Корригирующие операции при деформациях суставов

Деформация сустава может быть вызвана внутри- и внесуставными причинами. В зави­симости от причины предпринимают то или иное оперативное вмешательство.

• Операции на мышечно-сухожильном аппарате

области сустава производят при миогенных. тендогенных и неврогенных контрактурах. Принцип таких операций сводится к миоте-нотомии или пересадке мышц. При правиль­ном послеоперационном ведении и последу­ющих профилактических мероприятиях эти операции достаточно эффективны.

• Капсулотомию нередко выполняют на лок­тевом, пястно-фаланговых, коленном и та­зобедренном суставах при артрогенных кон­трактурах. После операции важно выдержать конечность в верном положении и рано на­чать движения в суставе.

• Остеотомию чаще производят при дефор­мации суставного конца (врождённой или приобретённой), а также без деформации кости. При околосуставной остеотомии не­обходимо строго придерживаться следую­щего правила (особенно это относится к нижней конечности): в результате опера­ции площадь опоры сустава должна быть расположена строго перпендикулярно про­дольной оси конечности. Нельзя допускать, чтобы исправление оси конечности было достигнуто путём нерациональной остео­томии, приводящей к порочному с биоме­ханической точки зрения положению сус­тава. Следует выполнять остеотомию именно той кости, за счёт которой возник­ла торсионная деформация. Отступление от этого правила приводит к порочному по­ложению оси сгибания сустава: в резуль­тате неправильно проведённой операции ось из фронтальной плоскости перемеща­ется в косую, что нарушает кинематику конечности.

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Исторически операции на костях относят к наиболее старым способам хирургических вме­шательств. Самым заметным достижением в этой области стало создание в 60-х годах XX

века компрессионно-дистракционного метода лечения переломов и деформаций конечнос­тей. Основоположник этого метода — отече­ственный хирург из Кургана Г.А. Илизаров. Этот метод поистине совершил революцию в мировой ортопедии и травматологии.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВНУТРИКОСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Анестезирующее средство, введённое в губ­чатое вещество кости (обычно в эпифиз), рас­пространяется в мягкие ткани по венам, име­ющим обильную связь с внутрикостными венами. Поэтому внутрикостную анестезию можно считать одной из разновидностей внут­ривенного обезболивания. Внутрикостную ане­стезию применяют при операциях на конеч­ности по поводу ранений, переломов, при остеомиелитах и т.д. (рис. 4-75).

ТИПИЧНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

На костях осуществляют различного рода хирургические вмешательства: остеотомию, трепанацию, резекцию, удлинение, остеосин-тез, декортикацию и костную пластику. Для проведения операций на костях используют специальные инструменты. Это различной формы и величины остеотомы, долота (пря­мые, желобоватые, углообразные, с изогнутым под углом лезвием), пилы (ручные и электри­ческие), острые ложки, ультразвуковые «скреб­ки», костодержатели и др.

ОСТЕОТОМИЯ

Остеотомия — типичная ортопедическая операция, применяемая для исправления де­формаций конечностей, удлинения, укороче­ния или удаления части кости и получения трансплантата. Форма остеотомии, зависящая от задачи операции, может быть линейной, поперечной, косой (в различных плоскостях), угловой, овальной, Z-образной, фигурной (рис. 4-76).

При остеотомии необходимо учитывать два непременных условия.

в г

Рис. 4-75. Этапы проведения внутрикостного обезболи­вания, а — анестезия мягких тканей, б — пункция кости, в — удаление мандрена, г — внутрикостное введение новокаина. (Из: Неотложная хирургическая помощь при травмах / Под ред. Б.Д. Комарова. — М., 1984.)

• Площадь соприкосновения поверхностей фраг-

ментов кости должна быть максимальной, что очень важно для регенерации кости.

• Должна быть обеспечена иммобилизация

фрагментов в заданном положении.

До введения в практику ортопедии и травма­тологии специальных конструкций и аппара­тов для устойчивого остеосинтеза единственным методом иммобилизации после остеотомии была гипсовая повязка, постепенно утрачивающая своё значение. Её место занимают металличес-

а б в г

Рис. 4-76. Формы остеотомии, а — поперечная, б — косая, в— Z-образная, г— овальная. (Из: Мовшович И.А. Опера­тивная ортопедия. — М., 1994.)

кие конструкции и компрессионно-дистракци-онные аппараты, обеспечивающие устойчивый остеосинтез и не препятствующие свободе дви­жений в суставах. Тем не менее можно с уве­ренностью сказать, что в ближайшем будущем гипсовая иммобилизация при остеотомии не потеряет своего значения.

