения при отеках, принципы их терапии, экспериментальные модели.

Отеки бывают местными (воспалительные, аллергические, застойные) и общими (сердечные, голодные, почечные, печеночные). Задержка воды в организме происходит путем включения нейрогормональных механизмов регуляции водного обмена — гипоталямуса, осмо- и волюморецепторов, передней доли гипофиза (АКТГ), коры надпочечников (альдостерона), задней доли гипофиза (АДГ). В результате имеет место задержка натрия и воды (усиление обратного всасывания воды из первичной мочи).

Местные и общие нарушения при отеках. В образовании различных видов отеков участвуют многие общие механизмы: повышение гидростатического давления в сосудах, увеличение проницаемости сосудистой стенки для белков плазмы крови и коллоидно-осмотического давления в тканях, повышение онкотического давления тканевой жидкости, недостаточность лимфообращения и возврата жидкости из тканей в кровь, уменьшение онкотического давления крови, включение механизмов, активно задерживающих натрий и воду в организме, повышение чувствительности почечной ткани к альдостерону и АДГ, повышение гидрофильности соединительной ткани под воздействием этих и других гормонов и т.д.

Можно выделить несколько фаз в образовании отеков:

В первую фазу имеет место увеличение массы связанной, фиксированной с основным веществом соединительной ткани воды. Когда масса связанной воды выравнивает величину межтканевого давления до атмосферного (в норме эта величина на 6-7 мм рт. ст. ниже величины атмосферного давления), развивается вторая фаза обводнения, характеризующаяся накоплением свободной межтканевой жидкости - видимый отек. При формировании отеков включается ряд компенсаторных механизмов, направленных на предотвращение, а по возможности и на устранение отека, - резко увеличивается лимфоотток, активнее вымываются мелкодисперсные белки из межтканевой жидкости, что снижает ее коллоидно-онкотическое давление; видимый отек не развивается до тех пор, пока отрицательное давление межтканевой жидкости не будет выравнено с атмосферным или превысит его. Если эти резервные возможности организма повышаются, а видимого отека еще не наблюдается, говорят о предотечном состоянии. Эти общие однотипные механизмы формируют отеки у разнообразных высокоорганизованных представителей животного мира, в том числе и у человека. Все сказанное, а также обязательное развитие отеков при различных повреждениях организма (отек - один из важнейших показателей повреждения) позволяют относить его к типовым патологическим процессам. Подобно любому патологическому процессу, отеки обладают как повреждающими свойствами (в этом заключается их сущность), так и элементами защиты. Развитие отека приводит к механическому сдавлению тканей и нарушению в них кровообращения. Избыток межтканевой жидкости затрудняет обмен веществ между кровью и клетками. Вследствие нарушения трофики отечные ткани легче инфицируются, иногда отмечается развитие в них соединительной ткани. Если отечная жидкость гиперосмотична (например, у больных с сердечными отеками, которые нарушают солевой режим), наступает обезвоживание клеток с мучительным чувством жажды, повышением температуры, двигательным беспокойством и т.д. Если же отечная жидкость гипоосмотична, развивается отек клеток с клиническими признаками водного отравления. Нарушение электролитного баланса при отеках может привести к нарушению кислотно-щелочного состояния жидких сред организма. Опасность отека в значительной мере определяется его локализацией. Скопление жидкости в полостях головного мозга, сердечной сумке, в плевральной полости нарушает функции этих важных органов и нередко угрожает жизни. Из защитно-приспособительных свойств следует указать на следующие: переход жидкости из сосудов в ткани способствует освобождению крови от растворенных в ней (иногда токсических) веществ, а также сохранению изоосмолярности жидкостных сред организма; отечная жидкость способствует уменьшению концентрации различных химических и токсических веществ, снижая их патогенное действие. При воспалительных, аллергических, токсических и некоторых других видах отеков вследствие затруднения оттока крови и лимфы из очага повреждения (отечная жидкость сдавливает кровеносные и лимфатические сосуды) происходит уменьшение всасывания и распространения по организму различных токсических веществ.

Принципы терапии отеков. Важнейшими звеньями терапии водно-электролитных нарушений являются:

1) восстановление и поддержание нормального объема циркулирующей крови и других водных пространств организма;

2) ликвидация наиболее опасных нарушений баланса электролитов и сдвигов кислотно-щелочного состояния;

3) восстановление и поддержание диуреза на уровне, обеспечивающем баланс воды и электролитов в организме;

4) обеспечение нормального распределения жидкостных объемов и электролитов по секторам.

