Диагностика степени тяжести олб при первичной сортировке

Показатель	Степень тяжести ОЛБ (доза)
	I (1-2 Гр )	II (2-4 Гр )	III (4-6 Гр)	IV (>6 Гр)
Рвота (начало и интенсив-ность)	через 2 ч и более, одно-кратная	через 1-2ч, повторная	через 30 мин.-1 ч, много-кратная	через 5-20 мин., неукроти-мая
t тела, С	36,6-37	37-38	37-39	38-40
АД, мм рт. ст.	120/80	110/70	100/70	90/60 и ниже

Особое место в ряду ранних симптомов лучевого поражения занимают кожные проявления. Однако, при равномерных гамма-нейтронных облучениях местные проявления острой лучевой травмы мало что добавляют к характеристике пострадавших. Тем не менее, в ряде случаев кожа может играть роль важного вспомогательного индикатора тяжести острого лучевого поражения.

Во-первых, это наиболее тяжелые поражения дозами 8 – 10 Гр и выше. В ранний период болезни люди, получившие такие поражения, внешне отличаются от легкопострадавших тотальной гиперемией лица и тела. Эритема кожи появляется через 6 – 12 часов после гамма-нейтронного и через 12 – 20 часов после гамма- и гамма-бета облучения. Пороговые дозы для век – 2 Гр, лица и шеи – 5 – 6 Гр, груди – 6 – 8 Гр, живота и спины – 10 – 12 Гр, конечностей – 12 Гр. Через 4 – 6 часов после гамма-нейтронного и через 8 – 10 часов после гамма- и гамма-бета облучения появляется лучевой мукозит. Пороговые дозы для слизистой мягкого неба, десен, глотки, носа – 7 – 8 Гр; для языка - около 10 Гр. Появление отеков на конечностях свидетельствует о крайней степени тяжести ОЛБ (доза больше 15 Гр).

Во-вторых, при поражении неравномерном кожные проявления приобретают важную роль в оценке локализации облучения. В-третьих, при сочетанных гамма-, бета-поражениях – когда дозы общего гамма- и поверхностного бета-облучения бывают относительно пропорциональными. Следует иметь в виду, что для ранней диагностики и первичной сортировки пострадавших по степени тяжести лучевой травмы при сочетанных лучевых поражениях удается использовать исключительно первую волну эритемы, отличающуюся кратковременностью, эфемерностью. Эта предфаза развития лучевого ожога может оказаться незамеченной. Только на высоте заболевания упущение становится очевидным, когда главная волна лучевого дерматита продемонстрирует распространенность и степень тяжести ожога.

Более точная прогностическая оценка степени тяжести лучевого поражения проводится по гематологическим показателям (уровню абсолютной лимфопении) к исходу первых суток (Табл. 11).

Таблица 11

Уровень лимфоцитов на 1 – 2 сутки после облучения

Показатель	Степень тяжести ОЛБ
	I	II	III	IV
Абсолютное количество, х109/л	1-2	0,5-1,0	0,1- 0,5	Менее 0,1
Относительное количество (N=19-37%)	норма	до 25%	5-10%	менее 5%
Наличие и выраженность лимфопении	нет	как правило, не выражена	имеется	выражена

Следует иметь в виду, что медицинская сортировка пораженных ионизирующим излучением, поступающих на этапы медицинской эвакуации, проводится одновременно с сортировкой лиц, получивших другие или комбинированные поражения (с травмами, ожогами и д.т.), которым должно уделяться основное внимание. Пострадавших с комбинированными и сочетанными радиационными поражениями, местной радиационной травмой следует направлять в медицинские учреждения, обеспечивающие как терапевтическую, так и специализированную хирургическую помощь.

Очередность эвакуации определяется по характеру ведущего поражения. В отношении комбинированных поражений решающим является характер ведущей травмы (ожог, локализация раны). В случаях комбинации легких ожогов и легких механических травм с лучевой болезнью II-III степени тяжести пораженные после оказания им необходимой хирургической помощи госпитализируются, как и все больные ОЛБ, в специализированные терапевтические отделения. При комбинированных и сочетанных лучевых поражениях необходимо учитывать возможность взаимного отягощения прогноза (преимущественно в периоде первичной реакции и периоде разгара ОЛБ).

Сортировка по срочности и объему помощи (внутрипунктовая, на ОПМ и других медицинских формированиях) предусматривает выделение следующих групп пораженных:

• нуждающиеся в неотложной помощи,

• лица, помощь которым может быть отсрочена,

• не нуждающиеся в медицинской помощи и могущие выполнять свои обязанности.

К категории лиц, нуждающихся в неотложной помощи, относят больных ОЛБ III, IV степени тяжести в период первичной реакции (помощь при неукротимой рвоте, коллапсе), а также II, III степени – в период разгара при наличии тяжелых инфекционных осложнений или кровотечений, местных лучевых поражений.

К лицам, помощь которым может быть отсрочена, относят больных ОЛБ I-II степени тяжести в период первичной реакции, III степени – в скрытом периоде, IV степени – в период разгара, а также при кишечной, токсемической и церебральной формах, поскольку этим больным нужна только ограниченная симптоматическая терапия, направленная на облегчение их страданий. В скрытый период ОЛБ никто из пораженных в неотложной помощи не нуждается, хотя при ОЛБ средней и тяжелой степени желательно начать некоторые лечебно-профилактические мероприятия (с отсрочкой, не превышающей второй половины скрытого периода).

Не нуждающимися в медицинской помощи являются лица, получившие переоблучение и временно сохранившие трудо- (бое-) способность (получившие дозу до 1 Гр и с легкой степенью ОЛБ без выраженной первичной реакции). Такие лица подлежат медицинскому контролю и наблюдению. Контроль предусматривает периодический осмотр терапевтом (радиологом) и исследование крови (на 4, 15, 30 и 45 день после облучения). Появление повторной рвоты, нарастающая слабость, критическое снижение количества лимфоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов, повышение температуры тела – любой из указанных симптомов свидетельствует об обострении ОЛБ и служит показанием для госпитализации. Продолжительность медицинского наблюдения за подвергшимися воздействию радиационных факторов, но сохранившими трудоспособность, определяется максимальной продолжительностью скрытого периода ОЛБ легкой степени – 45 суток.

При решении вопросов медицинской эвакуации из поступающих массовых контингентов пораженных могут формироваться следующие потоки:

• Пораженные с ОЛБ легкой степени – не подлежат медицинской эвакуации.

• Пораженные с ОЛБ средней и тяжелой степени (II и III) подлежат эвакуации в медучреждения, обеспечивающие оказание специализированной медицинской помощи.

• Пораженные с крайне тяжелой степенью ОЛБ и неблагоприятным прогнозом требуют симптоматического лечения на месте. Вопрос об эвакуации в условиях перегруженности этапов и недостатка транспортных средств может быть отложен (Рис.23).

Для всех групп в период первичной реакции эвакуация не является срочной. Вопрос об очередности эвакуации может стоять остро при наличии тяжелых комбинированных поражений (с травмами, ожогами и т.д.), а также в период разгара ОЛБ средней и тяжелой степени с выраженными осложнениями. Через 7 суток проводится повторная сортировка по клинико-лабораторным данным для выделения группы пораженных, подлежащих лечению.

При оформлении медицинской документации на первом этапе медицинской эвакуации (первичной медицинской карточки) указывается характер поражений (радиационное – знак «ядерного взрыва») и оставляется синяя полоса, сигнализирующую о необходимости продолжения мероприятий по лечению лучевых поражений.