Показания. Деформация костей, анкилоз сустава в неправильном положении, неправиль­но сросшийся перелом и т.д.

Доступ к кости должен соответствовать объё­му операции. Для небольшой остеотомии нельзя обнажать кость на большом протяже­нии, так как это неблагоприятно сказывается на её репаративной регенерации (особенно отделение надкостницы). Нужно стремиться производить остеотомию из малого разреза, но учитывать при этом анатомо-топографические взаимоотношения органов и тканей в зоне опе­рации. Применение осциллирующей и ульт­развуковой пил способствует проведению опе­рации из небольшого доступа.

Различают закрытую и открытую остеото­мию (рис. 4-77). Закрытую остеотомию про­изводят из небольшого разреза, достаточного лишь для введения остеотома, а открытую — после широкого обнажения кости с сохране­нием надкостницы. Открытая остеотомия име­ет преимущества визуального оперирования, позволяя применять более сложные и более действенные методы вмешательства. Однако

Рис. 4-77. Виды остеотомии, а— зак­рытая, б — открытая. (Из: Юмашев Г.Ю. Травматология и ортопедия. —М., 1977.)

она сопряжена с опасностью инфицирования раны и увеличивает время лечения больного.

ВИДЫ ОСТЕОТОМИИ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ УДЛИНЕНИЯ И УКОРОЧЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Удлинение конечностей

Укорочение конечности может быть обус­ловлено двумя причинами: истинным укоро­чением кости и относительным, произошед­шим вследствие деформации определённых сегментов конечности или сустава (при раз­личных контрактурах, вывихах, деформациях кости в результате неправильного срастания её перелома и др.).

Существующие способы удлинения конеч­ности можно разделить на две группы.

1. С использованием сегментарной остеотомии и скелетного вытяжения (например, по Бо-горазу).

2. С использованием аппаратов компрессион-но-дистракционного остеосинтеза (напри­мер, аппарата Илизарова).

Суть способов удлинения конечности путём остеотомии с последующим скелетным вытя­жением состоит в косой или поперечной сег­ментарной остеотомии либо Z-образном рас­сечении кости (рис. 4-78).

Способ Богораза. Суть способа заключается в множественной поднадкостничной сегмен­тарной косой остеотомии кости. Сегменты рас­полагают на расстоянии 2 см друг от друга в косом направлении. Операцию заканчивают скелетным вытяжением или внутрикостным остеосинтезом металлическим штифтом с пос­ледующим наложением гипсовой повязки.

Применение компрессионно - дистракционных аппаратов. С введением в практику компрес­сионно-дистракционных аппаратов удлинение бедренной кости осуществляют только с их применением. Наилучшие результаты получе­ны при применении аппарата Илизарова (рис. 4-79).

Техника. Укороченную конечность удлиня­ют в области бедра или голени. Для этого осу­ществляют косую остеотомию большеберцовой и малоберцовой костей. После проведения спиц в дистальный и проксимальный отрезки их укрепляют в двух кольцах, соединённых

Рис. 4-78. Способы удлинения конечности, а — по Бо-

горазу, б — по Шпрингеру, в — по Путти. (Из: Мовшо-вич И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1983.)

Рис. 4-79. Принцип удлинения бедренной кости (а) и костей го­лени (б) аппаратом Илизарова.

(Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1983.)

четырьмя штангами. Голень удлиняют при по­мощи винтов штанг. После удлинения конеч­ности на 3—4 см накладывают ещё два кольца, чтобы обеспечить возможность активных дви­жений и создать условия для прочного удер­живания отломков.

Один из относительно новых методов уст­ранения функционального укорочения конеч­ности — использование в ортопедической трав­матологии компрессионно-дистракционных аппаратов Волкова—Оганесяна (рис. 4-80).

Укорочение конечностей

Конечности укорачивают редко, главным образом при полифалангии, гигантизме или

приобретённых деформациях. Наиболее про­стой путь укорочения пальцев — иссечение ростковой зоны (метафизарной пластинки) в пястных костях или наложение металлической скобы выше и ниже зоны роста (операция Бор-дела) (рис. 4-81).

Для прекращения роста кости необходимо полное разрушение ростковой зоны. Бедрен-

Рис. 4-80. Шарнирно-дистракционный аппарат Волкова- Рис. 4-81. Торможение роста кости путём наложения ме-

Оганесяна. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — таллической скобы на область зоны роста. (Из: Мовшо- М., 1994.) вич И.А, Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

ную кость можно укоротить путём поперечной или Z-образной остеотомии, но при последней приходится отделять мягкие ткани от кости на большом протяжении. После резекции сегмен­та кости проводят накостный первично-комп­рессионный или внутрикостный остеосинтез, поскольку концы костных отломков при этой операции должны быть идеально сопоставле­ны и стабильно скреплены.