Осмысленное осуществление перечисленных мероприятий невозможно без установления причин развития водно-электролитных нарушений, правильной интерпретации клинических симптомов и данных лабораторных исследований.

Важное место в коррекции водно-электролитных нарушений принадлежит инфузионной терапии (метод лечения, направленный на восстановление и поддержание нормального объема и электролитного состава жидких сред организма), медикаментозной терапии тех патологических состояний, которые привели к нарушению водно-электролитного обмена, и соответствующей диетотерапии.

Мочегонные лекарства составляют важный раздел научной фармакологии. В полном соответствии с научными рекомендациями фармакологические препараты блокируют (по принципу Contraria) разные звенья регуляции обмена воды. Так достигается быстрый и надежный мочегонный эффект.

Однако многие лекарства из этого арсенала не удовлетворяют нас, поскольку, выводя из организма воду, вызывают потерю натрия и дисбаланс калия. Следствием этого могут быть довольно серьезные побочные действия: сердечная слабость, нарушения сердечного ритма и судороги в ногах. После действия таких диуретиков обычно возникает жажда, сводящая на нет результаты их приема. Именно поэтому следует приветствовать любые лекарства с мочегонными свойствами, но без побочных действий.

Гомеопатические лекарства обладают немалыми возможностями и лишены вредных побочных действий, но плата за это преимущество, как всегда, — трудность индивидуального подбора. Выбор осуществляется не столько по факту отечности, сколько по сопутствующим симптомам. Основные принципы гомеотерапии отеков — Similia и использование потенцированной формы лекарственных веществ. Механизм их действия неясен.

При отеках почти любого происхождения показан Apis (пчелиный яд вызывает общие и местные отеки), но более всего при аллергических и почечных отеках. Ведущая их характеристика — внезапное развитие с большой силой. Чаще всего у пациента отекают лицо, веки и ноги. Вторая четкая характеристика отеков Apis — отсутствие жажды, и поэтому его легко отличить от случаев Arsenicum, когда пациент при задержке воды и разнообразных общих или местных отеках страдает от неутолимой жажды, а после питья может наступить рвота, так как желудок не переносит воды.

О пользе калия для лечения избыточного накопления воды в организме знает терапевт любой школы. Потенцированный Калий способен выполнить работу лучше. Именно поэтому Kalium carbonicum — один из ведущих гомеопатических препаратов, показанных при общей отечности. Конституция такого пациента вялая, мышцы слабые, кожа мягкая и нежная, нервная система напряжена, и пациент вздрагивает от малейшего шума (снижен порог возбудимости вследствие выхода калия из возбудимых клеток).

При сердечных отеках показаны Arsenicum album (жажда) и Digitalis (в материальной дозе дигиталис у чувствительных людей вызывает отек в качестве побочного действия). В отличие от Apis, который в основном показан при острых отеках, China показана при хронических отеках, если есть слабость, потеря биологических жидкостей и вздутие живота. Неплохо действуют на отеки соединения ацетата — кислота (Acidum aceticum) и ее соли (в особенности калия — Kalium aceticum). Отеки лица, ног и других районов (даже в случае асцита) сопровождаются восковым оттенком кожи, жаждой, но должны быть желудочные симптомы — кислая отрыжка, изжога, понос.

Литий — сосед натрия и калия по таблице Менделеева. Иногда складывается впечатление, что потенцированная его форма Lithium carbonicum влияет на секрецию альдостерона. Общая отечность сопровождается воспалением суставов.

При отеках вокруг глаз предпочитается Kalium carbonicum, если больше отекают верхние веки (у внутреннего угла), Apis — при остром отеке преимущественно нижних век, а в случае Phosphorus все лицо одутловато и особенно вокруг глаз. Colchicum — отек нижнего века, если Apis и Arsenicum album не дали результата. Препаратами выбора являются гомеопатические потенции Тиреоидина и Thuja.

Гомеопатические препараты обладают тем преимуществом, что, если диуретический эффект удался, то не бывает известных в научной терапии осложнений — компенсаторного усиления жажды и симптомов калийной недостаточности (судорог и нарушений сердечного ритма). Склонность к задержке жидкости бывает конституциональной особенностью человека.

Древние врачи именно по этому признаку разделяли два типа конституции человека — влажную и сухую. Кроме отечности, есть явление пастозности, своеобразной конституциональной влажности. Гомеопатическое лечение не в состоянии изменить конституцию. Иногда пациент (чаще женщина) просит помочь при явлениях пастозности. Ставить так вопрос — означает объявить борьбу природным особенностям организма.