ТРЕПАНАЦИЯ КОСТИ

Трепанацию кости производят для доступа к патологическому внутрикостному очагу: ки­сте, доброкачественной опухоли, остеомиели-тическому очагу, секвестру, инородному телу и т.п. В зависимости от показаний трепана­цию осуществляют сверлом (например, при остром гематогенном остеомиелите) или (чаще всего) долотом. При трепанации кости нужно стремиться к тому, чтобы образовавшаяся по­лость имела пологие края, обеспечивающие успешную тампонаду полости окружающими мягкими тканями и благоприятное течение послеоперационного раневого процесса.

РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ

Резекция кости — частичное иссечение ко­сти на протяжении с оставлением её перифе­рической части интактной.

Показания. Патологический процесс (напри­мер, опухоль, посттравматический остеомие­лит), деформация или укорочение кости, взя­тие аутотрансплантата и др.

Различают следующие виды резекции кости (рис. 4-82).

• Частичная, когда длину кости не изменяют.

• Расширенная, когда нарушают целостность кости, но сохраняют её часть.

• Полная, когда удаляют всю кость.

В зависимости от показаний и задач опера­ции различают краевую, сегментарную, окон­чательную и временную резекцию.

• Краевая резекция — удаление части кости при ограниченном патологическом процес­се без полного пересечения кости.

• Сегментарную резекцию применяют при опухолях и обычно выполняют поднадкост-нично с удалением поражённого сегмента кости. После удаления части кости либо

Рис. 4-82. Резекция кости, а — частичная, б — расширен­ная, в— полная. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по опе­ративной хирургии. — Горький, 1982.)

оставляют дефект, либо осуществляют кос­тную ауто- или аллопластику. Для получе­ния аутотрансплантата чаще всего исполь­зуют гребень большеберцовой или подвздошной кости, реже — малоберцовую кость.

• Временную резекцию обычно выполняют для расширения операционного поля и откры­тия доступа к отделам, расположенным глуб­же (например, резекция копчика для досту­па к прямой кишке или отростка лопатки для доступа к плечевому суставу). После основной операции временно резецирован­ную кость возвращают на место.

• Задача окончательной резекции — удаление

вместе с костью болезненного очага (напри­мер, резекция плечевой кости по поводу опухоли). По технике оперативного вмешательства

различают поднадкостничную и чрезнадкост-

ничную резекцию кости.

ПОДНАДКОСТНИЧНАЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА

При поднадкостничной резекции кости со­храняют надкостницу.

Техника. Проводят разрез мягких тканей дли­ной 6—8 см по ходу ребра посредине его на­ружной поверхности. Затем продольно на про­тяжении всей раны разрезают скальпелем надкостницу ребра, делая на концах этого раз-

реза два дополнительных коротких поперечных разреза (рис. 4-83, а). Распатором Фарабёфа отделяют надкостницу с наружной поверхнос­ти до уровня верхнего (рис. 4-83, б), а затем нижнего края ребра и переходят к отслоению её по внутренней его поверхности с помощью изогнутого, распатора Дуайена (рис. 4-83, в). На границе между отслоённой и неотслоённой ча­стями надкостницы, не извлекая распатора, проводят снизу изогнутую браншу рёберных

ножниц и пересекают ребро с одной, а затем с другой стороны (рис. 4-83, г). Надкостницу ушивают узловыми швами (рис. 4-83, д).

При небольших дефектах на месте резеци­рованного участка кость регенерирует, главным образом за счёт оставленной надкостницы. В этом же случае отломки могут быть соединены при помощи остеосинтеза. При больших де­фектах, затрудняющих сопоставление костных фрагментов, прибегают к костной пластике.

Рис 4-83. Этапы (а-д) поднадкостничной резекции реб­ра. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б,К. Опе­ративная хирургия: Атлас. — М., 1977.)

ЧРЕЗНАДКОСТНИЧНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

При чрезнадкостничной резекции участок кости удаляют вместе с надкостницей.

Техника. Участок кости резецируют вместе с надкостницей (например, при злокачествен­ных новообразованиях). В этом случае целост­ность кости можно восстановить только при сближении оставшихся отрезков или с помо­щью последующего костно-пластического за­мещения дефекта.

Существенное отличие чрезнадкостничной резекции от поднадкостничной — направле­ние смещения надкостницы: после рассечения выше и ниже очага поражения её несколько смещают не в сторону⁷ здоровых тканей, а к поражённому участку.